INCONTINENZA URINARIA NELL`ANZIANA - Q

-Incontinenza
INCONTINENZA URINARIA
NELL’ANZIANA
urinaria
-Sintomi del
basso tratto
urinario (LUTS)
Devo aspettare
un po’ prima che
escano la urine.
Il getto
urinario è
debole.
Per urinare devo
spingere con la
pancia.
Dr.ssa Pamela Mastelli
FMH Ginecologia e Ostetricia
Perdo urine
con la
Tosse o con
lo sforzo
Studio medico Locarno
Medico aggiunto Ospedale la Carità Locarno
DEFINIZIONE
L’incontinenza urinaria è stata definita dall’International
Continence Society (ICS) come
“perdita involontaria di urine attraverso l’uretra, obiettivamente
dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale”
Urino
troppo
spesso
Devo correre
in bagno per
urinare e alle
volte me la
faccio
addosso
LA VESCICA E’ PERFETTAMENTE
ADEGUATA alla raccolta ed espulsione
delle urine
ACCOMODA IN MODO AUTONOMO ED
INCONSCIO elevate quantita’ di urina con
minime o nulle variazioni pressorie al suo
interno
PARTECIPA IN MODO DETERMINANTE
ALLA CONTINENZA DELLE URINE
Il collo vescicale e lo sfintere uretrale
rimangono ermeticamente chiusi anche
quando la pressione intraddominale
aumenta improvvisamente
Uretra della donna in età fertile
Tonaca muscolare
Plesso venoso
Turgore della mucosa e
trofismo della tonaca
muscolare dell’uretra sono in
parte legati all’azione degli
estrogeni
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Fattori che favoriscono la continenza
dell’uretra
• Un efficiente sfintere di muscolatura striata ben
controllato dal nervo pudendo
• Mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate
e trofiche
• Muscolatura liscia adeguatamente allineata e
funzionante
• Integrità del sostegno vaginale
Fisiologia vescico-uretrale
MINZIONE:
Processo fisiologico intermittente attraverso cui
l’organismo accumula ed elimina le urine;
risultato del sinergismo d’azione tra il sistema
nervoso vegetativo e quello somatico
FASI:
- fase di riempimento o accumulo delle urine
- fase di svuotamento o di eliminazione delle urine
Fase di riempimento
SIMPATICO:
Stimolazione
beta-recettori
corpo vescicale
Stimolazione
alfa-recettori
regione
cervico-uretrale
Sfintere striato
uretrale
(innerv. somatica)
Rilasciamento
detrusoriale
Chiusura collo vescicale
(continenza)
Continenza volontaria
(controllo inibitore sovramidollare)
Azione tonica sull’uretra
(arco riflesso pudendo-pudendo)
DeLancey: teoria dell’ amaca
Fase di svuotamento
PARASIMPATICO:
Stimolazione
colinergica
Inibizione
simpatica
(regione
cervico-uretrale)
Diminuzione attività
sfintere striato
uretrale
(innerv. somatica)
contrazione
detrusoriale
apertura collo vescicale
coordinamento
vescico-sfinterico
Continenza urinaria: la vagina come
‘amaca’ per l’uretra
uretra
Aumento pressione
intra-addominale
vagina
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Fisiologia dei meccanismi anatomici
della continenza
Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione dell’uretra
Uretra intraaddominale
Un aumento della pressione
intra-addominale aumenta la
pressione sia all’interno della
vescica che dell’uretra
contribuendo a tenerla
chiusa
Classificazione
dell’ incontinenza
Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in
associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto
Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o
immediatamente preceduta dalla voglia impellente di
mingere
Mista: combinazione delle due precedenti
Prevalenza
Fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Gravidanze
Pluriparità
Menopausa
Pregressa chirurgia sull’utero
Obesità
Patologie neurologiche o psichiatriche
Fattori occupazionali
Prevalenza ed età
Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di
prevalenza della patologia raggiungono il 50-58%
Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza
raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati
rappresentano certamente una sottostima.
La prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età, la forma
più frequente è quella da sforzo, ma nell’età geriatrica è
molto frequente anche la forma da urgenza
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Incontinenza
urinaria da urgenza
Eziologia della incontinenza da urgenza
Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è dovuta a
contrazioni involontarie del muscolo detrusore della
vescica
• Patologie neurologiche
– Parkinson
– Malattie cerebrovascolari
– sclerosi multipla
– Lesione midollo spinale
– Altre
Riduzione della “compliance” vescicale: alterazione della
distensibilità delle pareti della vescica che non consente
di mantenere basse pressioni intravescicali al procedere
del riempimento
• Idiopatica : frequente nel sesso femminile anche in
giovane età
Incontinenza urinaria da sforzo
La perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso
aumento della pressione vescicale in assenza di incrementi
della pressione uretrale. Dipende da:
Incontinenza da deficit di supporto
uretrale
Ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture
muscolo fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un
deficit di trasmissione della pressione addominale (l’aumento
della pressione addominale non si trasmette anche come
aumento della pressione sull’uretra poiché ormai al di fuori
dell’addome). Spesso si associano prolassi della vescica,
dell’utero ed infine del retto
Deficit intrinseco dello sfintere: L’uretra è rigida ed incapace
di occludersi
Principali fattori di rischio per
l’incontinenza urinaria da sforzo
• Età avanzata / Menopausa
Aumento pressione
intra-addominale
Lesione fascia
pelvica
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale
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Effetto del parto vaginale sugli organi
pelvici e perineo
Effetti del prolasso genitale sulla
continenza urinaria
Tipi di prolasso in paziente con utero
Uretra extra-addominale con
perdita del normale angolo
cisto-uretrale
Tipi di prolasso in paziente dopo isterectomia
Morfologia della vescica in proiezione laterale in una
paziente normale e in un caso di prolasso genitale
con incontinenza da sforzo
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Inquadramento della paziente con
incontinenza urinaria
• Anamnesi/diario minzionale
• Esame urine/urinocultura
Anamnesi:
una corretta indagine anamnestica remota e
prossima permette di svelare fattori di rischio (n°
di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia
della pelvi etc) ed orientare l’esaminatore
• Esame obiettivo generale/neurologico
• Esame obiettivo ginecologico
– Prolasso genitale
– Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
Esame obiettivo:
deve essere particolareggiato, sia in posizione
clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che
repleta, con una corretta valutazione neurologica dei
riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse
• Test urodinamici
Diario minzionale:
attenta compilazione del numero delle minzioni e
della quantità anche in rapporto alla quantità del
liquido assunto
Pad-test (test del pannolino):
semplice, poco dispendioso ma indispensabile per la
quantificazione delle perdite
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU
da urgenza e sforzo presentano spesso una
sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una
diagnosi precisa.
Test del pannolino o Pad Test
• Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz indossa
un pannolino pre-pesato e esegue una serie di esercizi
• Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto con
gli sforzi fisici.
Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria
• Esame chimico e colturale urine; citologia urinaria o NMP
22 test su urine; ecotomografia dell’addome; ecografia
pelvica trans-vaginale eventuale
• Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la
componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit
strutturale intrinseco dell’uretra
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normale
Q-Tip Test
• Consiste nell’inserire una sonda rigida nell’uretra e misurare
con un goniometro l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la
linea verticale a tale asse
incontinenza
• Misura l’entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo
(colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza
urinaria da sforzo
ESAME URODINAMICO
Esami Contrastografici
Rx Cistografia: Valutazione della vescica, sua
posizione anatomica e discesa del collo vescicale e
dell’uretra prossimale sotto sforzo
Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie
urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della
vescica. Tale esame si rende indispensabile se
programmato intervento chirurgico complesso sia
per via addominale che per via vaginale
Cistomanometria &
Studio pressione flusso
• Incontinenza da urgenza
– Perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari
del detrusore (iperattività)
• Incontinenza da sforzo:
– Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a
sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività
detrusore
– Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del
detrusore con basse pressioni addominali
•
•
•
•
•
•
Esatta eziologia dell’incontinenza
Funzione detrusoriale
Corretto svuotamento della vescica
Valutazione delle resistenze uretrali
Valutazione del difetto di trasmissione della pressione
addominale
Possibili interferenze neurologiche
Classificazione di Blaivas e Olsson
Tipo 0:
Tipo I:
Tipo IIa:
Tipo IIb:
Tipo III:
Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile
Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine
inferiore
della sinfisi pubica. Con lo sforzo,
discesa < 2 cm
Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine
inferiore della
sinfisi pubica, ma con lo sforzo
discesa > 2 cm con rotazione tipica di
cistouretrocele
Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine
inferiore
della sinfisi pubica
Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo
ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit
intrinseco dello
sfintere)
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Cistomanometria di incontinenza da
urgenza
Contrazione
spontanea
Cistomanometria di incontinenza da
sforzo
Contrazione
tosse
Tosse
Perdita di urina
Terapia conservativa
• Igiene e idratazione delle mucose
• Prevenzione della macerazione
- Pomate grasse o semigrasse
(lipolozioni, pomate alla calendula)
• Ginnastica del pavimento pelvico
• Estrogenizzazione locale
- Crema
- Ovuli
Terapia chirurgica
• Prolasso uterino
• Cistocele e Rettocele
ITA ; ITV
Colposospensione
Colporrafia anteriore e posteriore
Terapia farmacologica
dell’ Incontinenza urinaria da urgenza
Efficacia degli antimuscarinici
Ossibutinina (Kentera patch)
71%
• Se donna con sola incontinenza da stress
TVT (Tension Vaginal Tape) ; TVT-O
Tolterodina (Detrusitol)
Trospio (Spasmex/Spasmourgenin)
70%
60%
Nuovo dal 2010:
• Applicazioni di reti in prolene di sostegno
Solifenacina (Vesicare)
70%
Darifenacina (Emselex)
70%
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Bibliografia
• Dr. Pier Paolo Fasolo
Divisione Urologia
Ospedale S. Lazzaro – Alba
• Università degli studi G. D’Annunzio Chieti Pescara
Grazie per l’attenzione……
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