Le indagini tossicologiche: aspetti medico legali

Corso di formazione regionale
Anno 2009
Gli aspetti medico – legali del settore dipendenze patologiche:
uno sforzo di chiarezza
Bologna
Le indagini tossicologiche:
aspetti medico legali
Manuela Licata
Sia la produzione del dato nel suo complesso
che la sua interpretazione devono essere
finalizzati alla dimostrazione (in campo penale alla
prova) dell’osservanza o meno di una norma, o del
nesso causale
FINALITA’
dell’indagine
Conoscenza
della
Norma giuridica
Appropriatezza
Corretta
dell’analisi
interpretazione
STUPEFACENTI
STUPEFACENTI
D.P.R. 309/90
309/90
D.P.R.
(L. n.49,
n.49, 2006)
2006)
(L.
(art.73, art.75)
art.75)
(art.73,
D.P.R. 309/90
309/90
D.P.R.
Art. 125
125
Art.
Controllo lavoratori
lavoratori
Controllo
rischio
aa rischio
Codice della
della strada
strada
Codice
(art.187)
(art.187)
Art.119
Art.119
Problematiche
Problematiche
finalità
finalità
Xenobiotico da
da ricercare
ricercare
Xenobiotico
(stabilità, proprietà
proprietà chimico-fisiche
chimico-fisiche
(stabilità,
metabolismo-farmin
metabolismo-farmin
Reperto non
non
Reperto
biologico
biologico
Reperto biologico
biologico
Reperto
Post mortem
mortem
Post
Tipo di
di
Tipo
matrice
matrice
da analizzare
analizzare
da
Reperto biologico
biologico
Reperto
Da vivente
vivente
Da
Gli
stupefacenti
Aspetti legislativi
Aspetti merceologici
(tipologia delle droghe nel mercato clandestino)
Principio attivo
Adulterante
Diluente
Definizioni
Stupefacente
risulta più esatto non voler dare ad ogni costo una
definizione che è sempre limitativa, ma riferirsi alle
sostanze incluse in appositi elenchi ufficiali
nazionali ed internazionali, sempre suscettibili di
aggiornamento.
Abuso, diffusione, dilagare
intossicazioni voluttuarie
Problema di sanità pubblica
Accordi fra Stati
Convenzione internazionale dell’oppio (Aja 1912)
Convenzione NY 1961
Protocollo di Vienna 1971
Convenzione 1988
Excursus legislativo italiano
L.n.396 del 18.2.1923 (elenco, fattispecie punite: sm, vendita,
detenzione,
cessione)
TU del 18.6.1931 : obbligo di denuncia delle persone dedite all’uso da
parte
degli esercenti le professioni
sanitarie
L.n 1145 del 7.6.1934: ricovero coatto
L.n.104 del 27.10.1954: inesistenti gli aspetti medico sociali, rafforzato
l’aspetto repressivo: non vi è distinzione tra uso e vendita
L.685 del 22.12.1975 : tossicodipendenza=malattia sociale
Prevenzione cura e riabilitazione
Art. 80: non punibilità dell’uso personale
Concetto di modica quantità
Suddivisione delle sostanze stupefacenti in sei tabelle
Legge 21.2.2006, n.49
ELEMENTI
INNOVATIVI
Art. 13
le sostanze stupefacenti
sono raggruppate in 2 tabelle
Art.73
produzione, traffico
e detenzione illecite
(qtà sup al limite max)
Art. 14
Criteri per la formazione
delle tabelle
Art. 75
Art. 75 bis
pressione psicologica
sul Td. di fronte alla scelta di accettare
un programma riabilitativo
in alternativa alla sanzione o pena
ART.26
COLTIVAZIONE
DECRETO 11 aprile 2006
la Commissione ha fornito, per le sostanze della
citata tabella I, per le quali risultavano disponibili
dati sufficienti, vari parametri, fra i quali la dose
media singola, intesa come la quantita' di
principio attivo per singola assunzione idonea a
produrre in un soggetto tollerante e dipendente
un effetto stupefacente e psicotropo, la frequenza
media giornaliera delle assunzioni, la quantita' di
principio attivo assunta giornalmente, la dose
media settimanale, il potere di indurre alterazioni
comportamentali e scadimento delle capacita'
psicomotorie;
DECRETO 11 aprile 2006
Preso atto che la stessa Commissione ha
osservato che i valori relativi alla dose
media singola efficace sono espressione di
evidenza scientifica, mentre permangono
margini di incertezza nei valori relativi alla
frequenza di assunzioni nell'arco della
giornata che, a giudizio della stessa
Commissione,
richiedono
ulteriori
approfondimenti.
moltiplicatore variabile in relazione alle
caratteristiche di ciascuna sostanza, con
particolare riferimento al potere di indurre
alterazioni comportamentali e scadimento
delle capacita' psicomotorie;
Decreto 11 aprile 2006
Limiti massimi
Dose media singola
Quantitativo massimo
(soglia)
Limiti massimi previsti dall’art.73, co,1 bis
D.P.R. n.309/1990 modificato dalla legge
n.49/2006
n.
19
Nome
Comune
Nome
chimico
Quantitativo
massimo
100
5
500
150
5
750
25
25
20
10
500
250
98
Ketamina
LSD
300
0,05
3
3
900
0,15
100
102
MDA
MDMA
200
150
5
5
1000
750
152
Preparati
Attivi
Cannabis
v. d9THC
38
41
64
90
Amfetamina metilfeniletila
mina
cocaina
Estere
metilico della
benzoilecgoni
na
Dose
moltiplicator
e
Media
Singola (MG)
d9THC
EROINA
DIACETILMO
RFINA
Aspetti merceologici
(tipologia delle droghe nel
mercato clandestino)
I SEQUESTRI
(trend 1994-2008)
80
70
60
50
EROINA
40
COCAINA
CANNABIS
30
ECSTASY
20
10
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Eroina-cocaina
(trend 1994-2008)
80
70
60
50
EROINA
40
COCAINA
30
20
10
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Distribuzione in classi dell’ eroina nei reperti del
mercato clandestino modenese
(1994-2008)
70
60
50
40
<5%
5-11%
11-21%
30
21-40%
>40%
20
10
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Distribuzione dei reperti
(MARIJUANA)
100
90
80
70
0,5-3%
3-8%
8-13%
13-20%
>20%
60
50
40
30
20
10
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Distribuzione in classi della cocaina nei
reperti del mercato clandestino
modenese (1994-2004)
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
anno
<5%
5-11%
11-20%
20-40%
40-60%
60-80%
>80%
2004
Distribuzione in classi della cocaina nei
reperti del mercato clandestino
modenese (2004-2008)
100
80
60
40
20
0
2004
0 - 5%
40 - 60%
2005
2006
5 - 11%
60 - 80%
2007
11 - 21%
>80%
2008
21 - 40%
Khat (scheda)
catha edulis: arbusto o albero sempreverde
(Arabia, l’Africa australe e centro-meridionale)
Altezza di pochi metri, mentre nelle zone tropicali
può arrivare fino a 6-10 m.
Foglie opposte, strettamente ellittiche o ovalolanceolate
Effetti del Khat: due stadi principali: uno stadio di
stimolazione seguito da uno stadio di
depressione.
P.a. : catinone e catina (azione simpaticomimetica
amfetaminosimile).
Ketamina (scheda)
Anestetico generale usato sia per uso umano (anche se
limitato) che veterinario. Definita “allucinogeno analogo alla
fenciclidina”;Presente sul mercato clandestino sottoforma di
liquido limpido, pillole, polvere, tavolette .
La ketamina causa distorsioni visive e del sensorio, produce
analgesia e comportamenti stereotipati simili alle
amfetamine e alla cocaina.
Produce “sensazioni di
distacco” dall’ambiente e da se stessi ed è per questo che è
anche definita un "“anestetico dissociativo”.
Per uso ricreazionale viene sniffata come polvere, ma è nota
anche un’assunzione per via intramuscolare; è segnalato il
suo impiego (aggiunta alle bevande), nei cosiddetti “drug
rape” ovvero è utilizzata negli stupri, per la sua abilità a
rendere la vittima incapace di difendersi e per il suo effetto
di causare amnesia.
DMT
N,N-Dimethyltryptamine
10 to 20 mg fumati : 15 minute intoxication
100mg ingestione orale in presenza di un MAOI:
3-4h intoxication
Sorgenti principali:Phalaris aquatica, P.
arundinacea, P. canariensis, P. tuberosa
uso religioso di ayahuasca in Brasile; indigeni e
religioni “moderne” : Santo Daime e Uniao do
Vegetal.
Sostanze stupefacenti:
casistica obitoriale
Distribuzione stupefacenti nella casistica
obitoriale
(trend 2000-2008)
20
18
16
14
12
EROINA
10
COCAINA
8
ero+coca
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
RICERCA DI SOSTANZE
STUPEFACENTI IN
REPERTI BIOLOGICI
Le indagini tossicologiche:
Finalità
Scelta della matrice
metodologia analitica
FINALITA’
FINALITA’
Cliniche
Cliniche
Forensi
Forensi
FINALITA’
FINALITA’
Diagnosi di
di
Diagnosi
avvelenamento
avvelenamento
Monitoraggio
Monitoraggio
protocollo terapeutico
terapeutico
protocollo
Art.187 CdS
CdS
Art.187
Diagnosi di
di
Diagnosi
Intossicazione cronica
cronica
Intossicazione
Controllo
Controllo
Lavoratori aa rischio
rischio
Lavoratori
Commissioni
Commissioni
mediche locali
locali
mediche
ART.119 CdS
CdS
ART.119
Affidamento
Affidamento
di minore
minore
di
Aspetti
valutativi
matrice
xenobiotico
Indagine
di laboratorio
Fase
preanalitica
Fase
Post analitica
Fase
analitica
interpretazione
Ambito
“diagnostico”
Linee guida
Finalità diagnostiche
Significato delle analisi su diverse
matrici
Linee guida
finalità diagnostiche
Le
analisi
tossicologiche
con
finalità
diagnostiche prevedono l’esame di liquidi
biologici (sangue e urina) e/o matrici alternative
(capelli, saliva, sudore), i cui rispettivi esiti, da
soli o in combinazione tra loro, forniscono
elementi utili per una corretta diagnosi con
valenza medico-legale in diverse fattispecie
quali idoneità alla guida, infortunistica stradale,
mansioni lavorative a rischio, porto d’armi,
affidamento di minori, adozioni internazionali.
Linee guida
Aspetti preanalitici
Analitici
Post analitici
PROCEDURE
CATENA DI
CUSTODIA
ACCETTAZIONE
IDENTIFICAZIONE
P.O.S.
METODI ANALITICI
CONTROLLI
DI QUALITA’
INT. ESTR.
CONTROLLO
APPARECCHIATURE
TUTELA E
RISERVATEZZA
DEI RISULTATI
I metodi analitici
Limiti e significato delle diverse
tecniche analitiche
Idoneità dei metodi analitici per
indagini con finalità medico legale
Metodi di screening
metodi di conferma
Metodi di screening: determinazione
del maggior numero di sostanze/classi
di sostanze
Metodi di conferma: identificare la
struttura degli xenobiotici
Quantificazione
Scelta della procedura
SCREENING
(RIA EMIT CEDIA Adx TDx)
Analisi preliminare che determina, in riferimento a
cut off prestabiliti, la positività o la negatività di un
campione
CUT-OFF (VALORE SOGLIA): limite di
concentrazione definito per stabilire se un
campione è positivo o negativo.
CONFERMA
( metodi in spettrometria di massa)
Seconda analisi più specifica che identifica e/o
quantifica la presenza di una sostanza o i suoi
metaboliti
SWGDRUG: criteri di identificazione
L’identificazione del composto deve
essere specifica, devono essere evitati
i falsi positivi
Devono essere specificati il limite di
rilevabilità e riproducibilità
Validità del drug testing
W. Gorodetsky
confirmation
specificity
sensitivity
VALIDITY
accuracy
Pharmacologic
variables
immunochimica
CONFERMA
GC-MS
LC-MS
Presentazione di un caso reale
C.L. soggetto di sesso maschile anni 25
inviato dalla Commissione medica locale
per analisi finalizzate all’idoneità alla guida
Dati anamnestici: assunzioni di Tavor, in
terapia con metadone.
Alla richiesta di assunzione di altri farmaci
il soggetto risponde negativamante.
Il campione urinario (50 ml) è compatibile
con lo sviluppo del procedimento analitico
1°step: screening
immunochimico
U Amfetamine
1800ng/ml
U benzodiazepine 20 ng/ml
U cannabinoidi
15
U cocaina
60
U metadone
350 ng/ml
U oppiacei
285 ng/ml
(cut off 1000 ng/ml)
(cut off 300 ng/ml)
(cut off 50 ng/ml)
(cut off 300 ng/ml)
(cut off 300 ng/ml)
(cut off 300 ng/ml)
2°step: conferma GC-MS
Sostanza
ricercata
risultato
Sensibilità
Del metodo
Anfetamina
Metanfetamina
MDA
MDMA
MDE
NEGATIVI
100 ng/ml
Metadone
EDDP
POSITIVI
Morfina
Codeina
Diidrocodeina
MAM
negativi
100 ng/ml
3°step: analisi generica
(GC-ms)
Riscontrata positività a prometazina e
prometazina solfossido
Alcuni esempi
applicativi
Eroina metabolismo
Analisi GC-MS(SIM):
morfina,MAM
METABOLISMO COCAINA
35-55%
In urina
30-60%
In urina
1ng/ml
EME
BEC
CE
Le matrici
Tipo di matrice su cui
effettuare la ricerca
matrice
prelievo
Conc.
analiti
Cut off
stabiliti
Urina
Privacy
Alta
Si
Sangue
Altam.invas
Bassa
Variabili
Capelli
Non invas.
si
Saliva
Non invasiv
Molto
bassa
Bassa
Sudore
Non invasiv
bassa
variabili
si
Capelli
Incorporazione delle droghe nel
capello
meccanismo
multicompartimentale
dal sangue durante
crescita;
dal sebo e dal
sudore
(il capello è molto
poroso);
da una
contaminazione
esterna.
Nel sudore e nel sebo i farmaci sono in maggior concentrazione e persistono più
A lungo.
Effetto della razza e del colore
Una serie di studi ha messo in evidenza la diversa
incorporazione di alcuni xenobiotici in capelli di soggetti di razze
differenti. In particolare, alcuni studi su capelli di soggetti
asiatici, africani e caucasici mostrano un’incorporazione
differenziale di cocaina secondo la scala:
capelli di asiatici > capelli di africani > capelli di
caucasici.
Mentre, per alcuni autori, la differenza sarebbe dovuta
essenzialmente al diverso contenuto di melanina in capelli
provenienti da soggetti di differenti etnie, secondo altri,
interverrebbero altri fattori quali differenza nella
secrezione di sebo o sudore, anch’essi
coinvolti nell'incorporazione di sostanze nel
capello.
12
10
8
6
4
2
0
white
hispanic
bi-racial
black
Risultati ottenuti da uno
studio della letteratura
americana
riguardante
l’analisi del capello in un
totale di 15 soggetti di
razza diversa, aventi i
capelli di differenti colori.
A parità di dose e modo
di somministrazione le
concentrazioni di droga
sono
maggiori
nei
soggetti di razza nera e
in quelli con capelli neri.
8
6
4
2
0
blond/lt.bro
bro/red
brown
black
bro/bla
L’analisi del capello
Il prelievo
L’analisi
L’analisi del capello perchè
Vantaggi:
Non invasivo;
Quantità e zona del prelievo non
comportano inestetismi;
Non violazione della privacy;
Facile conservazione senza alterazioni;
“finestra di rivelazione” più ampia.
Ambiti di
di
Ambiti
applicazione
applicazione
Uso cronico
cronico
Uso
Identificazione
Identificazione
Resti
Resti
corporei
corporei
tolleranza
tolleranza
Custodia
Custodia
Dei
Dei
bambini
bambini
Crimini sotto
sotto
Crimini
Influenza di
di
Influenza
droga
droga
Sospetto
Sospetto
decesso
decesso
Controllo
Controllo
doping
doping
Prelievo
Zona nucale: la variabilità di crescita è
minore, il numero di capelli in fase di
crescita è più costante e meno
soggetta all’influenza dell’età
Conservazione:
a
temperatura
ambiente, preservati dall’umidità
Stabilità dei farmaci nei capelli: per
molti anni, dipende dalla modalità di
conservazione
Concentrazioni di
stupefacenti nei capelli
Esempio applicativo
Soggetto in struttura carceraria.
A distanza di 2 mesi viene richiesto di
stabilire l’uso di cocaina.
Estratto capelli: analisi
SIM
Estratto capelli: CE, BEC
in SIM
Interpretazione
Interpretazione
risultati
risultati
difficoltà
difficoltà
colore
colore
Metabolismo
Metabolismo
Del farmaco
farmaco
Del
Rapporto di
di
Rapporto
crescita
crescita
origine
origine
etnica
etnica
Origine
Origine
anatomica
anatomica
età
età
Variabilità
Variabilità
individuale
individuale
Interpretazioni possibili
È possibile parlare di alta, bassa media
concentrazione di xenobiotici
Interpretazione (F, Pragst)
Su base statistica……
Stupefacenti e CdS
Momenti
diagnostici
Dimostrazione
dello
stato di alterazione
Psico-fisica
da stupefacenti
(art.187)
Visita medica
ai sensi
dell’art.119
Art.187
1 Chiunque guida in stato di alterazione psicofisica dopo aver assunto sostanze stupefacenti e
psicotrope è punito con l’ammenda da € 1500 a €
6000 e l’arresto da 3 mesi ad un anno.
3….. il conducente si trovi sotto l’effetto
conseguente all’uso di sostanze stupefacenti….gli
agenti di polizia accompagnano il conducente
presso strutture sanitarie …per il prelievo di
campioni di liquidi biologici ai fini dell’effettuazione
degli esami necessari ad accertare la presenza di
sostanze stupefacenti o psicotrope e per la relativa
visita medica.
Art.187
2- al fine di acquisire elementi utili per motivare
l’obbligo di sottoposizione agli accertamenti di cui al
comma 3, gli organi di polizia stradale …nel rispetto
della riservatezza personale e senza pregiudizio per l'integrita'
fisica, possono sottoporre i conducenti ad accertamenti
qualitativi non invasivi o a prove, anche attraverso apparecchi
portatili.
3-quando gli accertamenti di cui al comma 2
forniscono esito positivo ovvero quando si ha
ragionevole motivo di ritenere che
Procedure per gli accertamenti sanitari di
tossicodipendenza o di assunzione di
sostanze stupefacenti in lavoratori addetti a
mansioni che comportano particolari rischi
per la salute, l’incolumità e la salute di terzi
Le procedure diagnostiche
Prelievo
Catena di custodia
Conservazione
Tecniche analitiche
Procedure
FINALITA’
Identificare
escludere
la condizione di tossicodipendenza
e di assunzione
Un principio di base
Non solo lo stato di dipendenza, ma anche l’uso
occasionale di sostanze stupefacenti deve essere
considerato incompatibile con lo svolgimento di
mansioni a rischio
Tutte le condotte (uso occasionale, uso regolare,
situazione di dipendenza) sono da considerare
ugualmente idonee a porre a rischio per certe
mansioni, la sicurezza, l’incolumità e la salute del
lavoratore e della collettività.
Le due “macrofasi” delle procedure
I LIVELLO
-
-
Accertamenti di natura postassuntiva su lavoratori prima di
essere adibiti a mansioni a rischio
Accertamenti periodici
Accertamenti per ragionevole
dubbio
Accertamenti dopo incidente
Accertamenti di follow up
(monitoraggio cautelativo)
Accertamenti al rientro della
mansione
-
-
II LIVELLO
Approfondimento diagnosticoaccertativo da eseguire sui
lavoratori risultati positivi all’iter
accertativo di I livello
Ovvero per presenza di segni e
sintomi di sospetta dipendenza
rilevati in corso di visita medica
Strutture sanitarie competenti
(Ser.T)
Responsabilità medico competente
Procedure: concetti generali
In ognuna delle due fasi, o livelli, sono
previsti:
accertamenti clinici
Accertamenti tossicologico-analitici su
matrice biologica urinaria e, per il II livello,
anche su matrice pilifera.
Rilevazione degli errori di
laboratorio
errori
Extra
laboratorio
Intra
laboratorio
Interfaccia
Laboratorio/clinica
Identificazione pz.
Raccolta campione
Accettazione
Analisi
refertazione
Richiesta appropriata
Interpretazione
Utilizzo risultati
I LIVELLO
Accertamento analitico
su
matrice urinaria
NEGATIVO
Al test di screening
IDONEITA’
ALLA MANSIONE
POSITIVO
Al test di screening
Non obbligo di
conservare il
Campione urinario
POSITIVO
Al test di conferma
Obbligo di conservare
il campione
urinario
TEMPORANEAMENTE
INIDONEO
Accertamenti tossicologico-analitici di
I livello
Medico
competente
Raccolta campione
E
Analisi on site
negativo
Elimina
Il campione
Raccolta
campione
Positivo
Suddivisione del
Campione in 3
Aliquote da 20ml
Invio
Campioni B e C
Al laboratorio
Suddivisione
Del campione in
3 aliquote
da 20 ml
Invio
Campioni A,B,C
Al laboratorio
Accertamenti tossicologico-analitici di
I livello
problematicità
Gestione
campionamento
Dovere di
Documentare
Gli accertamenti
(sia positivi che neg)
Tutela della
Catena di custodia
Criteri
Di sensibilità e
oggettivazione
Analisi
Di
laboratorio
Su matrice
urinaria
Il prelievo
In entrambe le fasi il prelievo deve
avvenire sotto controllo del medico o
di un operatore sanitario qualificato,
nel rispetto della dignità della persona,
ma introducendo misure atte ad
evitare la possibilità di manomissione
del campione
A
Sigillo adesivo a nastro
Non rinnovabile
A: campione destinato allo screening
B: campione destinato all’analisi di conferma
C: campione destinato all’analisi di revisione
B
C
Verbali di prelievo
(in triplice copia)
Generalità del lavoratore
Generalità del medico
Luogo, data, ora del prelievo
Quantità di urina raccolta
Esito screening rapido
firme
Verbali di accompagnamento del/i campioni qualora
l’iter analitico-tossicologico si collochi in luoghi
diversi da quello del prelievo
VERBALE DI PRELIEVO E CONSENSO INFORMATO
Luogo............
.Data………………………………………….ora del prelievo………
ANAGRAFICA PAZIENTE
Nome………………………………………..Cognome………………………………………...
Data di nascita………………………..luogo di nascita………………………………………
Nazionalità………………………documento di identità……..………….N°……………...…
Rilasciato da…………………………………………..il………………………………………..
CONSENSO INFORMATO PER IL PRELIEVO
La persona sopraindicata è stata informata preventivamente ed esaurientemente
Delle modalità del prelievo e delle finalità dello stesso
Che sullo stesso verranno eseguite indagini chimico-tossicologiche finalizzate ad evidenziare la presenza delle sostanze
stupefacenti ………………………………….
Ha dichiarato di consentire al prelievo di:
URINE
NO
SI
TIPOLOGIA DI PRELIEVO
URINE ml………………………………………………………………………………………..
DICHIARAZIONE DELL’INTERESSATO CHE ASSISTE AL CAMPIONAMENTO
Dichiaro che le etichette identificative sono correttamente compilate e da me controllate e sottoscritte.
Tutto il materiale utilizzato per il campionamento era integro e chiuso.
I prelievi sono stati suddivisi, etichettati e sigillati in mia presenza.
Firma del lavoratore
…………………………..
Note per il laboratorio…………………………………………………………………………...
Firma del supervisore al campionamento
La catena di custodia
Procedura documentata atta a ricostruire l’iter di ogni
campione, nonché di individuare tutti i soggetti che hanno
manipolato il campione e le rispettive date, dalla consegna
allo smaltimento
Il laboratorio all’arrivo dei campioni deve:
Accertare l’integrità dei campioni
Accertare la corrispondenza col verbale di prelievo
Segnalare le non conformità
Registrare l’avvenuta accettazione
Se il laboratorio esegue solo l’analisi di conferma deve essere
espressamente richiesta la tipologia di analita/i da confermare
Il laboratorio deve attuare procedure per attuare la
rintracciabilità e conservazione idonea del/i campioni
(campione C a-20°C)
Gli accertamenti di laboratorio
Gli esami urinari risultati “positivi” ai
metodi
immunochimici
devono
obbligatoriamente essere sottoposti a
conferma
strumentale
con
cromatografia
abbinata
alla
spettrometria di massa
immunochimica
CONFERMA
GC-MS
LC-MS
A
B
C
Screening:
Individua la
Classe tossic.
Conferma:
Individua in modo
Specifico la sostanza
Conservazione20°C
Campione per la
revisione
(contro-analisi)
L’analisi di revisione
Il lavoratore può richiedere, a proprio
onere economico, l’analisi di revisione
(o contro-analisi) e ha facoltà di farsi
assistere da un proprio consulente
L’analisi di revisione deve essere
richiesta entro 10 giorni dall’avvenuta
comunicazione
Tabella 1: Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la
positivita' delle classi di sostanze nelle urine
=================================================
Classe di sostanza
|
Concentrazione
===============================================
OPPIACEI METABOLITI
|
300 ng/ml
COCAINA METABOLITI
|
300 ng/ml
CANNABINOIDI (THC)
|
50 ng/ml
AMFETAMINA, METANFETAMINA
|
500 ng/ml
MDMA
|
500 ng/ml
METADONE
|
300 ng/ml
Cut off
Tabella 2: Concentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma per
la positivita' delle classi di sostanze nelle urine
===================================================
Classe di sostanza
|Concentrazione urine
==================================================
OPPIACEI METABOLITI (morfina,
codeina, 6-acetilmorfina
| 100 ng/ml
--------------------------------------------------------------------COCAINA E METABOLITI
| 100 ng/ml
--------------------------------------------------------------------CANNABINOIDI METABOLITI
|
15 ng/ml
--------------------------------------------------------------------METADONE
| 100 ng/ml
--------------------------------------------------------------------AMFETAMINE ED ANALOGHI
|
--------------------------------------------------------------------Amfetamina
| 250 ng/ml
--------------------------------------------------------------------Metamfetamina
| 250 ng/ml
--------------------------------------------------------------------MDMA-MDA-MDEA
| 250 ng/ml
--------------------------------------------------------------------BUPRENORFINA
|
5 ng/ml
Si potranno richiedere test tossicologici
specifici orientati alla determinazione
delle sostanze di cui si ipotizza l’uso
Il test di conferma convalida la
positività rilevata allo screening o ne
evidenzia l’errore (falso positivo)
Modena, 5 dicembre 2008
ANALISI SU CAMPIONE DI URINA pervenuto il 4.12.2008
Richiedente*:
Oggetto:
conferma della presenza di cannabinoidi
con tecnica abbinata alla spettrometria di massa
nel campione urinario
Richiesta relativa a:
Descrizione del campione:
nr.1 contenitore etichettato ……..
Sigillato in modo conforme alle disposizioni
Tecnica analitica**:
gas-cromatografia spettrometria di massa
Risultati
Reperto analizzato
Sostanza ricercata
Risultato
urina
∆9THC-COOH
positivo
∆9THC-COOH: metabolita del ∆9-Tetraidrocannabinolo, principio attivo della Cannabis.
* Il richiedente si assume la responsabilità di quanto dichiarato circa la natura della sostanza inviata per l’esame e l’identità del soggetto
di provenienza.
** Cut-off del metodo: 15 ng/ml.
Nota: I tracciati verranno archiviati per anni due ed il campione residuo (18,0ml) conservato per 90 giorni
Accertamenti tossicologico-analitici di
II livello
MATRICI
Matrice
cheratinica
Urina
Procedure di prelievo
E di accertamento
analoghe
In aggiunta alla
Matrice urinaria
Prelievo di 2 aliquote
(A,B)
Indicare lunghezza
Colore
Trattamenti cosmetici
Duplice matrice
La duplice matrice è stata prevista al
fine di fornire alla struttura sanitaria
competente un supporto di
accertamenti analitici diversificati che
possono essere utili per una diagnosi
di presenza o assenza di dipendenza o
di assunzione occasionale o di
assunzione continuativa
Codice della strada
e alcool
Problematiche legislative
Alcool etilico
Diagnosi di intossicazione acuta e
cronica
D.Lgs 30 aprile 1992, n. 285
Legge n.214 del 1/8/2003
D.L. 3 agosto 2007, n.117
D.L- 23 maggio 2008, n.92
Art. 186: Guida sotto l'influenza
dell'alcool
1. E' vietato guidare in stato di ebbrezza in conseguenza dell'uso di
bevande alcoliche.
2. Chiunque guida in stato di ebbrezza e' punito, ove il fatto non
costituisca piu' grave reato,
a)
Con l’ammenda da € 500 a € 2000 qualora sia stato accertato un
valore corrispondente ad un tasso alcolemico superiore a 0,5 e non
superiore a 0,8 g/L All'accertamento del reato consegue la
sanzione amministrativa accessoria della sospensione della
patente di guida da 3 a 6 mesi
b)
€800- €3200 e l’arresto fino a 6 mesi……superiore a 0,8 e non
superiore a 1,5 g/L
c)
Con l’ammenda da € 1500 a € 6000, l’arresto fino a un anno
qualora sia stato accertato un tasso alcolemico superiore a 1,5 g/L
INDAGINI
tossicologiche
Finalità
Medico-legale
Dimostrazione
attualità
d’uso
(artt.186)
controlli
Assunzione
Art.119
Prospettive di interesse medico
legale
Il Codice della strada e la normativa correlata
trattano di alcool etilico e di sostanze psicotrope
secondo due prospettive
Procedure di accertamento
della guida sotto l’influenza
dell’alcol o stupefacenti
(art.186 e 187)
Requisiti fisici e psichici
per il conseguimento della
patente di guida
Il ruolo del laboratorio
Fattori pre-analitici:
Consenso del soggetto
Prelievo ematico (provette da 5-10 ml) in quantità
suff. per ripetere il test
Conservazione: inibizione attività (NaF) enzimatica
e anticoagulante (potassio ossalato)
Etichettatura (nome, data e ora del prelievo
indicazione di chi lo ha eseguito)
Sigillatura, contrassegni
Adeguata catena di custodia per l'invio del
campione e della documentazione al laboratorio.
Il ruolo del laboratorio
Fattori analitici:
Valutazione dell’integrità del
campione.
Controllo dati etichetta e
documentazione
Markers di uso e abuso
Relapse markers
(test sensibili alla presenza
di ogni singola assunzione)
etanolo
5HTOL
State markers
( test che indicano processi
metabolici anomali o
di malfunzionamento di un
organo per assunzione
protratta di alcool)
GGT
AST
MCV
CDT
Determinazione dell’alcool
etilico
Etilometro La misura dell'alcol nell'area
alveolare.
Monitoraggio non invasivo.
Il principio analitico usato nello strumento si
basa su un rivelatore (elettrochimico,
all'infrarosso o amperometrico) posto sul
cammino dell'aria espirata.
Alcolemia Il campione d'elezione per accertare
uno stato di ebbrezza è il sangue, che tuttavia
dà risultati positivi per assunzioni avvenute
entro le 6 ore precedenti il prelievo.
ALCOOL ETILICO
Metodi enzimatici (EMIT FPIA)
Alcool primari, lattato deidrogenasi
Metodi gas cromatografici ( gascromatografia con la tecnica dello
"spazio di testa“): >specificità (ogni
picco non identificato deve essere
riferito: indica la presenza di sost.
volatili)
Test di assunzione
cronica
GGT
AST
MCV
CDT
Falsi positivi
GGT, AST, ALT, CDT : questi marker, che subiscono un
incremento in presenza di un consumo di alcool non
moderato, difettano per sensibilità e specificità
diagnostiche essendo influenzati da vari altri fattori tra
cui variabilità genetica, patologie epatiche di altra
origine, assunzione di farmaci, fattori ormonali
Conclusioni
Ambiti di responsabilità in ambito di
accertamenti tossicologico-analitici:
fattori pre e post-analitici: Prelievo/raccolta
conservazione non corretti, scambio
eliminazione. Mancata conservazione della
documentazione.
fattori analitici: Procedure analitiche non
rispettate, metodi non selettivi e specifici.