pdf - Fondazione Internazionale Menarini

La cute del neonato. Prima parte:
i rash più comuni
NINA R. O’CONNOR
Chestnut Hill Hospital Family Practice Residency Program, Philadelphia, Pennsylvania
MAURA R. McLAUGHLIN, PETER HAM
University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia
I rash cutanei sono estremamente frequenti nei neonati, e possono essere fonte di significative preoccupazioni da parte dei genitori. Anche
se la maggior parte dei rash neonatali è di natura benigna e transitoria,
alcuni di essi necessitano di una valutazione più approfondita. L’eritema
tossico del neonato, l’acne neonatale e la melanosi pustolosa transitoria
neonatale sono rash transitori vescicolo-pustolosi; grazie al loro aspetto
caratteristico queste lesioni vengono in genere diagnosticate clinicamente. Neonati con presentazioni cliniche insolite o con segni di patologie sistemiche vanno valutati alla ricerca di infezioni da Candida, virali o batteriche. I “grani di miglio” e la miliaria sono attribuibili ad immaturità delle strutture cutanee. La miliaria rubra (nota anche come
rash da calore) in genere migliora con l’adozione di misure volte a raffreddare la cute. La dermatite seborroica è una condizione estremamente
comune, che va distinta dalla dermatite atopica. La rassicurazione dei genitori e l’osservazione del paziente sono
in genere sufficienti; i casi persistenti possono rendere necessarie misure come l’utilizzazione di shampoo a base di
catrame, la somministrazione topica di ketoconazolo o di corticosteroidi di bassa potenza. (Am Fam Physician. 2008;
77(1):47-52. Copyright© 2008 American Academy of Family Physicians).
N
el corso delle prime 4 settimane di vita la cute
del neonato può presentare una serie di modificazioni, la maggior parte delle quali è di
natura benigna ed autolimitante, mentre altre necessitano di una valutazione più approfondita alla ricerca di
patologie infettive o di patologie sistemiche sottostanti.
Quasi tutte le alterazioni cutanee del neonato sono fonte
di preoccupazione nei genitori. I medici che hanno a che
fare con neonati devono essere in grado di identificare le
più comuni lesioni cutanee, e devono essere in grado di
consigliare i genitori in maniera appropriata. La prima
parte dell’articolo discute della presentazione clinica,
della prognosi e del trattamento dei rash più comuni durante le prime 4 settimane di vita. La seconda parte dell’articolo (pagina 41) discute invece dell’identificazione
e del trattamento di alcune alterazioni congenite che
possono comparire a livello cutaneo durante il periodo
neonatale.1
razioni possono essere fonte di preoccupazione nei genitori, che vanno pertanto opportunamente rassicurati.
Fenomeni vascolari transitori
Cutis marmorata
La fisiologia vascolare del neonato è responsabile di due
tipi di alterazioni transitorie del colore della cute: la cutis marmorata e la “cute Arlecchino”. Questi fenomeni vascolari transitori sono attribuibili a modificazioni fisiologiche del periodo neonatale, e non rappresentano dei
veri e propri rash cutanei. Ciò nondimeno queste alte-
La cutis marmorata è caratterizzata da chiazzature reticolari della cute che coinvolgono il tronco e gli arti (Figura
1). L’alterazione è causata da una risposta vascolare al
freddo, ed in genere si risolve con il riscaldamento della
cute. Una tendenza a sviluppare cutis marmorata può persistere per alcune settimane od alcuni mesi dopo la na-
Figura 1. Cutis marmorata: chiazzatura reticolare della cute causata da una risposta vascolare al caldo
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Neonati che appaiono sofferenti e presentano rash vescicolo-pustolosi vanno sottoposti ad una C
7,8
ricerca di infezioni da Candida, virus, batteri
L’acne neonatale solitamente si risolve entro 4 mesi senza lasciare cicatrici. Nei casi più gravi, per C
10
accelerare la risoluzione possono essere utilizzate lozioni con perossido di benzoile al 2,5%
6
La miliaria rubra (nota anche come rash da calore) risponde ad interventi come evitare l’espo- C
sizione ad un calore eccessivo, l’eliminazione di indumenti in eccesso, bagni rinfrescanti, l’uso
dell’aria condizionata
La dermatite seborroica infantile solitamente risponde ad un trattamento conservativo, compren- C
13
dente petrolato, l’utilizzazione di spazzolini morbidi e di shampoo contenenti catrame
In presenza di una dermatite seborroica resistente al trattamento possono essere somministrati B
17-19
antimicotici topici o corticosteroidi di bassa potenza
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
scita, ed a volte fino alla prima infanzia.2 Non è indicato
alcun trattamento.
Cute Arlecchino
La “cute Arlecchino” si manifesta quando il neonato giace
di lato. L’alterazione è caratterizzata da eritema dal
lato declive del corpo, e da un simultaneo imbiancamento dal lato controlaterale. L’alterazione del colorito
cutaneo si sviluppa improvvisamente e persiste per 30
secondi – 20 minuti. L’alterazione si risolve in seguito
ad un aumento dell’attività muscolare, oppure con il
pianto. Il fenomeno interessa una percentuale fino al
10% dei neonati a termine.3 L’alterazione è più comune
tra il secondo ed il quinto giorno di vita, e può persistere
fino alla terza settimana. Si ritiene che la cute Arlecchino
sia attribuibile ad una immaturità dei centri ipotalamici
che controllano la dilatazione dei vasi periferici.
Eritema tossico del neonato
L’eritema tossico del neonato rappresenta l’eruzione pustolosa più comune in età neonatale. Le stime di incidenza variano tra il 40% ed il 70%.4 L’alterazione è più
frequente tra i neonati a termine di peso superiore a 2.500
g.5 L’eritema tossico del neonato può essere presente alla
nascita, ma più tipicamente si sviluppa durante il secondo o il terzo giorno di vita. Le tipiche lesioni sono
costituite da macule e papule di 2-3 mm di diametro
che evolvono in pustole6 (Figura 2). Ciascuna pustola è
circondata da un’area di eritema, con sviluppo di una lesione che viene classicamente descritta come simile a
quella derivante da un morso di pulce. Le lesioni interessano solitamente il volto, il tronco e la parte prossimale degli arti. I palmi delle mani e le piante dei piedi
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Figura 2. L’eritema tossico del neonato può determinare lesioni di
aspetto simile a quelle derivanti del morso di una pulce.
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sono risparmiate.
Diverse infezioni (ad esempio da herpes simplex, Candida, Staphylococcus) possono presentarsi, in periodo neonatale, con rash vescicolo-pustolosi (Tabella 1);6,7 una ricerca di tali infezioni va condotta in pazienti che appaiono sofferenti o che presentano un rash atipico.8 Nei
neonati che appaiono in buone condizioni generali di salute la diagnosi di eritema tossico è di tipo clinico, e può
essere confermata con l’esame citologico di uno striscio di materiale ottenuto da una pustola. Alla colorazione di Gram, di Wright o Giemsa l’esame evidenza eosinofilia. Eosinofilia può essere presente anche a livello
del sangue periferico.7
L’eziologia dell’eritema tossico del neonato non è nota.
Le lesioni in genere scompaiono nell’arco di 5-7 giorni,
ma possono recidivare per diverse settimane. Non è
Tabella 1. Cause infettive di vescicole o pustole nel neonato
Classe
Causa
Batteriche Streptococco di Gruppo A o di Gruppo B. Listeria monocytogenes. Pseudomonas
aeruginosa. Staphylococcus aureus. Altri
microorganismi Gram-negativi
Candida
Fungine
Caratteristiche distintive
Solitamente presenti altri segni di sepsi. Elevazione del numero di
cellule a banda, esami emocolturali positivi; la colorazione di Gram
del materiale intralesionale evidenzia neutrofili polimorfonucleati
Se è congenita si manifesta entro 24 ore dalla nascita; se è acquisita
durante il parto compare entro una settimana dalla nascita. Frequente il mughetto. La digestione con idrossido di potassio dei contenuti intralesionali evidenzia pseudoife e spore
Spirochete Sifilide
Rara. Lesioni sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Da sospettare se i risultati delle reagine plasmatiche rapide materne o i test di
laboratorio per le malattie veneree sono positivi o non sono noti
Virali
Cytomegalovirus. Herpes simplex. Vari- Gruppi di vescicole e pustole si sviluppano su una base eritematosa.
cella-zoster
Per l’herpes simplex e la varicella-zoster, il test di Tzanck dei contenuti intralesionali evidenzia cellule giganti multinucleate
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 6 e 7
Figura 3. La melanosi pustolosa transitoria del neonato determina
lo sviluppo di macule pigmentate che scompaiono progressivamente
nell’arco di diverse settimane
Figura 4. L’acne del neonato determina tipicamente comedoni chiusi
localizzati su fronte, naso e guance
necessario alcun trattamento, e l’alterazione non è associata a patologie sistemiche.
sitoria del neonato evita l’esecuzione di esami diagnostici non necessari, oppure di intraprendere terapie
non necessarie contro presunte eziologie infettive. Le
macule pigmentate localizzate all’interno delle vescicolo-pustole sono tipiche per questa condizione, e non
si manifestano in alcun genere di rash di tipo infettivo.9
La colorazione di Gram, di Wright o di Giemsa del materiale ottenuto dalle pustole evidenzia neutrofili polimorfonucleati, ed a volte eosinofili.
Melanosi pustolosa transitoria del neonato
La melanosi pustolosa transitoria del neonato è un rash
vescicolo-pustoloso che si sviluppa nel 5% dei neonati
di razza nera, e solo nell’1% dei neonati di razza bianca.6,9
A differenza dall’eritema tossico neonatale, le lesioni
della melanosi pustolosa transitoria del neonato non presentano un eritema circostante (Figura 3). Le lesioni,
inoltre, vanno facilmente incontro a rottura, lasciando
un collaretto di macule desquamanti e pigmentate che
scompare nell’arco di 3-4 settimane. L’alterazione può
interessare qualsiasi sede cutanea, compresi i palmi delle
mani e le piante dei piedi.
Il riconoscimento clinico della melanosi pustolosa tran-
Acne del neonato
L’acne neonatale si sviluppa in una percentuale fino al
20% dei neonati10 (Figura 4). Le lesioni sono tipicamente
costituite da comedoni chiusi localizzati a livello della
fronte, del naso e delle guance; sono tuttavia possibili
anche altre localizzazioni. Possono svilupparsi anche co33 - giugno 2008 - Minuti
Figura 5. La miliaria cristallina è caratterizzata da vescicole di diametro pari a 1-2 mm, senza eritema circostante. Le lesioni si sviluppano solitamente a livello del capo, del collo e del tronco
Figura 6. La miliaria rubra, nota anche come rash da calore, è costituita da piccole papule e vescicole eritematose che si sviluppano su aree
cutanee solitamente coperte da indumenti
Figura 7. Quando si sviluppa a livello del cuoio capelluto la dermatite seborroica infantile viene comunemente definita “crosta lattea”
Figura 8. La dermatite seborroica può interessare il cuoio capelluto, il
volto, le orecchie, il collo e le zone cutanee ricoperte dal pannolino
medoni aperti, papule infiammatorie e pustole.
Si ritiene che l’acne neonatale sia il risultato della stimolazione delle ghiandole sebacee da parte di androgeni
della madre o del neonato.
I genitori vanno informati del fatto che le lesioni si risolvono solitamente in maniera spontanea entro 4 mesi,
senza lasciare cicatrici. Non è in genere indicato alcun
trattamento; se le lesioni sono estese e persistono per diversi mesi è possibile somministrare una lozione contenente perossido di benzoile al 2,5%.7
Prima di procedere ad un’applicazione diffusa o a livello
del volto, i genitori vanno istruiti a somministrare una
piccola quantità della lozione a livello della fossa antecubitale, alla ricerca di reazioni locali.
Un’acne neonatale grave e che non si risolve, accompagnata da altri segni di iperandrogenismo, deve indurre
il medico ad indagare la presenza di condizioni come
iperplasia surrenalica, tumori virilizzanti, endocrinopatie sottostanti.10
Grani di miglio
I “grani di miglio” sono papule giallastre o perlacee di
1-2 mm di diametro, causate dalla ritenzione di cheratina a livello dermico. Le lesioni si sviluppano in una
percentuale fino al 50% dei neonati.11 I grani di miglio
si sviluppano più frequentemente a livello di fronte,
guance, naso e mento, ma possono riguardare anche la
parte superiore del tronco, gli arti, il pene e le membrane
mucose. Le lesioni si risolvono spontaneamente, di solito entro il primo mese di vita, anche se a volte possono
persistere fino al secondo e al terzo mese.11 I grani di miglio sono frequentemente fonte di preoccupazione per
i genitori, che devono essere rassicurati circa la natura
benigna ed autolimitante dell’alterazione.
Miliaria
La miliaria è il risultato di una ritenzione di sudore causata da chiusura parziale delle strutture eccrine della
cute. Anche se si tratta di entità cliniche distinte, sia i
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Tabella 2. Opzioni terapeutiche per la dermatite seborroica infantile
Farmaco
Indicazioni
Costo (farmaco generico, Note
in dollari USA [$])*
Petrolato
Applicare quotidiana- 3 $ per 30 giorni
Può rammollire le squame, facilitandone l’eliminabianco
mente
zione con l’utilizzazione di uno spazzolino morbido
Shampoo
Utilizzare diverse volte la 13-15 $ per 240 mL Utilizzare nei casi in cui i normali shampoo per bamal catrame
settimana
bini non hanno effetto
Ketoconazolo, Crema: applicare al cuoio Crema: 16-37 $ per Studi di piccole dimensioni non hanno evidenziato
crema al 2% o capelluto tre volte la set- 15 giorni. Shampoo: livelli sistemici del farmaco o modificazioni degli
shampoo al 2% timana. Shampoo: utilizza- 30-33 $ per 120 mL esami di funzionalità epatica dopo un mese di utire, lasciare in sede per 3
lizzazione
minuti, e poi risciacquare. Utilizzare 3 volte la
settimana
Idrocortisone, Applicare a giorni alterni 2-4 $ per 30 giorni
Limitare l’area cutanea di applicazione per ridurre il
crema all’1% oppure ogni giorno
rischio di assorbimento sistemico e di inibizione midollare. Può essere particolarmente efficace per i rash
localizzati a livello di pieghe cutanee
*
Costo stimato per il farmacista, sulla base dei costi medi all’ingrosso (arrotondati al dollaro), secondo: RedBook. Montvale, N.J.:
Medical Economics Data, 2007. I costi per il paziente sono più elevati, in base al ricarico effettuato dal farmacista.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 13 e 17-19
grani di miglio che la miliaria sono il risultato di un’immaturità delle strutture cutanee. La miliaria si sviluppa
in una percentuale fino al 40% dei neonati, e compare
in genere durante il primo mese di vita.12 Esistono diversi sottotipi di miliaria, clinicamente distinguibili tra
loro; le forme più comuni sono la miliaria rubra e la miliaria cristallina.
La miliaria cristallina è causata dall’ostruzione superficiale di un dotto eccrino. Le lesioni sono costituite da
vescicole di 1-2 mm di diametro, senza eritema circostante, più frequentemente localizzate a livello del capo,
del collo e del tronco (Figura 5). Ciascuna vescicola va
incontro ad evoluzione, con rottura seguita da desquamazione, e può persistere per un periodo compreso tra
alcune ore ed alcuni giorni.
La miliaria rubra, nota anche come rash da calore, è attribuibile ad un’ostruzione più profonda dei dotti
delle ghiandole sudoripare (Figura 6). Le lesioni si sviluppano a livello di aree cutanee solitamente coperte da
indumenti. La miliaria cristallina e la miliaria rubra sono
condizioni benigne. Per la prevenzione ed il trattamento
di queste alterazioni sono utili misure come evitare l’eccessiva esposizione al calore, evitare di coprire troppo
il neonato, l’esecuzione di bagni per raffreddare il paziente, l’utilizzazione dell’aria condizionata.6
Dermatite seborroica
La dermatite seborroica è un rash cutaneo estremamente
frequente, caratterizzato da eritema e desquamazione untuosa della cute (Figure 7 e 8). Molti genitori conoscono
la patologia con la definizione di “crosta lattea”, dal mo-
mento che l’alterazione interessa più frequentemente il
cuoio capelluto. Le altre possibili sedi di interessamento
comprendono il volto, le orecchie ed il collo. L’eritema
tende a prediligere le pieghe cutanee e aree intertriginose,
mentre la desquamazione predomina a livello del cuoio
capelluto.13 La dermatite seborroica si diffonde spesso ad
aree cutanee coperte dal pannolino, per cui l’alterazione
va compresa nella diagnosi differenziale dei casi di dermatite da pannolino.14
La distinzione clinica tra dermatite seborroica e dermatite atopica può essere difficoltosa; a tale proposito possono essere utili fattori come l’età di insorgenza e la presenza o l’assenza di prurito.14 Anche la psoriasi può avere
un aspetto clinico simile a quello della dermatite seborroica, ma è meno frequente.
L’esatta eziologia della dermatite seborroica non è nota.
Alcuni studi hanno suggerito un ruolo per il lievito Malessezia furfur (noto in precedenza come Pitysporum ovale).15
Potrebbero essere coinvolte anche fluttuazioni ormonali;
ciò potrebbe rendere conto dello sviluppo più frequente
della dermatite seborroica in aree cutanee con elevata densità di ghiandole sebacee. Il riscontro di una dermatite seborroica generalizzata, accompagnata da ritardo di crescita e da diarrea deve indurre il medico a prendere in considerazione una condizione di immunodeficienza.13
La dermatite seborroica infantile è solitamente una condizione autolimitante, che si risolve nell’arco di alcune
settimane o di alcuni mesi. Uno studio prospettico ha previsto una rivalutazione, a 10 anni di distanza, di bambini
in cui era stata posta diagnosi di dermatite seborroica.16
In occasione della valutazione di follow-up l’85% dei bam37 - giugno 2008 - Minuti
bini è risultato indenne da patologie cutanee, mentre l’8%
dei bambini ha evidenziato una persistenza della dermatite seborroica. Il legame tra dermatite seborroica infantile e dermatite seborroica dell’adulto non è tuttavia chiaro.
Nel 6% dei bambini dello studio era stata successivamente
posta diagnosi di dermatite atopica; ciò conferma la difficoltà di distinguere, in pazienti di età infantile, tra queste due condizioni.
In considerazione della natura benigna ed autolimitante
della dermatite seborroica del neonato, l’approccio al trattamento deve essere conservativo, e va impostato “a gradini”. Il medico deve iniziare rassicurando i genitori, e tenendo il paziente in attenta osservazione. In presenza di
preoccupazioni di tipo estetico è possibile rimuovere le
squame, dopo aver utilizzato uno shampoo, con uno spazzolino morbido. Per ammorbidire le squame si può
somministrare un emolliente, come il petrolato bianco.
Un altro intervento efficace prevede l’applicazione durante la notte di olio di semi a livello del cuoio capelluto, ed il lavaggio con uno shampoo il mattino successivo.
Se la dermatite seborroica persiste esistono diverse opzioni
terapeutiche (Tabella 2).13,17-19 Come trattamento di prima
scelta sono consigliabili gli shampoo a base di catrame.13
Gli shampoo con solfuro di selenio sono probabilmente sicuri, anche se mancano dati rigorosi riguardanti specificamente la loro sicurezza in età pediatrica. L’utilizzazione
di acido salicilico non è consigliabile per il rischio di assorbimento sistemico.13
Nei casi in cui il trattamento con shampoo a base di catrame
fallisce, le evidenze ottenute da studi randomizzati controllati di piccole dimensioni supportano l’utilizzazione
topica di creme o di shampoo contenenti farmaci antimicotici.17,20 Un’altra possibilità è fornita dalle creme contenenti steroidi di bassa potenza. Secondo una meta-analisi
la somministrazione topica di creme di ketoconazolo e di
steroidi è efficace nel trattamento della dermatite seborroica infantile; il ketoconazolo sarebbe tuttavia più efficace degli steroidi nella prevenzione delle recidive.18
Gli Autori
La Dr.ssa Nina R. O’Connor è Faculty Physician presso il
Family Practice Residency Program, Chestnut Hill Hospital, di Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti). La Dr.ssa
Maura R. McLaughlin ed il Dr. Peter Ham sono Assistant
Professor di Medicina di Famiglia presso la School of Medicine della University of Virginia, di Charlottesville, Virginia (Stati Uniti).
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