classificazione neurologica standard per i traumi midollari

CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA
STANDARD NEI TRAUMI
MIDOLLARI
Maurizio D’Andrea
VARIETA’ DEL QUADRO CLINICO
SEDE
cervicale
STRUTTURE
midollo
GRAVITA’
concussione
lesione
incompleta
toracica
lesione
completa
lombare
cauda
FASE EVOLUTIVA
radici
Shock spinale
Ecc.
I.S.Co.S.
International
t
ti
l Spinal
i l Cord
d Society
i t
So.M.I.Par.
Società Medica
Italiana di Paraplegia
OBIETTIVI DELL’ESAME
NEUROLOGICO
STABILIRE:
1) Livello neurologico
2) Completezza della lesione
3) Grado del deficit
4) Evoluzione del quadro neurologico
PARAPLEGIA
Paralisi degli arti inferiori
LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE
LESIONI DEL MIDOLLO
LESIONI DEL CONO
LESIONI DELLA CAUDA
SI
LESIONI PLESSO SACRALE
LESIONI DEI NERVI
NO
TETRAPLEGIA
ABDUTTORE DEL MIGNOLO
(C8--T1)
(C8
Muscolo border
border--line
Paziente con lesione al passaggio cervicocervico-toracico
tetraplegico
no
si
paraplegico
Scheda di valutazione neurologica ASIAASIA-ISCoS
LIVELLO NEUROLOGICO
S non specificato
Se
ifi
((sensitivo,, motorio,, dx o sn))
=
il segmento più caudale in cui entrambe
le funzioni sono conservate bilateralmente
ASIA/IMSOP 1996
LIVELLO NEUROLOGICO
motorio
destro
sinistro
sensitivo
destro
sinistro
ESAME CLINICO DEL PAZIENTE
CON LESIONE MIDOLLARE
A - ESAME SENSITIVO
B - ESAME MOTORIO
C - ESAME DELL’AREA SACRALE
A - ESAME SENSITIVO
- Sensibilità tattile superficiale
- Sensibilità dolorifica
OBBLIGATORI
- Sensibilità propriocettiva CONSIGLIATI
- Sensibilità tattile profonda o
pressoria
- Sensibilità vibratoria o pallestesia
ibili à termica
i
- sensibilità
OPZIONALI
Scheda di valutazione neurologica ASIAASIA-ISCoS
ESAME SENSITIVO
- ESAME SENSITIVO
-sensibilità tattile superficiale
-sensibilità dolorifica
28 Punti sensitivi chiave
-sensibilità tattile superficiale
0 = assente
1 = alterata - ipoestesia
- disestesia
- iperestesia
2 = normale
NT = non testabile
-sensibilità tattile superficiale
-sensibilità dolorifica
Spillo
p
possibilmente monouso
- valutazione sensibilità dolorifica
Sconsigliato
S
g
l’uso di ago
g da iniezione
Conformato per non
provocare dolore
p
Produce facilmente
g
sanguinamento
-sensibilità dolorifica
0 = assente
1 = alterata
non distingue fra puntura e tocco
distingue fra puntura e tocco, ma alterata
2 = normale
NT = non testabile
C4
T2
NEL TRONCO
INTERFACCIA
DIRETTO C4C4-T2
Se nel tronco
il livello di
anestesia è T2T2-T3
Controllare sempre anche gli arti
superiori per escludere che il
livello non sia più prossimale
B - ESAME MOTORIO
da C1 a C4
livello motorio
=
a livello sensitivo
da C5 a T1
da T2 a L1
da L2 a S1
da S2 a S5
livello dato
dai muscoli chiave
- ESAME MOTORIO
MUSCOLI CHIAVE
PER L’ESAME MOTORIO
Arto superiore
C5
C6
C7
C8
T1
Bicipite brachiale
Estensore radiale carpo
Tricipite brachiale
FDP d
dell tterzo dit
dito
Abd. brevis quinto dito
Arto inferiore
L2
L3
L4
L5
S1
Ileopsoas
Quadricipite
Tibiale anteriore
Et
Estensore
lungo
l
alluce
ll
Tricipite surale
Classificazione della forza
muscolare
0 : paralisi totale
1: contrazione visibile e palpabile
2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità
3: movimento attivo per ROM completo contro gravità
4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata
5: movimento con forza normale
muscolo neurologicamente
integro
validità
lidi à muscolare
l
maggiore o uguale a 3
ASIA/IMSOP 2000
...se la forza dei muscoli del
metamero
t
prossimale
i l è normale
l (5)
ASIA/IMSOP 1996
LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIO
C6
validità muscolare
a destra
5
5
5
3
C3 5
C4 5
C5 5
C6 3
0 C7 0
0 C8 0
0 T1 0
validità muscolare
a sinistra
MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE
C5
bicipite
C6
Estensore rad.
Lungo del carpo
C7
tricipite
C8
Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave
per un dato segmento , per definire il livello
motorio, si considera il livello neurologico.
C2--C4
C2
T2--L1
T2
S2--S5
S2
C - ESAME DELL’AREA SACRALE
- Sensitivo
sensibilità perianale
e/o anale profonda
- Motorio
contrazione sfintere
- Dei riflessi
riflesso bulbocavernoso
S4 - S5
- Sensitivo
sensibilità p
perianale
e/o anale profonda
SACRAL
SPARING
- Motorio
contrazione sfintere
- Dei riflessi
riflesso bulbocavernoso
VALUTAZIONE
SHOCK SPINALE
SACRAL SPARING
(S4--S5))
((S4
- Presenza di
una qualsiasi forma
di sensibilità alla giunzione
muco-cutanea
t
dell’ano
d ll’
e/o
/ anale
l profonda
f d
- Contrazione volontaria
dello sfintere anale
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
LESIONE MIELICA COMPLETA
=
Assenza di q
qualsiasi attività motoria e
sensitiva nel più basso segmento sacrale
(S44-S5)
(S
ASIA/IMSOP 2000
LESIONE MIELICA INCOMPLETA
=
conservazione di qualsiasi funzione
sensitiva o motoria a livello S4S4-S5
ASIA/IMSOP
S / SO 2000
COMPLETO O
INCOMPLETO
NCO
O
no
no
completo
A
CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA
DALL’ ASIA/ISCoS (1996)
(ASIA Impairment Scale)
A = COMPLETA
Deficit sensitivo e motorio completo a livello
S4-S5
B = INCOMPLETA
Deficit motorio completo con conservazione
della sensibilità al di sotto del livello
neurologico che include S4-S5
C = INCOMPLETA
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e più della metà dei
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3
D = INCOMPLETA
E = NORMALE
La motilità
L
tilità volontaria
l t i è conservata
t all di sotto
tt
del livello neurologico e almeno la metà dei
muscoli chiave ha una validità uguale o
superiore
i
a3
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità
muscolare, sensibilità integra, non disturbi
sfinterici,
fi
i i ma possibili
ibili alterazioni
l
i i ddeii riflessi)
ifl i)
N.B.
N
B P
Perchè
hè una llesione
i
mielica
i li possa essere definita
d fi it incompleta
i
l t
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto
del livello motorio
LA LESIONE è COMPLETA ?
1) SI
2) NO
(AIS A)
registra ZPP
motoria incompleta
?
NO
( AIS B )
SI
( AIS C/D )
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico
Sindromi midollari incomplete
SINDROME CENTROCENTRO-MIDOLLARE
lesione della parte centrale del midollo
deficit sensitivo e motorio
Prevalente agli arti superiori
SINDROME DI BROWN SEQUARD
emisezione del midollo
deficit motorio e
tattile ipsilaterale
deficit sensibilità dolorifica
e termica controlaterale
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
lesione della parte anteriore del midollo
deficit sensitivo
deficit motorio Conservata propriocezione
SINDROME DEL
CONO
MIDOLLARE
lesione del cono midollare
anestesia a sella
disturbi sfinterici
SINDROME DELLA
CAUDA EQUINA
lesione delle radici
all’interno del canale
disturbi sfinterici e
pluradicolari agli arti
NEL PAZIENTE
APPARENTEMENTE AMIELICO
CON FRATTURA LOMBARE O
SACRALE
L1
L3
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)
Prognosi per recupero
Lesioni complete
- Le lesioni complete rimangono complete nell’
nell’85
85%
%
dei casi
- Divengono incomplete (Frankel B-C) nel 1010-15%
15%
dei casi
- Un recupero dii una motilità
i i à utile
i per il
i cammino
i
(Frankel D-E) si verifica nel 2-3% dei casi (?)
Lucas e Ducker 1979
Prognosi
og os pe
per recupero
ecupe o
Lesioni incomplete
(Deambulazione indipendente)
1) SCM: >50 anni
31-41%
<50 annii
87-97%
87
97%
2) B/S:
75-90%
3) SSA:
10-20%
Kirshblum e Donovan, 2001
SHOCK SPINALE
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:
- Sensibilità
- Motilità attiva
- Tono muscolare
- Attività riflessa
- Funzione neurovegetativa
LESIONE
COMPLETA
SHOCK
SPINALE
?
LESIONE
INCOMPLETA
+
SHOCK
In pazienti esaminati il giorno stesso
della lesione, solo nell’8% dei
pazienti vi è assenza totale di
riflessi...
f
(Ko et al. - 1999 )
Shock Spinale
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )
L SS è associato
Lo
i t con lesioni
l i i severe o transezioni
t
i i del
d l midollo.Più
id ll Più
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile
previsione di recupero neurologico a distanza.
S i
Spinal
Shock:
S
una questione
i
dii definizione
fi i i
In base alle conoscenze attuali, lo shock
p
dovrebbe essere definito
f
come uno
spinale
stato caratterizzato da un periodo di
alterata comparsa di riflessi cutanei e
profondi accompagnato dalla comparsa e
, a volte,
volte dalla successiva scomparsa di
riflessi patologici nei giorni e settimane
successive all trauma.
Ko - Ditunno 1999
Shock Spinale
Spinale.Quanto
Quanto dura?: una
questione di definizione
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei nn.d.r.)
dr),
allora probabilmente non dura > 20 min.min.- 1h.
Se , invece, viene definita come assenza di attività
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può
prolungarsi per diverse settimane
Shock
h k Spinale
i l
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti
nell’uomo
nell
uomo , alcuni sono solo depressi e possono
essere eccitati.
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.
Riflesso
Riflesso bulbo-cavernoso
bulbo-cavernoso
Riflesso (S4
(S4--S5) pudendo
pudendo--pudendo
Contrazione
Contrazione
sfintere
sfintereanale
anale
Compressione
Compressionedel
del glande
glande
OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:
Delayed Plantar Reflex
(S1--S2)
(S1
Stimolazione energica
Delayed Plantar Reflex:
A) sempre presente nelle
ll lesioni
l i i Frankel
F k l A..
A (?)
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h
(Ko -Ditunno 1999)
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
LESIONE MIELICA INCOMPLETA
=
conservazione di qualsiasi funzione
sensitiva o motoria a livello S4S4-S5
ASIA/IMSOP
S / SO 2000
CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATA
DALL’ ASIA/IMSOP (1996)
(ASIA Impairment Scale)
A = COMPLETA
Deficit sensitivo e motorio completo a livello
S4-S5
B = INCOMPLETA
Deficit motorio completo con conservazione
della sensibilità al di sotto del livello
neurologico che include S4-S5
C = INCOMPLETA
La motilità volontaria è conservata al di sotto
del livello neurologico e più della metà dei
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3
D = INCOMPLETA
E = NORMALE
La motilità
L
tilità volontaria
l t i è conservata
t all di sotto
tt
del livello neurologico e almeno la metà dei
muscoli chiave ha una validità uguale o
superiore
i
a3
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità
muscolare, sensibilità integra, non disturbi
sfinterici,
fi
i i ma possibili
ibili alterazioni
l
i i ddeii riflessi)
ifl i)
N.B.
N
B P
Perchè
hè una llesione
i
mielica
i li possa essere definita
d fi it incompleta
i
l t
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto
del livello motorio
LA LESIONE è COMPLETA ?
1) SI
2) NO
(AIS A)
registra ZPP
motoria incompleta
?
NO
( AIS B )
SI
( AIS C/D )
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico
Sindromi midollari incomplete
SINDROME CENTROCENTRO-MIDOLLARE
lesione della parte centrale del midollo
deficit sensitivo e motorio
Prevalente agli arti superiori
SINDROME DI BROWN SEQUARD
emisezione del midollo
deficit motorio e
tattile ipsilaterale
deficit sensibilità dolorifica
e termica controlaterale
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE
lesione della parte anteriore del midollo
deficit sensitivo
deficit motorio Conservata propriocezione
SINDROME DEL
CONO
MIDOLLARE
lesione del cono midollare
anestesia a sella
disturbi sfinterici
SINDROME DELLA
CAUDA EQUINA
lesione delle radici
all’interno del canale
disturbi sfinterici e
pluradicolari agli arti
NEL PAZIENTE
APPARENTEMENTE AMIELICO
CON FRATTURA LOMBARE O
SACRALE
L1
L3
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)
Prognosi per recupero
Lesioni complete
- Le lesioni complete rimangono complete nell’
nell’85
85%
%
dei casi
- Divengono incomplete (Frankel B-C) nel 1010-15%
15%
dei casi
- Un recupero dii una motilità
i i à utile
i per il
i cammino
i
(Frankel D-E) si verifica nel 2-3% dei casi (?)
Lucas e Ducker 1979
Prognosi
og os pe
per recupero
ecupe o
Lesioni incomplete
(Deambulazione indipendente)
1) SCM: >50 anni
31-41%
<50 annii
87-97%
87
97%
2) B/S:
75-90%
3) SSA:
10-20%
Kirshblum e Donovan, 2001
SHOCK SPINALE
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:
- Sensibilità
- Motilità attiva
- Tono muscolare
- Attività riflessa
- Funzione neurovegetativa
LESIONE
COMPLETA
SHOCK
SPINALE
?
LESIONE
INCOMPLETA
+
SHOCK
In pazienti esaminati il giorno stesso
della lesione, solo nell’8% dei
pazienti vi è assenza totale di
riflessi...
f
(Ko et al. - 1999 )
Shock Spinale
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )
L SS è associato
Lo
i t con lesioni
l i i severe o transezioni
t
i i del
d l midollo.Più
id ll Più
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile
previsione di recupero neurologico a distanza.
S i
Spinal
Shock:
S
una questione
i
dii definizione
fi i i
In base alle conoscenze attuali, lo shock
p
dovrebbe essere definito
f
come uno
spinale
stato caratterizzato da un periodo di
alterata comparsa di riflessi cutanei e
profondi accompagnato dalla comparsa e
, a volte,
volte dalla successiva scomparsa di
riflessi patologici nei giorni e settimane
successive all trauma.
Ko - Ditunno 1999
Shock Spinale
Spinale.Quanto
Quanto dura?: una
questione di definizione
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei nn.d.r.)
dr),
allora probabilmente non dura > 20 min.min.- 1h.
Se , invece, viene definita come assenza di attività
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può
prolungarsi per diverse settimane
Shock
h k Spinale
i l
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti
nell’uomo
nell
uomo , alcuni sono solo depressi e possono
essere eccitati.
Lo SS non si risolve improvvisamente ma
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.
Riflesso
Riflesso bulbo-cavernoso
bulbo-cavernoso
Riflesso (S4
(S4--S5) pudendo
pudendo--pudendo
Contrazione
Contrazione
sfintere
sfintereanale
anale
Compressione
Compressionedel
del glande
glande
OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:
Delayed Plantar Reflex
(S1--S2)
(S1
Stimolazione energica
Delayed Plantar Reflex:
A) sempre presente nelle
ll lesioni
l i i Frankel
F k l A..
A (?)
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h
(Ko -Ditunno 1999)
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?
Sensibilità : 50%
Specificità : 93%
Valore predittivo positivo : 27%
Valore predittivo negativo : 97%
(Guldner et al 2006)
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire
la presenza o assenza di una lesione midollare
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
Shock Spinale
A seguito della ricomparsa del DPR , i riflessi tendono a
ricomparire in sequenza :
1) Riflesso BC
2) Rifl
Riflesso cremasterico
i
3)) Riflesso achilleo
4) Babinski
5) Rifl
Riflesso rotuleo
t l
(1-3gg)
(1-3gg)
((1 - 4 sett.))
( 1 - 4 sett.)
( 1 - 4 sett.)
Shock Spinale
1^ fase : a/iporeflessia
0-1g
(perdita delle vie facilitatorie
)
2^ fase : ritorno dei riflessi
1 - 3 gg
( ipersens. da denervazione )
3^ fase : iniziale iperreflessia
p
1 - 4 sett
(crescita assonale)
44^ fase : iperreflessia tardiva
1 - 12 m
m.
( crescita
assonale)
E' affidabile il riflesso BC nel predire il grado AIS ?
La presenza o assenza del riflesso BC non si correla con il
grado ASIA in pazienti con SCI
Evoluzione della fisiopatologia
p
g del SNV
durante le fasi dello shock spinale
1^ fase: bradiaritmia, blocco conduzione AV, ipotensione
2^ fase :come sopra.
p
3^ fase: migliora la bradicardia e ll’ipotensione
ipotensione.Disriflessia
Disriflessia !!
4^ fase: risoluzione della bradiaritmia e ipotensione.
L’ipotensione
p
ortostatica ppuò pprolungarsi
g
fino a 10-12 sett.
Disriflessia !!
Indizi
i i per sospettare una lesione
i
midollare
i
in
i un
paziente non collaborante (trauma cranico)
1) ipotensione e bradicardia
2) respiro diaframmatico
3) differenza di temperatura fra la parte superiore ed inferiore del
corpo
4) priapismo ( da shock vasomotorio)
5) differenza del tono muscolare fra parte sup. ed inf. del corpo
6) differenza di attività riflessa fra parte sup. ed inf. del corpo.
7) presenza di un livello in risposta agli stimoli dolorosi
8) presenza di un livello di sudorazione
9) sindrome
i
dii Horner
Cosa si intende per recupero funzionale ?
Con questo termine si fa riferimento alla definizione di
“community ambulator”, intendendo una persona capace
di percorrere una distanza
di t
ragionevole,
i
l fuori
f i e dentro
d t casa,
senza l'assistenza di altre persone. Ciò presuppone che il
soggetto abbia un punteggio motorio di almeno 3/5 a carico
dei mm. flessori dell'anca su un lato e lo stesso punteggio
a carico del m.quadricipite dell'altro lato
Burns et al.2001