Delirium - Evidence Based Nursing

Caso clinico
M.G 90 anni
Demenza di grado lieve, vive con la figlia,
necessita di supervisione, ma è autonomo nelle
ADL
Iperteso in terapia farmacologica
Ipertrofia prostatica
Entra per macroematuria
Caso clinico
In PS viene posizionato catetere vescicale a tre
vie per eseguire cistoclisi e catetere venoso
periferico
Inizia anche terapia antibiotica per sospetta
infezione delle vie urinarie
Caso clinico
Durante la prima notte di degenza il paziente
appare molto agitato, confuso, urla, chiede di
tornare a casa.
Si strattona il catetere vescicale e il catetere
venoso.
Tenta di scendere da letto.
Voi cosa fareste??
Cosa fareste??
Mettere polsini di contenzione ed alzare le
sponde
Chiamare il Medico di guardia per somministrare
robusta terapia neurolettica
Posizionare un nuovo CVP
Cosa fareste??
Cercare di tranquillizzare il paziente
Chiamare i familiari per assicurare una presenza
continua
Utilizzare la culla care per evitare le cadute
Se il paziente è in grado di camminare portarlo a
fare una piccola passeggiata
Rimuovere i devices non appena possibile
DELIRIUM
NELL’ANZIANO
Prof. Giampaolo Bianchi
DEFINIZIONE
Condizione clinica caratterizzata da
un’alterazione acuta e fluttuante dello stato
psichico, con perdita dell’attenzione e
alterazione dello stato di coscienza.
“Delirium is the most common complication of hospital admission for older people”
BMJ 2007; 334: 842
Il delirium, ricorre tra il 14% e il 56% dei pazienti
geriatrici ed è associato ad un tasso di mortalità
intra ospedaliera che varia tra il 22% e il 76%.
NON VIENE RICONOSCIUTO
NEL 66-70% DEI CASI.
Sharon K. Inouye, Stephanie Studenski, et al. Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of
a Core Geriatric Concept. J Am Geriatr Soc. 2007; 55(5): 780-91.
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI
DELIRIUM (DSM IV)
a)
b)
c)
d)
Disturbo dello stato di coscienza e dell’attenzione.
Modificazione della cognitività o sviluppo di disturbi
di percezione in assenza di demenza.
L’alterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a
fluttuare nel corso della giornata.
Evidenza dall’anamnesi, dall’ E.O. o da altri
accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza
di una patologia medica in corso, di un’intossicazione
da farmaci o da una sindrome d’astinenza.
Confusion Assessment Method (CAM):
1) Insorgenza acuta e andamento fluttuante
Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un
cambiamento acuto nello stato mentale del pz rispetto alla
sua situazione di base? Il comportamento anormale varia
durante la giornata? 0=no; 1=sì.
2) Perdita dell’attenzione
il pz presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione,
per esempio è facilmente distraibile, non riesce a
mantenere il filo del discorso? 0=no; 1=sì.
3) Disorganizzazione del pensiero
il pensiero del pz è disorganizzato e incoerente, passa da
un argomento all’altro senza filo logico, in modo
imprevedibile? 0=no; 1=sì.
4) Alterato livello di coscienza
0= vigile; 1= iperallerta, letargia, stupor, coma.
La dg di delirium richiede la presenza di 1,2 ed alternativamente 3 o 4
CLASSIFICAZIONE
3 SOTTOTIPI CLINICI DI DELIRIUM:
IPERATTIVO (25%): aumento dell’attività
psicomotoria e prevalente agitazione.
IPOATTIVO (25%): con diminuzione
dell’attività psicomotoria.
MISTO: caratteristiche sia di iper che di ipoattività.
BMJ 2007;334:842-6
FISIOPATOLOGIA
FATTORI PREDISPONENTI
Caratteristiche demografiche (età > 65 anni; sesso
maschile)
Stato cognitivo (demenza, storia di delirium, cognitive
impairment, depressione)
Stato funzionale (immobilità, basso grado di attività,
storia di cadute)
Danno sensoriale (soprattutto vista e udito)
Ridotto intake orale (malnutrizione e disidratazione)
Farmaci (trattamento con multipli psicoattivi o molti
farmaci, abuso alcolico)
Condizioni mediche coesistenti (comorbidità, anamnesi
di stroke, insufficienza epatica e renale, fratture o
traumi, malattie neurologiche, infezioni…)
FATTORI PRECIPITANTI
Farmaci (anticolinergici, polifarmacoterapia, sedativi
ipnotici, astinenza da alcool o farmaci)
Patologie neurologiche (stroke, emorragie intracraniche,
meningite ed encefaliti)
Patologie intercorrenti (infezioni, complicanze
iatrogene, ipossia, shock, febbre o ipotermia, anemia,
disidratazione, malnutrizione, bassi livelli di albumina,
squilibri elettrolitici)
Interventi chirurgici (ortopedici, cardio-chirurgici…)
Ambientali (ammissione all’U.O. per acuti, utilizzo di
contenzioni, di catetere vescicale, dolore, stress
emozionale)
Deprivazione di sonno.
FARMACI RESPONSABILI DI
DELIRIUM
I farmaci sono un importante fattore di rischio e precipitante del delirium (12-39%).
Quelli più frequentemente associati sono:
- i farmaci psicoattivi come le benzodiazepine
- gli analgesici narcotici come la morfina
-i farmaci con effetti anticolinergici
PER SEMPLIFICARE…
Drug use
Electrolyte
Lack of drugs
Infection
Reduced sensory input
Intracranial problems
Urinary retention or fecal impaction
Myocardial problems
“SMASHED”-Mnemonic For
Acute Mental Status Change
S
Substrates
Sepsis
M Meningitis
Mental illness
A Alcohol
S Seizures
Stimulants
H Hyper
Hypo
E Electrolytes
Encephalopathy
D Drugs of any sort
hyperglycemia, hypoglycemia, thiamine
meningitis and other CNS infections
functional psychoses
intoxication, withdrawal
Seizure activity, post-ictal states
anticholinergics, hallucinogens, cocaine
hyperthyroidism, hyperthermia, hypercarbia
hypotension, hypothyroidism, hypoxia,
hypothermia
hypernatremia, hyponatremia,
hypercalcemia
hepatic, uremic, hypertensive
Roberts JM. Ann Emerg Med 1990.
Deterioramento cognitivo
Gravità clinica
Deficit del sensorio
Effetti collaterali dei farmaci
Procedure mediche
Deprivazione del sonno
Immobilizzazione
Infezioni nosocomiali
DIAGNOSI
La diagnosi del delirium è prettamente clinica e si
basa sull’osservazione del pz e sulle informazioni
ottenute dal caregiver.
Anamnesi: determinare frequenza e durata
dell’alterazione psichica, identificare le patologie
acute e croniche comorbose, attenta revisione
farmacologica, ricostruzione dello stato cognitivo
premorboso.
Esame Obiettivo
Confusion Assessment Method (CAM)
Es. Laboratorio: emocromo, elettroliti, esame
urine, es. colturali nel sospetto di infezione
Esami strumentali: ECG, Rx torace, EEG, TC
cerebrale (in base all’anamnesi e all’esame
obiettivo)
PERCHE’ E’ IMPORTANTE
RICONOSCERE IL DELIRIUM?
Correlazione con aumentata mortalità
Possibile intervento sui fattori predisponenti o
precipitanti
Correlazione con numerosi outcomes di salute
(prolungata ospedalizzazione, peggiore stato
cognitivo e fisico alla dimissione a 6-12 mesi con
frequente istituzionalizzazione).
COMPLICANZE
Problemi iatrogeni collegati alla contenzione fisica o
farmacologica
Incontinenza / ritenzione urinaria
Atelettasia
Sindrome da immobilizzazione
Ulcere da decubito
Malnutrizione acuta
Maggiori complicanze mediche
Aumento di durata della degenza e maggior rischio
di dimissione in strutture assistenziali
TRATTAMENTO
TRE OBIETTIVI:
a) identificare e trattare tutte le possibili cause
(fattori precipitanti)
b) fornire terapia di supporto
c) selezionare il trattamento farmacologico ove
necessario
Trattamento non farmacologico
(Trattamento farmacologico)
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
Interventi ambientali
Rimanere calmi
Parlare con tranquillità
Non accerchiare il paziente
Muoversi lentamente
Spiegare al paziente cosa si vuole fare (es
somministrare la terapia)
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
Interventi ambientali
riduzione degli stimoli sonori e luminosi eccessivi,
ri-orientamento temporale (es. orologio,
calendario, luce naturale)
circondare il paziente di oggetti personali
assicurare la presenza dei familiari
normalizzazione del ritmo sonno-veglia
TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO
evitare il più possibile gli accessi venosi, i cateteri
vescicali, le contenzioni
assicurarsi che l’alvo sia aperto
valutazione del dolore
correzione delle cause metaboliche, trattamento
delle patologie sottostanti
revisione della terapia farmacologica
QUANDO INTERVENIRE CON IL
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Quando lo stato di agitazione determina uno
sforzo eccessivo per l’apparato cardio-respiratorio
(es. scompenso cardiaco).
Quando diventa impossibile somministrare la
terapia farmacologica salva-vita.
Quando il paziente è pericoloso per sé e per gli
altri.
ALOPERIDOLO (es. Serenase*)
OLANZAPINA (es. Zyprexa
QUETIAPINA (es. Seroquel*)
RISPERIDONE (es. Risperdal*)
LORAZEPAM (es. Tavor*)
TRAZODONE (es. Trittico*)
PROMAZINA (es. Talofen*)
Da evitare le benzodizepine che sono indicate sono
nell’astinenza da alcool!!!
PREVENZIONE
Riconoscere e trattare decadimento cognitivo (test di
screening es. MMSE)
Favorire alta qualità del sonno
Prevenire la disidratazione e le alterazioni elettrolitiche
Favorire la comunicazione e l’orientamento del pz
Evitare la malnutrizione e i deficit vitaminici
Prevenire le cadute
Evitare mezzi di contenzione
Favorire la mobilizzazione
Controllare il dolore
Utilizzare protesi e adattamento ambientale; rimozione
tappi di cerume
Considerare l’intervento sul sistema (educazione dello staff,
coinvolgimento dei familiari,…)
Come distinguere la demenza dal
delirium?
“Distinguere il delirium dalla demenza è un comune
dilemma clinico. La demenza è associata ad un aumentato
rischio di sviluppare delirium e il delirium è associato ad un
aumentato rischio di sviluppare demenza.
L’approccio clinico raccomandato, in quanto più sicuro, è di
considerare tutti gli stati confusionali dell’anziano come
episodi di delirium fino a prova contraria.
Questo implica la verifica dello stato cognitivo, attraverso
l’anamnesi e la ricerca dei possibili fattori precipitanti del
delirium.”
BMJ, Young and Inouye 2007; 334:842
La nostra esperienza
Abbiamo condotto uno studio di coorte
retrospettivo arruolando tutti i pazienti che si
sono recati al Pronto Soccorso dell’Ospedale
S.Orsola Malpighi durante l’anno 2012, che
rispondevano ai seguenti criteri:
- Età ≥ 65 anni
- Delirium anamnestico e/o obiettivabile
(utilizzando delle parole chiave presenti sul
foglio di PS)
Risultati
Durante il 2012 presso il PS del nostro Policlinico si sono registrati 66381
accessi.
I pazienti che abbiamo arruolato nello studio sono 2473, di cui 1524 di sesso
femminile (61,7%) e 949 di sesso maschile (38,3%).
Considerando che alcuni pazienti si sono recati in PS più volte, il totale accessi
ammonta a 3085.
Età media = 82,7 anni
Range = 65 – 104 anni
Risultati
Il DELIRIUM, come diagnosi, ricorre solo in 63
pazienti (2%) anche se probabilmente il delirium è
molto più frequente e viene spesso “etichettato”
utilizzando altri termini.
Considerando alcune parole chiave rappresentative di
una condizione di delirium e ricercando la presenza
all’obiettività di almeno due di queste, la percentuale
sale al 6.6%.
Jhon Young, Sharon K Inouye. Delirium in Older People. BMJ 2007; 334: 842-6.
Risultati
Una volta ricoverati, il gruppo di pazienti con
segnalazione del delirium presentava una mortalità
dimezzata rispetto al gruppo in cui il delirium non
veniva riconosciuto (9.1% vs 18.3% p < 0.001), senza
differenze nella gravità di malattia o comorbidità,
ed una durata della degenza inferiore (7 vs 9 giorni).
Quando dimessi venivano indirizzati più
frequentemente verso strutture di lungodegenza o
istituzionalizzati (35.3% vs 21.1% p 0.004), anche in
assenza di una severa patologia organica
CONCLUSIONI
Il delirium spesso non viene diagnosticato.
Quando segnalato ha un impatto sulla durata
della degenza, sulla mortalità e sugli outcomes.
Il corretto inquadramento dei pazienti che
presentano delirium è essenziale per migliorarne
la prognosi. Ciò è probabilmente da imputarsi ad
una migliore gestione del paziente una volta
avvenuto il riconoscimento del quadro clinico,
che indirizza il medico alla ricerca della patologia
sottostante ed alla sua correzione.