Modulo iscrizione residenza - Città di Ciampino

Ali I (,A [O
I
AL COMUNE DI CIAt.WINO
UFF ANAGRAFE
DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
o
Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di
provenienza
o
Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di
provenienza
o
Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli itahani
residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di
provenienza ed il comune di iscrizione AIRE
o
Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune
o
Iscrizione per altro motivo
IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome
nascita
Luogo di nascita
Sesso
Stato civile o celibe o nubile o coniugato/a
odivoato/aovedovo/a
Cittadinanza*
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato:
Imprenditore
Dirigente
Lavoratore
Operaio
Libero professionista o i
Impiegato EI 2
in proprio o 3 e assimilati o 4
Coadiuvante o 5
Condizione non professionale:
Casilinga o
i Studente o 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione 0 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro o 4 Altra condizione non professìonale LI 5
Titolo di studio:
Nessun titolo/Lic. Elementare o i Lic. Media o 2 Diploma o 3
Laurea triennale 0 4
Laurea o 5 Dottoratoo 6
tetio
Numero
Data di rilascio
Organo di rilascio
Provincia di***
Targhe
veicoli
immatricolati
in
Italia
in
qualità
d
proprietario/comproprietario,
usufruttua rio! Locatario
Autoveicoli
Rimorchi
Motoveicoli
Ciclomotori
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli
art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di
denuncia all’autorità competente.
ALLEG.TO
I
DICHIARA
LI Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo
ZZZ EZZE
LVia/Piazza
.
.
...
•.
.:
in
I Numero civico
.
-
Scala
Titolo di possesso delr alloggio:
E locazione E proprietà E altro
E Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito
specificati
2) Cognome
Nome
nascita
Luogo di nascita
Jsesso
Stato civile i celibe E nubile
E divorziato/a E vedovo/a
Coniugato/a con:
*
E
coniugato/a
--
-
I
Cittadinanza
Codice Fiscale
RappnteLa con il richiedente
Posizione nella professione se occupato:
Imprenditore
Dirigente
Lavoratore
Operaio
Libero professionista i
Impiegato LI 2
in proprio E 3 e assimilati IL 4
Coadiuvante E 5
Condizione non professionale:
Casilinga
i Studente
2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione
3
Pensionato / Ritirato dal lavoro
4 Altra condizione non professionale EI 5
Titolo di studio:
Nessun titolo/Lic, elementare E i
Lic, Media E 2
Diploma E 3
Laurea triennale E 4
Laurea E 5 Dottorato IL 6
Patente
Numero
Data di rilascio
Orgdi rilascio
Provindadi
Targhe
veicoli
immatricolati
in
Italia
in
qualità
di
proprietario/comproprietario,
usufruttuario/Locatario
FZ
3) Cognome
Nome
I
Stato civile E celibe E nubile E coniugato/a
E divorziato/a E vedovo/a
Coniugato/a con:
Cittadinanza
Codice Fiscale
jppLpentela_con il richiedente
Posizione nella professione se occupato:
Imprenditore
Dirigente
Lavoratore
Operaio
Libero professionista E i
Impiegato E 2
in proprio E 3 e assimilati E 4
Coadiuvante E 5
Condizione non professionale:
Casilinga Li
i Studente E.
2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione
Pensionato / Ritirato dal lavoro E 4 Altra condizione non professionale E 5
Titolo di studio:
Li
3
___________
___________
______
________
_____
HI(;AI()
I
Nessun titolo/Lic, elementare LI i
Lic. Media LI 2
Diploma LI 3
Laurea triennale LI 4
Laurea LI 5 Dottorato LI 6
Patente tipo
I
Numero
Data di rilascio
Organo di rilascio
Provincia di
Targhe
veicoli
immatricolati
in
Italia
in
qualità
proprietario/comproprietario,
di
usufruttuario/Locata rio
Rimorchi
Motoveicoli
Ciclomotori
---
--.-
..-.--.
-------
4) Cognome
Nome
di nascita
Luogo di nascita
i
Cittadinanza
Stato civile LI celibe LI nubile LI coniugato/a
LI divorziato/a LI vedovo/a
Coniugato/a con:
Codice Fiscale
Posizione nella professione se occupato:
Imprenditore
Dirigente
Lavoratore
Operaio
Libero professionista EI i
Impiegato LI 2
in proprio LI 3
e assimilati LI 4
Coadiuvante Ci 5
Condizione non professionale:
Casilinga LI
i Studente LI
2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione LI
3
Pensionato/ RitiratodallavoroLI4Aitracondizionenonprofesson&eLI5________
Titolo di studio:
Nessun titolo/Lic. elementare LI i
Lic. Media LI 2
Diploma LI 3
Laurea triennale LI 4
Laurea LI 5 Dottorato LI- 6
Pte ti o
Numero____
Data di rilascio
OganodirUascio
Provincia di
Targhe
veicoli
immatricolati
in
Italia
in
qualità
proprietario/comproprietario,
di
usufruttuario/Locata rio
Autoveicoli
Rimorchi
Motoveicoli
Ciclomotori
LI Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente
specificare le generalità di un componente della famiglia):
rC0gie
EJN0n
sussistono rapporti di coniugio,
parentela, affinità, adozione, tutela o
vincoli affettivi con i componenti della
famiglia già residente.
Nome
Data di nascita
O Sussiste il seguente vincolo rispetto al
suindicato componente della famiglia già
residente:
Dichiarazione di chi ospita e/o di chi è già residente nel Vabitazione
firma
LI STATI DI FAMIGLIA SEPARATI E] STATO DI FAMIGLIA UNICO
ISTRUZIONI PER PRESENTAZIONE DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
Il DL. 28/03/2014 rì. 47 “Misure urgenti per l’emergenza abitativa, per il mercato delle costruzioni e per Expo 2015”,
pubblicato sulla GU in data 28/03/2014 ed entrato in vigore il 29/03/2014 all’art 5 “Lotta all’occupazione abusiva
dispone: “Chiunque occupa abusivamente un immobile senza titolo non può chiedere la residenza né l’allacciamento a
pubblici servizi in relazione all’immobile medesima e gli atti emessi in violazione ditale divieto sono nulli a tutti gli effetti
di legqe.”
In applicazione di tali disposizioni, ai tini della ricevibilità delle dichiarazioni di residenza si forniscono di seguito le
indicazioni in merito alla modulistica da allegare alla dichiarazione stessa
TITOLO
OCCUPAZIONE
DOCUMENTAZIONE
ALLOGGIO
• Titolo di proprietà (atto notarile) in originale o copia autenticata
oppure
e
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (vedere modulistica allegata 1)
Proprietario
e
Contratto di locazione in originale o copia autenticata
oppure
Locatario con contratto
registrato
Locatario con contratto non
registrato
e
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1)
•
Contratto di locazione in originale o copia auteriticata
Oppure
e
Familiare del proprietario o
del locatario
.
e
Indicazione delle generalità del familiare nel contratto di locazione
in mancanza:
•
Usufruttuario
Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2)
Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2)
e
Titolo costitutivo dell’usufrutto (atto notarile) in originale o copia autenticata
oppure
•
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1)
Titolo costitutivo del comodato d’uso (atto notarile o scrittura privata
autenticata da notaio> in originale o copia autenticata
oppure
.
Comodatario con atto
registrato
•
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (vedere modulistica allegato 1)
•
Comodatario con atto non
registrato
Titolo costitutivo del comodato d’uso (scrittura privata> in originale o copia
autenticata
oppure
•
.
.
Altro titolo di occupazione
dell alloggio
Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2)
Titolo autorizzativo dell’occupazione in originale o copia autenticata
Oppure
•
•
Dichiarazione di assenso del proprietario (vedere modulistica allegato 2)
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_____
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_
Allegato 1)
DICHIARAZIONE SOSTITUTJVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 DP.R. 2B122OOO N. 445)
Il/La
sotoscritto/a
nato/a
il
residente a
codice fiscale
in Via
n.
CONSAPEVOLE
•
che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi
del codice penale secondo quanto previsto dall’ art, 76
D,P.R, n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga
la non veridicità del contenuto di taluna delle
dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera (art. 75 D.PR, n. 445/2000);
che, ai sensi dell’art, 5 del DL, 28/03/2014 n. 47, in caso di dichiar
azione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla,
per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla
data della dichiarazione stessa;
che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati
e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del
decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo
necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa
correlata;
•
•
ai fini della richiesta di iscrizione anagrafica/variazione anagra
fica nel Comune di
DICHIARA (barrare una delle seguenti casistiche)
di essere proprietario
/ usufruttuario
di essere intestatario del contratto di locazione regolar
mente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di
in data
aln.
di essere comodatario con contratto di comodato d’uso
gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle
Entrate di
sito
in data
al n.
a
dell’immobile
in
Via
Luogo
e
data
Il/La dichiarante
Ai sensi dell’art.38 del DP.R, n445/2OOO, per la presen
tazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori
o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottosc
ritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto
ovvero sottoscritta è inviata, unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento d’identità del
dichiarante, all’ufficio competente via fax, a mezzo
posta o via mail.
___________
___________
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Allegato 2>
ALL’UFFICIO ANAGRAFE
COMUNE
Io sottoscritto
DI
nato a
residente a
inVia
CodiceFiscale
in qualità di proprietario dell’unità immobiliare sita in
invia
n.Int.
CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dail’art. 76 del D.P.R. N. 445
DEL 28/12/2000
DICHIARO
a)
di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto (barrare obbligatoriamente una delle opzioni
sotto indicate):
registrato al n.
il
a
stipulato con scrittura privata in data
Oppure
b)
di aver messo a disposizione a titolo gratuito (camodato d’uso, ecc.) il suddetto immobile al
Sig.
nat
—
a
residente a
il
in Via
n.
—
mt.
ed ai seguenti suoi familiari e/o conviventi:
Luogo
e data
Firma del proprietario
Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. n.445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai
gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente
addetto owero sottoscritta è inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità
del dichiarante, all’ufficio competente via fax, a mezzo posta o via mail.
—
EI Tutte le comunicazioru inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti
recapiti;
Comune
Telefono
Fax
Provrnca
-
.
_jeBulare
email/Pec
Data
Firma del richiedente
Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome
Cognome e nome
Cognome e nome
Cognome e nome
Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico
del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi
pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica,
Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b) che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità
elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano
l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del
richiedente.
d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita
mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del
richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente
che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo, inoltre se il richiedente è ospite
allegare autorizzazione sottoscritta di chi ospita con relativa copia documento
d’identità.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto
di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in
regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione
indicata nell’ allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata
nell’ allegato B)
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la
tutela.