Autocertificazione di possesso di risorse economiche sufficienti al

Rev. 1.0 del 10/05/2015
[spazio riservato all’ente]
Autocertificazione di possesso di risorse economiche sufficienti al soggiorno
Il sottoscritto
Cognome
Data di nascita
Residenza
Provincia
Telefono
Sesso (M/F)
Comune
Nome
Codice Fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
Indirizzo
Fax
Civico
E-mail (posta elettronica ordinaria)
CAP
E-mail PEC (domicilio digitale)
Valendosi della facoltà prevista dall’articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445
e dall’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,
DICHIARA
di avere la disponibilità di risorse economiche provenienti da fonte lecita sufficienti al soggiorno, per sé e per i seguenti
familiari (*)
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
(*) Si considerano sufficienti al soggiorno le risorse economiche almeno pari ai seguenti importi:
Familiari
Valore
quota richiedente
richiedente + 1 familiare (qualsiasi età)
richiedente + 2 familiari (qualsiasi età)
richiedente con 2 o + familiari minori anni 14
richiedente con 2 o + familiari minori anni 14 + 1 familiare maggiorenni 14
richiedente + 3 familiari maggiori anni 14
richiedente + 4 familiari maggiori anni 14
€ 5.956,60
€ 8.728,40
€ 11.637,86
€ 11.637,86
€ 14.547,33
€ 14.547,33
€ 17.456,79
Il sottoscritto autorizza inoltre (specificare se Istituto bancario o finanziario, Banco Posta, ente pensionistico, ecc.)
ad acconsentire
la verifica della disponibilità personale delle risorse economiche sopra indicate a qualsiasi titolo possedute, da parte dei
funzionari del Comune, in qualità di ufficiali d’anagrafe delegati dal sindaco.
Luogo
Data
Il dichiarante
I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).