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Modulo Multilingue - Portale Immigrazione
INDICE 1 2 3 4 5 6 ITALIANO INGLESE SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA SEZIONE 1 – DATI DELLA RICHIESTA (a) COGNOME (a) NOME PROVINCIA DI (b) DOMICILIO COMUNE DI DOMICILIO 7 8 9 10 11 12 13 14 RICHIEDE IL: 15 CARTA DI SOGGIORNO 16 CODICE TIPOLOGIA PERMESSO CARTA DI SOGGIORNO IN (d) RICHIESTA 17 RILASCIO RINNOVO (c) (a) NAME PROVINCE OF (b) RESIDENCE MUNICIPALITY OF RESIDENCE HEREBY REQUESTS DEMANDE: (c) LA DELIVRANCE COPY LA MISE A JOUR (c) LE DUPLICATA (c) CONVERSIONE CONVERSION DEL/DELLA: OF PERMESSO DI (c) SOGGIORNO RESIDENCE PERMIT (c) (c) LE RENOUVELLEMENT UPDATE (c) (a) (b) COMMUNE DU DOMICILE (c) (c) ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA Y CON BOLÍGRAFO NEGRO APARTADO 1 – DATOS DE LA SOLICITUD APELLIDOS (a) (a) PROVINCE DU DOMICILE RENEWAL (c) SPAGNOLO ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR SECTION 1 - DONNEES DE LA DEMANDE (a) NOM DE FAMILLE PRENOM (c) AGGIORNAMENTO DUPLICATO SECTION 1 – APPLICATION DETAILS (a) SURNAME ISSUE (c) FRANCESE WRITE IN BLOCK CAPITALS IN BLACK INK (c) LA EXPEDICIÓN (c) (c) (c) LA RENOVACIÓN (c) LA ACTUALIZACIÓN (c) LA CONVERSION DU/DE LA NOMBRE PROVINCIA DE (b) RESIDENCIA LOCALIDAD DE RESIDENCIA SOLICITA: EL DUPLICADO (c) (c) (c) LA CONVERSIÓN (c) DEL/DE LA: PERMIS DE SEJOUR (c) (c) PERMANENT RESIDENCE (c) PERMIT CODE OF TYPE OF (PERMANENT) RESIDENCE (d) PERMIT APPLIED FOR CARTE DE SEJOUR AGGIORNAMENTO FOTO CARTA SOGGIORNO (c) STRANIERI PHOTO UPDATE PERMANENT RESIDENCE (c) PERMIT FOR FOREIGNERS MISE A JOUR DE LA PHOTO DE LA CARTE DE SEJOUR (c) POUR ETRANGERS 18 NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI (e) RIFERIMENTO NUMBER OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT HELD (e) OR REFERENCE PERMIT 19 CODICE TIPOLOGIA CARTA / PERMESSO DI SOGGIORNO IN POSSESSO (d) O DI RIFERIMENTO CODE OF TYPE OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT HELD OR (d) REFERENCE PERMIT NUMERO DE LA CARTE/DU PERMIS DE SEJOUR DETENU(E) OU DE (e) REFERENCE CODE DU TYPE DE CARTE/PERMIS DE SEJOUR DETENU(E) OU DE (d) REFERENCE 20 21 DATA DI SCADENZA DEL PERMESSO gg/mm/aaaa SEZIONE 2 – DATI SULL’ISTANZA (f) COMPILATA PERMIT EXPIRY DATE dd/mm/yyyy SECTION 2 – APPLICATION (f) INFORMATION 22 INDICARE QUALI MODULI SONO STATI COMPILATI LIST FORMS FILLED IN 23 24 25 MODULO 1 CODE DU TYPE DE PERMIS/CARTE DE SEJOUR (d) DEMANDE PERMISO DE RESIDENCIA TARJETA DE RESIDENCIA (c) (c) CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA DEL/DE LA PERMISO/TARJETA DE RESIDENCIA (d) SOLICITADO/A ACTUALIZACIÓN DE LA FOTOGRAFÍA DE LA TARJETA DE RESIDENCIA (c) PARA EXTRANJEROS NÚMERO DEL/DE LA PERMISO/TARJETA DE RESIDENCIA EN POSESIÓN (e) O DE REFERENCIA CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA DEL/DE LA PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA EN POSESIÓN O DE (d) REFERENCIA PERMISO VÁLIDO HASTA EL dd/mm/aaaa APARTADO 2 – DATOS SOBRE LA SOLICITUD (f) COMPLETADA FORM 1 DATE D'ECHEANCE DU PERMIS jj/mm/aaaa SECTION 2 - DONNEES CONCERNANT LA (f) DEMANDE REMPLIE INDIQUER QUELS FORMULAIRES ONT ETE REMPLIS FORMULAIRE N°1 MODULO 2 FORM 2 FORMULAIRE N°2 FORMULARIO 2 INDICARE IL NUMERO (g) TOTALE DI FOGLI LIST TOTAL NUMBER OF (g) SHEETS INDICAR EL NÚMERO (g) TOTAL DE FOLIOS 26 INDICARE IL NUMERO DICHIARATO DI FIGLI A (h) CARICO LIST DECLARED NUMBER OF DEPENDENT (h) CHILDREN 27 CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATTI FALSI O NE FA USO NEI CASI PREVISTI DAL DPR 28 DICEMBRE 2000 N.445, E’ PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE NORME IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE INDIVIDUALS ISSUING UNTRUTHFUL STATEMENTS, PRODUCING FALSE DOCUMENTS AND MAKING USE OF THE LATTER IN THE CIRCUMSTANCES PROVIDED FOR BY PRESIDENTIAL DECREE NO. 445 OF DECEMBER 28 2000, SHALL BE PUNISHED PURSUANT TO THE CRIMINAL CODE AND INDIQUER LE NOMBRE (g) TOTAL DE FEUILLES INDIQUER LE NOMBRE DECLARE D'ENFANTS A (h) CHARGE TOUTE PERSONNE FOURNISSANT DES DECLARATIONS MENSONGERES, PRODUISANT OU FAISANT USAGE DE FAUX ACTES DANS LES CAS PREVUS PAR LE DPR ITALIEN DU 28 DECEMBRE 2000 N° 445 S'EXPOSE A DES POURSUITES CONFORMEMENT AU CODE PENAL ET AUX NORMES EN INDICAR LOS FORMULARIOS COMPLETADOS FORMULARIO 1 INDICAR EL NÚMERO DECLARADO DE HIJOS A (h) SU CARGO LA EMISIÓN DE DECLARACIONES O ACTAS FALSAS O EL USO DE LAS MISMAS EN LOS CASOS PREVISTOS POR EL DPR DEL 28 DE DICIEMBRE DE 2000 N. 445, SERÁ CASTIGADA EN VIRTUD DEL CÓDIGO PENAL Y DE LA NORMATIVA EN MATERIA DE INMIGRACIÓN 28 29 30 31 IMMIGRATION LAWS. ON dd/mm/yyyy MATIERE D'IMMIGRATION DATE jj/mm/aaaa FECHA FIRMA SIGNATURE SIGNATURE FIRMA SEZIONE 3 – DATI ANAGRAFICI CODICE FISCALE (OVE IN POSSESSO) SECTION 3 – PERSONAL INFORMATION TAX IDENTIFICATION NUMBER (WHERE HELD) SECTION 3 - ETAT CIVIL APARTADO 3 – DATOS PERSONALES NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO (EN CASO DE POSESIÓN DEL MISMO) (i) ESTADO CIVIL DATA gg/mm/aaaa (i) (i) 32 33 34 STATO CIVILE 35 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 36 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 37 38 RIFUGIATO SI CITTA’ DI NASCITA 39 SEZIONE 4 – DATI DOCUMENTO DI IDENTITA’ (c) PASSAPORTO SECTION 4 – ID INFORMATION O ALTRO TIPO DI (c) DOCUMENTO SPECIFICARE ALTRO TIPO (l) DI DOCUMENTO ALTRO OR OTHER TYPE OF (c) DOCUMENT STATE OTHER TYPE OF (l) DOCUMENT OTHER 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 MARITAL STATUS (j) (j) SESSO SEX (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa (k) (c) NO (j) SEXO jj/mm/aaaa NO (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD (c) REFUGIE(E) OUI NON COMMUNE DE NAISSANCE SECTION 4 - DONNEES DU DOCUMENT D'IDENTITE (c) PASSEPORT OU AUTRE TYPE DE (c) DOCUMENT SPECIFIER QUEL AUTRE (1) TYPE DE DOCUMENT AUTRE (c) REFUGIADO SÍ NO LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 4 – DATOS DEL DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (c) PASAPORTE U OTRO TIPO DE (c) DOCUMENTO ESPECIFICAR OTRO TIPO (l) DE DOCUMENTO OTRO NUMBER NUMERO NÚMERO VALIDO SINO AL gg/mm/aaaa (m) RILASCIATO DA VALID UNTIL dd/mm/yyyy VALIDE JUSQU’AU jj/mm/aaaa (m) DELIVRE PAR SECTION 5 - DONNEES DU (n) VISA DATE D'ENTREE EN ITALIE jj/mm/aaaa FRONTIERE VÁLIDO HASTA EL dd/mm/aaaa (m) EXPEDIDO POR APARTADO 5 – DATOS DEL (n) VISADO FECHA DE ENTRADA EN ITALIA dd/mm/aaaa FRONTERA (m) (n) SEZIONE 5 – DATI VISTO DATA DI INGRESSO IN ITALIA gg/mm/aaaa FRONTIERA NUMERO VISTO (n) (c) (c) INGRESSO MULTIPLO ANNOTAZIONI / MOTIVO (n) DEL VISTO DI INGRESSO (n) 59 TITOLO DI VIAGGIO PER (c) STRANIERO TITOLO DI VIAGGIO PER (c) APOLIDE DOCUMENTO DI VIAGGIO (c) PER RIFUGIATO PERIODO PER IL QUALE SI (o) CHIEDE IL RINNOVO gg/mm/aaaa (n) (c) 1 ANNO (c) NUMERO DU VISA VISA TYPE INGRESSO SINGOLO VALIDO DAL (n) (n) TIPO VISTO (n) ISSUED BY SECTION 5 – VISA (n) INFORMATION DATE OF ENTRY IN ITALYdd/mm/yyyy BORDER VISA NUMBER (n) SINO AL gg/mm/aaaa SEZIONE 6 – RICHIESTA RINNOVO TITOLO / DOCUMENTO DI VIAGGIO 63 64 65 (i) NUMERO 57 58 62 (c) REFUGEE YES PLACE OF BIRTH ETAT CIVIL (j) SEXE (a) NE(E) LE CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE (c) DURATA DEL VISTO 61 dd/mm/yyyy PASSPORT 55 56 60 BORN ON (a) CODE FISCAL ITALIEN (S'IL A ETE DELIVRE) dd/mm/aaaa 2 ANNI SEZIONE 7 – RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE TYPE DE VISA INDIVIDUAL ENTRY (c) (c) MULTIPLE ENTRY NOTES/REASONS FOR (n) ENTRY VISA VISA DURATION (n) (n) VALID FROM dd/mm/yyyy (n) TO dd/mm/yyyy SECTION 6 - RENEWAL OF TRAVEL DOCUMENT TRAVEL DOCUMENT FOR (c) FOREIGNERS TRAVEL DOCUMENT FOR (c) STATELESS INDIVIDUALS TRAVEL DOCUMENT FOR (c) REFUGEES PERIOD FOR WHICH (o) RENEWAL IS REQUESTED 1 YEAR (c) (c) 2 YEARS SECTION 7 – APPLICANT’S CONTACT DETAILS IN ITALY (n) (n) TIPO DE VISADO ENTREE SIMPLE (c) ENTREE MULTIPLE ANNOTATIONS/RAISON DU (n) VISA D'ENTREE (n) (n) VALIDE DU jj/mm/aaaa (n) AU jj/mm/aaaa SECTION 6 - DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DU TITRE/DOCUMENT DE VOYAGE TITRE DE VOYAGE POUR (c) ETRANGERS TITRE DE VOYAGE POUR (c) APATRIDE DOCUMENT DE VOYAGE (c) POUR REFUGIE PERIODE POUR LAQUELLE EST DEMANDE LE (o) RENOUVELLEMENT 1 AN (c) (c) 2 ANS SECTION 7 - ADRESSE ITALIENNE DU DEMANDEUR (n) (n) ENTRADA ÚNICA (c) DUREE DU VISA NÚMERO DEL VISADO (c) (c) ENTRADA MÚLTIPLE NOTAS / MOTIVOS DEL (n) VISADO DE ENTRADA DURACIÓN DEL VISADO (n) (n) VÁLIDO DESDE EL dd/mm/aaaa (n) HASTA EL dd/mm/aaaa APARTADO 6 – SOLICITUD DE RENOVACIÓN DEL TÍTULO / DOCUMENTO DE VIAJE TÍTULO DE VIAJE PARA (c) EXTRANJEROS TÍTULO DE VIAJE PARA (c) APÁTRIDAS DOCUMENTO DE VIAJE (c) PARA REFUGIADOS PERIODO DE TIEMPO PARA EL QUE SE SOLICITA LA (o) RENOVACIÓN (c) 1 AÑO (c) 2 AÑOS APARTADO 7 – DIRECCIÓN EN ITALIA DEL SOLICITANTE 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 PROVINCIA COMUNE (b) ADDRESS ADRESSE DIRECCIÓN NUMERO CIVICO numero / lettera SCALA NUMBERnumber/letter NUMERO numéro / lettre NÚMERO número / letra STAIRCASE ESCALIER ESCALERA INTERNO APARTMENT PORTE PISO CAP POSTCODE CODE POSTAL C.P. INDIRIZZO E-MAIL (p) (FACOLTATIVO) EMAIL(OPTIONAL) ADRESSE E-MAIL (p) (FACULTATIF) TELEFONO FISSO IN (p) ITALIA (FACOLTATIVO) TELEFONO CELLULARE IN (p) ITALIA (FACOLTATIVO) SEZIONE 8 – RECAPITO PER EVENTUALI (q) COMUNICAZIONI LANDLINE NUMBER IN (p) ITALY(OPTIONAL) MOBILE NUMBER IN ITALY (p) (OPTIONAL) SECTION 8 – CONTACT ADDRESS FOR (q) CORRESPONDENCE TELEPHONE FIXE EN (p) ITALIE (FACULTATIF) TELEPHONE PORTABLE EN (p) ITALIE (FACULTATIF) SECTION 8 - ADRESSE POUR TOUT COURRIER (q) EVENTUEL DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (p) (OPCIONAL) TELÉFONO FIJO EN ITALIA (p) (OPCIONAL) TELÉFONO MÓVIL EN (p) ITALIA (OPCIONAL) APARTADO 8 – DIRECCIÓN PARA EVENTUALES (q) AVISOS PRESSO (r) (p) (r) (r) C/O PROVINCIA COMUNE (b) (r) CHEZ (b) PROVINCIA LOCALIDAD NOMBRE (b) (b) PROVINCE MUNICIPALITY PROVINCE COMMUNE INDIRIZZO ADDRESS ADRESSE DIRECCIÓN NUMERO CIVICO numero / lettera SCALA NUMBERnumber/letter NUMERO numéro / lettre NÚMERO número / letra STAIRCASE ESCALIER ESCALERA INTERNO APARTMENT PORTE PISO CAP POSTCODE CODE POSTAL C.P. SEZIONE 9. CARTA DI SOGGIORNO (IDONEITA’ ALLOGGIATIVA – DICHIARAZIONE LUOCHI (s) DI SOGGIORNO) SECTION 9 – PERMANENT RESIDENCE PERMIT (SUITABILITY OF ACCOMMODATION – STATEMENT OF PLACES OF (s) RESIDENCE) CERTIFICATION OF SUITABILITY OF ACCOMMODATION ISSUED ON dd/mm/yyyy SECTION 9 - CARTE DE SEJOUR (CAPACITE DU LOGEMENT DECLARATION DES LIEUX (s) DE SEJOUR) APARTADO 9 – TARJETA DE RESIDENCIA (CERTIFICADO DE APTITUD DE LA VIVIENDA – DECLARACIÓN DE LUGARES DE (s) RESIDENCIA) CERTIFICADO DE APTITUD DE LA VIVIENDA 87 RILASCIATA IN DATA gg/mm/aaaa (c) DAL COMUNE PROVINCIA COMUNE (b) (c) O DA ASL (b) 92 93 PROVINCIA ASL 94 IL RICHIEDENTE (t) DICHIARA DI AVER SOGGIORNATO NEGLI ULTIMI SEI ANNI IN: (b) PROVINCIA COMUNE 1) 96 97 98 2) 99 100 101 3) 102 103 104 4) 105 106 107 108 (b) INDIRIZZO IDONEITA’ ALLOGGIATIVA 95 (b) PROVINCE COMMUNE 86 88 89 90 91 (b) PROVINCE MUNICIPALITY INDIRIZZO PROVINCIA COMUNE (b) PROVINCE COMMUNE OR BY LOCAL HEALTH (c) AUTHORITY OU PAR L'ASL (établissement (c) sanitaire local) (b) PROVINCE LOCAL HEALTH AUTHORITY THE APPLICANT HEREBY (t) DECLARES THAT HE/SHE HAS BEEN RESIDENT DURING THE LAST SIX YEARS IN: (b) PROVINCE MUNICIPALITY PROVINCE ASL (b) LE DEMANDEUR (t) DECLARE AVOIR SEJOURNE LES SIX DERNIERES ANNEES A: PROVINCE COMMUNE (b) ADRESSE (b) PROVINCE MUNICIPALITY PROVINCE COMMUNE PROVINCE COMMUNE PROVINCE COMMUNE (b) PROVINCIA AYUNTAMIENTO (c) O POR EL ASL PROVINCIA ASL (b) EL SOLICITANTE (t) DECLARA QUE HA RESIDIDO DURANTE LOS ÚLTIMOS SEIS AÑOS EN: (b) PROVINCIA LOCALIDAD (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN (b) ADRESSE (b) PROVINCE MUNICIPALITY EXPEDIDO CON FECHA DE dd/mm/aaaa (c) POR EL AYUNTAMIENTO DIRECCIÓN (b) ADRESSE (b) PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS (b) DELIVREE LE jj/mm/aaaa (c) PAR LA COMMUNE DE PROVINCE MUNICIPALITY ADDRESS (b) INDIRIZZO PROVINCIA COMUNE (c) (b) ADDRESS (b) INDIRIZZO PROVINCIA COMUNE BY THE MUNICIPALITY CAPACITE DU LOGEMENT PROVINCIA LOCALIDAD (b) PROVINCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN (b) (b) PROVINCIA LOCALIDAD INDIRIZZO ADDRESS ADRESSE DIRECCIÓN ATTUALMENTE DI RISIEDERE IN: THAT HE/SHE IS CURRENTLY RESIDENT IN: RESIDER ACTUELLEMENT A: QUE ACTUALMENTE RESIDE EN: 1) 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 PROVINCIA COMUNE (b) (b) PROVINCE MUNICIPALITY PROVINCE COMMUNE ADDRESS ADRESSE DIRECCIÓN LA PRESENTE RICHIESTA DI PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO E’ CORRELATA ALLA ISTANZA PRESENTATA DA: CONIUGE THIS (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT APPLICATION IS LINKED TO THE APPLICATION SUBMITTED BY: LA PRESENTE DEMANDE DE PERMIS/CARTE DE SEJOUR EST LIEE A LA REQUETE PRESENTEE PAR: SPOUSE CONJOINT(E) (c) OUI (c) NON PERE OU MERE (c) OUI (c) NON SECTION 10 - PARENTS A CHARGE VIVANT SOUS LE (s) MEME TOIT NOMBRE DE PERSONNES VIVANT SOUS LE MEME TOIT RAPPORT DE PARENTE: LA PRESENTE SOLICITUD DE PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA ESTÁ RELACIONADA CON LA SOLICITUD PRESENTADA POR: CÓNYUGE (c) SI NO YES (c) (c) NO GENITORE PARENT (c) SI NO (c) YES (c) (c) (c) NO 120 NUMERO PERSONE CONVIVENTI 121 RAPPORTO PARENTELA: FAMILY RELATIONSHIP: 122 123 124 125 126 CONIUGE 128 129 130 131 132 (b) PROVINCIA LOCALIDAD INDIRIZZO SECTION 10 – COHABITING DEPENDENT FAMILY (s) MEMBERS NUMBER OF COHABITING INDIVIDUALS 127 (b) SEZIONE 10. FAMILIARI A (s) CARICO CONVIVENTI (c) SPOUSE (c) FIGLI (c) CHILDREN NUMERO (c) NUMBER (c) (c) ALTRO OTHER SPECIFICARE RAPPORTO DI PARENTELA RIPORTARE I DATI ANAGRAFICI NELLE SEZIONE 11 E 12 SEZIONE 11 – CONIUGE SPECIFY FAMILY RELATIONSHIP ENTER PERSONAL INFORMATION IN SECTIONS 11 AND 12 SECTION 11 - SPOUSE COGNOME (a) SURNAME (a) NOME NAME (j) (a) NOM DE FAMILLE (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa (k) BORN ON dd/mm/yyyy jj/mm/aaaa CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 134 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 135 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE 136 SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY SECTION 12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EN REGLE EN ITALIE 137 138 139 140 COGNOME 141 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 142 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 143 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH 144 SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA (CONTINUA) SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY (CONTINUED) (a) SURNAME NOME SESSO NAME (j) (a) NOM DE FAMILLE (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa (k) BORN ON (a) dd/mm/yyyy NE(E) LE NO (c) APARTADO 10. FAMILIARES A SU CARGO (s) CONVIVIENTES NÚMERO DE PERSONAS CONVIVIENTES RELACIÓN DE PARENTESCO: (c) CÓNYUGE HIJOS (c) NÚMERO (c) OTRO ESPECIFICAR RELACIÓN DE PARENTESCO REPRODUCIR LOS DATOS PERSONALES DE LOS APARTADOS 11 Y 12 APARTADO 11 – CÓNYUGE APELLIDOS (a) (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA APELLIDOS (a) (a) PRENOM SEXE (j) (j) (a) (a) (a) SEX (c) SÍ (j) 133 (a) PROGENITOR SEXO (a) NE(E) LE (c) NOMBRE SEXE (a) NO (a) PRENOM (j) SEX (a) (a) (a) (j) SESSO (c) CONJOINT(E) (c) ENFANTS NOMBRE (c) AUTRE INDIQUER LE RAPPORT DE PARENTE REPORTER LE(S) ETAT(S) CIVIL(S) DANS LES SECTIONS 11 ET 12 SECTION 11 - CONJOINT(E) (c) SÍ NOMBRE (j) SEXO (a) jj/mm/aaaa CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE SECTION 12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EN REGLE EN ITALIE (SUITE) (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA (CONTINUACIÓN) (a) (a) 145 146 147 148 COGNOME 149 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 150 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 151 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH 152 153 154 155 COGNOME 156 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 157 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 158 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH 159 SEZIONE 12 – FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN (u) ITALIA (CONTINUA) SECTION 12 – CHILDREN UNDER THE AGE OF 14 LEGALLY RESIDENT IN (u) ITALY (CONTINUED) 160 161 162 163 COGNOME 164 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 165 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 166 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH 167 168 169 170 COGNOME 171 CODICE STATO NASCITA COUNTRY OF BIRTH (k) CODE 172 CODICE STATO (k) CITTADINANZA COUNTRY OF (k) NATIONALITY CODE 173 CITTA’ DI NASCITA PLACE OF BIRTH SURNAME (a) NOME NAME (j) NOM DE FAMILLE (a) SEX (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa (k) (a) BORN ON SURNAME (a) NOME NAME (j) dd/mm/yyyy (a) NATO/A IL gg/mm/aaaa (k) (a) BORN ON NOME NAME (j) (a) dd/mm/yyyy (a) (a) gg/mm/aaaa (k) (a) BORN ON (a) SURNAME (a) NOME NAME (j) dd/mm/yyyy (a) gg/mm/aaaa (k) BORN ON SECTION 12 - ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS A CHARGE ET SEJOURNANT (u) EN REGLE EN ITALIE (SUITE) (a) NOM DE FAMILLE dd/mm/yyyy LOCALIDAD DE NACIMIENTO APARTADO 12 – HIJOS MENORES DE 14 AÑOS A SU CARGO CON RESIDENCIA (u) REGULAR EN ITALIA (CONTINUACIÓN) (a) APELLIDOS (a) SEXO (a) jj/mm/aaaa CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE NE(E) LE CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD (j) (a) (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO (a) APELLIDOS (a) PRENOM (j) SEXE (a) (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO NOMBRE (a) SEX (a) NATO/A IL jj/mm/aaaa NOM DE FAMILLE (a) (j) SESSO SEXO CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE NE(E) LE LOCALIDAD DE NACIMIENTO (a) APELLIDOS (a) (a) SEX (a) NATO/A IL CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD (j) (a) NE(E) LE (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO NOMBRE PRENOM (j) SEXE (j) SESSO (a) PRENOM (j) SEXE SURNAME (a) CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE (a) SEX (a) jj/mm/aaaa NOM DE FAMILLE (a) (j) SESSO (j) SEXO (a) NE(E) LE (a) NOMBRE SEXE (a) APELLIDOS (a) PRENOM (j) (j) SESSO (a) (a) NOMBRE (j) SEXO (a) jj/mm/aaaa CODE DU PAYS DE (k) NAISSANCE CODE DU PAYS DE (k) NATIONALITE COMMUNE DE NAISSANCE (a) NACIDO/A EL dd/mm/aaaa CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIMIENTO CÓDIGO DEL PAÍS DE (k) NACIONALIDAD LOCALIDAD DE NACIMIENTO INDICE 1 ITALIANO INGLESE FRANCESE SCRIVERE IN STAMPATELLO CON PENNA NERA SEZIONE 1 – TIPOLOGIE LAVORO ATTIVITA’ LAVORATIVA WRITE IN BLOCK CAPITALS IN BLACK INK SECTION 1 - TYPES OF EMPLOYMENT EMPLOYMENT ECRIRE EN CARACTERES D'IMPRIMERIE AVEC UN STYLO NOIR SECTION 1 - TYPE D'EMPLOI 4 5 6 7 SUBORDINATO(c) SUBORDINATE(c) 8 A TEMPO INDETERMINATO(c) A TEMPO DETERMINATO(c) 2 3 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 AUTONOMO (c) SELF-EMPLOYED (c) AUTONOME (c) TYPE ET DUREE DU CONTRAT DE TRAVAIL(v) TIPOLOGÍA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE TRABAJO(v) CONTRATO INDEFINIDO(c) FIXED-LENGTH(c) CDD (c) (c) SEASONAL (c) CDI (c) CONTRATO TEMPORAL(c) SAISONNIER (c) DURATA MESI AUTÓNOMO(c) TYPE AND DURATION OF EMPLOYMENT CONTRACT(v) OPEN-END(c) TIPOLOGIA E DURATA CONTRATTO DI LAVORO(v) (c) SUBORDINADO(c) (c) OTRO(c) OTHER STAGIONALE ACTIVITE PROFESSIONNELLE SALARIEE (c) AUTRE ALTRO (c) (c) SPAGNOLO ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA Y CON BOLÍGRAFO NEGRO APARTADO 1 – TIPOLOGÍA LABORAL ACTIVIDAD LABORAL LENGTH __ MONTHS (c) DUREE EN MOIS EVENTUAL(c) (c) DURACIÓN EN MESES(c) ALTRO OTHER AUTRE OTRO DURATA GIORNI LENGTH ___ DAYS DUREE EN JOURNEES DURACIÓN EN DÍAS LAVORO AUTONOMO SELF-EMPLOYMENT TRAVAIL AUTONOME TRABAJO AUTÓNOMO TITOLARE(c) OWNER(c) TITULAIRE (c) TITULAR(c) SOCIO (c) PARTNER LIBERO PROFESSIONISTA (c) (c) (c) ASSOCIE PROFESSIONAL (c) (c) SOCIO(c) PROFESSION LIBERALE (c) (c) PROFESIONAL LIBERAL(c) AUTRE OTRO(c) TAREA REALIZADA CORPORATE BODY (c) FONCTION PROFESSIONNELLE SECTION 2 – EMPLOI SALARIE – DONNEES CONCERNANT L’EMPLOYEUR PERSONNE JURIDIQUE (c) COMPANY NAME DENOMINATION SOCIALE DENOMINACIÓN SOCIAL CODICE FISCALE TAX IDENTIFICATION NUMBER CODE FISCAL ITALIEN 24 25 OPPURE PARTITA IVA OR VAT NUMBER OU BIEN NUMERO DE TVA NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO O NÚMERO DE IVA MATRICOLA INPS PERSONA FISICA(c) NUMERO D'IMMATRICULATION INPS PERSONNE PHYSIQUE (c) NÚMERO DEL INPS 26 27 INPS REGISTRATION NUMBER INDIVIDUAL PERSON(c) NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO OVE IN POSSESSO NUMBER OF (PERMANENT) RESIDENCE PERMIT (WHERE HELD) 28 29 30 31 COGNOME SURNAME NUMERO DU PERMIS/CARTE DE SEJOUR DETENU (S’IL/ELLE A ETE DELIVRE(E)) NOM NÚMERO DEL PERMISO / TARJETA DE RESIDENCIA EN CASO DE POSESIÓN DEL/DE LA MISMO/A APELLIDOS PRENOM NE(E) LE NOMBRE NACIDO/A EL CODICE FISCALE TAX IDENTIFICATION NUMBER CODE FISCAL ITALIEN 32 33 OPPURE PARTITA IVA OR VAT NUMBER OU BIEN NUMERO DE TVA SEZIONE 3 – CONTRATTO DI SOGGIORNO STIPULATO CON IL DATORE DI LAVORO INDICATO NELLA SEZIONE 2 CONTRATTO DI SOGGIORNO SOTTOSCRITTO PRESSO LO SPORTELLO UNICO IMMIGRAZIONE(c) DELLA PREFETTURA/UTG DI(b) (sigla provincia) SECTION 3 – RESIDENCE CONTRACT STIPULATED WITH EMPLOYER LISTED IN SECTION 2 SECTION 3 – CONTRAT DE SEJOUR STIPULE AVEC L'EMPLOYEUR INDIQUE A LA SECTION 2 RESIDENCE CONTRACT SIGNED AT THE IMMIGRATION ONE-STOP SHOP(c) CONTRAT DE SEJOUR ETABLI AU GUICHET UNIQUE IMMIGRATION(c) OF THE PREFECTURE/LOCAL GOVERNMENT OFFICE OF(b) (province initials) SIGNATURE DATE dd/mm/yyyy RESIDENCE CONTRACT SENT TO THE DE LA PREFECTURE/DE L'UTG DE(b) (sigle de la province) DE LA SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO EN(b) (sigla de la provincia) DATE DE DELIVRANCE jj/mm/aaaa CONTRAT DE SEJOUR ENVOYE AU GUICHET FECHA DE LA FIRMA dd/mm/aaaa CONTRATO DE RESIDENCIA ENVIADO A LA ALTRO OTHER MANSIONE SVOLTA DUTIES PERFORMED 20 SEZIONE 2 – LAVORO SUBORDINATO – DATI DEL DATORE DI LAVORO SECTION 2 – SUBORDINATE EMPLOYMENT – EMPLOYER DETAILS 21 22 23 PERSONA GIURIDICA(c) DENOMINAZIONE SOCIALE 34 35 36 37 NOME NATO/A IL gg/mm/aaaa DATA SOTTOSCRIZIONE gg/mm/aaaa CONTRATTO DI SOGGIORNO INVIATO ALLO NAME BORN ON dd/mm/yyyy jj/mm/aaaa APARTADO 2 – TRABAJO SUBORDINADO – DATOS DEL EMPLEADOR PERSONA JURÍDICA(c) PERSONA FÍSICA(c) dd/mm/aaaa NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO O NÚMERO DE IVA APARTADO 3 – CONTRATO DE RESIDENCIA ESTIPULADO CON EL EMPLEADOR INDICADO EN EL APARTADO 2 CONTRATO DE RESIDENCIA CON FIRMA DE LA VENTANILLA ÚNICA DE INMIGRACIÓN(c) 38 SPORTELLO UNICO IMMIGRAZIONE(c) DELLA PREFETTURA/UTG DI(b) (sigla provincia) UNIQUE IMMIGRATION(c) IMMIGRATION ONE-STOP SHOP(c) OF THE PREFECTURE/LOCAL GOVERNMENT OFFICE OF(b) (province initials) AS REGISTERED LETTER NO. ON dd/mm/yyyy PAR LETTRE RECOMMANDEE N° EN DATE DU jj/mm/aaaa DE LA PREFECTURE/DE L'UTG DE(b) (sigle de la province) VENTANILLA ÚNICA DE INMIGRACIÓN(c) DE LA SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO EN(b) (sigla de la provincia) 39 CON RACCOMANDATA N. 40 IN DATA 41 SEZIONE 4 – LAVORO AUTONOMO DENOMINAZIONE SOCIALE SECTION 4 – SELFEMPLOYMENT COMPANY NAME SECTION 4 - TRAVAIL AUTONOME DENOMINATION SOCIALE CODICE FISCALE TAX IDENTIFICATION NUMBER CODE FISCAL ITALIEN 44 45 PARTITA IVA VAT NUMBER NUMERO DE TVA MATRICOLA INPS PROVINCIA DI ISCRIZIONE C.C.I.A.A.(b) NUMERO D'IMMATRICULATION INPS PROVINCE D'INSCRIPTION A LA C.C.I.A.A. (b) NÚMERO DEL INPS 46 47 48 NUMERO INPS REGISTRATION NUMBER PROVINCE WHERE REGISTERED WITH CHAMBER OF COMMERCE (C.C.I.A.A.)(b) NUMBER NUMERO NÚMERO DATA DI ISCRIZIONE gg/mm/aaaa ISCRIZIONE ALBI / REGISTRI(w) REGISTRATION DATE dd/mm/yyyy REGISTRATION IN PROFESSIONAL ASSOCIATIONS/REGISTERS DATE D'INSCRIPTION jj/mm/aaaa INSCRIPTION A DES TABLEAUX/REGISTRES PROFESSIONNELS(w) FECHA DE LA INSCRIPCIÓN dd/mm/aaaa INSCRIPCIÓN A COLEGIOS / REGISTROS(w) 50 IN DATA ON EN DATE DU 51 SEZIONE 5 – DATI REDDITO 52 53 54 42 43 49 gg/mm/aaaa CON CARTA CERTIFICADA Nº CON FECHA DE dd/mm/aaaa APARTADO 4 – TRABAJO AUTÓNOMO DENOMINACIÓN SOCIAL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL ITALIANO NÚMERO DE IVA PROVINCIA DE INSCRIPCIÓN A LA C.C.I.A.A.(b) (w) gg/mm/aaaa ANNUALE PERCEPITO(c) SECTION 5 – INCOME INFORMATION ANNUAL INCOME(c) SECTION 5 – INFORMATIONS REVENUS ANNUELS PERÇUS(c) CON FECHA DE dd/mm/aaaa APARTADO 5 – DATOS DE LOS INGRESOS INGRESOS ANUALES(c) IMPORTO AMOUNT MONTANT IMPORTE EURO dd/mm/yyyy € jj/mm/aaaa EURO ULTIMO ANNO DI PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DEI REDDITI MODELLO UNICO PERSONE FISICHE(c) MODELLO UNICO SOCIETA’ DI PERSONE(c) UNICO FORM FOR INDIVIDUAL PERSONS(c) UNICO FORM FOR PARTNERSHIPS(c) DERNIERE ANNEE DE PRESENTATION DE LA DECLARATION DE REVENUS MODELE UNIQUE PERSONNES PHYSIQUES(c) MODELE UNIQUE SOCIETES DE PERSONNES(c) 57 MODELLO UNICO SOCIETA’ DI CAPITALE(c) UNICO FORM FOR STOCK COMPANIES(c) MODELE UNIQUE SOCIETES DE CAPITAL(c) 58 MODELLO UNICO ENTI NON COMMERCIALI(c) UNICO FORM FOR NON COMMERCIAL CONCERNS(c) 59 CUD(c) CUD(c) MODELE UNIQUE ORGANISATIONS NON COMMERCIALES(c) CUD (certification unique des revenus) (c) 60 61 62 BUSTA PAGA(c) 63 INIZIO ATTIVITA’ AUTONOMA NELL’ANNO IN CORSO(c,y) SEZIONE 6 – ISCRIZIONE ELENCO ANAGRAFICO CENTRO PER L’IMPIEGO (EX LISTE DI COLLOCAMENTO) DATA DI ISCRIZIONE gg/mm/aaaa PROVINCIA(b) 55 56 64 65 66 67 68 BOLLETTINO INPS BORDEREAU DE SALAIRE(c) BULLETIN INPS(c) RECIBO DEL INPS(c) SELF-EMPLOYMENT STARTED DURING CURRENT YEAR (c,y) SECTION 6 – REGISTRATION IN EMPLOYMENT CENTRE REGISTER (FORMER UNEMPLOYMENT REGISTERS) MONTANT MENSUEL EURO DEBUT DE L'ACTIVITE AUTONOME PENDANT L'ANNEE EN COURS(c,y) SECTION 6 - INSCRIPTION AUX REGISTRES DES CENTRES POUR L'EMPLOI (EX: LISTES DE PLACEMENT) REGISTRATION DATE dd/mm/yyyy PROVINCE(b) DATE D'INSCRIPTION jj/mm/aaaa PROVINCE (b) IMPORTE MENSUAL EUROS INICIO DE LA ACTIVIDAD AUTÓNOMA DURANTE EL PRESENTE AÑO(c,y) APARTADO 6 – INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS DEL INSTITUTO NACIONAL DE EMPLEO ITALIANO (ANTIGUAS LISTAS DE COLOCACIÓN) FECHA DE LA INSCRIPCIÓN dd/mm/aaaa PROVINCIA(b) PAY PACKET(c) (c) IMPORTO MENSILE INPS PAYMENT SLIP EURO EUROS ÚLTIMO AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE LA RENTA FORMULARIO ÚNICO DE PERSONAS FÍSICAS(c) FORMULARIO ÚNICO DE SOCIEDADES DE PERSONAS(c) FORMULARIO ÚNICO DE SOCIEDADES DE CAPITALES(c) FORMULARIO ÚNICO DE ENTIDADES NO COMERCIALES(c) CUD(c) (certificación única de los ingresos del trabajo independiente) NÓMINA(c) LAST YEAR INCOME TAX RETURN SUBMITTED (c) MONTHLY AMOUNT € CITTA’ CITY COMMUNE LOCALIDAD CIRCOSCRIZIONE DISTRICT CIRCONSCRIPTION CIRCUNSCRIPCIÓN