Programma di trapianto renale della Regione Piemonte

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Programma di trapianto renale della Regione Piemonte

PROGRAMMA DI TRAPIANTO RENALE
DELLA REGIONE PIEMONTE
PROGRAMMA DI TRAPIANTO
RENALE
CARTA DEI SERVIZI
PREMESSA
Le malattie renali nella maggior parte
prevenzione e cura della malattie renali)
dei
l’etichetta di “assassini silenziosi”.
casi
REGIONE PIEMONTE
possono
comunque
specialmente
essere
efficacemente
se
non
guarite
o
curate,
vengono
Per tutti coloro nei quali la malattia
renale
ha
comportato
la
perdita
trascurate alcune semplici misure di
irreversibile della funzione renale esiste,
prevenzione e diagnosi precoce.
fortunatamente, la possibilità di sostituirla
(sezione
2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle
malattie renali).
In un certo numero di casi, purtroppo,
efficacemente
con
le
cosiddette
terapie sostitutive quali la dialisi ed il
trapianto renale.
Carta dei servizi
nonostante le cure adeguate (farmaci
ed eventualmente la dieta) l’evoluzione
della malattia renale può solo essere
rallentata, anche se di molti anni, ma
giunge, comunque, ad un grado di
compromissione che rende necessario,
per prevenire conseguenze pericolose
per la vita, prendere in considerazione
la sostituzione della funzione renale.
In taluni casi può anche succedere che
la malattia renale abbia dato pochi
segni premonitori ed i reni siano arrivati
al loro “capolinea” senza che il paziente
abbia avvertito sintomi di sorta, facendo
loro meritare da parte della Kidney
Foundation (associazione internazionale
che si occupa da molti anni della
Ed è proprio ai pazienti che hanno preso
in considerazione quest’ ultima soluzione
che
sono
destinate
le
informazioni
contenute in questa Carta dei Servizi dei
Centri Trapianti Renali (Novara e Torino)
della Regione Piemonte.
Una corretta informazione rappresenta
l’antidoto appropriato per risolvere i
dubbi e facilitare una proficua e serena
comunicazione
con
gli
operatori,
permettendo ad ognuno di assumere un
ruolo
attivo
nel
processo
di
cura
prescelto.
Oggi è unanimamente riconosciuto che
questa è la formula che garantisce il
miglior successo ad ogni cura.
Sommario
PROGRAMMA
DI TRAPIANTO RENALE
Sezione 1 DELLA REGIONE PIEMONTE
CARTA DEI SERVIZI
1. Il trapianto renale: generalità
3
2. Le differenti tipologie di trapianto renale
8
3.
Le fasi del trapianto renale
17
PREMESSA
4. Il post-trapianto
22
5.
ritorno alla
vita
di prima
malattie renali)
LeIl malattie
renali
nella
maggior parte prevenzione e cura della27
6. Complicazioni tardive del trapianto renale
29
dei casi possono essere guarite o l’etichetta di “assassini silenziosi”.
Risposte alle domande più frequenti
35
comunque
efficacemente
specialmente
Sezione 2
se
non
curate,
vengono
Per tutti coloro nei quali la malattia
renale
ha
comportato
la
perdita
trascurate alcune semplici misure di
irreversibile della funzione renale esiste,
prevenzione e diagnosi precoce.
fortunatamente, la possibilità di sostituirla
(sezione
1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle
46
2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle
efficacemente
con
le
cosiddette
malattie renali
malattie renali).
terapie sostitutive quali 47
la dialisi ed il
2. Cross-match
In un certo numero di casi, purtroppo,
3. Cenni sugli Immunodepressori di piùtrapianto
frequente
uso
47
renale.
nonostante
le
cure
adeguate
(farmaci
4. Linee guida trapianto renale da donatore vivente
50
Ed è proprio ai pazienti che hanno preso
5. Ileventualmente
prelievo laparoscopico
51
ed
la dieta) l’evoluzione
ultima soluzione
in considerazione quest’ 53
6. Trapianto renale con modalità cross-over
della malattia renale può solo essere
7. Trapianto renale contro-gruppo
che sono destinate 54
le informazioni
rallentata,
anche
se
di
molti
anni,
ma
8. Linee guida della donazione samaritana
55
contenute in questa Carta dei Servizi dei
9. Normativa
per l’iscrizione
in listadidi attesa dei pazienti 56
giunge,
comunque,
ad un grado
fuori Regioneche rende necessario, Centri Trapianti Renali (Novara e Torino)
compromissione
10. Il ruolo della Psicologia Medica per
i Trapianti
della
Regione Piemonte. 58
per
prevenire
conseguenze
pericolose
11. Consensi informati specifici del trapianto
rene informazione
60 rappresenta
Una corretta
per
la vita, prendere
in considerazione
12. Interventi
di Bonifica
70
l’antidoto appropriato per risolvere i
13.sostituzione
Biopsia renale
di prelievo
71
la
della funzione
renale.
dubbi
e facilitare
e serena
14. Approfondimento della procedura
di scelta
dei una proficua
71
In taluni casi può anche succedere che
riceventi di trapianto rene da donatore
decedutocon gli operatori,
comunicazione
la
renale
dato pochi
15.malattia
Condizioni
per abbia
l’inserimento
in “stato critico”
74
segni premonitori ed i reni siano arrivati
al loro “capolinea” senza che il paziente
Sezione 3
abbia avvertito sintomi di sorta, facendo
loro
meritarerenale
da parte
della Kidney
Il trapianto
in Piemonte
permettendo ad ognuno di assumere un
ruolo
attivo
nel
processo
di
cura
prescelto.
Oggi è unanimamente riconosciuto che
76 garantisce il
questa è la formula che
internazionale
Foundation
(associazione
Profilo operativo
organizzativo
della rete dei
78
miglior
successo
ad
ogni
cura.
Centri
dell’adulto
della
Regione Piemonte
che
si Trapianto
occupa da
molti anni
della
Sintesi dei risultati clinici ottenuti al 31 dicembre 2012
83
PROGRAMMA DI TRAPIANTO RENALE
DELLA REGIONE PIEMONTE
CARTA DEI SERVIZI
PREMESSA
Le malattie renali nella maggior parte
prevenzione e cura della malattie renali)
dei
l’etichetta di “assassini silenziosi”.
casi
possono
comunque
specialmente
essere
efficacemente
se
non
guarite
o
curate,
vengono
Per tutti coloro nei quali la malattia
renale
ha
comportato
la
perdita
trascurate alcune semplici misure di
irreversibile della funzione renale esiste,
prevenzione e diagnosi precoce.
fortunatamente, la possibilità di sostituirla
(sezione
2: 1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle
malattie renali).
In un certo numero di casi, purtroppo,
nonostante le cure adeguate (farmaci
ed eventualmente la dieta) l’evoluzione
della malattia renale può solo essere
rallentata, anche se di molti anni, ma
giunge, comunque, ad un grado di
compromissione che rende necessario,
per prevenire conseguenze pericolose
per la vita, prendere in considerazione
la sostituzione della funzione renale.
In taluni casi può anche succedere che
la malattia renale abbia dato pochi
segni premonitori ed i reni siano arrivati
al loro “capolinea” senza che il paziente
abbia avvertito sintomi di sorta, facendo
loro meritare da parte della Kidney
Foundation (associazione internazionale
che si occupa da molti anni della
efficacemente
con
le
cosiddette
terapie sostitutive quali la dialisi ed il
trapianto renale.
Ed è proprio ai pazienti che hanno preso
in considerazione quest’ ultima soluzione
che
sono
destinate
le
informazioni
contenute in questa Carta dei Servizi dei
Centri Trapianti Renali (Novara e Torino)
della Regione Piemonte.
Una corretta informazione rappresenta
l’antidoto appropriato per risolvere i
dubbi e facilitare una proficua e serena
comunicazione
con
gli
operatori,
permettendo ad ognuno di assumere un
ruolo
attivo
nel
processo
di
cura
prescelto.
Oggi è unanimamente riconosciuto che
questa è la formula che garantisce il
miglior successo ad ogni cura.
MODALITÀ DI USO
La Carta è suddivisa in 3 sezioni.
La Sezione 1 ha lo scopo di offrire in
operatori nelle varie fasi del trapianto.
termini schematici ed essenziali le
Tra parentesi, in rosso, sono indicati gli
informazioni
argomenti
basilari
per
orientarsi
oggetto
di
rapidamente tra le varie tipologie di
approfondimento reperibili sotto lo
trapianto renale, prendere confidenza
stesso titolo nella sezione 2.
con
La Sezione 2 permette a coloro che
il
percorso
che
conduce
all’immissione in lista, essere informati
sono
sugli
approfondire
eventi
più
importanti
che
interessati,
di
meglio
aspetti
solo
caratterizzano il decorso del trapianto
sinteticamente presi in considerazione
renale una volta realizzato.
nella sezione 1, così da permettere
Nella parte finale di questa sezione si
una
dà anche risposta a quelle che, sulla
dell’informazione.
base dell’esperienza, sono risultate
La
essere le domande più frequenti.
organizzativa dei servizi impegnati nel
Il testo utilizza per descrivere gli eventi
garantire le prestazioni di trapianto
un’ impostazione discorsiva, ma riporta
renale in Piemonte, le modalità con le
in neretto i termini ”tecnici” che il
quali contattare le sedi operative, i
paziente sentirà usare dagli operatori
recapiti ai quali rivolgersi per ottenere
per la descrizione degli stessi eventi.
ulteriori informazioni o dirimere dubbi.
Questo per favorire e facilitare una
In
pronta
riassunta l’attività di trapianto renale
comprensione
degli
come saranno descritti dagli
eventi
più
Sezione
questa
“scientifica”
3
offre
sezione
una
viene
qualità
mappa
anche
realizzata in Piemonte fino ad oggi.
SEZIONE 1
SEZIONE 1
1 IL TRAPIANTO RENALE: GENERALITA’
Definizione , terminologia, modalità di esecuzione
Si
definisce
renale
categoria
di
un
renale di successo eseguito nella
individuo detto Ricevente, nel quale la
storia, il 23 dicembre del 1954 al
funzione
Peter Bent Brigham Hospital di
l’inserimento,
trapianto
nell’organismo
renale
è
andata
il
primo
trapianto
definitivamente perduta, di un rene
Boston
“nuovo” prelevato da un individuo
identici.
detto Donatore. Il donatore può essere
Nella quasi totalità dei trapianti
un individuo deceduto per morte
renali eseguiti nel mondo, invece,
cerebrale
deceduto)
il donatore presenta differenze
oppure un individuo vivente (donatore
genetiche più o meno marcate
vivente). La procedura di recupero del
che possono arrivare fino ad una
rene
definisce
completa dissimiglianza, rispetto
prelievo, la rimozione di un trapianto
al ricevente. Questa condizione
non più funzionante, espianto.
fa
In una ridottissima percentuale di casi
allotrapianto
il trapianto renale avviene fra individui
trapianto fra individui della stessa
che hanno la stessa struttura genetica
specie,
(gemelli
differenti). Questi casi, che come
da
(donatore
trapiantare
monocoriali,
si
fratelli
HLA-
(USA)
definire
il
fra
due
gemelli
trapianto
(vale
ma
come
a
dire
geneticamente
identici, da donatori che hanno già
già
donato il midollo osseo). Questo tipo di
praticamente
la
trapianto che si definisce isotrapianto
richiedono
una
non
terapia
procedure per impedire il rigetto
immunodepressiva perché il sistema
dell’organo trapiantato (vedi 1.2).
immunitario del ricevente riconosce
Da un punto di vista chirurgico il
l’organo donato come se fosse il suo
trapianto renale si articola in due
proprio.
fasi .
necessita
Rientra
di
alcuna
in
questa
rara
detto
tutta
rappresentano
norma,
serie
di
SEZIONE 1
1.1
3
SEZIONE 1
Fase di prelievo e conservazione:
trova il ricevente in attesa (che può
avviene
procedura
essere in un’ altra regione, nella stessa
nefrectomia, che
città oppure nella sala operatoria
secondo
chirurgica, detta
una
preleva senza lesionarlo il rene (reni)
accanto, a seconda dei casi)
dal donatore. Una volta prelevato, il
Fase di trapianto: il ricevente viene
rene viene irrorato con liquidi speciali
preparato chirurgicamente così da
a
che
poter accogliere nella sua fossa iliaca
sangue
(vale a dire nella parte bassa e
bassa
temperatura
sostituiscono
il
precedentemente
contenuto
nelle
laterale
dell’addome)
da
trapiantare.
la temperatura dell’organo prelevato.
nella nuova sede, prima vengono
Successivamente il rene viene posto in
connessi i vasi (arterie e vene) del rene
un contenitore refrigerato dove sarà
donato con i vasi arteriosi e venosi del
conservato
del
ricevente cosi da ristabilire nel più
sono
breve tempo possibile la circolazione
necessarie per proteggere il rene dai
sanguigna. Poi viene connessa la via
danni
urinaria del rene donato
trapianto.
Queste
cellulari
al
momento
procedure
conseguenti
alla
con la
vescica
periodo che intercorre fra il momento
protezione della nuova via escretrice
del prelievo e quello del trapianto
viene
(tempo
Protetto
tubicino con funzioni protettive (stent)
all’interno del contenitore termico, il
che sarà poi estratto dopo circa 1
rene verrà trasferito nella sede dove si
mese.
fredda).
ricevente.
posizionato
mancata circolazione durante tutto il
ischemia
del
volta
rene
arterie e nelle vene, così da abbassare
fino
Una
il
posizionato
Per
nell’uretere
la
un
1.2 Cenni sulle problematiche immunologiche dell’allotrapianto renale (vale a dire
come prevenire/ridurre il rischio di rigetto)
Ognuno di noi eredita dai propri
cellule dell’organismo di particolari
genitori attraverso i cromosomi che
molecole
riceve al momento del concepimento
istocompatibilità (un po’ simili ai gruppi
(metà dal padre e metà dalla madre)
sanguigni AB0, ma molto, molto più
anche le caratteristiche genetiche
numerosi e complessi) che ci rendono
che condizionano la comparsa sulle
differenti gli uni agli altri.
dette
antigeni
di
4
SEZIONE 1
Il sistema immunitario di ciascuno di
umorale). Il rene trapiantato, che
noi riconosce come “amici” (self) i
proviene da un individuo della
propri antigeni di istocompatibilità e
nostra specie, ma geneticamente
come “nemico” tutto ciò che viene a
non identico (quindi con differenti
contatto con il nostro organismo, ma
antigeni di istocompatibilità) al
che
ricevente,
presenta
istocompatibilità
antigeni
differenti
(ad
di
es.
scatena
inevitabilmente tale reazione di
Rigetto)
batteri, virus, miceti, cellule tumorali).
difesa
Riconosciute immediatamente queste
mette in pericolo l’integrità del
diversità, il sistema immunitario si mette
rene trapiantato.
in
Per prevenire il rigetto devono
moto
per
considera
eliminare
come
“intrusi
quelli che
pericolosi”
essere
utilizzando come armi sia delle cellule
terapie
dedicate
che
anticorpi
(immunità
cellulare)
circolanti
sia
(immunità
(definita
adottate
che
procedure
altamente
e
specifiche
consistono
fondamentalmente
nel:
a) assegnare reni provenienti da donatori con caratteristiche genetiche
il più possibile simili a quelle dei riceventi e quindi favorire la
L’analisi genetica che permette di
individuo dispone di 2 geni per
documentare il grado di compatibilità
qualità (1 ereditato dal padre ed
tra il donatore ed il ricevente si basa su
1 dalla madre), in tutto saranno 6
un esame del sangue definito come
gli antigeni di istocompatibilità dei
“tipizzazione HLA”.
quali ciascuno di noi dispone.
I geni dell’HLA studiati e utilizzati per
Per fare un esempio analogico è
questo tipo di esame sono: HLA A, HLA
come se ogni individuo avesse
B, HLA DR.
una sua targa, o meglio una
Ogni gene regola (codifica) la sintesi
cartella della Tombola personale,
di 1 antigene di istocompatibilità.
con sei caselle + 1 per il gruppo
Poiché,
sanguigno (tab. 1)
come
già
detto,
ogni
SEZIONE 1
“compatibilità” immunologica tra donatore e ricevente.
5
SEZIONE 1
Tab. 1
Ipotetica tipizzazione tessutale del sig. Mario Rossi
GRUPPO SANGUE
HLA –A
A
2
HLA -B
17
35
HLA -DR
17
2
6
Le casella del gruppo sangue può
La probabilità che 2 individui abbiano
essere solo occupata da 4 possibilità
la
(A,B,O,AB). Le altre caselle possono
assimilabile alla probabilità di una
essere occupate da oltre 500 numeri.
vincita all’Enalotto.
stessa
tipizzazione
tessutale
è
b) garantire che nel ricevente indipendentemente dal grado di compatibilità
non siano presenti anticorpi diretti contro gli antigeni di istocompatibilità del
donatore
Nel corso della vita, il nostro sistema
preformati) contro uno o più dei 500
immunitario sviluppa una “memoria
antigeni di istocompatibilità presenti
immunologica”,
nella popolazione.
vale
a
dire
tiene
come archiviate tutte le situazioni che
Le
lo hanno messo in allarme. Nel caso
immunizzazioni sono le trasfusioni, non
delle
di
filtrate, fatte a scopo terapeutico, le
informazioni rappresenta senza dubbio
gravidanze ed eventuali, precedenti
un
trapianti d’organo.
infezioni
vantaggio
questo
e
ci
bagaglio
consente
di
cause
più
comuni
di
queste
difenderci meglio da un secondo
I pazienti che presentano nel loro
attacco dello stesso agente infettivo in
sangue questi anticorpi diretti contro
quanto sono già predisposte le difese
più del
necessarie (cellule ed anticorpi).
definiscono immunizzati, quelli con
Nel
caso
presenza
costituisce
dei
trapianti
di
questa
un
invece
la
memoria
una percentuale di immunizzazione
che supera l’80% iperimmunizzati.
può
In presenza, nel sangue del potenziale
accadere infatti che in determinante
ricevente, di anticorpi diretti verso gli
circostanze, nel corso della vita, il
antigeni
nostro
donatore, il trapianto non può essere
sistema
prodotto
problema:
20% della popolazione si
immunitario
anticorpi
abbia
(anticorpi
eseguito,
di
istocompatibilità
indipendentemente
del
dal
6
SEZIONE 1
grado
di
compatibilità,
l’immediato
rigetto
del
pena
sangue dei candidati in lista di
trapianto
attesa è resa necessaria dal fatto
stesso.
che il tasso (cioè la quantità) di
E’ evidente quindi che la possibilità di
questi anticorpi preformati può
trovare un donatore accettabile è
variare nel tempo.
inversamente proporzionale al tasso di
Può
anticorpi presenti nel candidato. La
anticorpi
presenza di un elevato numero di
sangue; si dice allora che quel
anticorpi fa prevedere anche una
paziente ha avuto degli anticorpi
maggiore
incorrere
storici. E’ un dato che importante
comunque in un rigetto acuto a
del quale si deve tenere conto
trapianto avvenuto.
anche se ha minor influenza nella
La presenza nei pazienti in lista di
scelta del donatore.
attesa, di anticorpi preformati viene
Nella
quindi studiata con grande attenzione
invece
e tenuta sotto controllo ogni tre mesi
presenti
senza
tramite lo “studio periodico dei sieri”,
(anticorpi
attuali)
dove per siero si intende la fase liquida
presenza
del
scelta
probabilità
nostro
ulteriormente
sangue
verificata
di
e
nelle
viene
ore
precedenti il trapianto. (sezione 2.2 cross-
anche
avvenire
che
scompaiano
maggioranza
gli
del
terapia
dal
dei
anticorpi
gli
casi
restano
modificarsi
e
condizionerà
donatore
la
loro
sia
la
che
la
immunodepressiva
prescelta.
match).
La frequenza trimestrale con la quale
viene verificata la loro presenza nel
c) somministrare farmaci che diminuiscono le difese immunitarie,
i
cosiddetti “immunosoppressori”, in modo da ostacolare il rigetto degli
.
SEZIONE 1
organi.(sezione 2- 3.cenni sui farmaci immunodepressori più usati)
7
SEZIONE 1
2
LE DIFFERENTI TIPOLOGIE DI TRAPIANTO RENALE
A seconda delle caratteristiche del ricevente, del donatore e delle tempistiche
prescelte sono previste differenti tipologie di trapianto renale.
2.0 Il trapianto di rene da donatore deceduto
Il
programma
di
trapianto
renale
sicurezza, dei reni
provenienti da
piemontese da donatore deceduto al
donatori di qualsiasi età. Prendendo
fine
come
di
garantire
esempio,
i
utilizzazione di tutti i donatori deceduti
donatori utilizzati nel 2012 (tab. 2)
il
segnalati, ha, da oltre 15 anni, messo a
25% aveva un’ età fra i 60 ed 70 anni
punto una serie di procedure che
ed oltre il 42% era ultrasettantenne.
permettono
la
l’impiego,
massima
in
riferimento,
ad
tutta
Tab. 2 Distribuzione per fascia di età dei donatori deceduti utilizzati
in Piemonte nel 2012 nel trapianto renale dell’adulto
età
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
> 80
N°
7
5
12
26
38
64
1
D’altra parte è noto che il naturale
alle abituali informazioni derivanti dalla
processo di invecchiamento al quale
storia clinica del donatore, ai risultati
va incontro ogni individuo può, anche
degli esami di laboratorio eseguiti
se
durante il periodo di osservazione, a
non
necessariamente,
ridurre
l’efficienza dei singoli reni anche se la
quelli
loro
anche, quando ritenuto necessario, le
funzione
complessiva
è
delle
indagini
radiologiche
pienamente accettabile.
informazioni derivanti dalla biopsia
Per garantire a tutti i riceventi la
renale che viene eseguita, per questo
massima
tipo di donatori, su ambedue i reni al
garanzia
di
ricevere
un
trapianto adeguato, tutti i donatori
momento del prelievo.
con età superiore ai 50 anni vengono
In base al risultato di tutti questi esami
sottoposti ad un rigoroso protocollo di
si deciderà se è adeguato l’impiego di
valutazione che mette insieme, oltre
un solo un rene (trapianto singolo), o
8
SEZIONE 1
se è opportuno trapiantarli entrambi
questione (in questo caso i suoi
nello
organi
stesso
ricevente
(doppio
trapianto) oppure se si ritiene più
vengono
messi
a
disposizione della rete nazionale).
prudente non utilizzare il donatore in
2.1 Trapianto renale singolo da donatore deceduto
È la forma più tradizionale di trapianto
permette, quindi, l’esecuzione di
renale e rappresenta oltre il 95% dei
due trapianti renali in quanto gli
trapianti renali eseguiti nel mondo.
esami eseguiti al momento
del
Il principio su cui si basa questa
prelievo
ore
tipologia di trapianto è che un solo
immediatamente
rene funzionante è perfettamente in
garantiscono a ciascuno dei 2
grado di garantire una perfetta attività
reni
renale. Molti degli individui nati con un
ripristinare una funzione renale
rene solo, ricordiamo che è la più
pienamente
frequente
esigenze del ricevente.
delle
anomalie
renali,
e
prelevati
rene
nelle
la
successive
capacità
sufficiente
trapiantato
di
alle
potrebbero non saperlo mai nel corso
Il
viene
della loro vita perché questo tipo di
posizionato
anomalia non rappresenta di per sé
destra o sinistra. I reni propri del
una condizione di malattia.
paziente, salvo casi particolari,
In regime di trapianto singolo da
vengono lasciati in sede.
nella fossa iliaca
donatore deceduto, ogni donatore
Ogni qualvolta si ritiene che un rene
garanzia di successo, trapiantare
da solo possa essere sufficiente solo di
ambedue i reni del donatore in
misura
questione,
a
garantire
un’adeguata
previa
valutazione
funzione renale al ricevente prescelto,
delle loro caratteristiche con la
si preferisce, per offrire la massima
biopsia renale al momento del
SEZIONE 1
2.2 Trapianto renale doppio da donatore deceduto
9
SEZIONE 1
prelievo. In questo caso i reni vengono
posizionati ciascuno in una fossa iliaca
attribuiti solo a candidati che hanno
oppure ambedue dalla stesso lato, se
scelto anche questa opzione, che
le
sono stati giudicati idonei nel corso
consentono.
della vista collegiale (vedi Sezione 1,
I reni propri del paziente restano
paragrafo 3.0.2) e che risiedono nella
generalmente in sede.
caratteristiche
anatomiche
lo
Regione Piemonte. I reni vengono
2.3 Trapianto da donatore vivente
Il
trapianto
da
donatore
vivente
Nazionale Trapianti
(sezione 2- 4.Linee guida
rappresenta una preziosa alternativa
trapianto
al trapianto da donatore deceduto in
procedura chirurgica si articola nelle
quanto permette di:
due fasi prima schematizzate
1) annullare, se programmato con
renale
paragrafo 1.1),
sufficiente anticipo, il tempo di attesa
una
in lista del paziente.
prelievo
2)
evitare
gli
inevitabili
danni
da
donatore
vivente).
La
(sezione 1,
ma utilizza per il prelievo
modalità
particolare
laparoscopico
prelievo laparoscopico),
nefrectomia
detta
(sezione
2-5.
che riduce, rispetto
conseguenti alla durata del tempo di
alla
ischemia fredda del rene prelevato da
degenza ed il disagio post chirurgico
donatore deceduto.
del
donatore
tradizionale,
(minor
necessità
la
di
se
analgesici, minimo danno estetico) ed
programmato per tempo, di essere
alleggerisce il carico psicologico del
trapiantati
ricevente.
3)
garantire
la
prima
trattamento
certezza,
dell’
dialitico
inizio
del
(trapianto
preventivo).
La donazione da donatore vivente in
Italia è regolata dalla legge a n° 458
del
1967
che
rende
possibile
da
parte
di
Ogni individuo che si candida come
donazione
potenziale donatore
geneticamente
vivente viene
la
individui
apparentati oppure
sottoposto ad una dettagliata serie di
anche solo emotivamente correlati
esami
di
(ad esempio partner, amici). Nella
valutazioni psicologiche in accordo
maggioranza dei casi si tratta di
con
donazione diretta (il donatore dona
(ticket
le
linee
esenti)
Guida
clinici
del
e
Centro
10
SEZIONE 1
ad
un
ricevente
tuttavia
possibili
prescelto).
anche
Sono
donazioni
indirette tra quali, più frequente in
Italia la donazione incrociata
– 6.trapianto
( sezione 2
in modalità cross-over ).
Questa
permette di rimuovere le barriere
anticorpali.
(sezione 2- 7 trapianto contro
gruppo).
Eccezionalmente
nostro
utilizzata
Paese,
la
nel
donazione
procedura di crescente utilizzo nel
samaritana, situazione nella quale
Nord America e nel centro Europa
un individuo decide di donare
permette di superare l’ostacolo alla
anonimamente ad un ricevente
donazione dovuto all’incompatibilità
che
dei
procedura, che rende ragione di
gruppi
sanguigni
donatore
non
un
anti-donatore
soprattutto nel Nord America, e è
potenziale
numero
di
Questa
/ricevente o alla presenza di anticorpi
nel
certo
conosce.
trapianti
ricevente.
stata solo recentemente normata
In alternativa a questa opzione, è
(2010) anche
possibile
utilizzare
una
procedura
farmacologica/aferetica
in Italia.
(sezione 2-
8.donazione samaritana)
che
2.4 Trapianto renale combinato
In casi selezionati il trapianto renale
organi di uno stesso donatore in
deve essere associato al trapianto di
quanto in queste situazioni esiste
un
un minor rischio di rigetto acuto
organo
oppure
si
può
verificare la situazione inversa cioè
del
che il trapianto di altro organo rende
combinato
necessario il trapianto renale.
facilitata gestione del trapianto
Le
combinazioni
riguardano
trapianto
frequenti
di
e
nel
caso
del
rene-pancreas
una
pancreatico.
rene-
In talune situazione gli organi
pancreas, di rene- fegato e di rene-
possono invece essere trapiantati
cuore.
in momenti diversi della vita del
Nella maggioranza dei casi i trapianti
paziente.
combinati
il
più
rene
avvengono
contemporaneamente, utilizzando gli
a. Il trapianto di rene e pancreas
SEZIONE 1
altro
11
SEZIONE 1
I pazienti affetti da diabete di tipo I,
I risultati migliori in termini assoluti si
malattia
ottengono per il trapianto simultaneo
dovuta
al
fatto
che
il
pancreas non produce più insulina,
eseguito
possono
trattamento sostitutivo, il cosiddetto
andare
incontro
con
prima
dell’inizio
del
l’andare del tempo, soprattutto nei
trapianto preventivo.
casi dove non si è ottenuto un perfetto
Proprio alla luce dell’importanza di
controllo
ridurre al massimo la durata dello stato
del
diabete,
alla
compromissione della funzione renale
di
(nefropatia
raccomandano di considerare per il
diabetica).
Una
volta
malattia,
le
linee
guida
comparsa, questo tipo di nefropatia
trapianto combinato
evolve
verso
diabetici di tipo I con una funzione
l’insufficienza renale cronica terminale
renale inferiore ai 50 ml/min di filtrato
e l’uremia. In questi casi il trattamento
glomerulare (GFR).
dialitico
più
Il rene viene trapiantato con modalità
precocemente di quanto avviene per
analoghe a quelle descritte per il
l’uremia in assenza di diabete, in
trapianto
quanto i danni del diabete di tipo I e
prelevato anche con un tratto di
quelli dell’insufficienza renale cronica
duodeno
terminale
potenziano
posizionato sul lato opposto rispetto al
vicendevolmente. La correzione dello
rene. Il suo sangue venoso ricco di
stato uremico da parte della dialisi,
insulina viene connesso con i vasi
tuttavia,
venosi
inesorabilmente
deve
iniziare
si
è
ininfluente
sulla
singolo.
del
iliaci
tutti i pazienti
Il
pancreas,
donatore,
mentre
il
viene
succo
progressione della malattia diabetica
pancreatico viene indirizzato nel lume
e sulla comparsa delle complicanze
intestinale grazie a una connessione
ad essa correlate (danno retinico,
tra
vasculopatia, neuropatia).
donatore e l’intestino del ricevente.
Il trattamento veramente risolutivo per
Si tratta di un trapianto impegnativo
questi
sostituzione
sotto l’aspetto chirurgico che richiede
combinata della funzione renale e
la collaborazione di equipe differenti (
pancreatica, vale a dire il trapianto di
nel caso del Piemonte il Centro di
rene e pancreas simultaneo (SKP),
Trapianto di Fegato della A.O città
oppure
della Salute e della Scienza - Torino –
pazienti
il
è
trapianto
la
del
pancreas
successivo al trapianto renale (PAK).
il
moncone
duodenale
del
Dir. Prof. M. Salizzoni). Tutti gli Specialisti
12
SEZIONE 1
sono concordi nell’affermare che il
dialisi in giovane età.
trapianto combinato simultaneo rene-
La dialisi, tuttavia, non è in grado
pancreas
di
costituisce
la
miglior
eliminare
efficacemente
soluzione proponibile a un paziente di
l’abnorme produzione giornaliera
questo tipo.
di ossalato e l’accumulo nei vari
organi che ne consegue espone
a complicanze progressivamente
sempre più severe.
b Trapianto di fegato-rene
trapianto
di
avvenire
fegato-rene
può
contemporaneamente
giovani pazienti va incontro ad un
immediato/rapido
insuccesso
oppure in tempi successivi.
(recidiva) perché anche il nuovo
Il trapianto combinato fegato-rene
rene viene rapidamente distrutto
simultaneo presenta 2 indicazioni,
dall’ossalato in eccesso.
l’
La realizzazione di un trapianto
ossaluria
e
la
megapolicistosi
epatica:
simultaneo di fegato-rene risolve
I pazienti affetti da una malattia
invece alla radice la malattia con
genetica
ossaluria
eccellenti
ad
tempestivamente realizzato .
primitiva
denominata
vanno
incontro
una
risultati
quanto
più
deposizione, nei tessuti di vari organi,
La
di ossalato in quanto nel loro fegato,
trapianto combinato fegato-rene
funzionante per tutti gli altri aspetti,
riguarda quei rari casi di pazienti
manca
affetti da malattia policistica nei
un
enzima
che
evita
seconda
indicazione
al
l’accumulo di questa sostanza.
quali,
Il rene, che ha la funzione di eliminare
inevitabile di cisti renali si assiste
l’ossalato in condizioni fisiologiche, di
allo sviluppo di cisti epatiche di
fronte al carico abnorme da eliminare
dimensioni tali da rendere difficile
subisce
ben
vent’anni)
un
compromette
funzione,
l’accumulo
presto
oltre
alla
presenza
(prima
dei
l’alimentazione e la respirazione
che
ne
oppure
irreversibilmente
la
correlate con il morbo di Caroli
cosi
(cisti congenite dei dotti biliari
danno
peggiorando
dell’ossalato
in
tutto
in
intraepatici)
particolari
situazioni
SEZIONE 1
Il
Il trapianto di solo rene in questi
l’organismo e richiedendo l’avvio alla
13
SEZIONE 1
In questi casi, nei quali generalmente
c. Trapianto combinato cuore rene .
la funzione renale è ancora ben
Come nel caso precedente questo
conservata,
trapianto combinato può avvenire in
il
trapianto
epatico
costituisce l’unica soluzione. Poiché
contemporaneità,
l’intervento
organi
di
trapianto
epatico
dello
utilizzando
stesso
gli
donatore
richiede anche la nefrectomia del
deceduto. In questi casi si tratta di
rene destro e la terapia antirigetto che
paziente
si rende necessaria è nefrotossica, si
trapianto di cuore nei quali è presente
rende
una insufficienza renale cronica che
necessario
contemporanea
anche
esecuzione
di
la
un
sarebbe
con
indicazione
destinata
a
ad
un
peggiorare
trapianto renale, al quale in ogni caso,
rapidamente in conseguenza della
il paziente sarebbe destinato in futuro.
terapia antirigetto necessaria per il
Il trapianto fegato-rene in fasi differite
trapianto di cuore.
riguarda invece, nella maggior parte
In analogia con quanto descritto per il
dei
un
trapianto combinato fegato-rene, il
paziente
trapianto di rene isolato in tempo
casi,
la
trapianto
realizzazione
renale
in
precedentemente
fegato
nel
trapiantato
quale
immunodepressiva
di
la
di
successivo ad un trapianto di cuore
terapia
viene preso in considerazione per il
nefrotossica
ha
paziente trapianto di cuore che sia
compromesso i reni propri fino a
andato
rendere
renale terminale nel corso degli anni .
necessario
il
ricorso
al
incontro
ad
insufficienza
trattamento dialitico.
Più rara l’evenienza di un trapiantato
La situazione inversa ( trapianto di
di
fegato
trapiantato
trapianto di cuore per deterioramento
precedentemente di rene) presenta
della funzione cardiaca anche in
indicazioni
che
ragione dei limiti di indicazione al
vengono discusse caso per caso dal
trapianto di cuore oltre la VI decade
trapiantatore di fegato (nel caso del
(per informazioni: Centro Trapianto di
Piemonte
di
Cuore della AO Città della Salute e
Trapianto di Fegato della A.O. Città
della Scienza - Torino – Dir. Prof. M.
della Salute e della Scienza - Torino –
Rinaldi)
in
paziente
molto
equipe
restrittive
del
Centro
rene
che
trovi
indicazioni
al
Dir Prof M. Salizzoni)
14
SEZIONE 1
2.5 trapianto di rene preventivo
Nella prevalente maggioranza dei casi
tale
il trapianto renale viene realizzato in
dell’inizio
pazienti
dialitico.
che
sono
in
trattamento
da
concretizzarsi
del
prima
trattamento
L’elemento
dialitico, talora da molti anni e non
determinante che lo consente è
sono rari nella nostra esperienza casi di
l’avvio di una programmazione
pazienti felicemente trapiantati dopo
del
molti decenni di dialisi .
sufficiente anticipo. Questo tipo
Come è noto, tuttavia, la dialisi, pur
di opzione è attiva in ambedue i
permettendo
eccellente
Centri della regione Piemonte ed
sopravvivenza, anche grazie ai farmaci
è consigliabile sia messa in atto
di accompagnamento, non è in grado
quando il paziente presenti un
di correggere tutte gli inconvenienti
GFR
dovuti
glomerulare) fra il 18 ed il 15
une
alla
perdita
della
funzione
renale.
che
(velocità
di
inizi
con
filtrazione
ml/min (misurati con la clearance
più
breve
sarà
quindi
la
della creatinina).
parentesi temporale dialitica in attesa
2)
del trapianto, tanto maggiori saranno
programma
le probabilità di un più completo
donatore deceduto la possibilità
ricupero del benessere perduto, prima
di entrare in lista prima dell’inizio
che si instaurino danni irreversibili.
della dialisi (non ancora attiva in
La soluzione ottimale in questo senso è
Piemonte, anche se già prevista)
rappresentata
è già operativa nell’ambito di
prima
dal
dell’inizio
trapianto
del
renale
trattamento
altri
per
i
quanto
di
riguarda
trapianto
il
da
programmi regionali di
“trapianto
trapianto renale. Al momento
preventivo”. Vi sono diverse condizioni
quello più precisamente definito
nelle quali questa soluzione è possibile :
ed accessibile è quello della
dialitico,
il
cosiddetto
1)
in tutti casi nei quali è disponibile
regione Toscana che prevede
un
donatore
l’accettazione in lista di attesa
vivente
idoneo
il
trapianto renale può (anzi dovrebbe
n.d.r) essere programmato in modo
da
donatore
deceduto
di
SEZIONE 1
Tanto
trapianto
15
SEZIONE 1
pazienti non ancora in dialisi quando
ma ovviamene non la certezza, a
presentino una funzione renale ( GFR)
differenza di quanto avviene nel caso
inferiore al 20% e siano affetti da una
del trapianto da donatore vivente.
malattia renale evolutiva che faccia
3) come
già
ricordato,
possono
prevedere prossima la necessità di
accedere all’immissione in lista
avvio del trattamento dialitico. In
anche molto prima della dialisi i
questo caso esiste la possibilità di
pazienti che necessitano di un
essere trapiantati prima della dialisi,
trapianto combinato
16
SEZIONE 1
3. LE FASI DEL TRAPIANTO RENALE
3.0 la fase pre-trapianto
dedicato (i cosiddetti ambulatori
3.0.1 La decisione
MaRea
La decisione dell’ opzione trapianto è
avanzata), con un giusto anticipo
un
il
rispetto all’inizio della dialisi e con
percorso e comporta l’interazione di
la possibilità di un interlocutorio
differenti attori .
con
Il primo è il Paziente. La scelta di
operatori nei quali sia anche
affrontare
presente la figura dello Psicologo.
momento
cruciale
l’iter
che
di
tutto
condurrà
al
-
un
malattia
gruppo
renale
misto
di
trapianto deve essere libera (cioè
deve essere una scelta che si basa su
3.0.2. L’iscrizione in lista di attesa
una solida convinzione personale),
Una volta presa la decisione,
informata
l’itinerario
devono
fonti
avere
competenza
considerare
di
le
gli
e
di attesa prevede, per i pazienti
aspetti
del
motivata
dalla
paura della dialisi).
Il secondo attore è rappresentato dal
Nefrologo
curante
che
valuta
eventuali controindicazioni assolute,
costituisce la prima fonte informativa e
mette a disposizione la carta dei
Servizi.
Un contesto ideale per una decisione
ponderata si realizza quando questa
matura
nel
relazionale
contesto
di
un
essere
devono
positivo (cioè non deve essere una
unicamente
deve
percorso per accedere alla lista
trapianto anche quelli negativi) ed in
scelta
che
della
garanzie
specifica
tutti
informazioni
informativo/
Ambulatorio
residenti
(sezione 2– 9. normativa per
l’iscrizione in lista di attesa in Piemonte dei
pazienti
residenti
fuori
Regione)
nella
regione Piemonte:
1) la compilazione, da parte
del Nefrologo curante, di un
dossier
(cartella
di
pre-
trapianto) che contiene tutte le
informazioni cliniche sulle quali i
medici del centro trapianti si
baseranno
per
esprime
il
parere di idoneità. Si tratta in
parte di esami ematochimici
generalmente già in possesso
del paziente, ma anche di
SEZIONE 1
(le
17
SEZIONE 1
al
2) L’invio per raccomandata
(gastroscopia,
(o via mail) della cartella
ecodoppler,
completa in tutte le sue voci
finalizzati
specificatamente
trapianto
renale
ecografie
ed
scintigrafia
cardiaca,
panoramica
Dall’insieme
cistografia,
dentaria
di
psicologia medica)
questi
etc.).
esami
si
presso
l’
Ambulatorio
pre-
trapianto renale del centro
trapianti
di
competenza
ottiene una fotografia precisa dello
(Torino o Novara). In base alla
stato di salute del candidato, dei
sua data di arrivo la cartella
possibili fattori rischio dei quali si
viene
dovrà
il
numero di ordine progressivo
possono
(indelebile) che ne determina
eventuali
la posizione rispetto alle altre
tenere
trapianto
conto
ed
durante
inoltre
evidenziano
si
quelle
registrata
patologie (talora insospettate) che
cartelle
devono
valutazione.
essere
risolte
prima
di
in
con
un
attesa
di
affrontare il trapianto renale. Fa
Mediamente entro 60 giorni
parte integrante di questa messa a
la cartella giunge all’esame
punto
dell’équipe
complessiva
anche
una
dell’Ambulatorio
valutazione psicologica, orientata
pre-trapianto. Se la cartella
sia
risulta
a
ricezione
verificare
ed
una
corretta
elaborazione
delle
completa
comunicato
viene
con
informazioni ricevute e sia ad offrire
modulo
uno strumento con il quale superare
Centro Dialisi del quale sarà
le aree di rischio psicologico che la
cura comunicare al paziente
vicenda “trapianto“ inevitabilmente
la data della visita collegiale.
porta con sé. Questa valutazione
La
può essere condotta presso i Servizi
allegata alla cartella.
di Psicologia Medica e Psicoterapia
inviato
apposito
ricevuta
del
via
fax
fax
al
sarà
3) La visita collegiale avviene
attivi nei 2 centri trapianti della
presso
Regione
nei
trapianto dei rispettivi centri
Servizi di Psicologia operanti presso il
trapianto di competenza. La
Centro di Nefrologia e Dialisi di
vista collegiale impegna una
appartenenza.
mattinata e prevede: prelievo
Piemonte
oppure
(sezione 2- 10 ruolo della
gli
ambulatori
pre-
SEZIONE 1
controlli diagnostici più approfonditi
18
SEZIONE 1
di sangue per esecuzione della
interventi
tipizzazione
tessutale,
incontro
risoluzione
informativo
generale
condotto
particolari
dall’equipe
infermieristica
di bonifica per la
di
patologie
(sezione 2 – 12. interventi di
bonifica).
dell’ambulatorio pre-trapianto con
Il paziente in questo caso viene
tutti i candidati, visita e colloquio da
accettato
parte del nefrologo, del chirurgo
candidato, ma entrerà in lista
vascolare, dell’ urologo ed in casi
attiva
particolari (età > 55 anni, candidati
risolta.
al
organizzazione che il paziente
doppio
trapianto,
particolari)
patologie
dell’anestesista.
A
come
solo
a
Raro
potenziale
problematica
nella
nostra
venga considerato non idoneo
questa fase di incontro è ammessa
in fase di visita Collegiale.
anche la presenza di un familiare.
In ogni caso, il candidato riceve,
Nel
visite
al termine della mattinata, una
vengono sottoposti al candidato
documentazione che sancisce o
per la firma di accettazione diversi
la sua idoneità oppure elenca
Consensi
Informati
gli
consensi
informati
corso
delle
differenti
(sezione
specifici)
2–11.
I
che
ulteriori
approfondimenti/
procedure necessari per il suo
condizioneranno i tipi di donatore o
conseguimento,
di trapianto che saranno presi in
raccomandazione
considerazione per il paziente.
consegnarla
4)
La
decisione
all‘immissione
in
sull’idoneità
lista:
emergono
se
non
problematiche
con
al
la
di
Medico
responsabile
del
Centro
di
Nefrologia
e
Dialisi
di
provenienza. Al paziente, inoltre,
viene
viene consegnata la fotocopia
considerato idoneo ed entrerà in
di tutti i consensi informati firmati
lista
durante la visita nefrologica.
particolari
il
attiva
candidato
nelle
48-72
ore
durante la fase di valutazione della
cartella
sia
in
corso
di
visita,
3.0.3 Mantenimento in lista di
attesa
problemi particolari possono essere
Ogni candidato tramite il suo
richiesti,
dagli specialisti coinvolti,
centro dialisi di appartenenza
ulteriori valutazioni diagnostiche o
deve inviare ogni 3 mesi un
SEZIONE 1
successive. Nel caso emergano, sia
19
SEZIONE 1
campione
di
Immunogenetica
e
siero
all’
frequenza
della
revisione
è
Biologia
dei
programmata ogni 2 anni (salvo casi
Trapianti dell’ AO Città della Salute e
particolari ove può essere annuale).
della Scienza – Torino.
Ogni candidato viene avvisato che gli
Per i candidati di età inferiore a 55
sarà possibile richiedere la sospensione
anni, ogni 5 anni è necessario un
temporanea (o anche definitiva) dalla
aggiornamento (revisione) dello stato
lista di attesa per situazioni contingenti
di idoneità (con necessità di ripetere
di esigenze familiari o di lavoro o per
solo una parte degli accertamenti
cambiamento della sua decisionalità
diagnostici) .
a favore del trapianto.
Per quelli di età superiore a 55 anni, la
3.1 L’evento trapianto renale
Premessa: la procedura che viene
parte è ben comprensibile che generi
messa in moto dalla disponibilità sulla
un senso di delusione nel candidato
rete
inizialmente
trapiantologica
regionale
o
allertato,
dall’altra
nazionale di un donatore deceduto il
sottolinea l’attenzione alle misure di
cui
sicurezza
rene
(reni)
potrebbero
essere
poste
a
garanzia
della
attribuito ad un ricevente in lista di
procedura stessa.
attesa, si articola in fasi successive,
La necessità di attivare la fase di
precisamente codificate secondo una
chiamata
cascata di eventi nella quale ogni
sicurezza del via libera al trapianto è
fase dà via libera alla successiva solo
dovuta alla necessità di ridurre al
quando
massimo possibile i tempi dell’ischemia
è
stata
positivamente
verificata.
prima
della
definitiva
fredda.
Può quindi avvenire che l’ iniziale
segnalazione del potenziale trapianto
(la
cosiddetta
Chiamata
per
via
telefonica) venga annullata nel corso
3.1.0. la
chiamata
trapianto
ed
per
possibile
esecuzione
del
trapianto renale
della sequenza. La mancata andata a
buon fine della procedura se da una
20
SEZIONE 1
1)
mancare
accertamenti
La chiamata di allerta: Il medico
diagnostici fondamentali quali il
del Centro Trapianti di competenza
cross-match ( sezione 2 – 2.cross-match)
contatta prima il medico del Centro
o la biopsia renale del donatore
Dialisi di riferimento del paziente. Il
(sezione 2–13. biopsia renale del donatore)
paziente viene quindi contattato dal
che
medico del Centro Dialisi con il quale
disponibili
solo
quando
il
concorda la tempistica per eseguire
candidato
sarà
arrivato
al
l’eventuale seduta dialitica, gli esami
Centro. Al suo arrivo Il candidato
ematochimici e strumentali e la visita
viene visitato dal medico del
cardiologica. Quindi , se tutto risulta
centro, si eseguono prelievi del
nella norma, il paziente è invitato a
sangue ed esami radiologici di
recarsi con tutta la documentazione
routine,
(relazione clinica del medico, esami,
anestesiologica. In taluni casi si
uretrocistografia e TC addome se
può
eseguiti per la pratica di immissione in
trattamento
lista) presso il centro trapianti di
(generalmente per potassiemia
competenza. Il medico di guardia
elevata) estemporaneo. Poi il
del Centro Trapianti, se lo ritiene
paziente, una volta lavato e
necessario,
depilato, resta in attesa della
può
a
sua
volta
potrebbero
divenire
visita
rendere
cardiologia,
necessario
un
emodialitico
contattare direttamente il candidato.
chiamata della sala operatoria.
Nel
2)
corso
di
questa
chiamata
All’arrivo in sala operatoria
possono essere richieste informazioni
vengono
aggiuntive sullo stato di salute ed
procedure
eventuale riconferma della volontà
semplici mentre per quelle più
di trapiantarsi. In casi particolari si
invasive
chiede
al candidato di restare in
vescicale, incannulamento dei
attesa di una seconda chiamata
vasi venosi, posizionamento del
prima di trasferirsi. Nel corso della
coassiale per i pazienti in dialisi
chiamata per motivi di privacy non
peritoneale,
in
vengono comunicate informazioni sul
infusione
di
donatore. Si segnala, tuttavia, che, a
immunodepressori,
quel
vengono eseguite quando il
momento,
possono
ancora
eseguite
prima
le
preparatorie
(cateterizzazione
taluni
casi
farmaci
etc.)
SEZIONE 1
La sequenza degli eventi prevede:
21
SEZIONE 1
paziente
è
L’intervento
già
addormentato.
chirurgico
si
svolge
cliniche–organizzative al momento
del
trapianto,
presso
la
secondo le sequenze descritte al
Rianimazione
paragrafo 1.1della Sezione 1.
destinata ai trapianti d’organo. (9°
3)
concluso
l’intervento
il
neo-
trapiantato viene trasferito
a. nella
maggioranza
trapianti
dei
casi
renali,
in
ambiente nefrologico.
b. in
casi
già
momento
selezionati
della
Servizio Anestesia e Rianimazione –
Dir. Dr. Pierpaolo Donadio).
presso l’Unità Intensiva del reparto
Degenza
specificatamente
al
Nota : ulteriori informazioni sulla
procedura di assegnazione del rene
sono disponibili nella sezione Risposte
alle più frequenti domande: 1-Con che
criterio vengono attribuiti i reni dei
donatori deceduti?)
valutazione
anestesiologica oppure per ragioni
4 IL POST-TRAPIANTO
4.0. la degenza nell’ immediato post–trapianto:
la degenza di un trapianto renale con
trasferito
decorso
durata
ordinaria. In circa il 50% dei casi il
media di circa due- tre settimane e si
decorso clinico avviene senza eventi
svolge, sia nel Centro di Novara che di
rilevanti e la degenza è soprattutto
Torino,
finalizzata
standard
nel
ha
una
reparto
Nefrologico
nel
settore
alla
destinato ai trapianti renali. I primi
(personalizzazione)
giorni
vengono
della
cosiddetta
ambiente
di
degenza
messa
punto
della
terapia
trascorsi
all’interno
immunodepressiva, alla manutenzione
Unità
Intensiva,
della ferita chirurgica e dei drenaggi,
protetto
dotato
di
all’insegnamento
dell’autogestione
apparecchiature emodialitiche, dove
terapeutica futura. In parte dei casi,
può accedere, a partire dal 2° giorno,
invece, durante la degenza devono
solo un visitatore per volta, nelle fasce
essere risolte specifiche complicazioni,
orarie previste, previa vestizione con
che sono commentate nel paragrafo
indumenti a gettare.
seguente.
Successivamente, il trapiantato viene
rappresentate dalla necrosi tubulare
Le
più
frequenti
sono
22
SEZIONE 1
acuta, dalla perdita urinaria, dalla
portare
al
fallimento
del
perdita linfatica, dalla nefrotossicità
trapianto,
da farmaci. Più rara in questa fase
interessa
l’insorgenza di rigetto acuto.
Molto frequente invece nella loro
Del tutto eccezionale la possibilità
gestione, il ricorso alla biopsia
che queste complicazioni possano
renale anche ripetuta .
evenienza
0,5-1%
dei
che
trapianti.
4.1 Le principali complicazioni dell’immediato post-trapianto
a) La necrosi tubulare acuta (detta ATN):
Frequenza; interessa circa 25-30% dei
forma più completa la necrosi
trapianti
deceduto,
tubulare acuta si manifesta con
meno del 5% dei trapianti da donatore
contrazione della diuresi fino alla
vivente.
sua
donatore
l’abbassamento
totale
mancanza
(oligo-
della
anuria). In un certo numero di casi
pressione arteriosa nell’organismo del
la diuresi resta conservata, ma i
donatore
di
valori di creatinina nel sangue
osservazione, l’eventuale utilizzo nel
tendono a salire o restano stabili
donatore di mezzi di contrasto per
anziché
esami
durante
radiologici,
ischemia
fredda
il
la
periodo
scendere
rapidamente
durata
dell’
(ATN a diuresi conservata).
comportano
una
Trattamento:
continuazione
del
sofferenza di grado variabile delle
trattamento emodialitico fino a
cellule tubulari.
quando
Conseguenza
e
manifestazioni:
si
il
rene
spontaneamente
non
riprende
la sua funzione
verifica una temporanea incapacità
(generalmente
del rene ad assolvere le sue funzioni
settimane). Quando si prolunga
depurative (Insufficienza renale acuta)
oltre un certo periodo può essere
non diversamente da quello che può
necessario confermare la diagnosi
avvenire anche sui reni sani quando si
con una biopsia renale.
verificano situazioni patologiche che
Prognosi: la necrosi tubulare acuta
inducono analoghi danni cellulari (gravi
si risolve nel 100% dei casi, senza
traumi,
conseguenze, in quanto le cellule
ustioni
estese,
disidratazione
severa, shock, intossicazioni). Nella sua
entro
2-3
SEZIONE 1
Cause:
da
23
SEZIONE 1
tubulari hanno la capacità di rigenerarsi
completamente.
b)perdita urinaria (fuga urinaria )
la ricostruzione della via urinaria è resa
l’impiego
delicata soprattutto dalla condizioni
meglio adeguato e con una sua
non sempre ottimali della vescica (in
permanenza più prolungata. Nei casi
molti casi non più funzionante da anni)
invece, dove la perdita urinaria è
del
fragilità
conseguenza di un danno organico
dell’uretere del rene donato. Ciò può
dell’uretere (fistola urinaria) se ne può
comportare, anche in ragione degli
favorire la guarigione spontanea con
elevati
l’uso
ricevente
e
volumi
di
dalla
diuresi,
perdita
di
di un catetere vescicale
un
drenaggio
esterno
urinaria dai drenaggi o dalla ferita
(nefrostomia) e solo in una minoranza
chirurgica.
di casi sarà necessaria la revisione
Nella
maggioranza
dei
casi, la fuga urinaria si risolve con
chirurgica.
c) perdita linfatica:
in taluni casi si evidenzia una perdita di
incontro ad una spontanea chiusura.
liquidi che a prima vista potrebbe
Quando ciò non avviene si osserva
essere
una perdita linfatica dai drenaggi che
confusa
urinaria,
ma
con
che
una
agli
perdita
esami
di
può
persistere
per
un
periodo
laboratorio risulta essere linfa. La linfa è
variabile.
un liquido nutritivo per i nostri tessuti, di
Trattamento:
colore citrino, che scorre in una sua
drenaggio cutaneo fino ad estinzione
circolazione
della perdita. Generalmente questa
separata
(circolo
avviene
sistema venoso.
chiusura che in certi casi non avviene
durante
spontanea
imponendo
trapianto può avvenire l’interruzione
mantenimento
un
dei
esterno.
vasi
linfatici,
di
loro
immediatamente,
piccoli
l’intervento
la
del
linfatico), ma che comunica con il
Causa:
per
mantenimento
non
di
il
drenaggio
identificabili, che generalmente vanno
24
SEZIONE 1
c) Rigetto acuto :
Frequenza : interessa circa il 15 % dei
rari
trapianti
eseguirla ( per troppo elevato
Cronologia: da un punto di vista teorico
rischio emorragico) sulla esclusione
può comparire in qualsiasi momento
di altre cause di peggioramento
della vita del trapianto, ma in pratica si
funzionale.
concentra nei primi mesi post- trapianto
Trattamento:
e può comparire già durante la fase di
temporaneo
ricovero.
immunodepressiva con infusione di
Causa: nonostante la ricerca della
cortisone a dosi elevate (boli di
miglior compatibilità fra donatore e
steroide) per alcuni giorni e/o
ricevente (vedi paragrafo 1.2 pag. 5) e
impiego di anticorpi protettivi poli
la terapia immunodepressiva
o monoclonali.
3. cenni sugli immunodepressori di uso più frequente)
di
impossibilità
ad
incremento
della
Prognosi:
terapia
generalmente
può accadere che non si riesca del
favorevole soprattutto in caso di
tutto a silenziare
rigetto interstiziale dove si può
protettiva
del
la naturale reazione
sistema
immunitario
assistere ad una positiva risposta
rispetto ad un organo geneticamente
(riduzione
differente. Ciò comporta l’aggressione
plasmatica) già durante la terapia
diretta del rene trapiantato da parte
cortisonica. Nel caso di rigetto
dei
linfociti
del
ricevente
(rigetto
interstiziale) o tramite gli anticorpi da
loro prodotti (rigetto vascolare anche
detto umorale o anticorpo-mediato).
della
creatinina
vascolare o di rigetto misto può
essere
necessario
utilizzare
più
farmaci in sequenza, ricorrere alla
plasmaferesi e talora ripetere
la
Conseguenze: si osserva sempre un
biopsia. Possibile nei rigetti più
aumento della creatinina, talora una
gravi
riduzione della diuresi ed un aumento
persistente
del peso corporeo per trattenimento di
creatinina rispetto ai valori basali.
liquidi,
Rara,
raramente
oliguria.
Possibile
qualche linea di febbre e malessere.
Diagnosi: si basa sulla biopsia renale
(che
oggi,
trapianto.
sono
rari
aumento
la
perdita
)
un
della
del
SEZIONE 1
(sezione 2 –
casi
ogni qual volta è possibile eseguirla. Nei
25
SEZIONE 1
d) Recidiva della malattia di base:
E’ generalmente una complicanza
paziente già in fase pre-trapianto,
tardiva ( vedi complicanze tardive) .
sono adottati protocolli terapeutici
L’unica situazione che può porre dei
non standardizzati, che talora usano,
problemi precoci di recidiva è nel
previo consenso informato ad hoc,
caso si tratti di un paziente pervenuto
farmaci cosiddetti off-label**. I risultati
alla dialisi in conseguenza di una
non
glomerulosclerosi focale segmentarla
variano
con caratteristiche particolari. In tali
risposta all’insuccesso con perdita del
situazioni, nelle quali il rischio della
trapianto
sono
mai
da
ben
una
prevedibili
e
discreta/buona
recidiva è stato sempre discusso con il
**
nota: si definiscono farmaci off-label quelli utilizzati per finalità terapeutiche non indicate dalla scheda
tecnica propria di quel farmaco
e) infezione da Citomegalovirus ( infezione CMV)
il citomegalovirus è un Herpes virus per
tutto
il quale l’80% degli individui adulti è
spontaneamente oppure si manifesta
dotato di anticorpi avendo sviluppato,
con
nelle
(febbre,
prime
decadi
di
vita,
una
asintomatica
sintomi
più
astenia,
o
e
si
meno
dolori
risolve
sfumati
muscolari,
infezione, generalmente asintomatica.
ridotto numero di globuli bianchi ). La
Il
quello
minoranza dei riceventi che sono
permane
invece CMV negativi se ricevono,
virus
tuttavia
dell’Herpes
segregato
(come
labiale)
in
cellule
del
nostro
come è probabile, un rene di un
organismo sotto la sorveglianza di
donatore
particolari linfociti. Per effetto della
sviluppare una infezione “primaria”,
immunodepressione
maggiormente sintomatica .
i
linfociti
CMV
positivo
possono
“sorveglianti” ne risultano indeboliti ed
Trattamento: le terapie antivirali oggi
il
disponibili sono utilizzate con successo
virus
riemerge
causando
un’
infezione cosiddetta “secondaria”.
sia per la cura che per la prevenzione
Questa re-infezione, in genere, è del
dell’infezione .
26
SEZIONE 1
5 IL RITORNO ALLA VITA DI PRIMA
Un volta dimesso ogni ricevente di
Trapianti
trapianto
prevalenti quelle presso il centro
trova
nell’
divengono
ambulatorio post trapianto il suo punto
dialisi.
di riferimento e di sicurezza. Nelle
hanno come obbiettivo primario il
settimane
immediatamente
controllo della funzione renale, il
successive alla dimissione i controlli
controllo dei livelli ematici dei
ambulatoriali (comprensivi di prelievo
farmaci immunodepressivi e le
ematico
loro conseguenti modificazioni di
e
trisettimanali
visita
clinica)
poi
progressivamente
si
fino
sono
diradano
a
divenire
I
controlli
dosaggio
ambulatoriali
giornaliero,
la
sorveglianza clinica in genere.
semestrali a partite dal 1° anno. Gli
Nei casi dove emergano problemi
ambulatori ai quali il
paziente farà
diagnostici
capo sono in realtà 2. Uno è quello
opportuno
del centro trapianti di competenza
secondo del tipo di problematica
l’altro è quello del suo centro di
coinvolta,
il
Nefrologia e Dialisi di provenienza
ricoverato
presso
dove, almeno per il Piemonte, opera
Trapianti di competenza (biopsia
un
medico-infermieristico
renale, modificazioni qualitative
specificatamente dedicato a questo
della terapia immunodepressiva,
scopo e coordinato da un nefrologo
patologia
esperto
etc.) oppure (complicanze non
nucleo
delle
problematiche
di
che
un
rendano
ricovero,
paziente
il
a
sarà
Centro
trapianto-specifica
trapianto renale (Medico Referente
trapianto
per il trapianto renale). I 2 ambulatori
strutture di degenza e cura del
sono in stretto contatto e si integrano
centro
vicendevolmente. Nei primi mesi sono
appartenenza, ove disponibile.
più frequenti le visite presso il Centro
correlate)
di
presso
Nefrologia
le
di
SEZIONE 1
renale
poi
27
SEZIONE 1
5.1 La qualità di vita
L’affrancamento dalla dialisi permette,
dopo
una
variabile
fase
da
di
caso
convalescenza
a
caso,
camminata a passo svelto.
4.
un
Indispensabile
corretta
l’assunzione
della
terapia
progressivo ritorno ai comportamenti
immunodepressiva sia nei dosaggi
ed alle abitudini “normali”.
prescritti che nelle ore di assunzione
In particolare è raccomandabile :
stabilite. Eventuali effetti collaterali
1. la ripresa di un’ alimentazione
dovranno
equilibrata
senza
limitazioni
essere
segnalati
al
per
nefrologo che cercherà soluzioni
quanto riguarda frutta e verdura
alternative, ogni qual volta possibile.
(non più problemi di potassio) e libera
Mai modificare autonomamente la
assunzione di liquidi.
terapia (! Pericolo !!)
Sorprendentemente, molti trapiantati
nella
stagione
calda
5.
devono
fondamentale
e
talvolta devono essere ricoverati per
programmate.
6.
quale incorrono.
2.
l’unica
delle
visite
del
ambulatoriali
per le riceventi che intendono
intraprendere
raccomandazione
rispetto
calendario degli esami di controllo
addirittura essere sollecitati a bere e
correggere la disidratazione nella
il
una
gravidanza
è
è
consigliabile attendere almeno 24
quella di mantenere rigorosamente
mesi dall’intervento. In ogni caso
il peso sotto controllo, in quanto la
assolutamente
condizione di sovra-peso favorisce,
discuterne la programmazione con
oltre
la
il Nefrologo Referente o con gli
mellito,
esperti del Centro Trapianti per (vedi
dalla
sez.3 – Responsabili del counselling
ad
altri
comparsa
di
complicanza
inconvenienti,
diabete
già
favorita
terapia.
necessario
per gravidanza) per concordare
3. l’impegno a riservare fin dall’inizio
preventivamente
uno spazio della giornata per una
la
terapia
immunodepressiva da adottare.
attività fisica. Se possibile riprendere
l’attività sportiva tralasciata a causa
Limitate le proibizioni:
della dialisi oppure iniziarne una
-
nuova. In ogni caso, programmare
frequentazione
almeno
affollati e poco areati
40
minuti
al
giorno
di
evitare
ove
di
possibile
luoghi
la
molto
28
SEZIONE 1
evitare ove possibile
-
contatti
con pazienti con varicella in atto e
del
tubercolosi nota.
attenzioni di protezione del rene,
evitare di fare la doccia in
-
strutture con acqua centralizzata
(rischio Legionella )
astenersi
-
dal
fumo
(come
calcio
deve
“fragile”.
Nel
caso
dove
già sottoscritto in modo autografo al
vaccinazioni
momento
terapia
vista
collegiale
vengano
programmate ferie in luoghi
peraltro già ogni paziente aveva
della
richiedere
organo di per sé discretamente
-
n.d.r.)
-
tutti i tipi di lotta). Anche il gioco
sono
necessarie
particolari
o
antimalarica,
contattare il Centro Trapianti di
evitare sport di contatto (karate,
competenza.
6 COMPLICANZE TARDIVE DEL TRAPIANTO RENALE
Nel corso di questi ultimi decenni il
‘80, il 15-20% dei rigetti acuti
trapianto renale è andato incontro ad
comportava la perdita del rene
un progressivo continuo miglioramento
(rigetti irreversibili), oggi questa
ben documentato nella sezione 3
evenienza è eccezionale (meno
dove
del 5%).
riassunti
comparativamente i risultati ottenuti
Non
nel corso degli oltre 30 anni di attività
risultati, tuttavia, ogni trapianto
dei centri trapianti renali della regione
renale con il trascorrere degli anni
Piemonte.
può
I
risultati
più
clamorosi
sono
stati
ostante
questi
(se
pur
necessariamente)
ad
favorevoli
non
andare
rappresentati dalla drastica riduzione
incontro
una
del rigetto acuto: agli inizi degli anni 80
complicanze
interessava il 60% di tutti i trapianti,
essere risolte favorevolmente, con
oggi meno del 15%. Prima degli anni
l’ausilio di ricoveri intercorrenti o
che
serie
di
possono
sia
SEZIONE 1
sono
29
SEZIONE 1
modificazioni
evolvere
terapeutiche,
verso
sia
una
progressiva
insufficienza
renale
cronica
potenzialmente
responsabile
perdita del trapianto .
Queste le complicazioni tardive più
frequenti.
della
a) Rigetto cronico
Costituisce
una
problematica
non
trapianti di vecchia data .
ancora risolta né per quanto riguarda
Lo studio degli anticorpi contro il
il preciso riconoscimento delle cause
donatore
né per quanto concerne la terapia. Si
associazione a certi aspetti osservati
ritiene sia l’espressione di una reazione
nella
immunologica
indicazioni
poco
appariscente
(i
cosiddetti
biopsia
renale
per
DSA)
può
in
dare
terapie/procedure
mediata dalla produzione, un po’ in
particolari (uso del rituximab e dalla
sordina, di
plasmaferesi) che tuttavia non sono
antigeni
anticorpi
di
donatore,
diretti
contro
istocompatibilità
appartenenti
del
non
ancora
confermate
nella
loro
efficacia.
necessariamente solo al sistema HLA
La prognosi, come già ricordaton è
tradizionale.
molto
L’andamento clinico della malattia è
frequenti stabilizzazione della funzione
molto
anche molto prolungate ( anni).
variabile
e
può
avere
un
variabile
in
quanto
sono
decorso anche di decenni ed in molti
La terapia comprende l’eventuale
casi non è sempre facile distinguere il
ritocco
rigetto
immunodepressiva, l’ottimizzazione del
cronico
dell’ipertensione
e
dal
da
danno
quello
della
dei
controllo
farmaci (gli inibitori delle calcineurine
controllo
sono nefrotossici) sovente associati nei
fosforico e dell’anemia.
terapia
dell’ipertensione
del
metabolismo
ed
il
calcio-
b) Recidiva della malattia di base
La diagnosi istologica della nefropatia
lista di attesa. Solo quando questa è
di base che ha condotto alla dialisi
disponibile diviene possibile la diagnosi
rappresenta
di recidiva.
fondamentale
un‘informazione
che
purtroppo
è
carente in circa il 40% dei pazienti in
Alcune
ripresentarsi
nefropatie
sul
rene
possono
trapiantato
30
SEZIONE 1
(recidiva).
Quelle
frequentemente
che
più
invece, quando la recidiva della
recidivano
sono
nefropatia avviene nell’ambito di
dovute a talune glomerulonefriti (IgA,
malattie
sistemiche
membranosa, glomerulosclerosi focale
diabete
mellito,
segmentarla, membrano proliferativa,
l’amiloidosi primitiva, le malattie a
Shőnlein-Henoch, forme rapidamente
catene
progressive, glomerulonefriti rare). In
emolitico
genere, con la sola eccezione della
genetica. In alcune di queste
glomerulosclerosi focale e di alcune
tuttavia
glomerulonefriti rare, la recidiva non
essere prevenuto con trapianti
significa
combinati (fegato per l’ ossalosi,
necessariamente
che
la
quali
l’ossalosi,
leggere,
la
sindrome
uremica
il
il
rischio
su
può
(deve)
malattia assuma la stessa evoluzione
pancreas
per
verso l’insufficienza renale terminale
diabetica,
midollo
osservata nel corso della malattia di
l’amiloidosi primitiva). Nel caso di
base.
malattie a catene leggere e di
Sono
evolutive
frequenti
o
forme
molto
non
la
base
nefropatia
osseo
per
lentamente
sindrome
emolitico-uremica
evolutive, talora con buone risposte a
decisione
del
specifiche terapie.
essere vagliata caso per caso e
Decisamente sfavorevole la prognosi,
discussa con il paziente.
trapianto
la
deve
c) Pielonefrite acuta
La pielonefrite acuta è un infezione del
dolore tipico, in quanto il rene
rene dovuta alla risalita di germi delle
trapiantato è denervato, la sua
basse vie urinarie, favorita nel caso del
diagnosi non è sempre agevole.
trapianto renale
La
frequente
risonanza
magnetica,
presenza di reflusso vescico-ureterale
l’aumento della PCR ed in alcuni
(vale a dire la risalita verso il rene, al
casi
momento della minzione, di una certa
fondamentali per una diagnosi di
quantità di urina). In ragione degli
certezza. Il trattamento prevede
effetti
cicli mirati di terapia antibiotica e
della
immunodepressiva,
sfumare
le
terapia
che
tende
a
manifestazioni
la
ricontrolli
biopsia
a
renale
distanza
sono
della
risonanza per documentare una
SEZIONE 1
dalla
infiammatorie, e della mancanza di
31
SEZIONE 1
completa
guarigione.
In
caso
di
(almeno 1500 ml) rappresenta un
episodi di pielonefrite recidivante è in
fattore di protezione nei confronti
genere necessario valutare con lo
dell’infezione
specialista Urologo l’indicazione alla
genere, e dipende da un introito di
cistografia retrograda per decidere
liquidi che deve tenere contro anche
sull’ eventuale correzione del reflusso.
delle
Attenzione: il mantenimento di un
temperatura esterna.
delle
modificazioni
vie
urinarie,
stagionali
in
della
adeguato flusso urinario nelle 24 ore
d) Nefrotossicità
Gli
inibitori
delle
calcineurine
quale
è
difficile
discriminare
la
(sezione 2-
possibilità di un lieve rigetto o di un
3.cenni sui farmaci immunodepressori più usati)
danno nefrotossico. La biopsia renale
(ciclosporina e tacrolimus)
costituiscono al momento i farmaci
permette in genere di sciogliere il
fondamentali per la prevenzione del
dubbio e di prendere le decisioni
rigetto,
terapeutiche appropriate: se emerge
ma
possono
svolgere
un
rilevante azione nefrotossica.
Questa
dipende
individuale
e
dalla
dalla
un
sensibilità
quantità
di
farmaco presente in circolo.
La
possibilità
di
dosare
plasmatici dei farmaci
una
buona
i
rigetto
occorrerà
rinforzare
l’immunodepressione se si tratta di un
danno
nefrotossico,
ridurre
il
carico
al
di
contrario,
calcineurine
livelli
integrandolo con farmaci in funzione
permette, in
ancillare ( antimetaboliti ed mTor) non
percentuale
dei
nefrotossici .
trapiantati, di stabilire entro i primi mesi
Attenzione:
qual’é per quel paziente la dose
pompelmo e sia l’assunzione di taluni
ottimale
effetto
farmaci possono modificare anche in
protettivo verso il rigetto, ma non
misura rilevante i livelli di inibitori delle
nefrotossico per il rene.
calcineurine
In un certo numero di casi il paziente
sempre il Nefrologo prima di assumere
può andare incontro ad un aumento
qualsiasi nuovo farmaco ed evitare il
della creatinina plasmatica
succo di pompelmo.
per
garantire
un
per il
sia
l’uso
di
circolanti.
succo
di
Consultare
32
SEZIONE 1
e) Infezione da BK virus
Il BK virus è un papova virus presente in
localizzi
forma latente nella quasi totalità degli
causando una nefropatia da BK
individui ed in genere privo di effetti
virus che si manifesta con un
patologici
incremento della creatininemia .
nella
popolazione
non
nel
rene
immunodepressa. In corso di trapianto
La
renale può accadere che il virus, per
riconoscimento del virus a livello
così, dire si “risvegli“ soprattutto a
del tessuto renale, biopticamente
livello renale.
prelevato. Il trattamento consiste
Documentano questa infezione un’
in
elevata escrezione di BK a livello
dell’immunodepressione
urinario
associata o meno l’aggiunta di
(viruria)
maggioranza
casi
nella
i
casi
basa
nella
sul
riduzione
farmaci antivirali. Il decorso è
normalizzarli. Solo in un 30% dei casi il
poco prevedibile, ma nella nostra
virus
esperienza
rilevabile
tenderà
tutti
si
a
diviene
dei
che
diagnosi
trapiantato
anche
nel
sono
sangue (viremia). Quando questa è
andati
perduti
elevata c’è la possibilità che il virus si
complicanza.
pochi
per
i
reni
questa
f) Stenosi dell’arteria renale
L’arteria renale del rene trapiantato
(esame
può
un
all’ecografia; il trattamento, per le
può
stenosi considerate significative,
importante,
consiste nel posizionamento di un
andare
restringimento
incontro
(stenosi)
causare
ipertensione
ritenzione
(cioè
ad
che
trattenimento)
di
non
invasivo)
simile
dilatatore endovascolare (stent)
liquidi nei tessuti (edemi) con aumento
introdotto
del
femorale sotto guida radiologica.
peso corporeo ed eventuale
attraverso
l’arteria
La diagnosi si basa sull’ecodoppler
g)Diabete mellito post trapianto renale
Circa il 7% dei riceventi di trapianto
diabete
mellito
post
trapianto
SEZIONE 1
incremento della creatininemia.
renale può andare incontro ad un
33
SEZIONE 1
indotto
sia
individuale
dalla
predisposizione
Attenzione:
che
dai
farmaci
ricupero di un peso corretto (peso
necessariamente
ideale calcolato in base al Body Mass
immunodepressori
utilizzati.
Il
controllo
dietetico,
il
mantenimento
o
il
gli
Index) associato ad una regolare
ipoglicemizzanti orali e se necessaria,
efficace attività fisica permettono una
la terapia insulinica permettono un
netta riduzione del rischio di sviluppare
buon controllo di questa complicanza.
questa complicanza.
34
SEZIONE 1
RISPOSTE ALLE PIÙ FREQUENTI DOMANDE
Con che criterio vengono attribuiti i reni dei donatori deceduti?
Nonostante il numero dei trapianti
il reparto dell’Immunogenetica e
renali abbia avuto un incremento
Biologia dei Trapianti
insperato in Italia ed in Piemonte in
specie
particolare, esiste ancora, nel nostro
genetica (tipizzazione tessutale )
Paese, una marcata sperequazione
assimilabile ad una scheda con
fra quanti attendono un trapianto
7 caselle ciascuna. 1 casella è
(circa
occupata
pazienti)
e
quanti
carta
di
identità
dal
gruppo
l’ottengono ogni anno (poco più di
sanguigno, le altre 6 da numeri
1500).
differenti corrispondenti a quegli
In una situazione così sbilanciata, la
antigeni
trasparenza
delle
considerati
conducono
all’assegnazione
organi
procedure
disponibili
fondamentale
è
per
che
del
sistema
rilevanti
HLA,
al
fine
degli
dell’accettazione
dato
trapianto. Ogni individuo ha una
rassicurare
sua tipizzazione tessutale e la
un
del
futuro
sull’equità del sistema.
probabilità
La procedura di scelta (allocazione)
tipizzazioni
utilizzata
Regione
considerazione del numero di
questi
antigeni possibili ( più di 500), ha
nei
Piemonte
centri
si
della
basa
su
che
vi
siano
eguali,
2
in
presupposti:
un
1)
assimilabile alla probabilità di
come già riportato (Sezione 1,
paragrafo 3.0.2, punto 3), il giorno
indice
di
probabilità
vincita all’Enalotto.
della visita collegiale, al mattino, ogni
2) per ogni paziente che entra
candidato esegue il prelievo per la
in
tipizzazione.
contemporaneamente
Il
risultato
di
questo
lista
attiva
è
esame permette ad ogni candidato
archiviato un dossier clinico
in lista
aggiornato (la cartella di pre-
di essere registrato nel
SEZIONE 1
7000
di
con una
computer centrale, operativo presso
35
SEZIONE 1
stato
critico
trapianto) accessibile in un capace
cosiddetto
armadio
comprende una serie di situazioni per
motorizzato,
rotante,
situato presso gli ambulatori di pre-
le
trapianto di Torino e Novara.
particolari misure di tutela
3)
quando in una Rianimazione del
quali si
riconosce
il
che
diritto
(sezione 2-15:.
condizioni di inserimento in “stato critico”).
volger
un
computer stampa la lista definitiva
deceduto
potenzialmente
minuti,
poi,
il
un
della rosa di candidati prescelti (in
campione del suo sangue viene
genere dai 4 a 10 nominativi ) e la
inviato
all’Immunogenetica
e
invia via fax ai 2 centri trapianti
Biologia
dei
la
piemontesi. Lo stampato originale
tipizzazione
delle lista viene archiviato presso
definizione
idoneo,
pochi
Nel
Piemonte scatta la segnalazione di
donatore
di
a
Trapianti
della
sua
per
tessutale.
l’immunogenetica
4)
Trapianti e resta a disposizione per
quando questa è disponibile
(generalmente
entro
6-10
ore)
il
eventuali
e
Biologia
verifiche
dei
successive.
computer autonomamente individua
Questa, che è la fase cruciale del
fra tutte le tipizzazioni dei candidati
processo di scelta, è completamente
in lista di attesa, quelle che hanno
informatizzata
caratteristiche
suscettibile di interferenze valutative
di
compatibilità
da
di pochi secondi, in base al numero
nell’attività di trapianto.
di
5)
in
comune.
dei
quindi
accettabili, ordinandole, nel volgere
antigeni
parte
e
medici
non
coinvolti
quando il medico di guardia
Immediatamente a seguire, questa
del centro trapianti riceve la lista,
classifica
viene
controlla nell’armadio rotante, se
modificata sulla base di una serie
questa contempla pazienti afferenti
complessa di criteri secondari previsti
al
dal programma del computer (sezione
ricupera il loro dossier e contatta
2-14: approfondimento della procedura di scelta
telefonicamente i candidati a partire
preliminare
dei riceventi di trapianto renale
deceduto).
da donatore
Tra questi viene
considerato
la
anche
condizione
del
suo
centro.
In
caso
positivo,
dai 2 primi in classifica attivando la
procedura
della
chiamata
come
descritto (Sezione 1- paragrafo 3.1.0)
36
SEZIONE 1
La terapia antirigetto deve essere continuata tutta la vita ?
quali rischi comporta?
quanto
riguarda
la
prima
modificazione
terapeutica
è
domanda è fondamentale ricordarsi,
condotta
sempre, che la risposta è SI.
controllo del Nefrologo esperto,
I pazienti che cadono nella trappola
attivando contemporaneamente
di
un
abbandonare
immunodepressiva
la
o
terapia
perché
mal
con
cautela,
calendario
di
sotto
controlli
ravvicinati della creatinina, ogni
consigliati o perché convinti che,
eventuale
dopo
essere individuata e risolta con
magari
5-6
anni
di
rene
complicazione
può
perfettamente funzionante, il proprio
tempestività
organismo si sia abituato a convivere
neutralizzarne gli effetti negativi.
con il rene trapiantato senza più
Rispondiamo ora ad una delle più
bisogno di terapia, vanno incontro ad
frequenti
un rischio del 99% di perdere il rene .
paziente trapiantato: quali rischi
Si tenga presente tuttavia che, ogni
comporta
qual volta possibile, i Medici del vostro
immunodepressiva?
Centro
Il
Trapianti
di
riferimento
sufficiente
preoccupazioni
la
sistema
a
del
terapia
immunitario,
minimo
fondamentalmente,
farmaci
funzione di proteggere il nostro
immunodepressivi. Circa il 40% dei
organismo dalle infezioni (batteri,
trapiantati oggi sospende gli steroidi (il
virus
cortisone, per intenderci), e circa il
sorvegliare/eliminare
30% usa un solo farmaco. Nei casi un
deviazioni tumorali delle nostre
cui si ritiene necessario mantenere più
cellule.
farmaci, questi verranno utilizzati al
qualsiasi allotrapianto alla stregua
dosaggio
di questi “nemici” e tenderebbe
cercheranno
necessario
di
il
ridurre
numero
al
di
minore
possibile
quindi
(minimizzazione).
Ogni
riduzione
della
terapia
e
miceti)
Purtroppo
a
ha
e
la
di
potenziali
considera
distruggerlo
con
il
meccanismo del Rigetto.
immunodepressiva comporta di per sé
La terapia immunodepressiva che
un
si rende necessaria per evitare il
aumento
della
possibilità
di
sviluppare un rigetto acuto, ma se la
rigetto,
SEZIONE 1
Per
indebolisce
37
SEZIONE 1
inevitabilmente anche i suoi
effetti
protettivi.
dei
Ne deriva che concettualmente
paziente
b. alla possibilità di dosare il livello
il
trapiantato presenta una
principali
immunodepressori
farmaci
che
ogni
paziente ha nel sangue. Questo
suscettibilità maggiore alle infezioni ed
permette
ai tumori .
oggettivamente
Questo rischio, che era una seria
rimanere entro i limiti di guardia
preoccupazione
prefissati evitando così i rischi di
agli
albori
del
trapianto (prima degli anni 80), è
andato progressivamente riducendosi
di
essere
sicuri
di
una iperimmunodepressione
c. alla disponibilità di una vasta
ed ormai da molti anni è stato
gamma
decisamene
efficaci, venti anni or sono del
ridimensionato
fino
a
divenire oggi trascurabile, grazie:
di
farmaci
tutto assenti, e di un sempre più
a. alla possibilità, oggi di disporre di
sofisticato
armamentario
una vasta gamma di farmaci
farmaci
antibatterici
immunodepressori
alternativi
micotici
che
(oltre una decina rispetto ai 2
efficace
soli
infezioni in genere.
disponibili
negli
anni
antivirali
80
(sezione 2 – 3..cenni sugli immunodepressori
di
ed
anti
permettono
trattamento
un
delle
d. alla disponibilità di una nuova
Questa
famiglia di farmaci (gli mTor
una
inibitori) che sono ad un tempo
personalizzazione della terapia
immunodepressori, ma anche
che tenga conto dei singoli
anti tumorali.
di
più
frequente
disponibilità
uso).
permette
profili di rischio.
Quando un trapianto fallisce se ne può fare un altro ?
Il
fallimento
di
un
trapianto
non
non rari anche i terzi trapianti ed in
pregiudica nella maggioranza dei casi
certi casi, i quarti)
il successo di un trapianto successivo.
pazienti in lista in Piemonte è in attesa
Ogni anno fra il 15 ed il 20% dei
di ritrapianto.
trapianti eseguiti in Piemonte sono dei
Solo in due categorie di pazienti la
ri-trapianti (generalmente secondi ma
perdita
del
primo
ed il
36,3% dei
trapianto
può
38
SEZIONE 1
rappresentare
una
pregiudiziale
al
successo del secondo.
La
prima
sviluppato anticorpi preformati ad
alto titolo (pazienti iperimmuni). In
decisamente
ristretta
questi, il rischio di rigetto acuto è
riguarda i pazienti portatori di malattie
più elevato ed i tempi di attesa di
renali particolari (la glomerulosclerosi
un donatore idoneo sono più
focale
prolungati.
segmentaria,
la
sindrome
emolitico uremica da deficit genetici,
La possibilità di disporre di farmaci
la nefropatia da catene leggere, la
immunodepressori
nefropatia diabetica) che possono
quelli
ripresentarsi
precedentemente
rapidamente
sul
rene
usati
differenti
nei
trapiantato, talora dopo pochi giorni
nuove
,altre volte dopo anni .
desensibilizzazione,
La
seconda
numericamente
più
trapianti
falliti
e
procedure
tuttavia
buone
da
le
di
offrono
probabilità
di
consistente comprende i pazienti che
successo anche in questi casi più
dopo
difficili.
il
trapianto
fallito
hanno
Quando il rene trapiantato non funziona più è sempre necessario
asportarlo (espianto)?
alla
necessario quando un rene cessa
decisione
improvvisamene
genere
la
sua
funzione.
nefrotossicità
etc.)
sull’espianto
procrastinata
è
a
la
in
dopo
Questa eventualità, oggi molto rara, si
l’inizio della terapia emodialitica.
verifica per un fatto trombotico dei
L’insufficienza
vasi o per un rigetto acuto che non ha
dovuta al fallimento del trapianto
risposto alla terapia.
rende sempre consigliabile iniziare
Quando invece il rene va incontro ad
il trattamento emodialitico con
un lento progressivo deterioramento,
maggiore
anticipo
come
quanto
è
avviene
nel
decorso
dell’
renale
cronica
rispetto
abituale
renale
per
insufficienza renale cronica (che nel
l’insufficienza
trapianto consegue al rigetto cronico,
propri ed è quindi presente una
alla recidiva di certe glomerulonefriti,
diuresi
ancora
dei
a
reni
SEZIONE 1
L’intervento di espianto è sempre
considerevole.
39
SEZIONE 1
Questo fatto rende meno disagevole il
immunodepressiva
trattamento emodialitico in quanto la
essere del tutto sospesa.
funzione residua del rene trapiantato
in alcuni casi il rene trapiantato va
permette una più libera assunzione di
incontro ad una progressiva atrofia e
bevande e contribuisce in qualche
non darà più segni sé. In altri la
misura
presenza
alla
depurazione
deve
del
rene,
non
funzionante,
considerevole (>800/1000 ml 24 ore)
malessere (febbricola, anemizzazione
può valere la pena continuare una
resistente all’epo, ematuria saltuaria,
quota
dolore, PCR elevata) o di episodi
immunodepressiva
di
per
terapia
evitare
un
essere
pur
dell’organismo. Finché la diuresi resta
minima
può
sempre
causa
di
subentranti di rigetto. In tutti questi casi
possibile rigetto.
il rene deve essere espiantato al più
Quando il volume diuretico diminuisce
presto.
così
Nei casi ove il rene trapiantato rimane
da
qualità
divenire
di
ininfluente
vita,
la
sulla
terapia
in
situ,
deve
essere
controllato
periodicamente con ecografia.
Fino a che età ci si può mettere in lista per un trapianto renale ?
A
differenza
di
quanto
erano
le
dell’armamentario farmacologico a
indicazioni degli anni ’80, attualmente
diposizione.
non esistono a priori limiti basati solo
La fig. 1 descrive in maniera evidente
sulla carta di identità (nel 2012 ad
questo
clamoroso
esempio,
media
dei
il
40,5%
dei
pazienti
progresso.
trapiantati
nei
L’età
Centri
trapiantati aveva più di 60 anni al
Piemontesi era di 35 anni agli inizi degli
momento del trapianto ed il 6% oltre
anni ’80 (linea rossa) ed è attualmente
70).
salita a 53 anni. Ma soprattutto è quasi
La
progressiva
candidati
sempre
accettazione
anziani
raddoppiata
l’età
massima
(linea
ha
gialla). Agli inizi era poco superiori ai 40
seguito di pari passo il miglioramento
anni, attualmente, il decano dei nostri
dei risultati clinici grazie alla maggiore
trapiantati ha compiuto i suoi 80 anni
esperienza
durante il suo ricovero avvenuto nel
ed
più
di
all’arricchimento
40
SEZIONE 1
marzo 2013, in occasione del suo 2°
trapianto.
Fig 1
E’ dimostrato infatti che quando vi sia
informato che con il crescere
una corretta indicazione clinica, il
dell’età i rischi connessi con l’atto
trapianto renale permette maggiore
chirurgico e con le implicanze
longevità e migliore qualità di vita
della terapia successiva tendono
rispetto
ad
al
trattamento
indipendentemente
dialitico,
dall’età
del
aumentare,
anche
se
la
bilancia dei pro, quando esista
ricevente.
una
Con il progredire dell’età, tuttavia, i
adeguata preparazione/bonifica
fattori di rischio presenti devono essere
pre-trapianto, resta a favore del
ponderati
trapianto.
con
grande
attenzione.
corretta
indicazione
e
SEZIONE 1
Ogni paziente anziano deve essere
41
SEZIONE 1
In quanti centri trapianti è possibile iscriversi?
Spesso i pazienti si chiedono se sia
regioni per verificare che la normativa
opportuno iscriversi ad una seconda
sia stata rispettata.
lista di trapianto. Le norme nazionali
L’iscrizione a una seconda lista è
prevedono che ogni paziente abbia
lasciata
diritto all’’iscrizione in una sola lista
pazienti, eccetto alcuni casi in cui
nazionale oltre a quella della propria
invece
regione.
specifico.
L’iscrizione
a
una
seconda
lista
alla
è
libera
decisione
consigliata
in
In genere gli esami richiesti
dei
modo
per
aumenta la probabilità di ottenere il
l’immissione in lista dagli altri centri
trapianto, soprattutto se fatta quasi
Italiani sono sovrapponibili a quelli già
contemporaneamente
eseguiti per l’iscrizione nel
alla
prima
Centro
iscrizione consentendo così di avere
Piemontese di competenza, che, se
un’anzianità di lista simile in entrambi i
richiesto, può anche svolgere funzioni
casi.
di
Tra
gli
incarichi
del
Centro
collegamento
con
il
centro
Nazionale Trapianti rientra anche il
prescelto per facilitarne l’accesso da
controllo periodico delle liste di tutte le
parte del paziente.
Quanto si deve attendere in lista di attesa? Perché c’è chi viene
trapiantato rapidamente e chi attende anni?
L’incertezza di quanto sarà il tempo di
donatore idoneo. Da un punto di vista
attesa in lista rappresenta una delle
statistico la mediana dell’attesa nel
maggiori (e più che comprensibili)
programma della regione Piemonte è
preoccupazioni di ogni candidato in
di 16 mesi, inferiore rispetto all’attesa
lista
nazionale. Le attese si modificano a
di
trapianto
da
donatore
deceduto.
seconda dell’età del candidato e
Dare una risposta certa a questa
sono maggiori in chi attende un
domanda non è possibile perché
trapianto successivo al primo (tab.3)
dipende dall’esistenza o meno di un
42
SEZIONE 1
Tab. 3 -valore mediano dell’attesa (mesi) dei candidati adulti in lista attiva per
1° trapianto o ri-trapianto presso i Centri Trapianti della Regione Piemonte al
31/12/2012
Eta paziente
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
1°trapianto (mesi)
18,1
16,8
26,4
14,9
15,5
6,1
Ri-trapianto (mesi)
19,6
24,7
24,8
23,1
30,2
13
Si tratta, naturalmente, di valutazioni
degli ultimi 1000 donatori della
medie su tutta la popolazione dei
regione
pazienti in lista che non possono quindi
compatibili per gruppo sanguigno
tenere conto delle situazioni individuali
2)
che devono essere esaminate caso
minima (un HLA-DR ed un HLA-A)
per caso. Esistono infatti, fattori che
3)
riducono
caratteristiche genetiche per le
sanguigno
esempio
AB,
il
gruppo
adesione
al
avevano
una
non
1)
erano
compatibilità
presentavano
quali il paziente aveva sviluppato
programma di doppio trapianto) ed
anticorpi.
altri
O,
Il CRT Piemonte e Valle d’Aosta è
antigeni
di
da
etc.)
la
ricerca
che
presenza
aumentano
di
(gruppo
anticorpi,
istocompatibilità
rari
sempre
impegnato
della
miglior
equità
probabilità di più lunga permanenza in
distributiva
lista di attesa.
garantire a tutti i candidati eguali
Al fine di cercare di rispondere al
o almeno simili probabilità di
meglio
accesso
alle
domande
che
ogni
possibile
nella
al
(ossia
trapianto).
il
paziente si pone, i Medici del CRT
conseguimento
hanno messo a punto un sistema
obbiettivo ideale il programma
informatico che permette di stabilire
informatico
per ogni paziente la reale probabilità
oggetto
di trovare un donatore compatibile. Il
aggiornamento per cercare di
dato si riassume in un indicatore
correggere il peso dei fattori che
numerico
definito
“Indice
di
possono
di
Per
nel
di
di
creare
trapiantabilità” e si ottiene calcolando
nell’assegnazione
per ciascun paziente in lista quanti
disponibili.
questo
allocazione
è
costante
diseguaglianza
dei donatori
SEZIONE 1
(ad
Piemonte:
43
SEZIONE 1
Quali probabilità ci sono per un paziente “iperimmune” di essere
trapiantato?
L’iperimmunizzazione, come già detto,
volta a ridurre l’iperattività del loro
costituisce un’importante barriera per
sistema
il raggiungimento del trapianto ed è
protocolli terapeutici. Per questo, il
motivo di attese in lista molto lunghe
Centro Trapianti di Torino ha introdotto
(anche
avendo
nella pratica clinica il protocollo in uso
presente che l’attesa mediana per un
al Centro Ospedaliero Cedar Sinai (Los
trapianto
più
di
anni,
con
appositi
in
Piemonte
è
Angeles) che prevede l’infusione di
anni).
Trovare
un
immunoglobuline combinata con uno
donatore compatibile per tali pazienti
specifico trattamento farmacologico.
richiede la disponibilità di un numero
Questo
protocollo
molto alto di donatori ed è per questo
poiché
è
motivo che il sistema trapianti sta
trapianto da donatore cadavere, a
creando
differenza
inferiore
renale
10
immunitario,
ai
2
una
lista
nazionale
è
stato
applicabile
di
altri
scelto
anche
trattamenti
nel
che
(“Programma Nazionale Iperimmuni” )
possono essere utilizzati solo in caso di
che raccoglie tutti gli iperimmuni in
trapianto
modo
trattamento dura 1 mese e prevede la
da
facilitare
il
continuo
da
donatore
vivente.
Il
confronto tra i donatori disponibili e
somministrazione
questa tipologia di pazienti.
immunoglobuline
Questo programma, avviato da pochi
dosaggio due volte a distanza di 30
mesi, sta ottenendo buoni risultati ma
giorni e, al 15° giorno, di una dose di
al momento può dare risposta solo ai
un anticorpo monoclonale
pazienti
contro i linfociti B , il Rituximab.
con
l’attesa
molto
lunga
endovenosa
umane
ad
di
alto
diretto
poiché il criterio di accesso è una
A tale programma sono stati avviati
permanenza in lista maggiore di 10
per primi pazienti iperimmuni in lunga
anni. Per i pazienti con una attesa
attesa, con età inferiore a 70 anni e
seppur lunga ma inferiore a 10 anni o
condizioni cliniche tali da permettergli
per coloro che non trovano risposta in
di eseguire il suddetto trattamento
questo programma si può provare la
che, come tutte le terapie, ha degli
procedura della “desensibilizzazione”,
effetti collaterali che devono essere
44
SEZIONE 1
presi in considerazione e valutati. A
che li pone oggettivamente
seguire saranno trattati tutti gli altri
in condizione di sfavore.
seguendo
il
seguente
ordine
di
accesso:
c. Una
volta
pazienti
a. Verranno
per
primi
trattati
i
trapiantati
che
accumulato
hanno
una
lunga
pazienti iperimmuni che risultino
attesa
inseriti in lista d’urgenza per
pazienti che, pur essendo
motivi clinici: si tratta di pazienti
inseriti
che si trovano in condizioni di
sovraregionale da più di 3
vita precarie o addirittura a
anni, presentino un basso
rischio di vita se non trapiantati.
indice
b. A
seguire
i
pazienti
che
attendono un trapianto da più
di 5 anni. Questo criterio serve a
verranno
i
in
di
trattati
una
i
lista
trapiantabilità.
(Sezione Risposta alle più frequenti
domande
–
Quanto
si
deve
attendere in lista di attesa).
dare una risposta a pazienti che
accumulato
un’attesa
SEZIONE 1
hanno
45
SEZIONE 2
SEZIONE 2
1. Cenni di prevenzione e diagnosi precoce delle malattie renali
In un certo numero di casi le
malattie renali esordiscono con sintomi
significativi
frequenti:
(per
ricordare
cambiamento
di
i
1) esame completo delle urine ed
urinocultura
più
colore
delle urine, gonfiori inizialmente agli
2) un
ematica (che richiede un prelievo di
pochi cc di sangue
arti inferiori -detti edemi- che poi si
possono estendere al resto del corpo
3)
un
controllo
della
pressione
arteriosa.
con un rapido incremento di peso,
dolori in zona lombare, febbre di
controllo della creatinina
4)
un’
ecografia
dell’addome
superiore ed inferiore.
natura non chiara, coliche renali,
Se questi controlli sono nella norma
cefalea pulsante etc.). In questi casi,
si può stare ragionevolmente tranquilli,
che non devono mai essere trascurati,
se
sarà il Medico di Famiglia ad indirizzare
necessariamente da allarmarsi, ma
verso
sono
il
percorso
diagnostico
più
adeguato.
emergono
anomalie,
necessari
gli
non
c’è
appropriati
approfondimenti .
Nella maggioranza dei casi tuttavia
Alcune abitudini di vita possono
le malattie renali danno pochi segni di
contribuire
sé,
contrarre malattie renali. Fra queste
almeno
nelle
fasi
iniziali,
e
a
ridurre
il
rischio
di
richiamano l’ attenzione del paziente
ricordiamo
con sintomi evidenti solo a danno
garantire in tutte le stagioni una diuresi
renale avanzato o molto avanzato (si
adeguata (almeno 1300-1500 ml di
tenga
urine/24ore),
conto
che
il
10-12%
degli
bere
a
sufficienza
utilizzare
una
per
dieta
individui va incontro nel corso della
equilibrata con uso parsimonioso del
vita ad un certo grado di insufficienza
sale, non ingrassare rispetto al peso
renale, ma per l’80% non lo sa! ). Per
ideale, evitare
evitare spiacevoli sorprese è sufficiente
antinfiammatori.
l’abuso di
farmaci
eseguire alcuni semplici controlli, poco
costosi e per nulla invasivi quali :
46
SEZIONE 2
2 Cross-match (prove crociate pre-trapianto)
Nelle
ore
immediatamente
dimostrerà la morte delle cellule, il
precedenti l’esecuzione del trapianto
cross-match verrà definito positivo
renale per escludere con assoluta
e quel trapianto non potrà essere
certezza la presenza di anticorpi diretti
fatto.
contro
attribuito al primo dei potenziali
il
donatore
comporterebbe
che
Il
l’immediato
candidati
insuccesso del trapianto, si esegue un
negativo.
esame detto cross-match.
Nello
specifico
si
Si
mettono
rene
sarà,
con
tratta
pertanto,
cross-match
di
un
indagine
a
fondamentale per la sicurezza del
contatto le cellule del donatore con il
trapianto, ma della quale in molti
siero del candidato prescelto come
casi, si ottiene la risposta solo nelle
miglior potenziale ricevente in base
ultime
alle prove di compatibilità.
intervento.
ore
precedenti
l’
Nel caso siano presenti anticorpi
diretti contro il donatore, l’esame
3. Cenni sugli Immunodepressori di più frequente uso
corso
degli
l’armamentario
ultimi
30
anni
terapeutico
a
gli
•
antimetaboliti:
azatioprina,
micofenolato
disposizione dei Medici trapiantatori,
mofetile,
per prevenire e controllare il rigetto
Generalmente
acuto,
sono
si
è
straordinariamente
acido
di
micofenolico.
questi
considerati
farmaci
come
arricchito passando da soli 2 farmaci
accompagnatori (ancillari) di un
disponibili (steroide ed azatioprina)
altro
prima degli anni ’80 ai 12 oggi a
maggiore
disposizione, qui di seguito elencati e
calcineurine, mTor inibitore) del
distinti per categoria:
quale è così possibile ridurre la
•
steroidi (il cosiddetto cortisone)
generalmente sotto forma di metilprednisolone o prednisone.
immunodepressore
(inibitore
delle
dose.
•
inibitori
delle
calcineurine:
ciclosporina e tacrolimus. Sono
SEZIONE 2
Nel
47
SEZIONE 2
gli immunodepressori fondamentali
(personalizzazione) in modo dinamico
ed ai quali si deve lo straordinario
in
progresso del trapianto
d’organo
donatore, del ricevente, della risposta
in generale e di quello renale in
clinica e del periodo di trapianto. Non
particolare.
è quindi possibile un loro elenco, ma
Per
quanto
efficaci
caratteristiche
del
può essere utile conoscerne
potenzialmente anche nefrotossici
aspetti
e
specialmente nei primi trapianti
richiedono
una
dei
costante
loro
livelli
collaterale negativo.
mTor
inibitori:
everolimus.
generali
alcuni
(applicabili
a
rischio standard).
ematici per evitare tale effetto
Il
trattamento
immunodepressivo
nelle ore e nei giorni immediatamente
sirolimus
Sono
ed
farmaci
immunodepressori
•
alle
nella prevenzione del rigetto, sono
monitorizzazione
•
base
poco
i successivi all’intervento chirurgico,
momento
particolarmente
perché
sistema
il
critico
immunitario
del
nefrotossici, utilizzabili sia da soli che
ricevente
, più sovente, in combinazione con
prima
gli inibitori delle calcineurine o degli
istocompatibilità del donatore, viene
antimetaboliti (raramente). Hanno
indicato con il termine terapia di
la preziosa caratteristica di svolgere
induzione. In genere utilizza lo steroide
anche un’azione antitumorale.
a
Anticorpi monoclonali e policlonali:
monoclonale
anti-CD
protezione ed uno o due farmaci
25,
timocitiche,
globuline
rituximab.
anti-
Vengono
prende
volta
dosi
con
contatto per la
gli
medie,
o
immunodepressori
antigeni
un
di
anticorpo
policlonale
di
di
quelli
sopra-
seconda
della
ripresa
utilizzati, in modo estemporaneo,
elencati
per la terapia di induzione o per il
immediata o meno della funzione
trattamento del rigetto acuto.
renale.
Nella pratica clinica, questi farmaci
a
Nei giorni successivi, quando la
vengono utilizzati in varie combinazioni
creatininemia
dette protocolli terapeutici (un po’
previsti,
come differenti menù di un buon
cosiddetto di mantenimento con il
ristorante n.d.r. ).
quale il paziente viene dimesso. Nella
I protocolli, peraltro, non sono rigidi,
ma
vengono
adattati
si
raggiunge
passa
al
i
valori
protocollo
maggioranza dei casi il protocollo di
mantenimento prevede: steroide a
48
SEZIONE 2
basse
dosi,
un
Calcineurine,
inibitore
della
eventualmente
un
antimetabolita o un mTor inibitore.
Dopo un certo numero di mesi, a
paziente ben stabilizzato, viene preso
in
considerazione
un
ulteriore
Tutte
le
terapeutiche
modificazioni
importanti
sono
discusse nei loro pro contro con il
paziente.
ATTENZIONE: non devono mai
essere
apportate
modificazioni
alleggerimento della terapia che può
alla terapia immunodepressiva in
comprendere
dello
modo autonomo dal paziente,
sospensione
pena la perdita irreversibile del
dell’antimetabolita oppure riduzione
trapianto (vedi pag. 37: la terapia
della quantità (minimizzazione) dei
antirigetto deve essere continuata
farmaci in uso.
tutta la vita?)
steroide
sospensione
oppure
Per quanto riguarda i cenni sul
trattamento del rigetto acuto vedi
SEZIONE 2
Sezione 1, paragrafo 4, punto c.
49
SEZIONE 2
4. Linee guida trapianto renale da donatore vivente
50
SEZIONE 2
Ogni
potenziale
alla
lo stato di salute generale e la
donazione da vivente viene pertanto
stabilità della funzione renale in
sottoposto
particolare.
ad
candidato
uno
scrupolosa
valutazione di idoneità.
L’ambulatorio di pre-trapianto,
Nel caso del donatore vivente la
valutazione
è
che ha avuto modo di conoscere
particolarmente
in modo approfondito il donatore
impegnativa in quanto si fa carico non
nella fase di preparazione alla
solo di assicurare, come nel caso del
donazione, è la struttura deputata
donatore
a farsi carico di questo impegno
deceduto,
l’adeguatezza
funzionale del rene donato, ma anche
anche
(e soprattutto) di garantire che l’atto
riconoscimento
donativo non pregiudichi in nessun
generosità donativa.
quale
della
dovuto
preziosa
modo il benessere, a breve e lungo
Nota : come nel caso degli
termine, del donatore.
in
accertamenti diagnostici pre-
considerazione sia gli aspetti clinici
donazione anche quelli che si
(assenza di qualsiasi fattore di rischio
rendono necessari nel periodo
generale e renale, alla donazione) sia
successivo, sono ticket esenti.
Vengono
pertanto
presi
gli aspetti psicologici. Ciò comporta, in
base
all’esperienza
dei
Centri
Per ulteriori approfondimenti è
Piemontesi, l’esclusione di circa il 50%
opportuno, anche solo per
dei candidati donatori.
colloquio orientativo, prendere
Tutti i donatori vivente di rene
rientrano
in
un
programma
contatti diretti con i Responsabili
del programma di trapianto da
“automatico“ di follow up (controllo
donatore vivente indicati nella
nel tempo) che si fa cura di verificarne
Sezione 3 di codesta Carta dei
5. Il prelievo laparoscopico
La procedura laparoscopica (Fig. 2)
donatore vivente senza ricorrere
permette di prelevare il rene del
all’ ampia incisione della cute
SEZIONE 2
Servizi
51
SEZIONE 2
richiesta dalla nefrectomia della
dalle pieghe cutanee della regione
chirurgia tradizionale. Il chirurgo
sovrapubica .
laparoscopista introduce, attraverso
In determinate circostanze (rene
piccole incisioni dei tessuti superficiali,
una serie di strumenti che permettono,
sotto controllo televisivo, di eseguire
dall’esterno, tutte quelle manovre
chirurgiche di resezione e sutura
necessarie per il prelievo del rene.
L’organo viene estratto dall’addome
del donatore attraverso un’ incisione
simile a quella richiesta dal parto
cesareo, cioè una trascurabile
cicatrice che resterà praticamente
inapparente in quanto mascherata
destro con vena breve , anomalie
vascolari etc) può essere necessario
“convertire“ la procedura
laparoscopica nella procedura
cosiddetta “hand-assisted” (in questo
caso viene fatta un’incisione più
allargata che permette intervento
manuale limitato) che prevede
l’ampliamento di una delle incisioni
cosi da permettere un intervento
manuale di minima.
Fig. 2 intervento di prelievo renale laparoscopico a scopo di trapianto. I Chirurghi operano con
strumenti
guidati dall’esterno, attraverso minime incisioni cutanee, seguendo sul video il loro
lavoro
52
SEZIONE 2
6. Trapianto renale con modalità cross-over
Circa il 25% degli individui disponibili a
donatore
donare un rene ad una persona cara
trovano in questa situazione.
trovava fino a pochi anni or sono un
La
ostacolo
nell’ambito
insormontabile
nell’
–
ricevente
combinazione
delle
che
si
incrociata
coppie
che
incompatibilità di gruppo sanguigno,
scelgono questa opzione (figura
situazione
preclude
3) permette di assicurare ad ogni
la trasfusione, rendeva
ricevente un rene da un donatore
che,
ancora oggi
come
impraticabile il trapianto d’organo.
di gruppo sanguigno compatibile.
Attualmente
due
Inoltre, può anche essere di utilità
di
in situazioni nella quale siano
procedure
sono
che
disponibili
permettono
superare questo ostacolo.
presenti nel ricevente anticorpi
Una di queste è rappresentata dal
pre-formati
programma
potenziale donatore vivente.
trapianto
nazionale
che
centralizzazione
di
si
basa
presso
il
Nazionale Trapianti
crosssulla
Centro
di un profilo
genetico-clinico di tutte le coppie
La
contro
seconda
si
il
basa
procedura
immunologica
trapianto
ABO
suo
sulla
del
incompatibile
(Sezione 2, punto 7- Trapianto
renale contro-gruppo)
Modello di cross –trapianto renale
domino combination
Madre B
Padre A
Non possibile
Figlio B
a Torino
possibile
Non possibile
Figlio A
SEZIONE 2
a Roma
Fig. 1
53
SEZIONE 2
7. Trapianto renale contro-gruppo
Questa opzione si basa sulla possibilità
Quando il tasso anticorpale scende al
di rimuovere dal sangue del ricevente
di sotto di un valore soglia, il trapianto
gli anticorpi diretti contro il gruppo
può essere eseguito con risultati del
sanguigno (o eventualmente verso
tutto sovrapponibili a quelli di un
antigeni
trapianto standard. L’unico problema
di
istocompatibilità)
del
donatore.
è il costo della procedura (15-20.000
E’ una modalità ampiamente usata,
euro), ma in realtà il
già da molti anni, in Giappone, nel
superabile se si tiene conto che
Nord America e nei Paesi Scandinavi .
costo del trapianto, pur con questa
La procedura prevede l’utilizzo di
spesa
colonne di uno speciale materiale in
grado di adsorbire selettivamente tali
anticorpi
nel
corso
di
sedute
di
circolazione extracorporea, per molti
aspetti simili a quelle dell’emodialisi, su
apparecchiature
durante
sedute
tradizionale .
dedicate
di
oppure
plasmaferesi
aggiuntiva,
ampiamente
problema è
resta
sempre
inferiore,
sul
a
quella
lungo-termine,
il
medio
del
trattamento dialitico.
Presso il Centro “A. Vercellone” delle
Molinette
eseguiti
sono
con
stati
questa
felicemente
sofisticata
metodologia già 2 trapianti ed è in
preparazione una terza coppia.
54
SEZIONE 2
SEZIONE 2
8. Linee guida della donazione samaritana
55
SEZIONE 2
9. normativa per l’iscrizione in lista di attesa dei pazienti fuori Regione
In
accordo
con
l’Assessorato
alla
richieste di prescrizione giacenti,
partire dagli
inviandole, per fax, agli Ambulatori
anni 2000 l’iscrizione in lista di attesa
di pre-trapianto di Novara e Torino.
per trapianto renale da donatore
Se il paziente ha espresso, per motivi
deceduto dei residenti fuori regione
di
segue questo iter:
Medici di un dato Centro
Sanità della Regione a
a.
il
paziente
Regione
residente
compila
e
Centro
sottoscrive,
competenza
con
modulo che riporta la data di arrivo
ed
il
numero
progressivo
della
richiesta.
b.
Gli
operatori
controllano
del
CRT,
che
regolarmente
la
composizione della lista di attesa,
quando la percentuale degli iscritti
fuori regione scende al di sotto del
30% smistano automaticamente le
come
a Novara o Torino verrà operata
d’ufficio dal CRT.
ancora inevase. Il CRT, al momento
di
secondo
a mano sulla scheda) l’attribuzione
posizione rispetto alle altre richieste
trapianto
scelta,
di primo Centro deve essere scritta
la
segnalazione all’ambulatorio pre-
il
prima
segnalazione (attenzione: la scelta
arrivo con un numero di ordine
dell’arrivo della richiesta ne invia
o per
non sia stata esplicitata questa
registrato in base alla data del suo
definisce
i
caso nel modulo di pre-iscrizione
(CRT). Il modulo viene
ne
con
riserva, questa viene rispettata. Nel
fax o per posta al Centro Regionale
che
di
mantenendo
modulo qui allegato e lo invia per
indelebile
contatto
motivi organizzativi, l’opzione di un
fuori
dopo averne preso conoscenza, il
Trapianti
precedente
c.
Quando all’ambulatorio di Pre-
Trapianto
del Centro assegnato o
richiesto giunge la comunicazione di
via libera al percorso di iscrizione, si
comunica
al
Centro
telefonicamente
preparare
la
il
Dialisi,
nulla-osta
cartella
ed
inviarla
appena completa seguendo
stessa
procedura
descritta
a
per
la
i
pazienti residenti in Piemonte nella
Sezione 1 - Paragrafo 3.0.2.
56
SEZIONE 2
Qualora
il
Centro
Dialisi
fosse
sprovvisto della cartella clinica in uso
presso
la
regione
Piemonte
via mail, con le istruzioni per la
compilazione e la restituzione.
si
provvederà ad inviarla preferibilmente
Scrivere
il nome del
Centro
di
prima
scelta
se
SEZIONE 2
richiesto
57
SEZIONE 2
10. Ruolo della Psicologia Medica per i Trapianti
Il Servizio di Psicologia Medica e
psicologico.
Psicoterapia per i Trapianti compie
Capita
una
pazienti
valutazione
di
idoneità
abbastanza
siano
spesso
ancora
che
ben
i
poco
psicologica dei pazienti candidati al
informati al momento del colloquio
trapianto
garantendo
con gli psicologi. Il fenomeno sembra
l’assoluta tutela della soggettività delle
dipendere dal fatto che in medicina e
singole persone coinvolte nell’iter del
nei medici è diffuso il presupposto che
trapianto. Il Servizio ritiene infatti che la
la psiche sia una realtà oggettiva da
valutazione
indagare insieme agli altri apparati
d’organo,
di
idoneità
sia
l’atto
conclusivo di un processo di tutela del
organici,
paziente, il cui obiettivo prioritario è il
preliminari
sostegno
idoneità all’intervento chirurgico di
loro
e
dei
familiari
ad
tutti
da
visite
sottoporre
a
specialistiche
di
affrontare l’iter del trapianto. In questo
trapianto,
lavoro di preparazione psicologica è
contesto esistenziale del paziente, le
di
informazioni
particolare
importanza
fare
il
tralasciando
di
cui
è
invece
in
il
possesso
possibile affinché le informazioni sulla
riguardo a quanto sta per accadere
situazione di malattia e necessità di
nella sua vita.
trapianto, sui fattori di rischio e sulle
La terapia psicologica nell’ambito dei
terapie successive da mantenere nel
trapianti
tempo
un’articolata
siano
state
comprese
d’organo
si
fonda
integrazione
su
di
correttamente. Se è vero che in
conoscenze scientifiche, tecnologie e
genere questo tipo di informazioni
comportamenti
deve essere fornito dai medici curanti
complessi; tra le maglie di questa
del Centro di trapianto, il Servizio di
macchina
Psicologia
che
tuttavia aree di soggettività umana e
accettare che l’elaborazione, sempre
di emotività che dipendono dalla
soggettiva, dell’informazione avvenga
drammaticità degli eventi esistenziali in
in modo realistico, così da poter
causa e che possono costituire zone di
creare
rischio
le
Medica
basi
per
ritiene
un’adeguata
motivazione del paziente al trapianto,
sia
un
compito
propriamente
organizzativi
operativa
psicologico
per
emergono
i
trapianti
d’organo e che riguardano:
- il clima psicosociale dell’opinione
58
SEZIONE 2
In
influenzato
Alcuni pazienti, quando arrivano
dall’informazione dei media
alla fase del colloquio psicologico
- lo stato emotivo dei pazienti prima
non si sentono ancora pronti per
e dopo il trapianto e quello dei loro
affrontare il trapianto, la paura
familiari
dell’intervento
- il rapporto tra medici e familiari
complicanze
nei centri di rianimazione
conoscano tutti gli aspetti positivi.
- lo stato emotivo dei familiari dei
In casi come questi è importante
donatori deceduti.
che al paziente venga concesso il
queste
facilmente
aree
si
situazioni
verificano
di
crisi
e
delle
possibili
nonostante
più
tempo necessario per decidere,
che
nonostante il suo stesso timore di
svelano il vissuto delle persone, spesso
deludere familiari e medici.
silente e segreto, in cui si intrecciano
Maturare la scelta di sottoporsi a
aspetti etici, giuridici e psicologici.
un trapianto con la maggiore
Nel relazionarsi al paziente il medico
libertà è la condizione necessaria
deve rispettare le clausole giuridiche
per riuscire ad affrontare con le
ed etiche del Consenso libero e
giuste intenzioni e convinzione
informato che servono a valutarne la
l’intervento
capacità cognitiva di intendere e di
soprattutto
volere,
condizione
trapianto.
perché
sia
indispensabile
legittimo
esercitare
chirurgico
la
vita
e
dopo
il
I familiari dei donatori deceduti e i
qualsiasi attività medica e chirurgica
pazienti
nei confronti di una persona. Tuttavia
vogliono sapere gli uni degli altri.
ciò che porta a un consenso o a un
Anche se il segreto professionale
rifiuto deriva anche da motivazioni
fa parte della tradizione etica
profonde, in cui giocano le loro carte
medica,
desideri,
aspettative
futuro
l’esistenza di bisogno psicologico
migliore,
paure.
che
di sapere che spesso è presente
l’approccio psicologico va oltre le
sia nei familiari dei donatori e che
risposte che la scienza è in grado di
nei trapiantati. I primi chiedono di
offrire e mette al centro l’individuo, il
sapere se il prelievo di organi dal
rispetto della dignità della persona e
cadavere del loro congiunto è
di
Ecco
un
allora
trapiantati
non
si
può
spesso
ignorare
SEZIONE 2
pubblica,
della sua autonomia.
59
SEZIONE 2
riuscito e se ha salvato la vita a delle
dei trapianti effettuati, indicando l’età
persone, i secondi vivono emozioni
e il sesso dei trapiantati (senza indicare
forti e contrastanti
pensando alla
il luogo del trapianto). Si tratta di una
persona morta di cui hanno in corpo
pratica che valuta di volta in volta la
un organo e a volte si sentono in colpa
sua
perché sono vivi a spese di un’altra
nell’assoluto rispetto dell’anonimato
persona e chiedono di alleviare il peso
Nella lettera si
di un debito con l’espressione di un
disponibilità del Servizio a rispondere ai
ringraziamento personale. A partire
bisogni di chiarimenti, di informazioni
dal 1995, presso il Servizio di Psicologia
aggiornate sulle condizioni dei pazienti
Medica del Centro Regionale Trapianti
trapiantati, pur nel rispetto assoluto
del
dell’anonimato,
Piemonte,
scegliendo
di
opportunità
e
si
muove
segnala inoltre la
ed
eventualmente
accogliere una pratica anglosassone,
un’assistenza
è nata la “posta del cuore”, vale a
approfondita per via ambulatoriale in
dire l’iniziativa di inviare alle famiglie
caso di necessità dovuti alla difficile
dei
elaborazione di un lutto improvviso e
donatori
una
lettera
di
riconoscimento,
con
l’indicazione
generica della riuscita dei prelievi e
traumatico
psicoterapica
come
quello
più
di
un
donatore.
11. I consensi informati specifici del trapianto renale
Come richiede la Legge n° 145 del 28
Nel trapianto renale, procedura non
marzo
salvavita, dove la scelta è motivata
2001
che
ha
ratificato
la
Convenzione sui diritti dell’uomo e
quindi da una ricerca verso una
sulla biomedicina sancita ad Oviedo il
qualità di vita migliore rispetto a quella
4
offerta dalla terapia dialitica, il
aprile
del
indispensabile
per
1997
e
assicurare
come
una
paziente deve essere, più che in altre
proficua collaborazione terapeutica,
trapianti d’organo, pienamente in
ogni paziente deve essere edotto in
grado di fare un bilancio dei pro ed i
termini non generici e comprensibili sui
contro delle varie opzioni .
benefici ed i rischi delle procedure alle
quali viene sottoposto.
60
SEZIONE 2
Qui di seguito sono raccolti i principali
Consensi informati, inerenti ad una
L’elenco dei consensi è in continuo
serie di scelte opzionali, che vengono
aggiornamento in quanto va di pari
sottoposti alla valutazione del Paziente
passo con l’arricchirsi delle opzioni
per
di trapianto.
documentarne
l’accettazione
consapevole.
a) Consenso relativo alla disponibilità o meno della tipizzazione dei precedenti
trapianti
Città
………………………………………………
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………., nato/a a……………………………….
il …………………..……………….., residente a ……………………………….…………………………….……….
in …..……………..………………………………………………………………………………………………………
affetto da insufficienza renale cronica , in trattamento emodialitico regolare, già sottoposto a trapianto di
……………………………………….……………….………………, in data ……………………….…………….…,
presso il Centro Trapianti di …………………………………………..…………………………………….………….
(trapianto attualmente non funzionante/ funzionante), essendo stato informato che la tipizzazione HLA -A,
B, DR del suddetto trapianto non risulta disponibile in alcun archivio/risulta disponibile solo in parte
(come da allegata scheda immunologica) e che tale situazione espone ad una possibile maggiore
probabilità di rigetto acuto, che in alcuni casi può esitare nella perdita della funzionalità dell’organo
trapiantato.
Alla luce di quanto sopra citato si richiede al paziente di esprimere la decisione:
1. acconsento all’immissione in lista trapianto renale presso questo Centro trapianti
2. rinuncio all’immissione in lista trapianto renale presso questo Centro trapianti
Il Paziente
………………………………………
il Medico
…………………………………………………………
SEZIONE 2
In fede
61
SEZIONE 2
b)
Consenso relativo all’uso dei donatori deceduti con presenza di anticorpo anticore
PROTOCOLLO DI STUDIO PER L’UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER GLI
ANTICORPI DIRETTI CONTRO L’ANTIGENE CORE (HBcAb-IgG) DEL VIRUS B
DELL’EPATITE (HBV) NEL TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE E RENE.
Cognome _______________________Nome _____________________
Sono stato esaurientemente informato dal Dott.______________________________ su quanto segue:
•
nonostante il notevole incremento del numero di donatori registrato in Italia negli ultimi 3 anni, la
possibilità di soddisfare le richieste di trapianto di rene, cuore e polmone rimane ancora insufficiente
• per aumentare il numero di donatori si è ipotizzata la possibilità di utilizzare donatori con positività
degli anticorpi diretti contro l’antigene core del virus B dell’epatite (HBcAb-IgG positivi). Le ricerche
effettuate nel Mondo su questo argomento hanno mostrato che il rischio di trasmissione dell’infezione
da HBV in pazienti sottoposti a trapianto di cuore, polmone e rene con negatività dell’antigene di
superficie del virus B (HBsAg negativi) è estremamente bassa se non assente.
Questo programma di trapianto ha l’obiettivo di valutare, nel trapianto di cuore, polmone e rene l’effetto
dell’utilizzo di organi da donatori HBcAb-IgG positivi in riceventi con negatività di HBsAg e HBsAb. Gli effetti
saranno valutati in termini di insorgenza o progressione di malattia epatica correlata al virus dell’epatite B e di
sopravvivenza dell’organo trapiantato e/o del paziente.
Dovrò quindi sottopormi, dopo il trapianto, oltre alla terapia immunosoppressiva, anche ad accertamenti
clinici e strumentali di valutazione del fegato, secondo protocolli decisi dal Centro di Trapianto, tesi a
sorvegliare l’eventuale comparsa o progressione dell’infezione da HBV.
Accetto che i dati relativi alla mia partecipazione a questo programma siano utilizzati, in forma anonima,
per pubblicazioni scientifiche.
La partecipazione a tale programma di trapianto è del tutto volontaria e non implica alcuno svantaggio
nell’assegnazione degli organi.
So che potrò ritirare la mia disponibilità al programma in ogni momento senza che questo possa
pregiudicare il proseguimento delle cure mediche o la eventuale assegnazione di un organo.
Ho compreso i contenuti del programma che mi è stato sottoposto e ho avuto risposte chiare ed esaurienti
alle mio domande.
Con la sottoscrizione di questo Consenso Informato accetto di essere trapiantato anche con un organo di
un donatore HBcAb-IgG positivo (positivo per gli anticorpi diretti contro l’antigene core del virus B).
Si dichiara di aver letto e compreso quanto sopra indicato.
Firma del paziente………………………………………….……………….. Data………………………………..
Firma del medico………………………………………….………………… Data………………………………..
62
SEZIONE 2
c) Consenso informato dell’avvenuto colloquio orientativo
città ………………………………………………..
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………………………, il …………………………….
avendo avuto possibilità nel corso della mattinata odierna, trascorsa presso l’Ambulatorio Trapianto
Renale per la valutazione multidisciplinare atta a definire il possibile inserimento in lista di trapianto
dichiara di:
 conoscere in maniera approfondita le problematiche relative al trapianto, di aver avuto la
possibilità di porre qualunque domanda al fine di chiarire ogni dubbio e di aver ricevuto risposte
chiare e ben comprensibili.
In particolare sono stati affrontati i seguenti argomenti:
 modalità di inserimento in lista attiva di trapianto
 giustificazioni di uno screening pre-trapianto approfondito
 esigenza di comunicare i cambiamenti di indirizzo, numeri telefonici, centro dialisi
 necessità di scambi d’informazioni cliniche, via fax o informatiche, sia tra il centro dialisi ed
il Centro Trapianti, che tra i centri trapianti della regione o interregionali, consapevole che
tali informazioni verranno custodite in appositi dossier cartaceo e/o informatico nel rispetto
della privacy (Legge 675/96 e successive modifiche)
 possibilità di temporanea sospensione dalla lista attiva , su richiesta o del paziente
per problemi personali, o del medico del centro dialisi per l’insorgenza di complicanze intercorrenti
che richiedano approfondimento clinico, laboratoristico, strumentale, bonifiche
 possibilità di trasmissione da parte del donatore di malattie infettive e/o neoplasie, nonostante
l’esecuzione di tutti i test ed accertamenti istologici effettuabili
 modalità di chiamata per trapianto, preparazione pre-operatoria e sede e durata delle procedure
chirurgiche e post-chirurgiche, della degenza in unità intensiva e in reparto
 problematiche relative alla degenza in terapia intensiva: vitto, mobilizzazione, assistenza
infermieristica continua, visite parenti
 significato della terapia immunodepressiva (importanza della compliance), sue complicanze
 possibili complicanze post-trapianto (mediche, chirurgiche, rigetto, infezioni, neoplasie)

Importanza (per le donne in età fertile) della contraccezione nel post-trapianto e della decisione di
intraprendere eventuali gravidanze in accordo con il medico del Centro trapianti (possibili rischi per il
feto dovuti ad alcuni farmaci immunodepressori [es. malformazioni congenite da utilizzo di Cell
 possibile durata del trapianto, nostri risultati
 controlli periodici (visite ed esami) da eseguire presso il Centro Dialisi di appartenenza e presso il
Centro Trapianti.
Il sottoscritto dichiara pertanto di acconsentire al trapianto renale, alla raccolta e al trattamento
dei dati personali nel rispetto della privacy.
Firma del Paziente
SEZIONE 2
Cept])
……………………………………….……………
63
SEZIONE 2
d) Consenso informato al trapianto renale per le procedure inerenti al Chirurgo
Vascolare
Il rene viene trapiantato in fossa iliaca destra o sinistra per via extraperitoneale.
Si isolano l’arteria e la vena iliaca su cui vengono anastomizzate l’arteria e la vena renale.
Durante questa manovra, se il ricevente ha delle arterie calcificate possono essere necessari atti
chirurgici quali un’endoarteriectomia, finalizzati a migliorare il flusso ematico e a permettere una più valida
irrorazione del rene. Questi atti, come il trapianto stesso, tuttavia non sono privi di rischi quali:
•
•
•
•
emorragie con conseguente necessità di re-intervento;
trombosi e/o embolia a carico dell’arto inferiore omolaterale al trapianto, con possibilità di eseguire un
intervento di rivascolarizzazione dell’arto;
possibilità di trombosi dei vasi venosi;
possibilità di comparsa di raccolte linfatiche.
Quando si esegue un doppio trapianto di rene i rischi aumentano in quanto si esegue un doppio atto
chirurgico.
Si segnala inoltre che, ad insindacabile giudizio del chirurgo, può essere trapiantato un solo rene, se le
caratteristiche del secondo rene non sono tali da garantire la massima sicurezza per il paziente, oppure se le
caratteristiche anatomiche locali del paziente, non prevedibili con gli esami preparatori, non permettono di
collocare il secondo rene.
Infine sia nel caso del singolo, sia in quello del doppio trapianto può essere necessario espiantare il
rene appena trapiantato, se insorgono problemi quali:
• emorragia incontrollabile
• rigetto vascolare acuto
• trombosi massiva
• rottura irreparabile del rene.
La percentuale di queste complicazioni è estremamente bassa, tuttavia è doveroso che il paziente ne sia
adeguatamente informato e possa approfondire eventuali dubbi.
Si segnala inoltre che i reni trapiantati “possono” essere lavati con un nuovo liquido di conservazione
(Custodiol), attualmente già usato in molti centri italiani e stranieri con ottimi risultati, che tuttavia è ancora in
fase di sperimentazione.
In fede
Firma del Paziente
……………………………………….……………
I sottoscritti attestano che a loro avviso il paziente ha interamente compreso quanto sopra esposto ,
punto per punto.
In fede
Firma dell’I. P.
Firma del Chirurgo vascolare
Firma del nefrologo
64
SEZIONE 2
e) Consenso informato per aumentato rischio tumorale
città ……………………….
Il/La sottoscritto/a.. ……………………………………………………………………………….
Nato/a…. a ………………………………………………………………… il ……………………….
residente a ……………………………………………………………………………………………….
in via …………………………………………………………, affetto/a…… da insufficienza renale cronica
per …………………………………………………………….., sottoposto/a…… a trattamento dialitico
presso il Centro di …………………………………………………………
già affetto/a…. da …………………………………………………………………, diagnosi formulata presso
l’Ospedale di ………………………………………………., nell’anno ……………………
chiede di essere sottoposto/a…. a trapianto renale presso il Centro di Torino, informato/a…..
in termini chiari e comprensibili del rischio generico di complicanza tumorale, per effetto della terapia
immunodepressiva, accresciuto nel caso specifico dal fatto della precedente affezione tumorale.
Il Medico
SEZIONE 2
Il paziente
65
SEZIONE 2
f) CONSENSO INFORMATO AL DOPPIO TRAPIANTO DI RENE
Torino, ………./….…../…….
Il sottoscritto …………………………………………………………, nato a ………………….…………………….., il
………………, residente a ………………………………………………………………………………, in dialisi
presso il Centro di ……………………………………………….. nell’ambito della visita di idoneità al trapianto
renale, effettuata presso il Centro Coordinamento Trapianto Renale di Torino , dichiara di acconsentire al
doppio trapianto renale (due reni dallo stesso donatore), essendo stato edotto in modo chiaro e comprensibile,
dal Dott.………………………………….delle caratteristiche di questo trapianto:
♦ il doppio trapianto avviene inserendo nello stesso ricevente i due reni dallo stesso donatore
♦ il doppio trapianto viene eseguito quando si rende disponibile un donatore che per età avanzata o per
caratteristiche cliniche potrebbe, usato singolarmente, non essere in grado di fornire una funzione ottimale.
♦ L’idoneità dei due reni utilizzati viene valutata in base alle informazioni ottenute dall’accertamento bioptico –
vale a dire dal prelievo del tessuto renale e dalla sua valutazione microscopica – e/o dalla valutazione
funzionale calcolata – vale a dire il calcolo di quanto funzionano i reni di quel donatore in base alla creatinina,
all’età, al suo peso. Da questi due esami si possono avere informazioni che confermano che i due reni
forniscono una massa renale adeguata – vale a dire che il numero delle unità filtrante dei due reni sia
sufficiente ad una funzione renale buona.
Si deve in ogni caso tenere presente che il doppio trapianto è esposto agli stessi rischi di non
funzionamento del trapianto singolo
♦ Esiste un potenziale maggior rischio chirurgico del doppio trapianto rispetto al trapianto di rene singolo,
essendo necessari due collegamenti con vene ed arterie, due connessioni con la vescica e due ferite
chirurgiche (posizionamento dei due organi rispettivamente in fossa iliaca destra e sinistra e quindi due
cicatrici).
♦ Vi è uguale necessità di terapia immuno-depressiva rispetto al trapianto singolo.
♦ In ragione della maggior complessità di questo tipo di procedura il chirurgo
posizionare uno solo dei due reni, in particolari
può ritenere opportuno
occasioni, nel corso dell’intervento chirurgico e quindi
necessariamente senza poter interpellare il paziente in quel momento sotto anestesia.
Si ricorda inoltre che:

l’immissione in lista attiva sia per trapianto singolo che per il doppio può comportare la necessità di essere
allertati e preparati (cioè eseguire esami ematochimici, strumentali e seduta dialitica) più volte per poi non
essere sottoposti a trapianto renale

per lo stesso trapianto possono esistere due liste di candidati diversi: una per il trapianto singolo e l’altra
per il doppio trapianto poiché nella maggior parte delle volte chi può essere sottoposto a trapianto singolo
non risulta idoneo per il doppio.
Il sottoscritto dichiara di aver compreso quanto esplicitato, di aver avuto modo di esprimere ogni
quesito e di aver ricevuto risposta chiare ed esaurienti e di
Il Paziente
accettare
non accettare
Il Medico del Centro Coordinamento
66
SEZIONE 2
g) Consenso informato per colecistectomia laparoscopica
città ……………..……………….
Gent. Dr. ……………………………….……..………. Centro Dialisi ………………………….………………...
Il
sig./
la
sig.ra
………………………………………………………………………………………….,
nato/a………. a …………………………………………………………..………., il ………………………,
affetto/a……… da insufficienza renale secondaria a ……………………….…………………., e pertanto in
trattamento dialitico cronico, è stato/a…….. valutato/a……… per inserimento in lista trapianto renale.
Durante tale valutazione è emersa la presenza di calcolosi colecistica per la quale è stata
richiesta la bonifica (colecistectomia laparoscopica) pre-immissione in lista trapianto renale (vedi
consulenza chirurgica allegata). Si segnala inoltre che tale intervento è generalmente gravato da un
basso tasso di complicanze.
………. paziente è edott………. che tale bonifica è consigliata, anche ai pazienti asintomatici, poiché
l’assunzione di farmaci inibitori delle calcineurine (farmaci immunodepressori) nel post-trapianto può
indurre effetti collaterali a livello epato-biliare, scatenare coliche biliari in presenza di calcoli con possibili
complicanze pancreatitiche molto gravi, con elevato tasso di mortalità.
………l……… sottoscritt………… dichiara di aver chiaramente compreso quanto sopra esposto e di:
acconsentire
sotto la propria responsabilità a sottoporsi a colecistectomia per via laparoscopica pre immissione in lista
di trapianto renale.
Firma paziente
…………………………………………………..
firma medico
……………………………………………
………l……… sottoscritt………… dichiara di aver chiaramente compreso quanto sopra esposto e di:
non acconsentire
sotto la propria responsabilità a sottoporsi a colecistectomia per via laparoscopica pre-immissione,
richiedendo ugualmente l’immissione in lista attiva di trapianto renale .
…………………………………………………..
firma medico
……………………………………………
SEZIONE 2
Firma paziente
67
SEZIONE 2
i) Consenso informato per utilizzazione benefici dello stato critico/urgenza
città …………………………
Il/la sottoscritto/a… …………………………………………..…………………….., nato/a…..
a……………………………………………………………….…………. il …………….,
residente a ………………………………..……………………, in
…………………………………..………………………………………………., affetto da insufficienza renale cronica
in trattamento emodialitico regolare ed iscritto in lista d’attesa per trapianto renale, reso edotto della possibilità
di essere inserito in lista di trapianto renale d’urgenza/stato critico, dichiara di acconsentire essendo stato
informato che tale procedura comporta un minor grado di compatibilità per quanto concerne la tipizzazione
tissutale e di accettare, avendo chiaramente compreso, i possibili rischi ad essa connessi .
In fede
Il Medico del Centro
Il paziente
j) Consenso informato accettazione dell’angiografia coronarica
città, …………………………………
Il sottoscritto ………………………………………………………….. nato il…………………………….……… a
………………………………………………………………………, dichiara di essere stato chiaramente informato
dal Dott. ……………………………………………….…………………………….
della necessità di essere
sottoposto ad indagine coronarografica ai fini della definizione dei rischi cardiologici connessi alla malattia di
base nell’ottica di poter correttamente valutare la propria idoneità all'inserimento in lista d'attesa per trapianto
renale.
Dichiara di essere stato informato dei rischi specifici, anche non prevedibili, connessi all’esecuzione di
tale tecnica, se pure eseguita secondo arte ed acconsente ad esservi sottoposto.
Dichiara inoltre di essere stato informato che , anche un referto non necessitante intervento di correzione
in corso di dialisi, può essere considerato precludente al trapianto renale o necessitante correzioni in
considerazione del tipo di intervento e della terapia successivamente necessaria.
Il sottoscritto…..… dichiara di aver ben compreso quanto sopra citato.
Il paziente
Il medico
68
SEZIONE 2
I)
Consenso informato al trapianto renale per le procedure
inerenti il Chirurgo Urologo
Durante il ristabilimento della continuità della via escretrice urinaria d'abitudine viene creata
una anastomosi uretero-vescicale con tecnica antireflusso, protetta da uno stent JJ (un tubicino
di piccole dimensioni, che viene poi rimosso per via endoscopica a distanza di 30-40 giorni
dall'intervento) e da un catetere vescicale, che ordinariamente resta in sede per 6-7 giorni.
In rari casi può invece rendersi necessario il ricorso alla via escretrice del ricevente con
eventuale contemporanea asportazione del rene nativo.
Anche il tempo chirurgico urologico non è scevro da eventuali complicanze quali:
● ematuria
● altri disturbi minzionali temporanei o permanenti (pollachiuria, nicturia, disuria,
imperiosità minzionale, incontinenza urinaria)
● diastasi della ferita chirurgica o laparocele
● fughe di urina (da fistola, necrosi ureterale o deiscenza dell'anastomosi)
● sposizionamento dello stent
● ostruzione della via esctretrice (da slatentizzazione di patologia del giunto pieloureterale non nota, stenosi ischemica, flogistica o posizionale)
● reflusso vescico-ureterale sintomatico, con infezioni urinarie ascendenti, perdita
funzionale
● infezioni urinarie recidivanti
● idrocele
● algie o alterazioni funzionali in sede di trapianto o all'arto inferiore omolaterale su base
neurogena
A seconda delle diverse situazioni cliniche, tali evenienze patologiche possono autorisolversi,
così come possono invece necessitare di ulteriori vari provvedimenti terapeutici tanto nel
periodo immediatamente successivo al trapianto, che a distanza anche di mesi o di anni.
Quando si esegue un doppio trapianto di rene ovviamente i rischi aumentano in quanto si esegue
un doppio atto chirurgico e molte delle situazioni patologiche su menzionate possono
interessare una o entrambe le vie escretrici dei graft.
In fede
Firma del Paziente ............................................................
Firma dell'I.P. .....................................................................
Firma del Nefrologo ...........................................................
Firma dell'Urologo ............................................................
SEZIONE 2
I sottoscritti attestano che a loro avviso il Paziente ha interamente compreso quanto sopra
esposto, punto per punto.
In fede
69
SEZIONE 2
12. Interventi di Bonifica
I criteri di accettazione in Lista di
f)
attesa per Trapianto renale, adottati
(eccezionalmente
dai centri della Regione Piemonte
per
rene
policistico
di
grandi
sono finalizzati ad offrire, al maggior
dimensioni,
idronefrosi
o
reflusso
numero di pazienti uremici la possibilità
associati ad infezione, calcolosi a
di accedere ai benefici del trapianto
stampo etc.
renale.
g) Colectomia
E’ stata privilegiata quindi, la strategia
anamnesi
di rimuovere (bonifica), ogni qual volta
(infiammazioni di diverticoli).
possibile, tutti i fattori di rischio prima
h) Colecistectomia
del
calcolosi anche asintomatica.
trapianto
piuttosto
che
di
Mono-nefrectomia
bi-nefrectomia
se
presente
episodi
di
)
in
diverticolite
in
caso
di
escludere il paziente a priori per la sua
i)Rivascolarizzazione
complessità.
quando emergano indicazioni in tal
Gli interventi di bonifica sono sia
senso dagli esami specifici (ischemia
medici che chirurgici. I più frequenti
inducibile alla scintigrafia confermata
ed importanti prevedono:
dalla coronarografia).
a) eliminazione
dell’infezione
da
j)Rimozione
di
coronarica
tutte
le
lesioni
helycobacter pilori quando emerga
potenzialmente
dalla gastroscopia ed eradicazione di
(adenomi,
tutti i focolai infettivi latenti.
cutanee etc.).
b) Trattamento profilattico per rischio
k) Interventi urologici preparatori al
di infezione tubercolare latente.
trapianto
c) Programma di riduzione del peso
risoluzione di ostruzioni invalicabili della
corporeo a limiti accettabili, in caso di
bassa via escretrice. 2) ampliamento o
obesità.
sostituzione
d) Rimozione
neoplastica
di
lesione
definizione
nevi
come
sospetti,
nel
caso
vescicale
lesioni
di:
1)
oppure
creazione di condotti urinari sostituivi
del
(anche con utilizzazione di derivazioni
libero da
intestinali ove indicato) qualora la
recidiva prima della ammissione in
vescica, come tale non sia idonea al
lista).
trapianto renale.
periodo di
(con
ogni
precancerose
osservazione
e) Bonifica dei focolai dentari.
70
SEZIONE 2
13. Biopsia renale di prelievo .
Al fine di utilizzare con garanzie di
4 ore. Sulla base del quadro
sicurezza i reni di donatori deceduti di
bioptico osservato, al rene viene
età anche molto avanzata, è previsto,
assegnato uno score (un voto) di
ove considerato indicato, il prelievo di
valutazione,
un
(biopsia
convenuto, che ne definisce le
renale) di ambedue i reni al momento
caratteristiche di integrità. Sulla
del
vengono
base del punteggio assegnato
Anatomia
dal Patologo, i reni di quel dato
Patologica dell’ A.O. Città della Salute
donatore saranno utilizzati per 2
e della Scienza – Torino (Servizio
riceventi (trapianto singolo), per
prof.ssa G. Mazzucco) dove sono
un
analizzati
speciali
doppio) oppure non utilizzati in
(forno a microonde) che permettono
Piemonte e messi a disposizione
di ottenere la risposta nel volgere di 3-
sulla rete nazionale.
campione
prelievo. I
inviati
di
campioni
all’istituto
con
tessuto
di
procedure
unico
internazionalmente
ricevente
(trapianto
14. Approfondimento della procedura di scelta dei riceventi di
trapianto di rene da donatore deceduto
La selezione dei riceventi candidati al
Regionale sono a disposizione dei
trapianto renale è una procedura
pazienti
interamente informatizzata. Presso il
funzionamento
CRT è stato sviluppato un programma
allocazione e garantire massima
computerizzato che valuta, per ogni
trasparenza a tutte le procedure.
ricevente, quali siano i riceventi più
A
idonei.
corrisponde la nuova tipizzazione
punteggi
adottati
illustrare
del
nuovo
sistema
il
di
donatore
vengono
del suo sistema HLA e una nuova
periodicamente modificati in base alle
lista di riceventi compatibili. I
conoscenze
cliniche
riceventi selezionati per la lista di
pubblicate ufficialmente. Tutti i verbali
un donatore non rientreranno in
delle scelte vengono archiviati presso il
quelle calcolate successivamente
Centro Regionale Trapianti e sono
per altri donatori.
scientifiche
e
consultabili per verifica in qualsiasi
momento. Inoltre i medici del Centro
SEZIONE 2
I
ogni
per
71
SEZIONE 2
Le
procedure
informatizzato
che
il
programma
esegue
sono
le
seguenti:
2.
elenco
dei
candidati
così
selezionati, ordinati secondo il livello
della compatibilità HLA tra donatore e
1. selezione dei riceventi compatibili
ricevente. A questo scopo si utilizza la
per gruppo sanguigno ABO ed età
tabella qui riportata che serve a
compresa fra i 7 anni in più o in meno
definire
rispetto all’età del donatore
all’interno della lista d’attesa.
una
posizione
iniziale
HLA IN COMUNE
Compatibilità DR > B > A
Compatibilità DR+B+A > DR+B
DR
B
A
Posizione Iniziale
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
3
2
2
0
4
2
1
1
5
1
2
2
6
2
1
0
7
2
0
2
8
1
2
1
9
1
2
0
10
1
1
2
11
2
0
1
12
2
0
0
13
1
1
1
14
1
1
0
15
1
0
2
16
1
0
1
17
Si crea un elenco di 8-10 pazienti da
in caso di criticità rilevate in uno dei
sottoporre alle prove crociate (vedi
due precedenti pazienti.
paragrafo 1.7.2). I primi 3 pazienti
Queste
negativi alle prove crociate e senza
sembrare eccessive e che spesso sono
problemi clinici vengono preparati per
causa
il trapianto. Il terzo in lista sarà la riserva
inutilmente allertati, sono in realtà
cautele,
di
disagio
che
per
possono
i
pazienti
72
SEZIONE 2
basti
pensare
che
nonostante tale procedura capita,
12 mesi per essere selezionati
con donatori di gruppo 0;
almeno una volta all’anno, che si
2. il sistema non attribuisce i reni
debba ampliare la scelta e ripetere le
se il paziente ha anticorpi anti-
prove
tessuto, vale a dire se nei sieri di
crociate
per
mancanza
di
riceventi.
quel
paziente
sono
Nel caso in cui nel range di età dei 7
individuati anticorpi contro gli
anni in più o in meno rispetto a quelli
antigeni
del donatore non si trovino i 10 pazienti
donatore;
tessutali
stati
(HLA)
del
ad
3. il sistema non attribuisce i reni
ampliare il margine di età sino al
se il paziente ha già ricevuto in
raggiungimento del numero di pazienti
passato trapianti da donatori
richiesto
che
richiesti,
il
sistema
(senza
procede
superare
però
i
±17anni).
condividono
incompatibilità
Per evitare
che
questo modo di
le
tessutali
stesse
(HLA)
con il donatore attuale;
procedere ostacoli il trapianto di reni
4. Infine il programma calcola
molto compatibili, se un ricevente non
una serie di punteggi relativi a
rientra nel range di età ma ha una
vari
compatibilità da 2DR, 1B e 1A in su
seguito)
(dal 5° al 1° posto secondo la tabella),
modificare
viene automaticamente inserito nella
variando la posizione iniziale e
scelta.
determinando la posizione finale
3. La graduatoria così ottenuta viene
successivamente
che
(riportati
permettono
la
di
di
graduatoria
di ogni candidato.
dal
Fra i parametri a cui è attribuito
programma computerizzato secondo
un punteggio si può notare come
alcune
in realtà si tratti di valori arbitrari.
regole
modificata
parametri
e
punteggi
che
possono essere a favore o sfavore del
Per
candidato:
indicato
1.
se
il
donatore
è
di
ciascun
un
parametro
valore
viene
numerico
gruppo
(punteggio) con segno aritmetico
sanguigno AB, i riceventi di gruppo
+ o -, vale a dire che quel
AB devono essere in lista da almeno
punteggio
viene
aggiunto
sottratto alla posizione iniziale.
o
SEZIONE 2
indispensabili;
73
SEZIONE 2
TABELLA PUNTEGGI
Anzianità di lista, tempo di attesa oltre il quale si ha diritto a un
punteggio addizionale:
1) pari al tempo medio dei pazienti in lista
1,0 punti
2) doppia del tempo medio dei pazienti in lista
1,5 punti
3) tripla del tempo medio dei pazienti in lista
2,0 punti
Specificità sottotipi
1) per ogni sottotipo compatibile
+0,5
2) per ogni sottotipo incompatibile
-0,5
Immunizzazione
≥ 80%
7 punti
≥ 60%
4,5punti
≥ 40%
2,5 punti
≥ 20%
1 punti
Antigeni rari
Per ogni antigene raro
0.5 punti
Full house
In caso di piena compatibilità
8 punti
Stato Critico
Da diritto a 4,5 punti
15. Condizioni per l’inserimento in “stato critico”
Per il paziente renale entrare in
oppure
perché
compromessa
da
“stato critico” significa avere diritto a
specifica patologia, si deve procedere
4,5 punti in più rispetto alla sua
al
posizione nella lista d’attesa. Nello
quanto possibile, contenuti cosi da
specifico, le condizioni che danno
ridurre il rischio di una recidiva del
accesso a tale stato di tutela sono le
danno vescicale, che vanificherebbe
seguenti:
i benefici della bonifica precedente.
- plastica vescicale Nel caso in cui i
pazienti
chirurgico
subiscono
(plastica
l’ampliamento
di
abnormemente
conseguenza
completo
un’
vescicale)
una
ridotta
dei
silenzio
intervento
molti
urinario
trapianto renale in tempi, per
- rischio di esclusione per età. I
pazienti che compiono 70 anni mentre
per
si trovano ancora in lista d’attesa
vescica
vengono considerati pazienti in “stato
o
in
critico”. Il motivo è che a quell’età il
anni
di
rischio di complicanze che potrebbero
(anuria)
pregiudicare
un
trapianto
diventa
74
SEZIONE 2
vanificando
le
procedure
rischio
in
breve
tempo
la
fatte per l’iscrizione in lista e privando il
sopravvivenza stessa del paziente.
paziente
Per arrivare
di
una
significativa
a decretare
tale
opportunità di migliorare la propria
condizione clinica sono necessari:
qualità di vita.
il parere di una commissione e la
- pazienti in lunga attesa (>5 anni) Si
verbalizzazione delle cause da
ritiene che la ricerca di un organo
parte del centro trapianti grazie
ottimale per il paziente non debba
anche
compromettere il suo diritto di accesso
referente del centro dialisi che ha
al trapianto, anche in considerazione
in carico il paziente. Tale verbale
dei dati più recenti che indicano
dovrà essere inoltrato al CRT che
come
un
ne invierà copia per conoscenza
paziente, oltre alla qualità della stessa,
agli altri centri trapianto di rene
siano maggiori nei pazienti sottoposti a
della regione e al Direttore di
trapianto rispetto a quelli in dialisi.
Struttura Complessa del centro
l’aspettativa
di
vita
di
- rischio di esclusione per motivi
al
coinvolgimento
del
dialisi del paziente.
clinici Si tratta di uno di quei casi
- cause psicosociali Valgono le
particolari e ben documentati in cui si
stesse regole del caso appena
ritiene che le condizioni cliniche del
citato, vale a dire il parere di una
paziente siano tali che la prosecuzione
Commissione di esperti.
del
trattamento
dialitico
metta
a
SEZIONE 2
elevato,
75
SEZIONE 3
SEZIONE 3
Il trapianto renale in Piemonte
Premessa.
Il
sistema
Regione
trapianto
Piemonte
renale
della
rappresenta
(SCDU)
dell’Immunogenetica
e
un
Biologia dei Trapianti (A.O. Città della
modello per taluni aspetti unico in
Salute e della Scienza di Torino) e fa
Italia in quanto organizzato da oltre 15
parte, a sua volta, dell’Associazione
anni
Interregionale
secondo un modello di RETE
Trapianti
(AIRT)
che
assistenziale integrata, nel cui interno il
riunisce i Centri di Riferimento Regionali
paziente si muove secondo criteri di
di Piemonte-Valle d’Aosta, Toscana,
scelta individuale ed appropriatezza
Emilia Romagna, Puglia e Provincia
assistenziale.
Autonoma di Bolzano.
Il programma è coordinato dal Centro
Il CRT è il gestore della lista di attesa
Regionale Trapianti (CRT) di organi e
piemontese che è unica (trapianto
tessuti del Piemonte e Valle d’Aosta
renale
che
afferiscono i Centri di trapianto renale
ha
sede
presso
la
Struttura
Complessa a Direzione Universitaria
dell’adulto).
Ad
essa
piemontesi che sono :
1- Il Centro Trapianti “A. Vercellone “ – Azienda Ospedaliera Città della Salute e
della Scienza – presidio Molinette -Torino
2- Il Centro Trapianti Renali dell’Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità di
Novara
3- Il Centro Trapianti Pediatrico - Azienda Ospedaliera Città della Salute e della
Scienza – presidio Regina Margherita – Torino
A
questi
riferimento,
residenza
Centri
in
del
Trapianti
base
alla
paziente
fanno
zona
di
(Piemonte
Ovest e Piemonte Est) le 23 U.O. di
Nefrologia e Dialisi del Piemonte che
risultano quindi cosi ripartite:
•
al
Centro
di
Torino
fanno
riferimento i pazienti in trattamento
76
SEZIONE 3
nell’area metropolitana e della cintura
importante punto di riferimento
(ospedali Mauriziano, Molinette, CTO,
per i pazienti e i centri trapianto.
Martini, Giovanni Bosco, Rivoli, Chieri,
Si tratta infatti su Dirigenti medici,
Ciriè, Chivasso), nel quadrante ovest
non
della Regione Piemonte (Asti, Cuneo,
preparati in materia, ma di veri e
Ceva, Pinerolo) ed Aosta.
propri trait-d’union dal punto vista
solo
specificatamente
fanno
clinico organizzativo fra la realtà
riferimento i pazienti in trattamento a
locale dei centri Nefrologia e
Novara,
Dialisi ed i Centri di trapianto. Ciò
• al
Centro
di
Alba,
Novara
Alessandria,
Borgomanero,
Casale
Biella,
Monferrato,
permette
un
informativo
I pazienti in lista d’attesa residenti fuori
riguarda gli aspetti clinici dei
Regione
singoli pazienti che per quanto
sez.2-9.normativa
per
per
flusso
Ivrea, Verbania e Vercelli.
(vedi
sia
continuo
quanto
l’iscrizione in lista di attesa in Piemonte dei
concerne
pazienti residenti fuori Regione) sono
scientifico degli operatori.
inseriti in ambedue i Centri con la
Attualmente nella maggioranza
facoltà di esprimere una preferenza
dei centri di Nefrologia e Dialisi
per l’uno o per l’altro. Solo nel caso in
del
cui il Centro di prima scelta abbia in
Referenti coadiuvati, a seconda
quel
delle scelte organizzative interne,
momento
esaurita
la
sua
l’aggiornamento
Piemonte
sono
attivi
2
capacità di accoglimento per il carico
da un certo numero di Infermieri.
di trapiantati in corso, il paziente verrà
Al fine di garantire un costante
trapiantato in quello di seconda scelta
aggiornamento
per evitare di perdere l’opportunità di
attività e fare da ponte tra il
essere trapiantato.
Centro Trapianti e gli ospedali e i
della
propria
centri dialisi periferici, i referenti
In ciascuna delle 23 U.O. di Nefrologia
sono tenuti a partecipare alle
e Dialisi della Regione Piemonte sono
attività
operativi dal 1988 dei Medici Referenti
organizzate dai Centri Trapianto
per
della Regione Piemonte e alle
trapianto
successivamente
renale,
istituzionalizzati
nel
2007 (DGR 8-6636 3 agosto 2007)
aggiornamento
riunioni di coordinamento con il
Centro Regionale Trapianto.
SEZIONE 3
il
di
Tale figura professionale costituisce un
77
SEZIONE 3
Profilo operativo organizzativo ed operativo della rete dei Centri
Trapianto dell’adulto della Regione Piemonte
Centro Regionale Trapianti di Organo, Tessuti e Cellule del Piemonte e Valle d’Aosta
(CRT):
Dir Prof. Antonio Amoroso. P.T. della Palazzina “Ceppellini” - Istituto di Genetica
Università di Torino – A.O. Città della Salute e della Scienza - via Santena n 19 –
Torino. Tel. Segreteria: 011 633 6760
Centro di Coordinamento tel. 011 633 6544- 6545
SCU Immunogenetica e Biologia dei Trapianti:
Dir Prof. Antonio Amoroso. P.T. della Palazzina “Ceppellini” - Istituto di Genetica
Università di Torino – A.O. Città della Salute e della Scienza - via Santena n 19 –
Torino.
Tel. Segreteria: 011 633 6760
Centro Trapianti renali “ A. Vercellone” - Torino
Il programma di trapianto renale dell’ attuale Azienda Ospedaliera Città della
Salute e della Scienza, (ex A.O.U. San Giovanni Battista di Torino) – presidio
Molinette, è iniziato il 5 novembre del 1981 con un certo ritardo rispetto ad altre
regioni italiane in cui erano già operativi 19 centri trapianto, alcuni con esperienza
ultradecennale.
Nonostante questo ritardo iniziale, l’attività continuativa e gli eccellenti risultati
ottenuti hanno reso il centro “A. Vercellone” delle Molinette un punto di riferimento
per i pazienti uremici di tutto il Paese e il Centro di Torino è stato riconosciuto, dal
1990 fino al 2012, come il Centro Italiano più attivo per numero di trapianti all’anno.
Nel corso di questi anni di attività fino al 31 dicembre 2012 sono stati realizzati
complessivamente 2711 trapianti renali complessi (tab. 4) distribuiti nei differenti
programmi attivati di volta in volta per meglio rispondere alle differenti esigenze dei
pazienti.
78
SEZIONE 3
Tab. 4
Trapianti renali eseguiti presso il centro trapianti renali “A.Vercellone”
dell’AO Città della Salute e della Scienza – presidio Molinette-Torino 1981-2012
Trapianti renali complessivi
2711
Trapianti singoli da donatore deceduto
2434
Trapianti doppi da donatore deceduto
91
Trapianti da donatore vivente
110
Trapianti combinati rene-pancreas
35
Trapianti combinati rene fegato
39
Trapianti combinati rene cuore
2
Trapianti insule pancreatiche
1
Il Centro Trapianti renale opera su una base interdipartimentale alla quale
afferiscono :
a. SCDU Nefrologia Dialisi e Trapianto (Dir. Prof. Luigi Biancone, Responsabile
del programma di trapianto renale da donatore deceduto, da donatore
vivente e del trapianto insulare, Co-Responsabile dei trapianti combinati
di rene-cuore, rene-fegato, rene-polmone, rene pancreas)
b.
SCDU, Urologia (Dir. Prof Bruno Frea, Responsabile del programma: Dr.
Fedele Lasaponara - tel. Segreteria 011 6335416)
c. SC Chirurgia Vascolare (Dir. Dr. Maurizio Merlo, Dr. Piero Bretto Resp.
SSCVD Chirurgia vascolare trapianto renale)
d. SC Anestesia e Rianimazione 9 (Dir Dr. Pierpaolo Donadio)
L’attività assistenziale si articola in differenti sedi logisticamente separate così
distribuita:
•
Centro Direzionale: IV piano lato Corso A.M. Dogliotti
c/o SCDU
Nefrologia Dialisi e Trapianto - Dir. Prof Luigi Biancone (tel. Segreteria
•
Ambulatorio Pre-trapianto e Coordinamento del trapianto renale da
donatore vivente: II piano padiglione Abegg - Responsabile Dr.ssa
Giuliana Tognarelli (tel. 0116336307, Fax 011633 6306)
SEZIONE 3
0116335594, studio 0116336012, fax 0116963158)
79
SEZIONE 3
•
Reparto Degenza Trapianti Renali : 2° piano padiglione Abegg Responsabile dr.ssa Maria Messina (tel. 0116336797, fax 0116334990)
•
Ambulatorio Post-Trapianto Renale: 2° Piano – Padiglione ex casa Suore–
Responsabile Dr.ssa Maura Rossetti (tel. 0116336643, fax 0116632444)
•
Servizio Psicologia dei Trapianti c/o Centro Coordinamento Donazioni e
Prelievi – Responsabile Dr. Rodolfo Brun (tel. 0116336643, fax 011 6336878)
•
Servizio Counselling per gravidanza in corso di trapianto renale e malattie
renali primitive e secondarie: Dr.ssa Loredana Colla c/o SCU Nefrologia
Dialisi e Trapianto. SCDU Nefrologia Dialisi e Trapianto (tel. Segreteria
0116335594, studio 0116336013, fax 01169 63158)
Dr.ssa Anna Manzione c /o Ambulatorio Post - Trapianto Renale - 2° Piano
Padiglione ex casa Suore – (tel. 0116335597, 0116336149, fax 0116632444)
•
Fase Chirurgica del trapianto renale Sale Operatorie della Chirurgia
Vascolare (PT Padiglione Abegg , dove si svolgono sia la fase vascolare
che quella urologica del trapianto renale)
Nel caso di trapianti combinati:
a. i trapianti rene-pancreas o rene–fegato si svolgono in collaborazione con
la SCDU Chirurgia Generale 8 - Centro Trapianto di Fegato “Sergio Emilio
Curtoni” (Dir. Prof Mauro Salizzoni)
b. i trapianti di cuore–rene si svolgono in collaborazione con la SCDU
Cardiochirurgia (Dir. Prof. Mauro Rinaldi)
In dette sedi il paziente viene ricoverato sia per l’intervento chirurgico che
per il periodo post chirurgico. A seconda dei casi da queste sedi può
essere dimesso direttamente o trasferito presso il Reparto degenza
trapianti renali per completamento delle cure.
80
SEZIONE 3
Centro Trapianti Renali – Novara
Il centro trapianti renali dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Maggiore della
Carità di Novara ha iniziato la sua attività il 4 novembre del 1998 e si è
rapidamente affermato come centro ad elevate performance conquistando
ben le prime posizioni nel novero dei Centri Trapianto Italiani.
Nel corso di questi anni di attività fino al 31 dicembre 2012 sono realizzati
complessivamente 911 trapianti renali complessivi (tab. 5) distribuiti nei
differenti programmi attivati di volta in volta per meglio rispondere alle
differenti esigenze dei pazienti.
Tab. 5- Trapianti renali eseguiti presso il centro trapianti renale dell’AOU
Maggiore della Carità di Novara 1998 - 2012
Trapianti renali complessivi
911
Trapianti singoli da donatore deceduto
828
Trapianti doppi
44
Trapianti da donatore vivente
39 ( 51% preventivo)
Analogamente al Centro di Torino, Il centro trapianti renale di Novara
opera su una base interdipartimentale alla quale afferiscono :
-
SCDU Nefrologia e Trapianto Renale ( Dir Prof Piero Stratta)
-
lSCDU Clinica Urologica ( Dir. Prof Carlo Terrone)
-
lSC Chirurgia Vascolare ( Dir. Dr Piero Brustia)
svolge nelle sale della Sc Chirurgia Vascolare, presso i locali della SCDU
Nefrologia e Trapianto , così distribuita :
SEZIONE 3
L’attività assistenziale si articola, ad l’eccezione dell’intervento chirurgico che si
81
SEZIONE 3
Centro Direzionale c/o SCDU Nefrologia e Trapianto Renale Dir . Prof Piero Stratta
tel. Segreteria 0321 373 3798 , fax studio 0321 373 39 16
Ambulatorio
Pre-trapianto : c/o SCDU Nefrologia e Trapianto 0321 373 3786 ;
responsabili Dr.ssa Cristina Barbè e Dr.ssa Cristina Cornella tel. 0321 373 3795, 0321
373 3148, fax 0321 373 31 38
Coordinamento del trapianto renale da donatore vivente : c/o SCDU Nefrologia e
Trapianto; responsabili Dr.ssa Cristina Barbè e Dr.ssa Caterina Canavese tel. 0321
373 3795, 0321 373 3148, fax 0321 373 31 38
Unità Intensiva : SCDU Nefrologia e Trapianto - responsabile Dr.ssa Roberta Fenoglio
tel. 0321 373 3915
Degenza Trapianti renali: c/o SCDU Nefrologia e Trapianto responsabile Dr.ssa Elisa
Lazzarich tel. 0321 373 3786 , fax 373 3916
Ambulatorio Post - Trapianto
Renale : c/o SCDU Nefrologia e Trapianto –
responsabili Dr.ssa Francesca Cofano e Dr.ssa Daniela Palmieri tel. 0321 373 3795,
fax 0321 373 3786
Servizio Counselling per gravidanza: c/o SCDU Nefrologia e Trapianto – responsabile
Prof Piero Stratta tel. Segreteria 0321 373 3798 , fax 0321 373 39 16
Servizio Psicologia dei trapianti c/o SCDU Nefrologia e Trapianto – responsabile
Dr.ssa Anna Lisa Ceruso tel. Segreteria 0321 373 3798
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SEZIONE 3
Sintesi dei risultati clinici ottenuti al 31 dicembre 2012
Nel corso degli anni i risultati clinici del trapianto d’organo in generale e di
quello renale in particolare sono andati progressivamente migliorando in tutti i
programmi del mondo.
Questo
andamento
favorevole
è
particolarmente
ben
evidente
nel
programma della regione Piemonte nonostante sia costantemente aumentata
l’età dei candidati (vedi pag. 41), siano stati progressivamente sempre più
ampliati i criteri di accettazione e siano divenuti sempre più anziani i donatori
deceduti utilizzati si è assistito ad un continuo miglioramento dei risultati .
Nei trapianti, la valutazione dei risultati viene effettuata valutando la
sopravvivenza dei riceventi nel tempo. Al momento dell’intervento il 100% di
essi è vivo, passando il tempo, si valuta quale sia la percentuale dei trapiantati
che sopravvive. Nel caso del trapianto di rene, a differenza dei trapianti di
organo salvavita, si calcolano in genere 2 sopravvivenze: una per il paziente
(fig. 4) ed una per l’organo (fig. 5). Nel caso del rene infatti la possibilità della
terapia sostitutiva consente al paziente, in caso di fallimento del trapianto, di
SEZIONE 3
tornare in dialisi.
83
SEZIONE 3
Fig. 4
Programma di Trapianto della Regione Piemonte
Sopravvivenza dei riceventi di 1° trapianto renale nel periodo 1981 - 2011
100
88
81
75
Come si può osservare la sopravvivenza dei riceventi nei decenni 1981-89, 1990-99,
2000-2011 e rispettivamente migliorata dal 75 % all’ 81 % fino all’88%
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SEZIONE 3
Fig. 5
Programma di Trapianto della Regione Piemonte
Sopravvivenza de rene nei riceventi di 1° trapianto renale nel periodo 1981 - 2011
ESITO DEL TRAPIANTO DI RENE
3086 primi trapianti (1981-2011)
sopravvivenza d'organo
100
1.0
1.0
TRAPIANTI 2000-11 (1930)
TRAPIANTI 1990-99 (794)
TRAPIANTI 1981-89 (362)
Cumulative Proportion Surviving
0.9
2000-11
0.8
70
0.7
1990-99
0.6
0.9
0.8
0.7
0.6
1981-89
0.5
60
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
40
0.2
0.1
0.2
0.1
p<0.0001
0.0
0
3
6
9
12
0.0
15
tempo dal trapianto (anni)
Altrettanto rilevante il miglioramento ottenuto nella sopravvivenza del rene a dieci
anni , che negli stessi periodi è passata dal 40% degli anni ’80 al 70% dell’ultimo
decennio. Se si usano come confronto i risultati di studi multicentrici europei (come il
CTS-Collaborative Transplant Study) si nota come il programma regionale di
trapianto renale sia di ottima qualità.
85
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