Un semplice sistema ecografico a punteggio per distinguere le cisti

Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
Un semplice sistema ecografico a punteggio per distinguere le
cisti da echinococco epatiche dalle non parassitarie
A simple sonographic scoring system combined with routine
serology is useful in differentiating parasitic from nonparasitic cysts of the liver
A. Grisolia *, G. Troìa, G. Mariani, E. Brunetti, C. Filice
Divisione di Malattie Infettive e Tropicali, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia,
Italia
*Indirizzo per corrispondenza. Antonella Grisolia. Divisione di Malattie Infettive e Tropicali,
IRCCS Policlinico S. Matteo, v.le Taramelli 5, 27100, Pavia, Italy.
E-mail address: [email protected]
SIUMB 2007. Premio SIUMB per I migliori Poster presentati al XIX Congresso SIUMB
Traduzione in italiano a cura Dott.ssa Elisa Pagliara
Sommario
In assenza di distaccamento dell’endocistio, le cisti epatiche da echinococco uniloculari, possono
essere difficili da distinguere dalle cisti non parassitarie. Allo scopo di definire meglio le
caratteristiche ecografiche che possano aiutare a distinguere questi due tipi di cisti abbiamo
esaminato retrospettivamente 64 casi di cisti epatiche a contenuto liquido, che si sono rivelate
essere non parassitarie. Abbiamo quindi realizzato un sistema a punteggio in grado di predire la
probabilità di una cisti di essere non parassitaria. In conclusione i criteri ecografici insieme con i
test sierologici per echinococcosi sono sufficientemente specifici per ottenere una diagnosi, senza
ricorrere ad ulteriori indagini.
Parole chiave: Echinococcosi; Cisti epatica; Ecografia
Abstract
In the absence of a detached endocyst, unilocular echinococcal cysts of the liver may be difficult to
distinguish from non-parasitic cysts. In an attempt to identify sonographic features that could help
distinguish these two types of cysts, we retrospectively analyzed 64 cases of fluid-filled hepatic
cysts whose parasitic nature was ultimately excluded. This experience allowed us to develop a
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
simple scoring system that quantifies the likelihood that hepatic cysts are non-parasitic.
Sonographic criteria, together with the results of standard serological testing for cystic
echinococcosis, proved to be sufficiently specific to allow definitive diagnosis without resorting to
further tests.
Key words: Echinococcosis; Cyst; Ultrasound
Introduzione
Ai clinici che trattano l'echinococcosi cistica (CE) viene spesso richiesto di determinare la natura
della cisti. L'ecografia addominale è lo strumento diagnostico per immagini di primo livello per la
CE addominale. L'aspetto ultrasonografico di questa cisti varia nei differenti stadi della loro storia
naturale o in risposta alla terapia. Il Gruppo Informale di Lavoro sull'echinococcosi dell'OMS ha
suddiviso queste cisti in 3 categorie: attiva, di transizione, inattiva [1]. Sono stati identificati 5 tipi
ricavandoli dalla precedente classificazione di Gharbi [2] (Fig. 1). Mentre i tipi 2 e 3 (CE2 e CE3
rispettivamente) e – in misura minore – CE4 e CE5 hanno caratteristiche specifiche, le cisti CE1
possono essere difficili da distinguere dalle cisti non parassitarie. Infatti, nella classificazione
dell'OMS è stato aggiunto un tipo di LC (lesione cistica) che non era incluso nella classificazione di
Gharbi, la cui natura parassitario non può essere stabilita solo basandosi sui risultati dell'esame
ultrasonografico.
Per identificare i criteri ultrasonografici specifici per le cisti epatiche non parassitarie, abbiamo
analizzato restrospettivamente una serie di pazienti indirizzati al nostro centro per la diagnosi di
cisti epatiche. Quest'esperienza ci ha permesso di sviluppare un sistema di valutazione numerica per
la diagnosi differenziale di queste cisti che è basata su dati epidemiologici e caratteristiche
ultrasonografiche.
Fig. 1 . WHO IWGE classificazione standard
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
Materiali e metodi
Dal gennaio 1994 a settembre 2006, il nostro staff ha esaminato 64 pazienti (50 femmine, 14
maschi, età media 56.8 anni, intervallo 30-80 anni) con cisti epatiche ripiene di fluido, dalla natura
sospetta di parassitosi. Questi casi sono stati analizzati retrospettivamente dal nostro gruppo.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad ecografia addominale nel nostro istituto. Gli esami erano
stati eseguiti con un ecografo equipaggiato con una sonda da 3.5-5.0 MHz (H21, Hitachi,
Singapore; AU5 Harmonic Esaote, Genova, Italia). Dei campioni di sangue sono stati prelevati di
routine per eseguire dei saggi di agglutinazione indiretta (IHA) (Cellognost Echinococcosi Dade
Behring, Marburg, Germania) e determinazione ELISA degli anticorpi IgG anti-Echinococcus spp.
(Echinococcus IgG, Ridascreen, Darmstadt, Germania). Sono stati eseguiti anche saggi di
immunoblotting (Echinococcus Western Blot – Lobio Diagnostics, Lione, Francia) ed
agoaspirazione ecoguidata (FNA) delle cisti in casi selezionati. Il fluido è stato aspirato con un ago
Chiba da 20-22 G ed esaminato dopo centrifuga da un parassitologo esperto alla ricerca dei
protoscolici di Echinococcus granulosus o dei loro uncini (hooklet). Basandoci sulla nostra
esperienza e sui dati disponibili in letteratura, abbiamo sviluppato un sistema di valutazione
numerica per predire se una cisti epatica fosse di natura parassitaria o non (Tab.1). I criteri usati per
tutte le cisti includevano la presenza o l'assenza di un segno di parete e di calcificazioni, limiti
regolari e ben definiti delle cisti, sesso del paziente, stabilità di aspetto sonografico al follow-up.
Per le cisti settate, sono state considerate 2 caratteristiche aggiuntive: numero e regolarità dei setti.
Più era elevato lo score, minore la probabilità che le cisti fossero parassitarie. Le cisti uniloculari
venivano considerate come non parassitarie (NP) se il loro punteggio totale ricadeva tra 6 e 10. Le
cisti settate venivano classificate come NP se il loro punteggio totale era ≥ 10. Non abbiamo incluso
un gruppo di controllo dei pazienti ospitnti delle cisti parassitarie CE1 e CE2 perchè, sebbene la
regione servita dal nostro ospedale includa alcune aree ad alta prevalenza di CE, solo una piccola
parte di queste cisti sono generalmente osservate nella popolazione. Perciò, l'arruolamento di un
piccolo gruppo di controllo avrebbe prolungato lo studio ad un periodo di tempo inaccettabile.
Tab. 1. Sistema di valutazione ecografica per la diagnosi di cisti uniloculari o sepimentate
I quesiti da 1 a 6 sono stati valutati per tutte le cisti (uniloculari e speimentate). I quesiti 7 e 8 sono criteri aggiuntivi valutati solo per
le cisti sepimentate. Un punteggio di 6 o maggiore (per le cisti unilocloculari) o 10 o di più (per le cisti sepimentate) indicano che la
cisti è non è idatidea
UNILOCULAR and SEPTATE CYSTS
1. Double-layer sign
2. Regular borders
3. Regular shape (round/oval)
4. Calcifications
5. Patient Sex
6. Stable US appearance at
follow-up
Present
Absent
Present
Absent
Present
Absent
Present
Absent
F
M
Present
Absent
SEPTATE CYSTS ONLY*
7. Number of septa
Single
Multiple
8. Appearance of septa
Regular
Irregular
0
3
1
2
0
1
0
1
1
0
2
1
2
1
1
3
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
Risultati
I pazienti analizzati in questo studio presentavano un totale di 116 cisti ripiene di liquido con
diametro trasverso che variava da 3 a 180mm (media 45 mm). 80 di queste cisti (69%) erano
uniloculari e 36 (31%) erano settate (Tab.2). Le cisti semplici apparivano all'ecografia come lesioni
occupanti spazio rotondeggianti-ovalari. Con limiti ben definiti ed enhancement acustico,
circondate da parenchima epatico normale. L'assenza di segnale di parete era suggestivo di cisti non
parassitarie. Le cisti settate apparivano come lesioni rotondeggiante anecogene con confini regolari
e presenza di setti regolari ed irregolari (a volte con piccoli spot iperecogeni).
I test sierologici di routine (IHA ed ELISA IgG) sono stati eseguiti in 62 pazienti (95%). Il test di
immunoblotting (IB) è stato eseguito anche in 37 pazienti (56%). Tutti i test sierologici erano
negativi. Un paziente è stato anche sottoposto a TC (1.5%) ed 8 sono stati sottoposti a FNA. Nessun
protoscolice, vitale o non, è stato trovato all'esame microscopico del fluido aspirato.
Quando il nostro score è stato applicato a queste cisti, tutte quelle che erano uniloculari avevano
punteggi ≥ 6 e 28 delle cisti settate (77%) avevano punteggi ≥ 10. La natura non parassitaria delle
cisti con punteggio di 8 e 9 è stata confermata dai risultati dell'FNA o dell'IB.
Structure
No.
Unilocular
Septate
80
36
116
Cysts reviewed
(N=116)
%
69
31
Score indicative
of NP cysts*
80 (100%)
28 (77%)
Tab. 2. Tipi i punteggi delle cisti epatiche nella serie analizzata restrospettivamente
Discussione
Le differenti strutture delle cisti NP e delle EC spiegano i loro aspetti diversi all'ecografia e
forniscono elementi utili per la diagnosi differenziale.
Le lesioni cistiche non parassitarie sono cavità contenenti un fluido citrino trasparente. Sono
rivestite di un epitelio simil-biliare e non comunicano con i dotti biliari. Si pensa che originino da
dotti biliari in eccesso che non si sono evoluti. La lenta dilatazione di questi dotti produce lesioni
cistiche. Le cisti non parassitarie sono generalmente solitarie, ma si possono osservare anche cisti
multiple, specialmente nella malattia policistica del fegato. Le cisti semplici del fegato sono una
condizione relativamente frequente. Sebbene l'esatta frequenza non sia nota, le stime autoptiche ed
ecografiche indicano che la prevalenza è tra l'1% ed 2.3.5%. Gli esami ecografici rivelano cisti nel
4-5% della popolazione generale [3] ma solo il 10-15% di questi pazienti manifestano sintomi.
All'esame ecografico appaiono come masse singole o ovalari anecogene con limiti ben definiti ed
enhancement acustico, circondate da parenchima epatico normale. Meno frequentemente, devono
essere differenziate da lesioni neoplastiche (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma), raccolte fluide
post-traumatiche, ascessi e cisti linfatiche infiammatorie.
Le cisti ci echinococco consistono di uno strato germinativo interno di cellule supportate da una
membrana esterna laminata acellulare di spessore variabile. La cisti parassitaria è circondata da una
reazione granulomatosa avventiziale da parte dell'ospite di intensità ampiamente variabile. Piccole
cisti secondarie, chiamate capsule di incubazione, gemmano internamente e producono protoscolici
multipli (Fig. 2). L'aspetto ecografico delle modificazioni delle EC mentre le cisti vanno incontro ad
involuzione costituicono la base per tutte le classificazioni ultrasonografiche.
Le cisti uniloculari (CE1) appaiono come masse rotondeggianti, anecogene con un segno di parete a
due strati distini (endocisti, linea interna e pericisti, linea esterna) (Fig.4). Dentro la cisti, si possono
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
rilevare piccoli spot ecogeni. Questi combaciano con la cosiddetta sabbia idatidea, formata dalle
capsule di incubazionee dagli scolici liberi. Lo stadio successivo è rappresentato dalla cavità con
endocisti distaccate (CE3a). Da questo stadio, la cisti può essere infiltrata da materiale
infiammatorio, che le dà un aspetto speudo-solido detto “a gomitolo di lana” (CE4). Lo stadio
successivo p caratterizzato dalla presenza di calcificazioni periferiche (CE5).
Un pattern di involuzione differente coinvolge la trasformazione delle cisti tipo CE3a a CE2, come
risultato di una crescita di varie vesciche figlie dallo strato germinativo.
Le cisti tipo CE3b possono essere il risultato di una parziale pseudosolidificazione di una cisti CE2
o di una ricrescita di in una cristi precedentemente solida (CE4).
Sebbene tutti questi tipi possano avere aspetti che sono patognomonici, almeno all'ecografista
esperto, il segno di parete non sempre lo si riesce a vedere. Inoltre, la presenza di spots ecogeni è
incostante non specifica. Infatti reperti simili possono essere causati dai detriti in un ascesso o da
una neoplasia necrotica o da u infezione o un'emorragia in una cisti non parassitaria. Anche per le
cisti CE2/settate, esistono criteri differenziali. Come abbiamo osservato, le cisti NP tendono ad
avere uno o più setti, mentre le EC sono caratterizzate da setti numerosi, prodotti dalle pareti delle
cisti figlie adiacenti le une alle altre. Abbiamo occasionalmente osservato alcune piccole irregolarità
(fig. 3) dei setti nelle cisti NP, caratteristica mai osservata nelle cisti EC.
Fig. 2. Rappresentazione diagrammatica del metacestode di
Echinococcus granulosus
(Rirpodotto con il permesso della WHO/OIE Manuale di
Echinococcosis in Humans and Animals: A Public Health
Problem of Global Concern (Eds: J. Eckert, M.A. Gemmell, F.-X.
Meslin and Z.S. Pawłowski). Paris, France 2001.
Fig. 3. NPC sepimentata. Nota il setto leggermente irregolare.
Le caratteristiche che abbiamo usato per sviluppare il nostro sistema di valutazione numerica sono
le seguenti:
-
segno ultrasonografico delle pareti: prodotto dall'aspetto diverso delle endocisti (linea
interna) e dalla pericisti (linea esterna), il segno di parete è il dato più caratteristico cella
cisti CE1 (Fig.4). Caremani et al. Hanno investigato questo segno nelle EC ed hanno
riportato che un segno di parete può essere sempre dimostrato quando si utilizza una sonda
da 7.5 Mhz. [4]. Il loro studio, tuttavia, è caratterizzata dal difetto consistente nella non
utilizzabilità di questa sonda nelle lesioni profonde, come lo sono la maggior parte delle
lesioni. In uno studio descrittivo che ha cercato di chiarire i reperti ecografici e TC tipici
delle cisti CE1, gli autori hanno segnalato che in 2/3 dei pazenti la parete ed i contenuto
delle cisti dovrebbero essere sufficienti a permettere un'identificazione affidabile. Nel terzo
restante, per la diagnosi definitiva sono generalmente necessari i test sierologici, con o senza
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
agoaspirato [5].
Perciò al momento la presenza di un segno di parete nei differenti tipi di cisti – la maggior parte
delle quali è tendenzialmente localizzata in profondità, non è mai stata studiata sistematicamente.
Lavorando sulla premessa che, data la sua struttura, una cisti non parassitaria non ha alcun segno di
parete (Fig. 5), abbiamo retrospettivmanete valutato che tutte le EC sospette che erano state
dimostrate come P sulla base dei test sierologici e dell'agoaspirato, cercando altri elementi che
potessero aiutare nella diagnosi differenziale.
-
Limiti: abbiamo attribuito un punteggio più alto ai limiti non regolari perchè l'endocisti è
una struttura lineare con un piano di clivaggio ben definito dalla pericisti;
-
forma: le cisti non parassitarie possono essere di forma irregolare, ma a volte è vero anche
per le EC;
-
Calcificazioni: le si osservano nelle EC, soprattutto nelle cisti CE5 e CE4 e talvolta nelle
CE3b [6], ma sono raramente osservate nelle non parassitarie.
-
Sesso: in certi studi le donne veicolano cisti non parassitarie più frequentemente dei maschi,
mentre le cisti parassitarie affliggono con frequenza più o meno simile maschi e femmine;
-
aspetto ultrasonografico stabile al follow-up; l'aspetto di una EC cambia con il tempo, come
il risultato del trattamento o come parte della sua storia naturale. L'ultimo aspetto non è stato
ancora investigato pienamente, e solo pochi resoconti sono stati pubblicati [7]. Le cisti NP
possono anche evolvere, sebbene il pattern di cambiamento è meno prevedibile e di solito
coinvolge sol un aumento di dimensioni. Occasionalmente, le cisti non parassitarie possono
crescere molto rapidamente [8].
-
setti: le cisti non parassitarie tendono ad avere solo uno o due setti, che possono mostrare
alcune irregolarità.
Fig. 4. Il segno della doppia-linea è chiaramente riconoscibile
sul lato sinistro della cisti-conformata “a manubrio”.
Fig. 5. NPC Uniloculare: Non segno del doppio strato è evidente
Conclusioni
Abbiamo cercato di definire i criteri ecografici che potrebbero aiutare a distinguere le cisti non
parassitarie dalle cisti di echinococco uniloculari. Il nostro scopo era di rendere meno operatoredipendente la diagnosi di cisti di echinococco, limitare o evitare la necessità di ulteriori procedure
Criteri ecografici e test sierologici per echinococcosi a confronto
diagnostiche e di identificare elementi diagnostici che possano essere utilizzati in studi di campo.
Mentre altri hanno precedentemente trattato la problematica, secondo la nostra conoscenza il nostro
è il primo tentativo di usare un metodo semiquantitativo per diagnosticare le cisti non parassitarie
sulla base delle caratteristiche ecografiche e della sierologia di routine.
I nostri dati mostrano che quando i reperti ecografici sono di routine accoppiati con la sierologia,
raramente è necessario eseguire un FNA. È necessario valutare l'affidabilità del nostro sistema di
valutazione numerica in studi prospettici di grandi numeri (con osservatori non al corrente dei
risultati dei test sierologici e condotti in diversi contesti epidemiologici).
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