Modulo richiesta parrucche per persone in terapia oncologica

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Richiesta di contributo economico alle persone sottoposte a terapia oncologica chemioterapia
per l’acquisto della parrucca – DGR 2531/14 – Decreto Regionale n° 12566/14
Io sottoscritta
Cognome e nome _________________________________________________________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________________
Residenza ______________________________ Via e n° _________________________________
CF _____________________________ tel. ___________________ Cell._____________________
in quanto persona sottoposta a terapia oncologica chemioterapia,
CHIEDO
l’assegnazione del contributo economico per l’acquisto della parrucca, ai sensi della DGR 2531/14
e del Decreto Regionale n° 12566/14.
E
Che l’importo a me riconosciuto quale assegnazione del contributo economico per l’acquisto della parrucca venga
accreditato sul conto corrente bancario/postale intestato a _________________________________________________
Banca/agenzia ___________________________________________________________________________________
Codice IBAN:
Ai fini dell’ accettazione della domanda ALLEGO la seguente documentazione:
 copia delle fattura/ricevuta fiscale
relativa all’acquisto della parrucca intestata
all’interessata
 documentazione del medico specialista o della struttura sanitaria che riporti la diagnosi
oncologica e attesti l’avvio dell’intervento chemioterapico e la diagnosi di alopecia
 fotocopia del documento di identità del richiedente
DICHIARO altresì di impegnarmi a non utilizzare la fattura relativa all’acquisto della parrucca per
l’ottenimento di ulteriore contributo da parte di altro Ente.
Data ______________
Firma ___________________________
La sottoscritta ai sensi del Decreto Legislativo n°196/2003 “Codice in materia di dati personali” acconsente al
trattamento dei propri dati personali al fine della valutazione della presente richiesta
Data ____________________ Firma _______________________________________________
a cura del Responsabile del Consultorio Familiare della ASl di Lodi
Esaminata la documentazione allegata, si esprime parere ___ favorevole
___ non favorevole
Alla liquidazione del contributo per un importo di € ____________ (contributo massimo € 150,00)
Data _______________ Il Responsabile del Consultorio ________________________________
a cura della Ragioneria della ASL di Lodi
Visto il parere del responsabile del Consultorio Familiare della ASL di Lodi si è provveduto ad
emettere mandato di pagamento n° ____________________ in data _____________________,
sul conto corrente indicato nella domanda.
Data _______________________ Firma _____________________________
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