Referto per il medico di fiducia

ÖKK
Underwriting Unternehmenskunden
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
T 058 456 11 60
F 058 456 10 11
Rapporto medico all’attenzione del medico di fiducia
di ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
A. Generalità del paziente
Cognome
Nome
Data di nascita
Professione
Via / n. civico
NPA / località
B. Domande sullo stato di salute
osservazione medica dal
al
ultimo controllo in data
1. Diagnosi
2. Malattie ereditarie in famiglia
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
In caso affermativo, quali?
3. Precedenti affezioni/infortuni/interventi
In caso affermativo, quali?
4. Consumo di alcolici e stupefacenti
In caso affermativo, in che quantità?
Assunzione di farmaci
In caso affermativo, quali?
Consumo di droghe
In caso affermativo, quali?
5. Reperti fisiologici (con data dei reperti)
statura
peso
pressione arteriosa
pulsazioni / qualità
reperto ECG
dati di laboratorio
ulteriori reperti rilevanti
6. Da quando sussiste/sussistono la/le affezione/i?
Pagina 1
7. Da quanto il richiedente/paziente è a conoscenza di questa/e affezione/i?
8. A quali cure è stato/a finora sottoposto/a?
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
In caso affermativo, quali?
Quali trattamenti sono pronosticabili?
In caso affermativo, quali?
È previsto un intervento?
In caso affermativo, quali?
9. È sussistita o sussiste attualmente incapacità lavorativa?
In caso affermativo, durata/grado?
Dal
al
Grado
%
Dal
al
Grado
%
Dal
al
Grado
%
Dal
al
Grado
%
10. Prognosi riguardante
 decorso della malattia
 conclusione del trattamento
 deficit funzionali permanenti
 incapacità lavorativa permanente
 rischio d’invalidità
 degenza ospedaliera
11. È a conoscenza di rischi sanitari non chiaramente desumibili dalle risposte di cui sopra?
sì
no
sì
no
In caso affermativo, quali?
12. Osservazioni / aggiunte
In caso affermativo, quali?
Luogo e data
Timbro e firma del medico
Costi dell’attestazione
CHF
prego allegare polizza di versamento
Pregasi inviare il modulo al nostro medico di fiducia:
ÖKK Hauptsitz, Dr. med. Géza Kanabé, Vertrauensarzt / UK, Bahnhofstrasse 13 / Postfach, 7302 Landquart
Pagina 2