1. Scopo del protocollo 2. Invi

PROTOCOLLO D’INTESA PER L’INSERIMENTO DEI PAZIENTI
PSICHIATRICI NELLE RSA e NEI CDI
Indice :
1. Scopo del protocollo
2. Invio
2.1 tipologia dell’utenza
2.2 procedura segnalazione
2.3 procedura d’inserimento
3. Verifiche
3.1 visite specialistiche
3.2 somministrazione scale di valutazione
3.3 stesura PAI
4. Emergenze – urgenze
5. Dimissioni
Allegato 1
1. Scopo del protocollo
L’organismo di Coordinamento per la salute mentale (OCMS) promosso e
coordinato dall’ASL che, nella visione del Piano Regionale per la Salute Mentale, ha il
compito di assicurare il coinvolgimento di tutti gli attori al fine di definire ed attuare
politiche, progetti e azioni indirizzati alla promozione della tutela della salute mentale e
dei diritti di cittadinanza delle persone con disturbi psichici, ha approvato il Patto
territoriale per la salute mentale per il triennio 2006/2008.
Il Patto rappresenta il punto di riferimento per i programmi, accordi, contratti,
intese attraverso cui le ASL, le AO, gli erogatori accreditati, i Comuni, il Terzo settore
s’impegnano a condividere le politiche e le azioni necessarie a migliorare la rete del
sistema d’offerta sanitaria, socio sanitaria e socio assistenziale, al fine di renderla
sempre più adeguata alla domanda di salute mentale presente nella popolazione.
Il Piano pone particolare attenzione al tema della residenzialità psichiatrica
attualmente oggetto di riflessioni, da parte dei servizi coinvolti e dei soggetti del terzo
settore, rispetto alla ridefinizione dell’offerta ai sensi di quanto indicato nella DGR n°
4221 del 28/02/2007.
In attesa che si concluda l’iter di ridefinizione della residenzialità psichiatrica,
come prospettato dalla suddetta delibera regionale, tra le situazioni ritenute “critiche”,
sulle quali è necessario ed opportuno impegnarsi da subito nel ricercare delle soluzioni
condivise tra i diversi soggetti coinvolti, si collocano gli inserimenti dei pazienti
psichiatrici anziani nelle RSA e nei CDI.
In particolare un obiettivo definito dal Patto è l’attivazione con le RSA e CDI
territoriali di un rapporto di collaborazione che accompagni l’inserimento di quei
pazienti ritenuti idonei dal servizio psichiatrico, che li ha in carico, e per i quali sia
stata concordata, con i familiari e/o con eventuali altri soggetti coinvolti, la dimissione
da una comunità psichiatrica.
Il presente protocollo, pertanto, contiene le linee operative, condivise tra i
gestori delle RSA e dei CDI, i Dipartimenti di Salute Mentale delle due Aziende
Ospedaliere, l’ASL, i Comuni, i rappresentanti dell’associazionismo e del terzo settore,
per regolamentare l’inserimento dei soli pazienti psichiatrici anziani in carico ai servizi
psichiatrici.
Si rinvierà ad un successivo atto, nelle forme e modalità contrattuali che ASL
MI 3, Dipartimenti di Salute Mentale delle due Aziende Ospedaliere, RSA e CDI,
riterranno opportuno adottare, la formalizzazione di modalità e procedure per
assicurare forme di consulenza psichiatrica anche per quelle persone inserite in RSA e
CDI ma non in carico o conosciute dai servizi psichiatrici.
2. INVIO
2.1 TIPOLOGIA D’UTENZA
La persona, in carico al servizio psichiatrico, da proporre per l’inserimento in RSA o nei
CDI deve essere in una fase di remissione sintomatologia e/o stabilizzazione della patologia
psichiatrica e trovarsi nelle seguenti condizioni:
a) essere inserita in una struttura psichiatrica residenziale
b) essere al proprio domicilio
c) essere all’interno di un nucleo familiare
Rientrano in questo protocollo le persone ultra 65enni, ma anche d’età inferiore.
Per quest’ ultime la struttura ospitante dovrà richiedere all’ASL la deroga per età.
2.2 PROCEDURE DI SEGNALAZIONE
La proposta d’inserimento, utilizzando la scheda di segnalazione in uso nella RSA e
nel CDI, dovrà essere presentata dal servizio psichiatrico, che ha in carico la persona, che
informerà il servizio sociale del comune di residenza e il MMG della stessa.
La suddetta scheda di segnalazione potrà, se il Direttore Sanitario della struttura
valuterà necessario acquisire informazioni specifiche sullo stato clinico psichiatrico, essere
integrata con la scheda di proposta allegata al presente accordo.
2.3. PROCEDURE DI INSERIMENTO
L’inserimento effettivo, in base alle informazioni socio sanitarie sulla persona da inserire, potrà
essere preceduto, previo accordo tra il Direttore Sanitario della RSA/CDI e il Medico Psichiatra del
CPS, da:
a) un preinserimento mediante presenze in RSA/CDI della persona, affiancata da un operatore del
CPS, in alcuni momenti della giornata per partecipare ad attività programmate.
Questi momenti concordati hanno l’obiettivo di favorire la reciproca conoscenza paziente e operatori
socio sanitari e educativi della RSA/CDI.
b) un periodo d’osservazione e interazione con la persona, della durata massima di due mesi, per
poter valutare la sua idoneità alla permanenza nella RSA e nel CDI.
Durante questo periodo saranno concordate delle verifiche tra gli operatori della RSA/CDI e del CPS,
con cadenza determinata dalla singola situazione.
Il monitoraggio di questo periodo d’osservazione, registrato in apposita scheda, permetterà di
conoscere la situazione clinica e funzionale della persona, e di acquisire informazioni per la
predisposizione del PAI.
Il periodo d’osservazione si configura, per gli aspetti amministrativi e contabili, come inserimento
effettivo e pertanto il soggetto gestore della RSA/CDI richiederà il riconoscimento della retta al
paziente o ad altro soggetto, per lui impegnato economicamente, ma non richiederà la sottoscrizione
del contratto d’inserimento.
3. VERIFICHE
3.1
VISITE SPECIALISTICHE
Nel progetto d’inserimento il Direttore Sanitario della RSA/CDI e il Medico Psichiatra
del CPS concorderanno, sulla base delle condizioni psicopatologiche della persona, la cadenza
delle verifiche da parte degli operatori socio sanitari e educativi del servizio psichiatrico, quali
figure di riferimento per la persona inserita, da effettuarsi presso la struttura o il CPS.
Il CPS garantirà la prestazione del Medico Psichiatra, quando richiesta dal Direttore
Sanitario della RSA/CDI per il verificarsi di scompensi psicopatologici o altre emergente che
richiedono un accertamento diagnostico o un trattamento specialistico psichiatrico.
3.2
SCALE DI VALUTAZIONE
Al fine di un inquadramento diagnostico e funzionale si procederà alla
somministrazione delle scale di valutazione in uso nella RSA/CDI che andranno ad integrare
quelle eventualmente somministrate dal servizio psichiatrico.
3.3 STESURA P.A.I.
La stesura del PAI, e l’aggiornamento periodico, dovrà essere fatta congiuntamente dagli
operatori della RSA/CDI e del CPS per meglio definire gli interventi da attivare e o modificare
in relazione allo stato d’autonomia della persona.
4. EMERGENZA URGENZA
Affinché l’emergenza, che potrà presentarsi, sia un fatto occasionale da affrontare come
tale mettendo in atto quegli interventi opportuni e necessari a superare la difficoltà e/o il
disagio momentaneo, si dovranno rispettare le procedure concordate, nella fase d’inserimento
e della relativa verifica, e adottare modalità di collaborazione e comunicazione tra operatori
della RSA/CDI e CPS rispetto alla gestione delle singola situazione.
Se l’emergenza richiede una prestazione ospedaliera il servizio psichiatrico assicurerà il
ricovero in SPDC. Superata la fase d’acuzie la RSA/CDI assicurerà il reinserimento della
persona.
Il servizio psichiatrico assicurerà l’intervento in RSA/CDI dello psichiatra o d’altro
operatore sanitario e/o socio educativo del CPS se, nel momento dell’emergenza, il servizio è
aperto e se può essere affrontata con il loro intervento, escludendo la necessità del ricovero in
SPDC.
5. DIMISSIONI
Le dimissioni possono essere richieste dalla RSA/CDI per il verificarsi di situazioni gravi,
non previste, determinate da scompensi psicopatologici, non gestibili all’interno della
struttura, che rendono impossibile o non opportuna mantenere la persona inserita.
Le dimissioni, e la loro decorrenza, dovranno essere sempre concordate con il servizio
psichiatrico inviante, con altri eventuali servizi coinvolti e con i familiari della persona.
Allegato 1.
PROPOSTA DI INSERIMENTO PAZIENTE PSICHIATRICO IN RSA
1. DATI ANGRAFICI
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2.
DIAGNOSI NOSOLOGICA – COMORBILITA’ (con indicazione dello stato patologico attuale
prevalente)
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3. STORIA CLINICA
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4.
QUADRO CLINICO ATTUALE E DIAGNOSI FUNZIONALE (su cui basare il progetto
personalizzato di trattamento con riferimento agli aspetti comportamentali, tabagismo, etilismo, capacità
di vivere in comunità)
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a)
Prestazioni psichiatriche necessarie
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b) Paziente dimesso dal Servizio Psichiatrico
SI
NO
5.
PROGRAMMAZIONE DELLE MODALITA’ DI SOSTEGNO E VERIFICHE DURANTE
L’INSERIMENTO
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6. ASPETTI SOCIALI E FAMILIARI
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7. SITUAZIONE REDDITO PERSONALE
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8. SITUAZIONE DI TUTELA
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OPERATORI DI RIFERIMENTO DEL CPS
Medico psichiatra__________________________
Firma_______________________________
Infermiere________________________________
Firma_______________________________
Assistente Sociale__________________________ Firma_______________________________
data