PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA DIAGNOSI E

AZIENDA SANITARIA LOCALE
DELLA PROVINCIA DI MILANO N° 1
percorso diagnostico terapeutico
per la diagnosi e la cura dell’asma
DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
PERCORSO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
PER LA DIAGNOSI E LA CURA
DELL’ASMA BRONCHIALE
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P ERCOR SO DIAG NOS TICO- TER AP E U TICO
P ER L A DIAG N OS I E L A CUR A D EL L’ AS M A B RO NCH IALE
Scopo del percorso diagnostico-terapeutico
• promuovere il miglioramento delle modalità diagnostiche mediante l’impiego di misure
obbiettive della funzione respiratoria ;
• promuovere una accurata valutazione della severità mediante l’impiego di misure obbiettive
della funzione respiratoria;
• promuovere il controllo a lungo termine dell’asma (follow-up) ed il corretto impiego della
terapia antiflogistica di fondo;
• promuovere il miglioramento del rapporto medico-paziente;
• migliorare la qualità di vita del paziente;
• migliorare l’integrazione tra ospedale e territorio/domicilio, e tra specialista e medico di
famiglia.
Questo percorso diagnostico-terapeutico è indirizzato a medici di medicina generale, medici
specialisti, personale infermieristico e si rivolge ai Pazienti asmatici, non ospedalizzati, con età
maggiore di 5 anni.
Metodo
Il presente percorso diagnostico terapeutico non ha l’obbiettivo di sostituire le LG delle società
scientifiche Internazionali (GINA 2002, NEEP 2002, BTS 2003 , CMAJ 2003, LG. DAM 2004,
ICSI 2005) né di rappresentarne una sintesi (sono già pubblicate LG riassuntive), ma si propone
come strumento di pratica e rapida consultazione per il medico di famiglia che opera nella nostra
specifica realtà socio-sanitaria.
In questo senso sono stati sviluppati alcuni punti di
particolare interesse pratico come la diagnosi , il follow up e la terapia.
E’ stato introdotto un commento degli autori (in appositi riquadri) al fine di chiarire e completare
alcune affermazioni sintetiche del testo, in particolare per quanto attiene la diagnosi.
I rimandi diretti alle LG sono presentati in box tratteggiati o nel testo, quando esplicitamente citati.
Per ulteriori approfondimenti si rinvia alle suddette LG e per eventuali specifiche informazioni, in
particolare per quanto riguarda la terapia, alle metanalisi ed ai tria ls clinici randomizzati (RTCs)
(verranno citate in bibliografia solo le principali metanalisi , non i singoli lavori ).
Le attuali LG utilizzano un approccio secondo Medicina basata sull’evidenza (EBM : Evidence
Based Medicine); qualunque LG, anche sintetica, non può attualmente prescindere da tale
approccio. A tal fine verranno riportate le evidenze e le raccomandazioni più utili al nostro lavoro
indicando da quale linea guida sono tratte, il livello di evidenza delle affermazioni ed il grado delle
raccomandazioni (TAB 1). A titolo esemplificativo riportiamo il livello di evidenza ed il grado di
raccomandazione utilizzato dalle LG GINA 2002 e GOLD 2003. Per altre LG il livello A
corrisponde ad un livello I e così successivamente (i metodi di grading non sono però perfettamente
sovrapponibili).
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TAB 1 .
CATEGORIA
EVIDENZE
A
B
FONTE
Studi randomizzati,
controllati (RCT) elevato
numero di studi
Studi randomizzati controllati
(RCT) scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di
esperti
DEFINIZIONE
L’evidenza deriva da RCT ben disegnati che garantiscono
una solida base di riscontri nella popolazione.
Elevato numero di studi con numerosità adeguata.
L’ evidenza deriva dagli obbiettivi di intervention studies
che comprendono solo un limitato numero di RTC. Gli
studi possono definirsi di categoria B quando sono
disponibili pochi lavori randomizzati su casistiche limitate
ed i loro risultati sono inconsistenti, o quando sono
condotti su popolazioni che differiscono dal campione
suggerito.
L’evidenza è il risultato di studi non controllati non
randomizzati ed osservazionali
Viene utilizzata laddove le indicazioni fornite siano
ritenute significative ma non adeguatamente circostanziate
da una letteratura clinica che permetta di classificare tali
dati in una delle categorie.
( coordinamento AIPO Lombardia - in collaborazione con i Gruppi di Studio Nazionali Asma e BPCO).
1- EP ID EMIO LO GIA
Numerosi studi epidemiologici (ECRHS, ISAAC 2000-2003) dimostrano che la prevalenza
dell’asma è notevolmente superiore (quasi il 50%) alle effettive diagnosi mediche e la maggior
parte delle diagnosi, quando effettuate in centri non specialistici, sono di tipo clinico e non
funzionale: solo il 10% ha effettuato una spirometria ed il 5% un test di broncoreattività
con inevitabili imprecisioni diagnostiche e terapeutiche (Lucioni e Vaghi 2000).
Per quanto riguarda i livelli di controllo , nello studio AIRE è stato dimostrato che il controllo della
malattia viene raggiunto solo nel 10% dei pazienti .
Nello studio AIRE Italia è stato osservato che solo il 19% dei pazienti utilizza i cortisonici inalatori
(ICS), che rappresentano i farmaci indispensabili per la terapia di fondo dell’asma ; il 70% usa solo
farmaci broncodilatatori al bisogno, mentre solo il 10% è a conoscenza della natura infiammatoria
cronica dell’asma (Di Blasi 2002 ).
Nello studio ISAYA è stato osservato che il 60% dei pazienti ha avuto da 1 a 3 attacchi nei
precedenti 12 mesi; l’80% dei pazienti ha avuto sintomi diurni, il 10% ha effettuato accessi al PS.
(De Marco 2003).
Tutti questi dati dimostrano che anche in Italia i pazienti con asma sono sotto trattati e scarsamente
controllati. Diagnosi errate o ritardate (scarso ricorso a valutazione funzionale)e scarso controllo
della malattia, condizionano un elevato utilizzo di risorse in particolare per il trattamento delle
riacutizzazioni.
In uno studio policentrico condotto in Italia, è stato osservato che il costo sanitario medio (costi
diretti) riferito ad un paziente con asma è di circa 2.000 euro/anno; i costi nazionali diretti sono
quindi pari a circa 826 milioni di euro/anno, cifra che rappresenta l’ 1,1% della spesa sanitaria
italiana. Il costo sociale della malattia è di 2.066 milioni di euro (Lucioni e Vaghi 2000).
Una significativa quota di spesa potrebbe essere ridotta riallocando le risorse (migliorando diagnosi
e controllo della malattia).
Altro fattore che rende improrogabile un miglioramento degli standard diagnostico terapeutici è il
notevole aumento della prevalenza dell’asma negli ultimi 15 –20 anni (quasi raddoppiato) nei paesi
cosiddetti industrializzati.
3
Le possibili cause sono da ricercarsi in :
modificazioni della dieta
aumentata esposizione ad allergeni
ritardata maturazione del sistema immunitario dovuta ad una ridotta esposizione a fattori infettivi
nei primi anni di vita (ipotesi igienica)
2 - D EFIN IZION E D I AS MA BRON C HIALE (LG: GINA 2002, BTS 2003)
L’asma è una malattia cronica delle vie aeree che è caratterizzata:
•
dal punto di vista anatomo -patologico dalla presenza di cellule infiammatorie nelle vie aeree:
eosinofili, mastociti, linfociti attivati che rilasciano diversi mediatori (istamina, leucotrieni,
prostaglandine, ecc), citochine (IL4, IL5, IL13); sia le cellule infiammatorie che l’epitelio e
l’endotelio, presentano un aumento dell’espressione delle molecole di adesione.
L’infiammazione provoca un processo di tipo acuto, subacuto e cronico a cui consegue l’
alterazione del tono bronchiale ed in alcuni casi un rimodellamento delle vie aeree;
•
dal punto di vista clinico dalla presenza di respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica;
solitamente i sintomi peggiorano durante la notte e nelle ore mattutine;
•
dal punto di vista fisiopatologico da ostruzione bronchiale reversibile (spontaneamente o dopo
terapia) e variabile e da iper-reattività bronchiale.
3 - DIA GNOS I D I AS MA BRONC HIA LE (fig 1-2)
La diagnosi di asma è basata su :
a) storia clinica (anamnesi)
b) sintomi dell’asma
c) esame obbiettivo
d) test di funzionalità respiratoria
Le LG (CMJ, GINA,BTS) raccomandano l’utilità di una conferma funzionale al fine di porre una
corretta diagnosi di asma.
a) Storia clinica :
L’inquadramento anamnestico di un soggetto asmatico deve prevedere l’individuazione di
fattori scatenanti l’asma :
• infezioni virali dell’apparato respiratorio
• allergeni ambientali
• esercizio fisico, iperventilazione, bassa temperatura ambientale
• esposizione ad allergeni o ad altre sostanze irritanti di tipo professionale
• irritanti volatili ambientali (profumi, fumo, inquinamento atmosferico, ecc.)
• farmaci: nei soggetti sensibili aspirina e FANS, in tutti i Beta bloccanti
• cibo: nei soggetti sensibili metabisolfito, allergeni alimentari (alcuni frutti e alcuni
vegetali)
• altre patologie che possono rappresentare fattori di scatenamento dell’asma quali rinite
cronica, sinusite, MRGE (reflusso gastro esofageo)
4
Commento:
Il riscontro anamnestico di un a sintomatologia di tipo asmatic o, ad esempio tosse o respiro
sibilante, che compare dopo l’esposizione a fattori irritanti (fumo, profumi intensi, aria fredda,
iperventilazione ad esempio provocata da una risata o dall’esercizio fisico) o ad allergeni, è
elemento che può indirizzare verso una diagnosi di asma bronchiale.
L’individuazione dei fattori di scatenamento consente di evitarli o di applicare norme di bonifica
ambientale (ad esempio nel caso di allergia alla polvere di casa), di allontanamento della fonte
allergenica (ad esempio nel caso di allergia agli animali), migliorando così il decorso della
malattia, o ancora indirizza ad effettuare una terapia di tipo preventiva (al bisogno) come nel
caso della premeditazione con B2 agonista prima dello svolgimento di attività fisica.
Al fine di un successo terapeutico è anche necessario individuare e trattare le patologie che
possono aggravare l’asma ( rino-sinusite, MRGE)
b) Sintomi dell’asma
I sintomi più comuni sono rappresentati da:
• respiro sibilante
• tosse
• difficoltà respiratoria
• senso di costrizione toracica
I sintomi possono presentarsi in modo:
• variabile (anche nell’ambito della stessa giornata, con periodi di re missione)
• intermittente
• stagionale (compaiono solo in alcuni periodi dell’anno)
• peggiorano la notte
• in alcuni casi (nelle forme più gravi) possono essere perenni (sempre presenti costantemente
con eventuali peggioramenti)
valutazione della severità dei sintomi
• numero di giorni in cui sono presenti sintomi, in una settimana
• numero delle notti in cui sono presenti sintomi , in un mese
• score soggettivo di gravità
• misure obbiettive delle funzione respiratoria (riduzione del VEMS, PEF, o aumento della
variabilità del PEF) (nota . Si rinvia al paragrafo 5. La definizione di VEMS , PEF , variabilità del PEF)
.
Commento:
Due importanti caratteristiche dei sintomi dell’asma sono la variabilità e l’intermittenza: il
paziente può infatti andare incontro a periodi di remissione clinica spontanei od in seguito alla
terapia.
La variabilità è condizionata dalla casualità dell’esposizione a fattori di
scatenamento.
Un sintomo particolarmente comune nell’asma è rappresentato dalla tosse cronica: l’asma
infatti, assieme alla MRGE ed allo scolo retronasale, rappresenta una delle cause più comuni di
tosse cronica.
Sintomi che compaiono dopo iperventilazione o esposizione ad aria fredda o ad altri irritanti,
indicano la presenza di iperreattività bronchiale aspecifica ed indirizzano ad una diagnosi di
asma
5
c) Esame obbiettivo
L’esame obbiettivo del paziente asmatico in un periodo di asintomaticità è solitamente nella norma.
I segni clinici più comuni nella riacutizzazione dell’asma (di grado lieve-moderato) sono:
• aumento della frequenza respiratoria
• presenza alla auscultazione di sibili espiratori
nella riacutizzazione grave sono presenti:
• agitazione
• fatica nel parlare
• utilizzo della muscolatura accessoria
• sibili in-espiratori e riduzione dei rumori respiratori
Commento :
nell’ostruzione lieve i sibili sono prevalentemente espiratori; se l’ostruzione si aggrava tendono
ad essere in ed espiratori (continui); nello stato di male asmatico la ventilazione può essere così
ridotta da determinare un riscontro obbiettivo di silenzio respiratorio
Figura 1
Diagnosi Clinica di Asma Bronchiale
Vaghi A. 2000 mod.
Figura 2
6
Diagnosi Funzionale di Asma Bronchiale
Vaghi A. 2000 mod.
d) studio della funzione respiratoria (fig. 3-4)
•
in tutti i pazienti è consigliata una spirometria accurata al momento della diagnosi;
•
l’esame spirometrico (basale e dopo broncodinamico) è diagnostico per asma nel caso si
dimostri una reversibilità del quadro ostruttivo definito come un aumento di almeno
il 12 % del VEMS;
•
in caso di spirometria normale o quasi normale la dimostrazione della presenza di
un’iperreattività bronchiale aspecifica (Test di provocazione bron chiale aspecifico ad
esempio con metacolina) conferma il sospetto diagnostico di asma (tab. 1);
•
uno studio completo della funzione respiratoria deve comprendere la misura dei volumi
polmonari e della resistenza delle vie aeree.
Recentemente è stata dimostrata, ai fini diagnostici, l’utilità della misura dell’ossido nitrico alla
bocca (FEno): per il paziente, si tratta di un esame semplice, ripetibile e non invasivo.
7
Commento :
la diagnosi di asma può essere posta con esame obbiettivo e anamnesi nel 30-50% dei casi, ma
tutte le LG sottolineano l’importanza di una dimostrazione funzionale della malattia (quella di
asma è una diagnosi funzionale); il dato funzionale è inoltre essenziale ai fini della definizione di
severità.
La spirometria può essere effettuata nei bamb ini con età superiore ai 5 anni
Un’ostruzione delle vie aeree è indicata da un valore ridotto di VEMS (l/sec) e del rapporto
VEMS /FVC. Può essere anche utile disporre di altri parametri di funzione respiratoria, in
particolare i volumi polmonari e le re sistenze delle vie aeree ( per confermare diagnosi di
sindrome ostruttiva )
Il PEF ( l/min) si misura utilizzando un semplice ed economico strumento: il misuratore di
picco di flusso. Attualmente non viene più raccomandata la possibilità di conferma funzionale
mediante lo studio del valore e della la variabilità del PEF. La misura del PEF non è precisa:, il
paziente è spesso scarsamente compliante ad un impiego a medio -lungo termine, inoltre esistono
numerosi indici per valutare la variabilità del PEF e non è ancora stato definito quello più utile;
è da considerasi comunque diagnostico per asma una variabilità del PEF superiore al 20%.
Variabilità del PEF =
valore maggiore – valore minore
_____________________________
magg + min /2
Nel caso dell’ impiego del picco di flusso è utile verificare l’accuratezza dell’esecuzione, in
particolare quando ci sono limitazioni al suo impiego (pazienti molto giovani o molto anziani
,con problemi neuromuscolari o problemi ortopedici).
Al fine di valutare la funzione respiratoria e la reversibilità dell’ostruzione nella sua completezza
è consigliabile anche la misura dei volumi polmonari e delle resistenze delle vie aeree, parametri
facilmente ottenibili con la tecnica pletismografica.
Commento:
Ai fini della diagnosi di asma, il test di broncoreattività è dotato di elevata sensibilità (pochi
falsi negativi) mentre quello di reversibilità di elevata specificità (pochi falsi positivi)
Nella valutazione di test di bronco -provocazione aspecifico occorre considerare che circa il 1520% della popolazione presenta una positività al test con metacolina (significativo grado di
iperreattività bronchiale), pur essendo asintoma tica. La presenza di iperreattività bronchiale da
sola non implica pertanto una diagnosi di asma.
La diagnosi si pone quando si verifica una coincidenza tra presenza di sintomi suggestivi per
asma e presenza di iperreattività bronchiale (gold standard).
L’iperreattività bronchiale asintomatica rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo
dell’asma.
La presenza di iperreattività bronchiale aspecifica può essere valutata con test di provocazione
che utilizzano sostanze chimiche (metacolina, istamina) o stimoli fisici (esercizio fisico,
soluzioni ipotoniche o ipertoniche, nebbia ultrasonica). I test che utilizzano sostanze chimiche
sono più sensibili ma meno specifici di quelli che utilizzano stimoli fisici.
Recentemente è stata proposta la misura dell’ossido nitrico alla bocca (NO) come marcatore
utile per porre diagnosi di asma bronchiale . La misura del NO espirato è dotato di elevata
specificità e sensibilità, in pazienti con sintomi aspecifici (tosse, difficoltà respiratoria) ed è in
grado di predire la presenza di asma con una sensibilità del 86% e una specificità del 92%.
(Smith 2003)
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Figura 3
Misura della Funzione Respiratoria nell’Asma Bronchiale
figura 4
Iperreattività Bronchiale Aspecifica
Vaghi A. 2000 mod.
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DIAGNOSI ETIOLOGICA DI ASMA ( fig. 5 )
In alcuni pazienti può essere individuato un fattore scatenante specifico che rappresenta per quel
paziente un fattore etiologico preminente. L’individuazione di tale fattore prevede l’effettuazione,
in caso di sospetto clinico, dei seguenti test :
-
Test allergologici: test epicutanei, dosaggio delle IgE (RAST) (asma allergica)
Test di provocazione specifico con Acido acetil salicilico (ASA) per via inalatoria o per os
(Asma da aspirina), test di esposizione con allergeni professionali (Asma professionale)
Commento
Attualmente non viene data molta importanza alla suddivisione tra asma estrinseca (allergica) o
intrinseca (non allergica) in quanto le caratteristiche fisiopatologiche, anatomo -patologiche ed il
trattamento farmacologico delle due forme sono simili.
Nell’asma allergica andranno adottate le norme per evitare gli allergeni ed eventualmente in casi
selezionati l’immunoterapia specifica.
Gli allergeni alimentari sono solitamente responsabili dei fenomeni della sindrome orale
allergica
(SOA) caratterizzata da bruciore alle mucose orali, disfagia, edema labiale,
possibile edema della glottide, in casi particolari anaflilassi.
L’asma indotta dagli alimenti (come sintomatologia isolata) rappresenta un’evenienza assai rara.
L’asma da Aspirina non è un fenomeno allergico ma di intolleranza, pertanto l’asmatico ASA
sensibile manifesta fenomeni broncoostruttivi con tutti i FANS.
Devono essere effettuati test specifici per valutare gli eventuali FANS che possono essere assunti
dal paziente (test di tolleranza con FANS alternativi; solitamente sono tollerate basse dosi di
paracetamolo)
Altri test che possono fornire ulteriori informazioni in casi specifici
RX torace , per escludere diagnosi alternative
RX cranio o studio TAC dei seni paranasali, per escludere sin usopatie
Gastroscopia, PH metria, RX digerente, per valutazione della Malattia da Reflusso Gastro
Esofageo (MRGE) che rappresenta un possibile fattore di scatenamento
Studio dell’espettorato indotto per conta eosinofili : per valutare il grado di attività (flogosi)
della malattia
ECP sul siero: per valutare il grado di attività (flogosi) della malattia
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Figura 5
Diagnosi Etiologica di Asma Bronchiale
Vaghi A. 2000 mod
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ASMA (fig. 6)
Malattie delle prime vie aeree
• Rinite allergica e sinusite
Ostruzione delle alte vie aeree
• Vocal cord disfunction
• Corpi estranei nelle vie aeree
• Laringotracheomalacia, stenosi tracheali
• Tumori benigni laringei o compressione da iperplasia dei linfonodi
• Compressione tracheale e/o infiltrazione da struma o tumore tiroideo
• Neoplasie tracheali
• Bronchiettasie di varie cause compresa la fibrosi cistica
Ostruzione delle vie aeree di medio -piccolo calibro
• Bronchiolite virale e bronchiolite obliterante
• Fibrosi cistica
• Displasia broncopolmonare
• Infiltrati polmonari con eosinofilia
• BPCO
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Altre cause
• Embolia polmonare
• Scompenso cardio circolatorio
• Tosse secondaria a farmaci ( ACE inibitori)
• Aspirazione e disturbi della deglutizione o reflusso gastro -esofageo
• Tosse ricorrente non dovuta all’asma
Commento:
Un importante diagnosi alternativa è la vocal cord disfunction. Si tratta di un disturbo su base
funzionale della motilità delle corde vocali che vengono addotte in fase espiratoria simulando il
respiro sibilante.
La diagnosi si pone in laringoscopia diretta.
Per l’ostruzione extratoracica è indicativa una riduzione della curva inspiratoria durante la
misura della curva flusso volume;
per l’ ostruzione intratoracica alta è indicativa una riduzione del PEF.
In alcuni casi è utile l’effettuazione di un RX torace per differenziare la presenza di neoplasie
polmonari o di polmoniti eosinofile , che possono associarsi ad un quadro ostruttivo ed a una
storia di asma
Figura 6
Diagnosi Differenziale di Asma Bronchiale
12
4 - VALUTAZION E D ELLA S EV ER ITA ’ D ELL’AS MA
Non esiste un consenso generale tra le LG e gli esperti su come classificare la seve rità dell’asma,
analogamente a quanto si verifica per la BPCO. Le diverse LG utilizzano criteri lievemente diversi
ma che si basano tutti sul concetto di poter individuare una serie di fattori:
fattori clinici, sintomi: frequenza e comparsa e temporale (di giorno, di notte)
fattori funzionali, misura della funzione respiratoria: variabilità e livello dell’ostruzione
fattori connessi alla terapia: tipo e quantità di farmaci utilizzati per risolvere i sintomi al bisogno o
per controllarli nel tempo.
Questi fattori possono offrire un quadro della severità della malattia (GINA 2002, NAPP 2002,
BTS 2003 , CMJ 2003). La scelta delle LG, che devono avere massima diffusione ed essere
utilizzabili in tutti i contesti, segue criteri di semplicità ed economicità (le GINA sono rivolte anche
ai paesi del terzo mondo); per tale motivo si preferisce utilizzare degli indici come la variabilità del
PEF (il picco di flusso è uno strumento molto economico) rispetto ad indici più complessi come la
broncoreattività o gli indici di flogosi delle vie aeree. Recenti lavori hanno comunque messo in
evidenza come la compliance alla misura giornaliera del PEF sia molto scarsa e lo studio della
variabilità del PEF non è attualmente impiegato come metodo per la diagnosi dell’asma né per
valutarne la severità, al momento della diagnosi. Può essere utilmente impiegato come sistema di
monitoraggio nei casi di asma severa (vedi follow up).
Commento: criticità della scelta dei parametri che definiscono la severità
La scelta dei parametri per definire la severità dell’asma è in parte arbitraria.
La severità dei sintomi è più basata sulla frequenza che sulla gravità; per quanto attiene ai
parametri fisiopatologici non viene presa in considerazione la broncoreattività né gli indici che
possono valutare la flogosi delle vie aeree (eosinofili nell’espettorato, Ossido Nitrico Espirato),
quando reattività e flogosi rappresentano i fondamenti fisiopatologici della malattia, ma
vengono utilizzati degli indici correlati come la variabilità del PEF o dei sintomi. Anche la
reversibilità dell’ostruzione può fornire un indice indiretto di severità, recupero totale della
funzione, presenza di un rimodellamento delle vie aeree. Al fine di una precisa valutazione della
severità è quindi auspicabile l’impiego di uno score più complesso e che utilizzi diverse misure
obbiettive. Un altro elemento di difficoltà è rappresentato dalla definizione di un preciso punto
di cutoff che possa differenziare le varie classi di severità, sia per quanto riguarda i sintomi : ad
esempio l’asma intermittente si differenzia da quella persistente perché i sintomi compaiono
meno di una volta a settimana rispetto alla lieve persistente in cui sono presenti più di una volta a
settimana, ma meno di una volta al giorno (LG GINA) . Un paziente i cui sintomi compaiono
generalmente due volte a settimana ha un’asma più verosimilmente intermittente o persistente ?
Analoghe difficoltà si verificano per quanto riguarda la scelta dei punti di cut off dell’ostruzione
(ad esempio un VEMS < 60% per definire l’asma come grave, quale può essere la differenza con
un paziente con un VEMS < del 6% , quindi con asma moderata ?).
D’altra parte l’utilità di
poter differenziare diversi gradi di severità della malattia è essenziale ai fini di una corretta
impostazione terapeutica. Il limite maggiore di una classificazione basata unicamente sui
sintomi, anche se è il parametro più facilmente ricavabile nel corso della visita e sicuramente il
più economico, è rappresentato dalla estrema soggettività del giudizio, ulteriormente aumentata
dal fatto che frequentemente gli asmatici sovrastimano (in particolare quando associati a stati di
ansia) o sottostimano i propri sintomi ; inoltre il sintomo, nella patogenesi della malattia
rappresenta l’evento terminale (e doverosamente evitabile in un paziente con un trattamento
corretto): di qui l’utilità di poter disporre di misure obbiettive ed in un certo senso predittive
dell’attività della malattia (vedi variabilità del PEF, Ossido Nitrico espirato, valutazione della
broncoreattività)
13
Il messaggio comune di tutte le LG è che alla prima visita ed ad ogni controllo (follow up) deve
essere sempre stabilita la severità dell’asma (dato che l’asma è una malattia variabile), nel modo più
accurato possibile a seconda dei contesti , al fine di poter impostare una corretta terapia.
Le CMAJ prendono in considerazione i seguenti elementi :
Misura della severità dell’asma
Misure
VEMS o PEF % teor
Bisogno di usare SABA
Probabilità di precedenti episodi di asma
quasi fatale
Recenti ricoveri per asma
Sintomi notturni
Limitazioni dell’attività quotidiane
Severità dell’asma
Lieve
moderata
Severa
> 80%
60-80%
<60%
Ogni 8 ore o più Ogni 4-8 ore
Ogni 2-4 ore
0
0
+
0
0-+
0-+
0
+
+ - ++
+
+++
+++
SABA: B2 agonisti a breve durata d’azione
Le LG GINA , al momento della diagnosi, utilizzano i seguenti criteri :
Classificazione di gravità dell’asma sulla base delle caratteristiche cliniche prima del trattamento
Sintomi meno di una volta a settimana
LIVELLO 1 :
Riacutizzazioni di breve durata
Sintomi notturni non più di 2 volte il mese
INTERMITTENTE
• VEMS > 80% del predetto o PEF > 80% del miglior risultato personale
• Variabilità del PEF o VEMS < 20%
Sintomi più di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno
LIVELLO 2 :
Riacutizzazioni che possono limitare le attività ed il riposo notturno
Sintomi notturni più di 2 volte il mese
LIEVE PERSISTENTE
• VEMS > 80% del predetto o PEF > 80% del miglior risultato personale
• Variabilità del PEF o VEMS : 20-30 %
Sintomi giornalieri
LIVELLO 3 :
Riacutizzazioni che possono limitare le attività ed il riposo notturno
Sintomi notturni più di una volta la settimana
PERSISTENTE DI MEDIA Utilizzo giornaliero dei B2 agonisti inalatori a breve durata d’azione
GRAVITA’
• VEMS 60-80% del predetto o PEF 60-80% del miglior risultato
personale
• Variabilità del PEF o VEMS > 30%
Sintomi giornalieri
LIVELLO 4 :
Riacutizzazioni frequenti
Frequenti sintomi di asma notturno
GRAVE PERSISTENTE
Limitazioni delle attività fisiche
• VEMS < 60% del predetto o PEF < 60% del miglior risultato personale
• Variabilità del PEF o VEMS > 30%
Le LG GINA precisano che la presenza di un solo criterio tra quelli elencati è sufficiente per
collocare il paziente in quella categoria di severità e che la classificazione di severità può variare nel
tempo (l’asma è una malattia variabile).
Inoltre il paziente ad ogni livello di gravita può avere esacerbazioni lievi, moderate o gravi.
Alcuni pazienti con asma intermittente possono avere esacerbazioni severe o quasi fatali intervallate
da lunghi periodi in cui la funzione respiratoria è normale e in assenza di sintomi (NEEP 2002)
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La classificazione proposta è valida al momento della diagnosi e prima dell’inizio della terapia
antias matica. E’ ovvio che la funzione respiratoria di un’asma grave in terapia adeguata può essere
normale o quasi normale, così come è verosimile che si possa raggiungere un buon controllo dei
sintomi o una relativa asintomaticità.
Pertanto il criterio più importante ai fini dell’attribuzione di severità, per i pazienti asmatici già in
terapia, è rappresentato dall’apporto farmacologico necessario per raggiungere un soddisfacente
controllo dei sintomi (Tab. 2)
Commento: come la terapia farmacologia modifica la classificazione di gravità
Un’asma bronchiale trattata come grave (alte dosi di ICS e LABA), con un buon controllo dei
sintomi ed una spirometria normale, non deve essere classificata come lieve persistente perché il
paziente sta bene o la funzione respiratoria è normale , ma, in accordo alla terapia, deve essere
classificata come grave.
Analogamente un paziente asmatico che sta bene con un trattamento adatto per un’asma lieve
persistente deve essere riconfermato come tale al controllo.
Viceversa un paziente in trattamento adatto ad un’asma lieve persistente ma con sintomi
giornalieri sia notturni che diurni o una valore del VEMS < 60%, dovrà essere riclassificato
come grave.
Quindi: sintomi, prove di funzionalità respiratoria e livello terapeutico necessario per controllare
la terapia sono tutti elementi indispensabili per classificare la severità dell’asma.
Le LG BTS, vista la difficoltà di tipizzare i diversi quadri clinici di severità, non si soffermano
sulla classificazione della severità dell’asma ed utilizzano come criteri nell’approccio iniziale alla
terapia un giudizio globale di severità con uno score clinico funzionale non graduato, a cui
consegue un primo approccio terapeutico; in seguito la terapia viene modulata sulla possibilità che i
farmaci prescritti (dosaggi e tipo) possano controllare effettivamente i sintomi e la funzione
respiratoria (vedi anche terapia e follow-up).
15
Tabella 2:
Classificazione di gravità dell’asma con regimi giornalieri di trattamento e risposta alla terapia
Sintomi del paziente e funzione respiratoria in trattamento
Livello 1: Intermittente
Sintomi meno di una volta a settimana
Riacutizzazioni di breve durata
Sintomi notturni non più di 2 volte al mese
Funzione respiratoria normale tra gli episodi
Livello 2 : Lieve persistente
Sintomi più di una volta a settimana, ma meno di una volta al giorno
Sintomi notturni più di 2volte/mese, ma meno di 1 volta a settimana
Funzione respiratoria normale tra gli episodi
Livello 3 : Persistente di media
Sintomi giornalieri
Riacutizzazioni che possono limitare le attività e il sonno
Sintomi notturni almeno una volta a settimana
60% < VEMS < 80% del predetto , oppure
PEF < 60% del miglior risultato personale
Livello 3 : Persistente di media
Sintomi giornalieri
Riacutizzazioni che possono limitare le attivit à e il sonno
Sintomi notturni almeno una volta a settimana
60% < VEMS del predetto , oppure
PEF < 60% del miglior risultato personale
ATTUALE LIVELLO DI
TRATTAMENTO
Livelli 1 :
Livello 2 :
Livello 3 :
Intermittente persistente Persistente di
lieve
media gravità
LIVELLO DI GRAVITA’
Intermittente
Lieve
persistente
Persistente
di media
gravità
Lieve
persistente
Persistente
di media
gravità
Grave
persistente
Persistente di
media gravità
Grave
persistente
Grave
persistente
Grave
persistente
Grave
persistente
Grave
persistente
5 - TERAP IA D ELL’ AS MA BRONC HIA LE IN FAS E D I S TABILITA’
Obbiettivi della terapia (LG GINA)
•
•
•
•
•
•
•
Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
Prevenire le riacutizzazioni asmatiche
Mantenere la funzionalità polmonare più vicina possibile ai livelli di normalità
Mantenere livelli normali di attività, incluso l’esercizio fisico,
Evitare l’effetto collaterale dei farmaci
Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile del flusso aereo
Prevenire la mortalità per asma
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Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l’asma, di qualsiasi grado, può essere più
efficacemente controllata se si interviene per trattare l’infiammazione piuttosto che la
broncoostruzione ed i sintomi correlati. (LG GINA)
Il trattamento cronico dell’asma deve prevedere diverse tappe (LG GINA), che verranno trattate nei
prossimi capitoli. (A,B,C,F, nel follow up, D terapia)
a) Sensibilizzare i pazienti a sviluppare una stretta collaborazione con il medico nel trattamento
dell’asma
b) Stabilire e monitorare la gravità dell’asma attraverso la valutazione dei sintomi e, per quanto
possibile, la misura della funzionalità respiratoria
c) Evitare o controllare gli stimoli che scatenano l’asma
d) Stabilire trattamenti farmacologici individuali a lungo termine
e) Stabilire trattamenti individuali per trattare le riacutizzazioni
f) Eseguire periodicamente controlli ambulatoriali.
PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’ASMA NEGLI ADULTI
(punto D )
(A) FARMACI (Tab 3) ( Tab 4-13 per i singoli principi attivi):
La terapia farmacologia dell’asma ha lo scopo di eliminare e prevenire i sintomi della malattia e la
broncostruzione e comprende farmaci di fondo e farmaci sintomatici.
Farmaci di fondo: devono essere assunti quotidianamente e per lungo tempo e servono per ottenere
e mantenere il controllo dell’asma persistente; consistono negli agenti antinfiammatori e
broncodilatatori a lunga durata d’azione. Tra i farmaci di fondo con attività antinfiammatoria i
cortisonici per via inalatoria sono al momento i farmaci più efficaci.
Diversi studi clinici hanno dimostrato che il trattamento con agenti antinfiammatori è più efficace
del trattamento con broncodilatatori nel controllo a lungo termine dei sintomi , per il miglioramento
della funzionalità respiratoria e per la diminuzione della responsività delle vie aeree. (LG GINA)
I farmaci di fondo comprendono: glucocorticoidi per via inalatoria (ICS) e per via orale, il
disodiocromoglicato, il nedocromile sodico, la teofillina a lento rilascio, i B2 agonisti a lunga durata
d’azione per via inalatoria (LABA) e gli antileucotrienici per via orale. (LG. GINA)
Farmaci sintomatici: farmaci a rapida insorgenza d’azione per la risoluzione della broncoostruzione
e dei relativi sintomi, i più efficaci sono i B2 agonisti (SABA: short acting beta agonists), altri sono
gli anticolinergici a breve durata per via inalatoria, la teofillina a breve durata d’azione, i B2
agonisti orali a breve durata d’azione, i glucocorticoidi sistemici. (LG GINA)
Vie di somministrazione: vedi capitolo terapia inalatoria
(A .1) Farmaci di fondo :
a. Cortisonici per via inalatoria (Tab 4-5)
Modalità di somministrazione: inalatoria
Meccanismo d’azione: il trattamento condotto per periodi superiori al mese, riduce i segni
dell’infiammazione nelle vie aeree e l’iperreattività bronchiale.
Ruolo nel trattamento: sono i farmaci antinfiammatori più efficaci nell’asma (che, ricordiamo , è una
malattia infiammatoria).
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Numerosi studi hanno dimostrato la loro efficacia nel migliorare i sintomi e la funzione respiratoria,
nel diminuire l’iperresponsività bronchiale, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e
migliorare la QV. ( evidenza A . LG GINA)
Rappresentano pertanto il trattamento di prima scelta per tutti i pazienti con asma persistente a tutti i
livelli di severità
I più utilizzati sono: Beclometasone dipropionato, Budesonide, Flunisolide, Fluticasone
Si differenziano tra loro per biodisponibilità sistemica (che è in funzione della modalità di
somministrazione, dell’assorbimento intestinale e polmonare), per il grado di
inattivazione durante il primo passaggio epatico, la loro emivita e potenza antinfiammatoria; tali
parametri ne definiscono il rapporto dose/risposta riguardo agli effetti terapeutici e collaterali. In
Tabella 6 è riportato uno schema di possibile equivalenza con i relativi dosaggi.
Si sottolinea che dato che la curva dose/risposta degli ICS è piatta, è difficile ottenere dei dati di
equivalenza di attività negli studi sui pazienti asmatici.
Effetti collaterali: gli effetti sistemici sono trascurabili per dosaggi pari a 500 mcg di beclometasone
(in CFC) o equivalenti. La dose che può indurre effetti collaterali differisce secondo i diversi
farmaci e secondo i parametri sopra illustrati.
Gli effetti collaterali più comuni sono: assottigliamento della pelle, porpora cutanea, diminuzione
del metabolismo osseo, aumento di incidenza di cataratta e glaucoma ed in qualche caso
soppressione dell’attività surrenalica.
Le LG BTS sottolineano che ci sono scarse evidenze che sotto gli 800 mcg di BDP/die ci possano
essere effetti collaterali, eccetto la comparsa di disfonia o candidosi orale.
Studi trasversali hanno dimostrato una possibile riduzione della densità ossea mentre è incerto
l’effetto sull’asse ipotalamo ipofisario. ( Walters et al metanalisi Cochrane 2000/2002)
( Masch et al metanalisi Cochrane 2001, Powell et al revisione sistematica 2003)
b. Cortisonici per via sistemica (Tab 11)
Modalità di somministrazione: orale o parenterale
Meccanismi d’azione : sono gli stessi degli ICS
Ruolo nel trattamento: un trattamento a lungo termine con cortisonici orali è giustificato solo nei
soggetti affetti da asma severa dopo aver massimizzato e ottimizzato la terapia con ICS , LABA, ev
teofillinici ed antileucotrienici. Infatti L’indice terapeutico (benefici/effetti collaterali) è molto
migliore con gli ICS rispetto ai cortisonici orali.
Nel caso in cui debba essere effettuata terapia sistemica, devono essere applicate tutte le misure per
minimizzare gli effetti collaterali: utilizzare cortisonici a breve emivita (prednisone,
metilprednisolone), eventualmente con trattamento a giorni alterni, assumere il farmaco al mattino.
Effetti collaterali : osteoporosi, ipertensione, diabete mellito, soppressione asse ipotalamo
ipofisario.
c. Sodio cromoglicato e nedocromile sodico (Tab 7)
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione : probabilmente inibiscono il rilascio di mediatori dai mastociti ed in altre
cellule infiammatorie ( macrofagi, eosinofili, monociti)
Ci sono scarse o nulle evidenze nella riduzione dell’infiammazione nell’asma per trattamenti cronici
ruolo nel trattamento : inibiscono la broncoostruzione indotta da allergeni e da stimoli fisici (nebbia,
esercizio fisico) riducono, in maniera modesta, la frequenza dei sintomi e delle riacutizzazioni e la
18
reattività bronchiale aspecifica sebbene in modo meno marcato rispetto agli ICS ( evidenza B , LG
GINA)
effetti collaterali : sono trascurabili
d. Metilxantine (Tab 10)
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione: broncodilatatore con effetti extrapolmonari e modesti effetti antinfiammatori
verosimilmente connessi alla inibizione della fosfodiesterasi, necessita di concentrazioni
plasmatiche > 10 mcg/l (broncodilatazione)
ruolo nel trattamento: può essere utilizzata come aggiunta alla terapia di fondo con ICS , quando è
necessario un ulteriore controllo dell’asma (evidenza B, LG GINA), ma come terapia aggiuntiva è
meno efficace dei LABA (evidenza A , LG GINA)
effetti collaterali: nausea, vomito, aritmie, convulsioni (sono spesso dose correlati)
e. B2 agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo, formoterolo) (Tab 8-9)
modalità di somministrazione : inalatoria
meccanismo d’azione: il loro effetto persiste per almeno 12 ore; rilasciano la muscolatura
bronchiale e determinano un effetto broncodilatatore, inibiscono inoltre la broncoostruzione indotta
da agenti chimici e fisici. Il formoterolo ha una rapidità di insorgenza dell’effetto broncodilatatore
maggiore rispetto al salmeterolo.
ruolo nel trattamento : sono da utilizzarsi quando l’asma non è controllata con dosi medio -basse di
ICS ( evidenza A ) e devono quindi essere sempre associati agli ICS (evidenza A). ( Walters et al
metanalisi Cochrane 2002).
L’associazione tra ICS e LABA migliora i sintomi dell’asma notturn a e la funzionalità respiratoria
(evidenza A)
effetti collaterali : sono ridotti rispetto ai B2 agonisti orali, i più comuni sono tremori,
ipopotassiemia, stimolazione cardiaca.
INIZIO E DURATA D’AZIONE DEI B2 AGONISTI PER VIA INALATORIA
Inizio dell’azione
Durata dell’azione
Breve
Rapida
Lenta
Fenoterolo
Pirbuterolo
Procaterolo
Salbutamolo
Terbutalina
Lunga
Fenoterolo
Salmeterolo
LG CMAJ
I LABA non sono raccomandati per essere utilizzati in assenza di una terapia anti infiammatoria di
fondo ( evidenza livello II)
19
f. Antileucotrienici (montelukast, zafirlukast) (Tab 6)
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione: inibisce i leucotrieni (LT,E4,D4,C4) a livello recettoriale, impedendo
l’effetto broncoostruttivo, pro infiammatorio.
ruolo nel trattamento: migliorano il controllo dell’asma nei pazienti con asma non controllata con
dosaggi medio-basse di ICS (evidenza A), ma come terapia aggiuntiva è meno efficace dei LABA
(evidenza A , LG GINA). Possono essere utili nei pazienti che n on assumo terapia orale.
effetti collaterali: solitamente ben tollerati; è poco chiara l’eventuale associazione con la Sindrome
di Churg Strass, probabilmente dovuta a slatentizzazione in pazienti che assumevano cortisonici
orali il cui dosaggio è stato ridotto grazie agli anti LT (Duchrame et al 2003, Duchrame metanalisi
Cochrane 2002).
g. Antistaminici di II generazione
modalità di somministrazione: orale
meccanismo d’azione e ruolo nel trattamento: antagonismo recettoriale, bloccano gli effetti
dell’istamina sulla risposta allergica, ma non sono farmaci consigliati nel trattamento dell’asma.
effetti collaterali : sedazione
(A.2) Farmaci sintomatici
a. B2 agonisti a breve durata d’azione (SABA) (salbutamolo, fenoterolo, terbutalina,
reproterolo) (Tab 12)
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione: effetto broncodilatatore a rapida insorgenza (pochi minuti) (evidenza A) per
rilasciamento delle fibrocellule muscolari lisce ed effetto antireattivo (prevenzione dell’asma da
sforzo) ( evidenza A).
ruolo nel trattamento: da utilizzarsi al bisogno per risolvere rapidamente situazioni di
broncoostruzione. L’aumento dell’impiego dei SABA è indicativo di uno scarso controllo
dell’asma.
effetti collaterali: sono ridotti rispetto ai B2 agonisti orali, i più comuni sono tremori,
ipopotassiemia, stimolazione cardiaca (Walters metanalisi Cochrane 2002, studio TRUST 2000)
LG. CMAJ
Quando i B2 agonisti a breve durata d’azione si utilizzano giornalmente è necessario associarli con
un farmaco anti infiammatorio ( evidenza livello I)
b. Anticolinergici (Tab 13)
modalità di somministrazione: inalatoria
meccanismo d’azione: antagonizzano il recettore dell’acetilcolina inibendone gli effetti, pertanto
esplicano un effetto broncodilatatore, scarso effetto antireattivo (prevenzione del broncospasmo);
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ruolo nel trattamento: utili come terapia di associazione ai SABA nella grave riacutizzazione
asmatica. Non trovano posto, in mo noterapia, solitamente nella terapia a lungo termine nell’asma,
eccetto l’impiego nei pazienti che tollerano poco i B2 agonisti (tremori extrasistolia..).
In associazione ai SABA migliorano, a lungo termine, la funzionalità respiratoria ( evidenza B)
Non ci sono studi sull’attività e indicazioni del tiotropio bromuro (anticolinergico a lunga durata
d’azione) nell’asma; è possibile prevederne un impiego solo nei casi di asma severa come terapia
broncodilatatrige aggiuntiva.
effetti collaterali : secchezza delle fauci, tachicardia, ecc.
c. Metilxantine: vedi paragrafo precedente
Come farmaco sintomatico è da utilizzarsi per via endovenosa nell’asma acuta.
d. B2 agonisti a breve durata d’azione per via orale
modalità di somministrazione : orale
Indicati solo nei soggetti che non possono assumere te rapia inalatoria vista la maggior incidenza di
effetti collaterali.
Commento
La distinzione posta nelle LG GINA tra farmaci per la terapia di fondo e farmaci sintomatici può
essere difficilmente comprensibile in quanto, ad esempio, la teofillina può essere utilizzata come
farmaco di fondo o farmaco sintomatico, così come il cortisone orale.
La profonda distinzione che deve essere fatta nei farmaci antiasmatici è quella tra farmaci con
attività antinfiammatoria (trattano l’infiammazione ) o broncodilatatrice (trattano i sintomi):
Attività antinfiammatoria: cortisonici (ICS) e in misura molto (molto) minore cromonici;
Attività broncodilatatrice: B2 agonisti (SABA e LABA), scarsamente impiegati anticolinergici;
Attività broncodilatatrice ed antinfiammatoria : antileucotrienici e teofillina (non sono
ovviamente equivalenti): è dimostrata un’attività antinfiammatoria decisamente superiore per gli
antileucotrienici rispetto alla teofillina.
Attività antireattiva (prevenzione acuta del broncospasmo indotto, asma da sforzo) : B2 agonisti,
cromonici da assumersi anche al bisogno, antileucotrienici (non è però consigliata una singola
assunzione preventiva). I cromonici sono anche dotati, se usati cronicamente, di un modesto
effetto antinfiammatorio
L’asma è una malattia infiammatoria per cui la terapia di fondo deve essere effettuata con ICS,
non è indicata o è pericolosa una terapia a lungo termine quotidiana con broncodilatatori (SABA
o LABA) perché potrebbero peggiorare l’asma , e comunque non migliorla.
I broncodilatatori vanno aggiunti per controllare i sintomi, al bisogno, nell’asma lieve persistente
e regolarmente nell’asma modera ta-severa.
Non esistono attualmente evidenze sull’impiego nell’asma del tiotropio bromuro
(broncodilatatore anticolinergico a lunga durata d’azione).
21
(B) Approccio graduale alla terapia
Il tipo di farmaco ed il relativo dosaggio deve essere deciso dopo un’attenta valutazione del grado di
severità dell’asma.
Il numero, il tipo, la dose ed eventualmente la frequenza delle somministrazioni dei farmaci sono
aumentate con l’aumentare della gravità : lo scopo principale è quello di raggiungere gli obbiettivi
del trattamento (vedi sopra) con la minor quantità possibile di farmaco.
La tabella 4 illustra lo schema di approccio graduale alla terapia farmacologia dell’asma.
(C) Come ottenere e mantenere l’asma sotto controllo
La presenza di uno o più criteri clinici di gravità colloca il paziente nel rispettivo livello a cui
consegue una terapia appropriata.
Nell’ approccio graduale del trattamento , si consiglia di passare da un livello di gravit à al
successivo se il trattamento prescritto non consente di ottenere o mantenere un controllo della
malattia (ovviamente se si è certi che il paziente assume correttamente i farmaci prescritti).
ASM A LIEVE INTERM ITTENTE
Non viene raccomandata nessuna terapia giornaliera .
Il trattamento con B2 agonisti a rapida insorgenza d’azione è la terapia raccomandata per la
maggior parte dei pazienti con asma lieve intermittente (evidenza A)
I B2 agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione possono essere assunti al bisogno per
risolvere i sintomi in atto (evidenza A) o prima di effettuare un’attività fisica (in caso di asma da
esercizio), per questo impiego i B2 agonisti sono preferibili ai cromonici o agli antileucotrienici.
(evidenza B) mentre come prevenzione dell’esposizione agli allergeni , i cromonici
rappresentano i farmaci di prima scelta (evidenza B)
I pazienti con asma lieve intermittente e gravi riacutizzazioni devono essere trattati come pazienti
con asma persistente di media gravità (evidenza D)
22
Commento: quando iniziare la terapia con farmaci di fondo?
In quali pazienti deve essere iniziata la terapia con ICS, rappresenta un punto interrogativo
particolarmente importante. Quando un paziente scivola dall’asma cosiddetta intermittente in
persistente? Dal punto di vista dei sintomi quando la loro frequenza passa da meno di 1 volta a
settimana a più volte la settimana ma meno di una volta il giorno (in quel caso può essere già
considerata come moderata). Quindi è sufficiente che il paziente presenti sintomi , tosse
mattutina o respiro sibilante almeno 1 giorno la settimana (ovviamente dopo aver confermato
che i sintomi riferiti dal paziente siano effettivamente dovuti all’asma!). Numerosi lavori hanno
dimostrato che un intervento terapeutico precoce migliora la prognosi del paziente. In un lavoro
svedese erano stati arruolati due gruppi di bambini asmatici con asma lieve persistente che non
avevano mai ricevuto terapia steroidea inalatoria. Sono stati quindi randomizzati a ricevere
Placebo e SABA al bisogno o Budesonide e SABA al bisogno. Dopo 1 anno i pazienti in
trattamento con il cortisonico avevano una migliore funzionalità res piratoria e un miglior
controllo dei sintomi. Quindi un gruppo di bambini del gruppo Placebo sono stati trattati con
Budesonide; dopo 1 anno si è verificato un miglioramento dei sintomi ma la funzione
respiratoria non ha recuperato il livello del gruppo trattato fin dall’inizio con steroidi. Questo
lavoro dimostra l’utilità di un intervento precoce con steroidi inalatori nel prevenire fenomeni di
rimodellamento e flogosi cronica delle vie aeree.
Quando iniziare la terapia con farmaci di fondo ?
Le LG BTS ( aggiornamento 2004) sottolineano che:
- l’esatta soglia per l’introduzione degli ICS non è anco ra stata esattamente definita;
- la terapia con ICS deve ess ere presa in considerazione nei soggetti con (raccomandazione B):
esacerbazioni di asma negli ultimi 2 anni
che usano i SABA 3 volte la settimana o più
che hanno sintomi per 3 volte la settimana o più o sintomi notturni una volta a settimana
ASM A PERSISTENTE LIEVE
I pazienti con asma lieve persistente necessitano quotidianamente di farmaci anti-asmatici di
fondo per raggiungere e mantenere il controllo della malattia .
Il trattamento dell’asma lieve persistente consiste nell’uso regolare e quotidiano di farmaci
antinfiammatori, preferibilmente cortisonici per via inalatoria (evidenza A).
La dose iniziale consigliata di cortisonici per via inalatoria è di:
- 200-500 mcg/die di beclometasone (BDP) o di budesonide (BUD),
- fluticasone (FP) 100-150 mcg/die , o equivalenti divisi in 1-2 dosi (evidenza B)
In alternativa possono essere utilizzati altri farmaci di fondo, come antileucotrienici, cromonici o
teofillinici.
In aggiunta al trattamento regolare di fondo devono essere disponibili i B2 agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza d’azione, da somministrare al bisogno, per la risoluzione dei
sintomi, ma non devono essere assunti più di 3-4 volte il giorno.
23
Commento:
aumento impiego dei SABA, allarme clinico !
Il frequente, o l’aumentato, impiego dei farmaci B2 agonisti a breve durata d’azione è un
importante indicatore di instabilità dell’asma.
Il paziente avverte solitamente prima la comparsa di sintomi mattutini , respiro pesante o
sibilante e tosse, mentre durante il giorno si manifesta broncospasmo in relazioni a modesti
stimoli irritativi delle vie aeree: ad esempio l’iperventilazione provocata dal parlare , dal cantare
o dal ridere può provocare tosse o respiro sibilante ; si verifica inoltre un peggioramento
dell’asma da esercizio, tutti fenomeni correlabili ad un aumento dell’iperreattività bronchiale
aspecifica. Il paziente ovviamente cerca di superare il disagio utilizzando il farmaco che può
offrirgli un immediato sollievo, quindi il B2 agonista a rapido effetto broncodilatatore.
E quanto più si aggrava l’asma (e l’infiammazione che è la vera causa per cui compaiono i
sintomi e l’ iperreattività bronchiale) più il paziente abusa dei SABA.
L’impiego dei SABA è stato imputato come causa di morte per asma : effettivamente un abuso di
SABA può determinare una desensibilizzazione recettoriale (minor efficacia con l’uso) e
cardiotossicità , ma molto più importante è il ritardo con cui viene iniziata, in questi casi, la
terapia steroidea. Il tentativo poi del paziente di automedicarsi con i SABA ritarda l’intervento
medico e l’introduzione di una corretta terapia.
A nostro giudizio un paziente che deve assumere perché sintomatico tutti i giorni 3-4 volte un
SABA, (quindi avverte per 3-4 volte attacchi di tosse, broncospasmo o affanno) necessita di
una rivalutazione immediata della terapia e l’introduzione di un LABA e/o l’aumento della
terapia steroidea . Quindi il cut off proposto dalle LG GINA ci sembra eccessivo e non in
perfetta sintonia con gli assunti iniziali sul controllo dell’asma .
farmaci di prima scelta per la terapia di fondo
Sicuramente gli ICS rappresentano i farmaci di prima scelta per il controllo dell’asma (concetto
che andrebbe ben spiegato al paziente che non avverte un beneficio immediato con l’assunzione
di ICS in quanto questi non sono dotati di attività broncodilatatrice) (evidenza A, riportata in
tutte le LG).
In alternativa, seconda scelta sono proposti: gli antileucotrienici, i cromonici ed i teofillinici.
I cromonici, per essere efficaci come terapia di fondo devono essere assunti almeno 4 volte al dì,
il che rende problematica la compliance; i teofillinici possono avere effetti collaterali; gli
antileucotrienici hanno il vantaggio di trattare nel contempo sia i sintomi nasali (il 50-70% degli
asmatici è affetto da rinite cronica) sia l’asma, in particolare nei periodi di elevata esposizione
agli allergeni (asma e rinite allergica concomitante anche stagionale.)
(Walters et al metanalisi Cochrane 2000-2002, Duchrame metanalisi Co chrane 2002)
Commento: quale dosaggio di ICS è consigliato per iniziare la terapia nell’asma lieve
persistente ?
I dosaggi consigliati dalle LG davanti ad un paziente con asma lieve persistente, variano da 200
a 500 mcg die di BDP
La scelta iniziale dipende dal giudizio clinico di severità.
Come terapia iniziale non è stato comunque dimostrato che una terapia d’attacco (con elevate
dosi di ICS) che poi vengono rapidamente ridotte fino al mantenimento , non sia più vantaggiosa
rispetto al trattamento iniziale con le dosi di mantenimento.
Negli adulti è ragionevole iniziare con dosi pari a 400 mcg di BDP o equivalenti e nei bambini
con 200 mcg.
Ovviamente la terapia va poi rivista ed i dosaggi ridotti al minimo indispensabile.
24
ASM A PERSISTENTE DI M EDIA GRAVITA’
I pazienti con asma di media entità persistente, per raggiungere e mantenere il controllo
dell’asma necessitano quotidianamente di farmaci antiasmatici di fondo.
Il miglior trattamento antiasmatico di fondo è rappresentato dalla combinazione tra cortisonici
per via inalatoria (da 200 a 1000 mcg di Beclometasone, da 400 a 1000 mcg di budesonide, da
250 a 500 mcg di fluticasone o equivalenti suddivisi in almeno 2 dosi giornaliere) e B2 agonisti
per via inalatoria a lunga durata d’azione 2 volte al giorno. (evidenza A)
Se l’asma non è controllata con basse dosi di cortisonici per via inalatoria (fino a 500 mcg di
Beclometasone o equivalenti ) le alternative terapeutiche sono le seguenti:
aggiungere un LABA, aggiungere un antileucotrienico, aggiungere un teofillinico, raddoppiare
la dose degli steroidi.
L’alternativa più vantaggiosa è rappresentata dall’associazione tra un cortisonico inalatorio e un
LABA (evidenza A)
La combinazione fissa di cortisonici e LABA per via inalatoria è una modalità conveniente di
somministrazione di questo trattamento.
In aggiunta al trattamento regolare di fondo devono es sere disponibili i B2 agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza d’azione, da somministrare al bisogno, per la risoluzione dei
sintomi, ma non devono essere assunti più di 3-4 volte il giorno.
Commento : associazione tra farmaci nell’asma moderata
Numerosi studi dimostrano che la curva dose risposta agli steroidi dopo i 400-600 mcg di BPD o
equivalenti è solitamente piatta per cui aumentando ulteriormente il dosaggio i miglioramenti
clinici ottenibili sono molto modesti, ma si incrementano notevolmente i possibili effetti
collaterali.
Per tale motivo è più vantaggioso trattare i pazienti non ancora ben controllati con dose di ICS
medio-basse con l’aggiunta di un altro farmaco di fondo piuttosto che aumentare o ra ddoppiare il
dosaggio di steroide inalatorio.
(Shrewsbury et al revisione sistematica 2000, revisione
sistematica NAEEP 2002,Davies et al revisione sistematica 1998)
Due metanalisi hanno dimostrato che l’associazione tra un ICS ed una LABA consente di
controllare meglio ed induce un miglioramento della funzione respiratoria maggiore rispetto al
raddoppio della dosaggio degli steroidi.
Studi testa a testa e metanalisi hanno inoltre confermato che tale associazione è più efficace, nel
controllo della malattia, rispetto all’associazione tra ICS e teofillinici o ICS ed antileucotrienici.
Un recente studio controllato però dimostra che l’aggiunta di un antiLT a pazienti con asma
scarsamente controllata con dosi medio -basse di ICS è altrettanto efficace del raddoppio degli
ICS.
25
BTS: (TAB 14) utilità dell’associazione tra farmaci nell’asma moderata e
definizione del dosaggio soglia di ICS dopo cui iniziare una terapia di associazione
Le LG BTS sottolineano che al momento non è noto il dosaggio esatto dopo cui deve essere
associato un secondo farmaco di fondo.
L’associazione con un secondo farmaco è stata valutata nell’adulto in un range di 200-1000 mcg
BDP e nel bambino sopra i 400 mcg BDP , già a 200 mcg di BDP molti pazienti si giovano di più
della terapia in associazione rispetto all’aumentodell’ICS.
Nel definire il valore soglia per l’associazione bisogna inoltre considerare che per dosaggi di BDP
maggiori di 800 mcg die gli effetti collaterali cominciano ad essere più frequenti.
Si raccomanda pertanto di intraprendere un trial con un farmaco in associazione agli ICS
prima di aumentare gli ICS a dosaggi fino ad 800 mcg nell’adulto ed a 400 mcg nel bambino.
(evidenza A)
La terapia di associazione di prima scelta con gli ICS negli adulti e nei bambini (5 -12 anni) è
rappresentato da un LABA (evidenza A)
Se il controllo dell’asma rimane sub ottimale dopo l’aggiunta del LABA allora la dose di ICS
potrebbe essere aumentata a 800 mcg die negli adulti e 400 mcg die nei bambini. ( evidenza D)
Nel caso in cui il controllo sia ancora insufficiente possono essere pres i in considerazione trial
sequenziali con anti leucotrienici, teofillinici o B2 agonisti orali in compresse (sospendendo i
LABA inalatori)
AS MA P ERS IS TEN TE GRA V E
Nell’asma grave persistente lo schema terapeutico prevede la somministrazione quotidiana di più
farmaci antiasmatici di fondo.
Innanzitutto cortisonici per via inalatoria ad alte dosi ( > 1000 mcg die di BDP o equivalenti) e
B2 agonisti a lunga durata d’azione , 2 volte il dì (evidenza A)
Un miglior controllo dell’asma può essere ottenuto con la somministrazione di ICS 4 volte il
giorno anziché 2. (evidenza A)
L’aggiunta di un LABA è l’opzione di prima scelta, anche se possono essere considerati in
alternativa la teofillina a lento rilascio, gli antileucotrienici o i B2 agonisti a lunga durata per via
orale ( evidenza B)
Possono altresì proporsi associazioni di più farmaci di fondo: ICS, LABA, antileucotrienici o
teofillinici.
Nei pazienti in cui non sia possibile ottenere un soddisfacente controllo dell’asma anche con tali
associazioni deve essere effettuata una terapia orale con cortisone (al minimo dosaggio possibile).
Nei pazienti cortico dipendenti che devono utilizzare significative dosi di cortisone per os e che
presentano effetti collaterali sistemici si possono considerare l’impiego di schemi terapeutici con
farmaci immunosoppressori. (evidenza B)
26
Commento : L’asma bronchiale grave cortico dipendente e asma ‘’difficile’’
Prima di poter definire un’asma grave come cortico dipendente, quindi che necessita di una
terapia giornaliera con cortisone orale, occorre assicurars i che :
•
•
•
•
il paziente assuma correttamente la terapia prescritta in particolare quella inalatoria (verifica
della compliance, in questo caso si tratta di un’asma cosiddetta ‘’difficile’’);
sia trattato con la dose massimale di cortisonici inalatori: superiori a 2000 mcg BDP o
equiventi;
siano state provate eventuali terapie di associazione con altri farmaci (teofillinici
antileucotrienici), anche se diversi studi hanno dimostrato una scarsa efficacia di questi
farmaci come terapia addizionale nell’asma grave;
siano stati individuati tutti i fattori di aggravamento e scatenamento e che questi siano stati
adeguatamente trattati o rimossi ( GER , allergie, intolleranze alimentari ….. ).
Si stima che i pazienti effettivamente cortico dipendenti possano rappresentare il 1-4% del totale.
Frequentemente gli asmatici corticodipendenti sono donne, con età maggiore di 35 anni ASA
sensibili.
Nei pazienti che devono utilizzare elevate dosi di steroidi orali, in aggiunta agli steroidi inalatori,
e con effetti collaterali conseguenti alla terapia steroidea , può essere consigliato un trattamento
sostitutivo con farmaci immunosoppressori (metotrexate, azatioprina, sali d’oro, ciclosporina)
nel tentativo di ridurre la terapia steroidea orale. Si tratta di farmaci difficilmente maneggevoli e
con possibili seri effetti collaterali; l’indicazione all’ impiego e la terapia deve essere effettuata
solo da centri altamente specializzati.
Analogamente è stato dimostrato che la desensibilizzazione con ASA nei soggetti ASA sensibili
può migliorare la sintomatologia nei soggetti ASA sensibili eventualmente cortico dipendenti
(frequente evenienza), è stata proposta anche una terapia con ASA inalatoria ( con attività
antinfiammatoria) anche nei sogg etti asmatici cortico dipendenti non ASA sensibili.
Commento: Asma bronchiale cortico resistente.
Alcuni pazienti sembrano rispondere poco alla terapia cortisonica sia inalatoria che orale ,
necessitano cioè di dosaggi decisamente elevati per ottenere modesta risposta; dato che il
cortisone rappresenta il farmaco cardine nel trattamento dell’asma è inevitabile che i pazienti
cortico resistenti siano trattati anche con cortisone orale al fine di migliorare il controllo della
malattia . Si tratta di una p atologia rara e non ci sono dati epidemiologici a riguardo.
Recentemente è stato osservato che gli asmatici fumatori hanno un certo grado di cortico
resistenza (necessitano di dosaggi di ICS superiori alla norma) e ciò è verosimilmente connesso
allo stress ossidativo indotto dal fumo che inibisce l’attività antinfiammatoria del cortisone a
livello di trascrizione nucleare; lo stress ossidativo infatti inibisce la istone deacetilasi (HDAC),
enzima nucleare attivata dal cortisone e che ha un effetto inibent e sulla trascrizione nucleare
delle citochine (attività antinfiammatoria). Una riduzione dell’attività della HDCA è anche
probabilmente presente nei soggetti asmatic i con asma ‘’cortico resistente’’.
Un possibile marcatore di questi pazienti potrebbe essere la persistenza di elevate dosi di NO
espirato malgrado la terapia massimale cortisonica inalatoria ed orale.
27
Riduzione della terapia di mantenimento (step down)
Le LG GINA sottolineano che una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno tre
mesi, dovrebbe essere tentata una riduzione graduale del trattamento, per identificare il trattamento
minimo necessario per mantenere il controllo della malattia (vedi follow up terapeutico)
Approccio delle LG BTS alla terapia a lungo termine dell’asma.
A differenza delle LG GINA, le LG BTS distinguono gli step terapeutici non tanto in base alla
gravità della malattia, per cui ad ogni stadio corrisponde necessariamente una terapia , ma piuttosto
sulle necessità terapeutiche (tipo e dosaggio) di farmaci necessari per controllare l’asma.
La severità in questo caso è definita accuratamente solo a posteriori come step -terapeutico
necessario per trattare adeguatamente il paziente.
Il tutto è finalizzato quindi al controllo dell’asma enfatizzando il processo di step-up e step-down.
Sono distinti i seguenti step terapeutici :
•
•
•
•
•
1°step:
2°step:
3°step:
4°step:
5°step:
asma lieve intermittente
trattamento regolare preventivo
terapia di associazione
scarso controllo persistente
frequente o continuo uso di cortisonici orali
6 - TERAPIA INALATORIA
La terapia inalatoria rappresenta la modalità più efficace per somministrare i farmaci nell’ asma
bronchiale in quanto consente di ottenere i massimi vantaggi in termini di efficacia con i minimi
effetti collaterali di tipo sistemico.
Questo vale sia per i broncodilatatori (B2 adrenergici ed anticolinergici) sia per gli steroidi inalatori.
I farmaci possono essere somministrati per via inalatoria con diverse modalità e devices:
1) Aerosol continuo, con nebulizzatori pneumatici od a ultrasuoni.
2) MDI (metered dose inhaler o bombolette spray)
3) DPI (dry powder inhaler, o inalatori di polveri)
Ogni modalità presenta vantaggi, svantaggi e specifiche indicazioni. Tutte le LG sottolineano che
dovrebbe essere posta la massima attenzione ad individuare l’inalatore più adatto per quel singolo
paziente.
1) Aerosol continuo (nebulizzatore): risolve i problemi di coordinazione ventilo motoria ,
necessita però di un’apparecchiatura costosa che deve essere periodicamente controllata
(necessità di cambiare ampolle e filtri); l’impiego è oneroso per il paziente sia in termini di
tempo che in termini economici.
Indicazioni: pazienti con impossibilità all’impiego di altri inalatori, durante la fase di
riacutizzazione (in alcuni casi).
2) MDI: comodo e poco costoso, ma circa il 60-70% dei pazienti ha problemi circa il corretto
impiego, in particolare per quanto concerne la coordinazione ventilo motoria
(questo si verifica in particolare nei pazienti anziani).
28
In questi casi è raccomandato l’imp iego di distanziatori o camere, di MDI attivati dal respiro
del paziente e DPI.
L’HFA in alternativa ai CFC (che saranno banditi tra alcuni anni) è attualmente il
propellente utilizzato dalla maggior parte dei MDI; tale formulazione consente di ottenere
caratteristiche granulometriche migliori rispetto all’impiego del CFC.
Camere o distanziatori: risolvono il problema della coordinazione ventilo motoria,
migliorano la deposizione polmonare dei farmaci, riducono la deposizione oro -faringea ma
sono ingomb ranti; inoltre, per problemi elettrostatici, parte del farmaco si deposita sulle
pareti.
3) DPI: non richiedono coordinamento ventilo motorio (sono attivate dal paziente), ma in
alcune formulazioni è presente una significativa quantità di lattosio.
Sono presenti in commercio diversi modelli che si differenziano per la granulometria
dell’aerosol prodotto, la deposizione polmonare dei farmaci e la possibilità di effettuare più
somministrazioni (multidose) che sono, generalmente, i preferiti dal paziente.
Alcune metanalisi (Brocklebank 2002) hanno dimostrato che non è apprezzabile una
significativa differenza nell’o utcome (VEMS, QV….) dei pazienti trattati con diversi
inalatori: pertanto, dal punto di vista dell’efficacia , sono equivalenti.
Solitamente i DPI, per comodità, sono preferiti dal paziente rispetto ai MDI.
Nei soggetti asmatici alcuni DPI (Turbohaler) grazie alla produzione di un aerosol con
granulometria particolarmente fine (maggior frazione di farmaco erogato come frazione
respirabile), è poss ibile ottenere lo stesso effetto terapeutico, rispetto a dose doppie di
farmaco erogato con un devices alternativo ; lo stesso fenomeno, sempre a causa di una più
fine granulometria, si ottiene anche nel caso dell’impiego del beclometasone in MDI che
utilizza HFA come propellente. L’impatto clinico di tali dati non è però ancora definito,
come sottolineato dalla metanalisi precedentemente citata .
Raccomandazioni :
Se il paziente non è in grado di utilizzare correttamente un certo
inalatore, deve essere ricercata un’alternativa tra gli altri inalatori.
Un inalatore deve essere prescritto solo dopo che il paziente ha ricevuto
un adeguato addestramento all’impiego di quello specifico inalatore e ha
dimostrato di effettuare correttamente la manovra.
Il medico deve valutare regolarmente (ad ogni visita) il corretto impiego
dell’inalatore e se necessario correggere il paziente (i pazienti anziani
tendono a dimenticare rapidamente la corrette tecnica di inalazione e
necessitano di periodici rinforzi).
29
7- ALTRE TERAPIE : IMMUNOTERAPIA
L’ immunoterapia specifica con estratti allergenici (ITS) viene utilizzata (in molti paesi) per il
trattamento delle malattie allergiche compresa l’asma , ed ha dato buoni risultati in particolare nel
trattamento della rinite allergica.
Alcuni lavori suggeriscono che l’ITS determini una differenziazione a carico del sistema
immunitario delle cellule TH2 (che sostiene il fenotipo atopico) in senso TH1.
I migliori risultati sono stati ottenuti nel paziente affetto da rinite allergica , oppure nei pazienti non
disponibili ad assumere farmaci per periodi prolungati, e l’efficacia contro placebo è stata
dimostrata da una recente metanalisi Cochrane (evidenza A)
A causa degli interrogativi ancora non completamente risolti (quando ed in quali soggetti, con
quanti allergeni, con quale dosaggio totale, per quanto tempo?) e del modesto effetto
dell’immunoterapia specifica nell’asma, specialmente rispetto ai cortisonici inalatori, i possibili
benefici di questa terapia devono essere valutati in relazione al rischio di effetti collaterali
(occasionalmente fatali) ed alla scomodità di una terapia sottocutanea prolungata.
In base alle conoscenze fino ad ora acquisite l’ITS dovrebbe essere presa in considerazione dopo il
fallimento delle misure di prevenzione ambientali e della terapia farmacologia, compresi gli ITS.
Non esistono studi che confrontino ITS e terapia farmacologia (LG GINA )
Commento: asma e allergia non sono sinonimi
E’ possibile riconoscere una componente alle rgica in circa il 50% degli adulti con asma
bronchiale e nel 70% dei bambini.
Per consuetudine gli asmatici con componente allergica vengono definiti ‘’estrinseci’’ e
quelli senza componente allergica ‘’intrinseci’’. Non esistono differenze dal punto di vista
terapeutico (né anatomo patologico) tra le due tipologie di asmatici, tranne che nei soggetti
con asma lieve, nei quali può essere considerata l’opportunità di effettuare un’ITS, mentre
in tutti gli allergici devono essere messe in opera tutte le norme possibili in modo da
evitare il contatto con gli allergeni. Si può cosi sintetizzare il problema : gli atopici
rappresentano circa il 25-30% della popolazione, ma solo il 8% sono asmatici (adulti) di
cui il 50% sono allergici (4%).
L’atopia e la rinite allergica rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma ,
ma se un soggetto diventerà o meno asmatico dipende dall’interazione genotipo -fenotipoambiente ed attualmente non abbiamo gli strumenti per poterlo prevedere. Non è ancora
noto l’effetto,sulla storia naturale dell’asma, di un trattamento antinfiammatorio precoce o
dell’immunoterapia (possibilità di remissione della malattia?).
8 - COME EFFETTUARE IL FOLLOW UP CLINICO e TERAPEUTICO (Tab 15)
FOLLOW UP CLINICO
Ad ogni visita di controllo, posta la diagnosi e la terapia, occorre:
•
•
•
•
rivalutare la storia clinica
rivalutare i fattori di scatenamento
ripetere l’esame fisico
misurare la funzione polmonare
30
Nella storia clinica occorre ricercare :
•
•
•
•
•
•
•
Disturbo delle normali attività (lavoro, scuola , hobby, ecc.)
Disturbi del sonno (risvegli notturni)
Aumento dell’ impiego dei B2 agonisti
Aderenza al piano di trattamento
Frequenza delle esacerbazioni e durata dell’intervallo libero
Sintomi che suggeriscono condizioni di comorbilità, che possono rappresentare fattori di
aggravamento, o diagnosi alternative (errata diagnosi)
Effetti collaterali dei farmaci
Commento
La rivalutazione della storia clinica del paziente consente di individuare i fattori che
possono influenzare negativamente il controllo dell’asma (fattori di scatenamento e
comorbilità), la cui rimozione può determinare un miglioramento della malattia.
I sintomi chiave che indicano un peggioramento dell’asma sono rappresentati da
comparsa di sintomi notturni e da severi sintomi diurni oltre che dall’aumento
dell’impiego dei broncodilatatori al bisogno.
Le LG NEEP sottolineano che i sintomi che compaiono al mattino e che non
migliorano in pochi minuti dopo l’uso di B2 sono predittivi di uno scarso controllo
della malattia.
Al fine di valutare il controllo della malattia può essere utile la compilazione di un
questionario della QV.
Storia clinica - altri elementi anamnestici importanti
•
•
•
visite in PS, ricoveri ospedalieri;
farmaci utilizzati , in particolare gli steroidi orali;
precedenti esami di funzionalità respiratoria che dimostrano una severa ostruzione o la
variabilità della funzione respiratoria (confermano la diagnosi);
Commento
Nel paziente asmatico noto, il numero di ricoveri ospedalieri e delle visite in PS,
l’impiego di terapia steroidea cronica per os o la necessità di elevati dosaggi di ICS,
rappresentano importanti indicatori di severità e della necessità di un follow up più stretto
(inoltre utilità di una osservazione e trattamento ospedaliero durante le riacutizzazioni ).
31
Storia clinica - valutazione dei fattori di scatenamento
•
•
•
Indagare sull’esposizione a fattori di scatenamento allergici , o ccupazionali, irritativi;
verificare che siano state messe in opera procedure di riduzione dell’esposizione (bonifica
ambientale per allergia al dermato fagoide ….. )
verificare che le patologie che possono aggravare l’asma (MRGE, rino-sinusiti) siano sotto
controllo
Commento: cause di riacutizzazioni
Gli allergeni rappresentano, assieme alle infezioni virali, una delle più comuni cause di
grave esacerbazione.
Ricercare inoltre sempre attentamente: intolleranze farmacologiche (FANS), asma
professionale (fino al 15% delle asme totali).
La MRGE è tre volte più comune nell’asmatico rispetto ai controlli, è dubbio però
l’impatto della terapia antireflusso sul decorso dell’asma .
Commento: prevenzione
Prevenzione primaria: non è ancora attuabile, ma è possibile che si possa ridurre il rischio
di sviluppare eczema atopico nel figlio con la prescrizione di una dieta con eliminazione
degli antigeni ad una donna ad alto rischio in allattamento , così come col praticare nei
primi mesi di vita una dieta ipoallergenic a (astenersi dal latte vaccino), e ridurre al
minimo gli aeroallergeni (non fumare in presenza del bambino perché ciò aumenta
l’incidenza dell’asma).
Prevenzione secondaria: una volta comparsa la sensibilizzazione allergica, al fine di
prevenire l’eventuale evoluzione asmatica, potrebbe essere utile l’allontanamento
dall’allergene (se possibile, efficace nell’asma professionale); un possibile effetto
preventivo è probabilmente ottenibile con l’impiego di antistaminici e
dell’immunoterapia, ma questi dati dovranno essere confermati.
Prevenzione terziaria: evitare l’esposizione agli allergeni, evitare l’esposizione a
inquinanti degli ambienti esterni ed interni (fumo di sigaretta, agenti professionali),
evitare particolari farmaci (per intolleranza FANS, sempre i B bloccanti e quelli a cui si è
sensibili)
Non è noto se un precoce trattamento antinfiammatorio sia in grado di determinare
durature remissioni della malattia (quindi di modificarne la storia naturale).
32
Esame fisico - ricercare:
• segni di attuale riacutizzazione;
• la comparsa di segni fisici di malattie che possono rappresentare dei fattori di aggravamento
dell’asma (presenza di rino-sinusite cronica con scolo retronasale);
• altezza nei bambini (in terapia con cicli di steroidi o ICS);
• complicanze della terapia steroidea cronica.
Commento :
L’ esame fisico può aiutare a valutare la presenza di effetti collaterali della terapia con steroidi
(assottigliamento della cute, presenza di ecchimosi, cataratta, candidosi orale, disfonia, aspetto
cuschingoide, aggravamento ipertensione, ecc.) o dei B2 agonisti (comparsa di extrasistoli od
aritmie cardiache, tremori agli arti superiori).
E’ bene inoltre monitorare i soggetti di età medio-anziani (in particolare le donne in menopausa)
per la comparsa di osteoporosi , di cui l’esame fisico può rappresentare un primo approccio.
Nei bambini, inoltre, và controllato l’accrescimento.
Misura della funzione polmonare
• Ad ogni visita di controllo è utile misurare la funzione respiratoria ;
• è consigliata l’esecuzione di 1 spirometria /anno a seconda dei casi (vedi follow up);
• i due principali metodi di misurazione della funzione respiratoria sono la spirometria
(VEMS) e il PEF. La spirometria è più precisa e offre maggiori informazioni rispetto alla
misura del PEF .
Commenti.
Il confronto tra diverse spirome trie effettuate ad ogni controllo consente di valutare quale sia il
grado di massima normalizzazione della funzione respiratoria (il cosiddetto miglior valore
funzionale raggiungibile, personal best) in presenza di un ottimale controllo dei sintomi (questo
vale anche per il PEF) oltre che a confermare la diagnosi (variabilità dell’ostruzione).
Il monitoraggio quotidiano della funzione respiratoria con il PEF è particolarmente utile nei
pazienti con asma moderata o grave, al fine di poter meglio definire la dose minima di farmaci
necessari per controllare la malattia e poter individuare per tempo le eventuali riacutizzazioni.
E’ utile anche nei pazienti che sottostimano la propria sintomatologia.
La misura del PEF è pertanto molto più utile per il follow u p che per la diagnosi di asma.
Una riduzione del PEF maggiore del 20% rispetto al valore migliore personale o abituale , è un
indice di aggravamento della malattia.
Il NO espirato attualmente rappresenta un test utile al fine della monitorizzazione (cont rollo
dell’asma in caso di riduzione o stabilità dei livelli nell’espirato) e per la diagnosi di asma.
Recenti lavori hanno dimostrato che può predire un possibile peggioramento dell’asma, meglio
rispetto alla misura del PEF od al diario dei sintomi, e quindi è attualmente proposto come un
utile strumento di monitoraggio della malattia.
La misura della funzione respiratoria deve assumere lo stesso significato diagnostico –funzionale
della misura della pressione arteriosa nell’iperteso (LG GINA ) .
33
(B) FOLLOW UP TERAPEUTICO
Definizione del grado di severità dell’asma e rivalutazione della terapia
Tutte le informazioni raccolte (variazioni dei sintomi e della funzione respiratoria e degli altri indici
di attività della malattia elencati) consentono di rivalutare correttamente il grado di severità della
malattia che può essere riconfermato o il paziente può essere classificato, secondo il percorso già
precedentemente illustrato (definizione della severità), come affetto da asma più o meno severa.
La nuova attribuzione del livello di severità consentirà di impostare una terapia conseguente ed
adatta al momento specifico del paziente. Ad ogni controllo quindi la terapia potrà essere :
•
•
•
confermata,
ridotta (step down),
aumentata (step up)
La necessità di queste continue modifiche è dettata dal fatto che l’asma è una malattia variabile ,
pertanto la terapia deve essere frequentemente adattata al livello di severità del paziente in quel
preciso momento della storia naturale della sua malattia.
Il Royal College of Phisicians ha recentemente proposto delle domande (minime) che dovrebbero
essere poste ai pazienti ad ogni controllo , al fine di valutare il controllo della malattia e quindi poter
procedere ad eventuali modif icazioni della terapia (riduzioni in caso di risposte costantemente
negative):
La scorsa settimana o nello scorso mese (LG GINA 2002)
•
•
•
Ha avuto difficoltà a dormire a causa dell’asma ? (compresa la tosse )
Ha avuto i soliti sintomi respiratori durante il giorno (tosse respiro sibilante , affanno,dolore
toracico) ?
L’asma ha interferito con le attività abituali ( es. lavori domestici ,scuola,lavoro ecc) ?
Le LG GINA sottolineano che una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno tre
mesi, dovrebbe essere tentata una riduzione graduale del trattamento per identificare il trattamento
minimo necessario per mantenere il controllo della malattia , al fine di migliorare la compliance e di
ridurre gli effetti collaterali dei farmaci.
La riduzione del trattamento farmacologico dell’asma dovrebbe essere graduale, riducendo la dose
di circa il 25% ogni 3 mesi o sospendendo il broncocostrittore nei soggetti in trattamento con basse
dosi di cortisonici per via inalatoria.
La riduzione della terapia combinata dovrebbe iniziare col ridurre la dose dei cortisonici per via
inalatoria; una volta raggiunta la dose di 500 mcg di BDP o equivalenti, si può considerare la
sospensione della terapia adiuvante (evidenza D, LG GINA)
In pratica la riduzione segue il processo inverso a quello che è il processo di adattamento
terapeutico in fase di iniziale.
Le LG BTS sottolineano che il paziente deve essere trattato (a lungo termine) con la dose minima di
steroidi inalatori necessaria per controllare la malattia , ma la riduzione della terapia deve essere
molto graduale per evitare un peggioramento clinico.
34
Commento: riclassificazione della severità dell’asma nel follow up
La riclassificazione della severità è un momento fondamentale delle visite di controllo
perché in questo giudizio devono essere riassunti tutti i dati raccolti durante la visita
(sintomi , valutazione del diario dei sintomi e del PEF, misura della funzione
respiratoria, ecc.).
Il processo è il seguente:
(esempio) un’asma bronchiale trattata come lieve persistente, quindi con basse dosi di
ICS e SABA al bisogno, con un buon controllo dei s intomi, potrà essere classificata alla
visita medica effettivamente come asma bronchiale di grado lieve persistente (conferma
del livello di gravità); la terapia potrà essere mantenuta , o se il paziente è clinicamente
stabile da molto tempo , ridotta.
Viceversa, un’asma trattata come lieve persistente, con basse dosi di ICS e SABA al
bisogno, ma sintomatica (sintomi giornalieri e notturni per 3-4 volte a settimana o con
un VEMS < 60%) deve essere classificata alla visita medica di controllo come asma
bronchiale di grado grave.
In questo caso la terapia deve essere decisamente aumentata e l’apporto dei farmaci
deve essere mantenuto elevato almeno per alcuni mesi.
Attenzione : prima di aumentare la terapia, in caso di scarso controllo, assicurarsi che il
paziente abbia assunto scrupolosamente i farmaci ed i dosaggi prescritti. Verificare
sempre la correttezza delle manovre di inalazione dei farmaci (impiego degli inalatori)
Commento: il controllo dell’asma - criticità
La definizione del controllo dell’asma è un argomento particolarmente complesso, in
quanto i pazienti hanno raramente un’esatta percezione della severità dei propri sintomi.
Nel trattamento dei pazienti asmatici è di comune riscontro il fenomeno della sovra o
sottostima dei propri sintomi (più frequentemente la sovrastima dei sintomi respiratori è
però osservabile nei soggetti con disturbi respiratori che poi non si dimostrano tali,
mentre nei pazienti con asma moderata severa è molto più frequente la sottostima).
Numerosi studi che hanno valutato il livello del controllo dell’asma e se nella ‘’vita
reale’’ fossero stati effettivamente raggiunti gli obbiettivi esplicitati nelle LG dell’ asma
(vedi terapia), hanno evidenziato come frequentemente i pazienti che ritenevano di
essere soddisfatti della terapia antiasmatica in uso avessero invece frequenti episodi di
broncospasmo sia diurni che notturni
Pertanto nella ‘’cosiddetta vita reale‘’ un effettivo controllo della malattia rappresenta
un obiettivo non attualmente raggiunto dalla maggior parte dei pazienti.
35
Commento: quando può essere effettuato lo step down
Non esistono studi controllati che consentono di poter determinare con sicurezza quando è più
conveniente effettuare lo step down. Le LG suggeriscono che quando il paziente è clinicamente
stabile da 3 mesi, può essere tentato un attento step down della terapia (progressiva riduzione
degli ICS e successiva sospensione dei LABA).
In alcuni pazienti la terapia può essere sostanzialmente ridotta , mentre in altri ogni tentativo di
riduzione si trasforma in un insuccesso . Queste variabili dipendono dall’interazione genotipo –
fenotipo - ambiente e sono caratteristiche della storia naturale di ogni paziente.
Dopo una riduzione terapeutica ed un periodo di relativa stabilità può seguire nuovamente una
riacutizzazione più o meno lieve e la necessità di riprendere i dosaggi iniziali, di qui la necessità
di coniugare il miglior controllo della malattia (quanto più totale possibile) con un approccio
terapeutico flessibile. In questo senso, per facilitare la pratica dello step down potrebbe essere
utile disporre di misure obbiettive e indicatori predittivi dell’attività della malattia. (vedi
variabilità del PEF, Ossido Nitrico espirato, valutazione della broncorettività, eosinofilia
nell’espettorato, ECP nel siero, ecc.) Recenti lavori hanno confrontato diverse modalità di
effettuare lo step down: in base ai sintomi (come consigliato dalle LG) o utilizzando criteri
obbiettivi (misura della reattività bronchiale, ipereosinofilia nell’es pettorato, misura dell’Ossido
Nitrico espirato) ed hanno dimostrato che utilizzando dei parametri misurabili è possibile ridurre
significativamente il dosaggio dei cortisonici inalatori (del 50% rispetto al gruppo che utilizza
solo i sintomi) senza compromettere il controllo della malattia. Questo dato è stato recentemente
confermato per l’Ossido nitrico espirato che, in quanto metodo di facile esecuzione e non
invasivo, rappresenta la metodica di prima scelta al fine del follow up funzionale dell’asma.
36
Commento : compliance e concordance
Un elemento che frequentemente rende difficoltoso sia un corretto trattamento che lo step down
della terapia è rappresentato dalla scarsa compliance del paziente alla terapia.
Fattori che determinano una scarsa compliance sono :
• paura dell’impiego degli steroidi inalatori a lungo termine ( steroidofobia)
• incapacità ad utilizzare correttamente l’inalatore prescritto
• terapie troppo complesse (molti farmaci più volte al giorno)
• cattivo rapporto medico-paziente (scarso colloquio)
• scarsa informazione sull’asma e l’impiego dei farmaci antiasmatici.
Un paziente con scarsa compliance è più frequentemente soggetto a riacutizzazioni e ricoveri
ospedalieri; il medico deve pertanto attuare tutte le strategie per migliorare il rapporto medico
paziente e la ‘’concordance’’. E’ necessario perciò discutere con il paziente la natura dell’asma
e la necessità di una terapia cronica con farmaci antinfiammatori che non determinano un
beneficio soggettivo immediato, ma sono i farmaci più importanti per il controllo della malattia ;
si deve anche valutare se il paziente può accettare regimi terapeutici complessi o, in caso
contrario, trovare un compromesso tra efficacia ed accettazione (concordare con il paziente la
terapia) .
Coinvolgere il paziente nella gestione e nel controllo della malattia stimolandolo a compilare un
diario dei sintomi e dei farmaci con eventuali indicazioni sul primo intervento in caso di
peggioramento (piano d’azione). E ancora: valutare sempre come il paziente effettua la terapia
inalatoria, e scegliere l’inalatore più adatto per quel paziente.
Molti di questi problemi possono essere risolti con un corretto approccio educazionale .
LG BTS
Il termine ‘’compliance’’ sottintende un modello terapeutico tradizionale di tipo prescrittiv o.
Il nuovo termine ‘’concordance’’ vuole sottolineare il rispetto delle finalità del medico e del
paziente sia verso una corretta prescrizione che verso la ricerca di salute da parte del paziente , ed è
da intendersi come un accordo negoziato tra i due.
La ‘’non concordance’’ descrive l’incapacità di entrambe le parti di giungere ad una reciproca
comprensione e non solamente il fallimento del paziente nel seguire le indicazioni del medico
(scarsa compliance)
( C) QUANDO EFFETTUARE IL FOLLOW UP DEL PAZIENTE ASMATICO
L’asma è una malattia cronica e come tutte le malattie croniche richiede rivalutazioni periodiche
di tipo clinico-funzionali e terapeutiche, al fine di ridefinire la severità della malattia e la terapia;
inoltre l’asma, contrariamente ad altre malattie cronich e, non è clinicamente stabile ma varia in
relazione a periodi di stabilità o riacutizzazioni e necessita di periodici adeguamenti. (vedi
paragrafo: follow up clinico).
Alla visita dovrà essere valutato se è possibile effettuare uno step down della terapia, e occorrerà
rivedere il piano di azione scritto , controllare la compilazione del diario dei sintomi e del PEF (nei
37
moderati –severi), rivalutare la tecnica d’in alazione (in tutti) e misurare il PEF o meglio la funzione
respiratoria.
Il programma di follow up proposto dagli esperti (GINA, CMJ, NEEP, ICSI 2005) è il
seguente:
Severità
follow up
Lieve intermittente
6- 12 mesi
Lieve persistente
6 mesi
Moderata
3 mesi
Grave persistente
1-2 mesi
Si consideri che 3 mesi sono l’intervallo di tempo necessario per valutare la stabilità del paziente ai
fine di ridurre la terapia (step down) (LG. GINA)
Considerazioni su quando consultare uno specialista (ICSI 2005)
Devono effettuare una valutazione specialistica (con relativo follow up se indicato ) i pazienti:
- con asma severa e moderata,
- i bambini con asma da moderata a severa
La valutazione specialistica deve essere effettuata quando l’asma è poco controllata o complessa,
quando si presentano episodi di asma quasi fatale o asma complicata da altre condizioni mediche e
quando occorra porre diagnosi con prove funzionali o sia necessario eseguire test quali test
allergologici, test di broncoprovocazione o misura di marcatori di flogosi delle via aeree (NO
espirato, eosinofili nell’espettorato).
E’ opportuno che i pazienti siano sottoposti ad un intervento educazionale.
9 - EDUCAZIONE NELL’ASMA
L’educazione del paziente rappresenta un elemento essenziale al fine del successo del trattamento
dell’asma. L’intervento educazionale deve essere effettuato al momento della diagnosi e deve
proseguire durante tutto il trattamento.
A tutti i pazienti asmatici, in particolare a quelli che sono stati ricoverati in ospedale, dovrebbe
essere offerto un supporto educazionale, incluso un piano di azione s critto che indichi gli specifici
bisogni del paziente. (evidenza A . LG BTS) Tutte le LG sottolineano che l’educazione
dell’asma è un processo e non un singolo evento.
Per semplificazione riassumiamo i principali contenuti che devono essere trasmessi al paziente
durante gli incontri educazionali o le visite asmologiche di controllo.
Nozioni di base riguardo l’asma
- Perché si diventa asmatici
- Come sono le vie aeree dei soggetti asmatici
- Cosa succede durante un attacco d’asma
- Come si riconosce l’aggravamento dell’asma
- Come si monitorizza l’asma
Misure di controllo ambientale
- Identificare e evitare l’esposizione a allergeni o a fattori di scatenamento
Quali sono i farmaci attivi nel trattamento dell’asma e come devono essere utilizzati?
- Controllo a lungo termine: i farmaci che controllano la malattia e riducono l’infiammazione
38
- Farmaci di pronto impiego: broncodilatatori a breve durata d’azione
- Sottolineare l’importanza del trattamento a lungo termine della malattia
Tecnica d’inalazione
- Diversi tipi di inalatori : MDI, DPI, nebulizzatori , come e quando impiegarli.
- Uso delle camere e dei distanziatori
Piano di azione scritto e misura domiciliare del PEF. (allegato A)
- Piano d’azione scritto che include i trattamenti giornalieri consigliati e le istruzioni che devono
essere offerte ai pazienti riguardo la prevenzione ed i cambiamenti da apportare alla terapia in caso
di riacutizzazioni.
- Il monitoraggio dei sintomi e le istruzioni per imparare a riconoscere precocemente le
riacutizzazioni, l’impiego e l’utilità del misuratore di picco di flusso.
- Il medico deve enfatizzare la necessità di un regolare follow up e dell’aderenza alla terapia
- Nei bambini discutere nei particolari la prosecuzione della terapia antiasmatica a scuola e la
prevenzione dell’asma da esercizio fisico
Follow up
- Rivedere e modificare il piano alle successive visite di follow up.
- Valutare la compliance alla terapia e la messa in pratica delle misure di controllo ambientale.
39
Commento
utilità del piano di azione scritto
I dati a favore e contro l’uso di piani di azione scritto, piuttosto che la sola comunicazione orale,
sono contraddittori. Una metanalisi Cochrane ha valutato il risultato di 25 studi in cui sono stati
comparati l’auto trattamento di lievi riacutizzazioni da parte dei pazienti con piano di azione
scritto verso quello dei pazienti in cui è stata effettuata la sola comunicazione orale : lo studio
non ha dimostrato significative differenze tra i due gruppi. Al contrario una precedente
metanalisi (NEEP 2002) dimostrava come il piano d’azione scritto consente di ottenere migliori
risultati con riduzione delle visite in PS e delle ospedalizzazioni, migliora mento delle PFR.
Pertanto la NEEP continua a raccomandare l’uso di piani d’azione scritti come parte integrante
del processo educazionale e di auto trattamento che, secondo le LG, si dimostra di beneficio
nell’asma moderata severa.
L’integrazione tra una buona supervisione e l’applicazione di self management consentono un
ottimale controllo della malattia e riducono la morbilità asmatica, quindi i giorni di lavoro
perso, le visite in Pronto Soccorso e le ospedalizzazioni.
approccio educazionale e rinforzo del messaggio terapeutico
Come abbiamo sottolineato precedentemente, ai fini di un risultato ottimale e di un controllo
totale della malattia, occorre un diverso approccio con il paziente; i più recenti lavori insistono
sull’utilità di un rapporto medico-paziente non direttivo ed unidirezionale (“devi seguire le
prescrizioni”), ma sulla collaborazione e sull’opportunità di concordare la terapia , accogliendo il
parere del paziente ad esempio riguardo la preferenza di un certo inalatore o di un farmaco orale
aggiuntivo. L’approccio educazionale inoltre fornisce al paziente le conoscenze fondamentali
per motivarlo ad effettuare una terap ia a lungo termine ed ad affrontare il primo approccio alle
riacutizzazioni, ma le informazioni acquisite durante gli incontri educazionali devono poi essere
trasferite in cambiamenti dei comportamenti, anche attraverso l’opera di rinforzo che il medico
deve effettuare ad ogni visita di controllo .
Nei soggetti anziani e nei bambini è stato osservato un miglioramento dell’impiego degli
inalatori dopo apposita istruzione, ma questa maggiore abilità andava rapidamente persa se non
era rafforzata ad ogni visita di controllo.
Ogni controllo non deve pertanto essere una momento prescrittivi ma di verifica e di
motivazione.
dove curare il paziente asmatico
Abbiamo già visto nella sezione riguardo il follow up quale può essere il ruolo del medico di
famiglia e quale quello dello specialista.
Per quanto riguarda l’approccio dello specialista sottolineiamo che, a causa della complessità e
prevalenza della malattia asmatica, non è verosimilmente opportuno un approccio sotto
specialistico, solo fisiopatologico, solo pneumologico-clinico (con pochi dati funzionali), solo
allergologico, solo psicologico nel caso in cui concomitino problematiche di tipo psicosomatico,
ma è necessaria la valutazione contemporanea di tutte queste variabili, possibilmente in un’unica
seduta: potrebbe essere quindi auspicabile la creazioni di ambulatori polifunzionali (di II livello)
di cosiddetta allergologia respiratoria o asmologia per le prime diagnosi e gestione dei casi più
complessi, dove anche il personale infermieristico sia particolarmente istruito sulle
problematiche pneumo allergologiche (come sottolineano le LB BTS )
40
(Tab 3)
TERAPIA PROPOSTA PER LIVELLI DI GRAVITA’
Gravità
Step 1 : lieve intermittente
Sintomi < 2 volte a settimana
Asintomatico al di fuori delle esacerbazioni con PEF
normale
Esacerbazioni di breve durata (ore-1-2 giorni)
Sintomi notturni < 2 volte il mese
FEV1 o PEF > 80% teor
Variabilità PF < 20%
Step 2 : lieve persistente
Sintomi > 2 volte per settimana , ma < 1 volta il giorno
Esacerbazioni possono limitare l’attività quotidiana
Sintomi notturni > 2 volte il mese
FEV1 o PEF > 80% teor
Variabilità PF < 20- 30 %
Step 3: moderata persistente
Sintomi : giornalieri
Uso giornaliero B2 agonisti.
Esacerbazioni limitano la vita quotidiana.
Esacerbazioni < 2 per settimana e durano alcuni giorni
Sintomi notturni > 1 volta a settimana
FEV1 o PEF > 60% teor
Variabilità PF < 20%
Terapia di fondo
Non è necessario alcuna terapia di fondo
Terapia di fondo
Steroidi inalatori a basse dosi ( I scelta)
(< 500 mcg BDP o equivalenti)
oppure (altre opzioni)
A.LT , Teofillina,cromonici (nell’ordine)
Terapia di fondo
Steroidi inalatori (200-1000 mcg BDP o equivalenti )
+ LABA (I scelta) *
oppure (altre opzioni)
•
•
Steroidi inalatori (500-1000 mcg BDP o
equivalenti ) + ALT, teofillina o LABA per os
Steroidi inalatori ad alte dosi (raddoppio dose)
Step 4: Grave persistente
Terapia di fondo
Sintomi : continui
Attività fisica limitata
Frequenti esacerbazioni
Frequenti sintomi notturni
FEV1 o PEF < 60% teor
Variabilità PF > 30%
ICS (> 1000 mcg BDP o equivalenti ) + LABA
( I scelta)
più uno o più dei seguenti :
• Antileucotrieni
• Teofillina a lento rlascio
• Cortisonici orali
(solo dopo ottimizzazione della restante terapia)
valutare i possibili fattori che rendono l’asma
‘’difficile’’ (vedi testo)
STEP DOWN
STEP UP
Rivedere il dosaggio ogni 1-6 mesi
ed effettuare una riduzione graduale quando possibile.
In caso di mancato controllo della malattia:
- controllare la tecnica inalatoria
- controllo ambientale (evitare i fattori di
scatenamento dell’asma)
- aumentare il dosaggio o variare tipologia dei
farmaci
Terapia al bisogno
Broncodilatatori a breve durata d’azione (B2 agonisti , SABA) , per risolvere i sintomi
Se la frequenza dell’impiego dei SABA supera due volte al giorno o si verifica un aumento del loro impiego
deve essere considerato l’aggiunta di un LABA e/o aumento ICS.
41
TABELLE : CLASSI DI FARMACI
-
T
TE
ER
RA
APPIIA
AD
DII FFO
ON
ND
DO
O
Tab 4 : STEROIDI PER VIA INALATORIA (ICS)
FARMACO
Beclometasone
Dipropionato
MDI:
CFC: 50/250 mcg
DOSAGGI
BASSI
costi
DOSAGGI: DOSAGGI:
MEDI
ALTI
costi
costi
250 – 500
50
250
500- 1000
500
1000
>1000
1000
2000
HFA: 100 mcg
Budesonide
DPI *
100/200 mcg
>500
500
1000
100 – 300
100
300
300 – 500
300
500
200 – 600
200
600
400 – 1000 > 1000
400
1000
1000
1400
MDI : 250 mcg
250 – 500
250
500
500 – 1000 > 1000
500
1000
1000
1400
Flunisolide
500 – 1000
1000 –
2000
> 2000
MDI : 50/125/250
50 – 250
250 – 500
> 500
DPI : 100/250/500
50
200
250
500
1000
1500
2000
MDI : 250 mcg
Fluticasone
(a) Il più importante criterio è rappresentato dal giudizio clinico e dalla risposta del paziente alla
terapia. Il clinico deve monitorare la risposta del paziente, valutando diversi parametri clinici e
regolare la dose del farmaco; è da sottolineare l’importanza dell’ approccio a gradini per
raggiungere il controllo dell’asma . Raggiunto il controllo la dose deve essere aggiustata al minimo ,
al fine di ridurre gli effetti collaterali
(b) Ci sono evidenze che la somministrazione della Bud tramite Turbohaler consente di ottenere un
analogo effetto terapeutico rispetto al dosaggio doppio degli stessi farmaci assunti senza dispenser.
(c) Ci sono evidenze che il beclometasone somministrato in MDI con HFA consente di ottenere una
deposizione polmonare ed una efficacia pari al dosaggio doppio di beclometasone erogato con CFC.
(d) La Bud è preferibile in gravidanza ; non ci sono evidenze che altri ICS possano essere privi di
effetti collaterali in gravidanza
42
Tab 5: CORTISONICI INALATORI
FARMACO
Beclometasone
Dipropionato
MDI:
CFC : 50 / 250 mcg
(BAMBINO età > 5 anni )
DOSAGGI : BASSI DOSAGGI:MEDI
DOSAGGI:ALTI
100 – 350 mcg
350 - 600 mcg
> 600 mcg
100 – 200 mcg
200 – 300 mcg
> 300 mcg
DPI *
100/200 mcg
200 – 400
400 – 800
> 800
MDI: 250 mcg
250
HFA: 100 mcg
Budesonide
> 1000
Flunisolide
MDI : 250 mcg
500 – 750
1000 – 1250
> 1250
50 – 150
150 – 450
> 450
Fluticasone
MDI: 50/125/250
DPI: 100/250/500
Vedi note precedenti (a-c)
Tab 6 : ANTILEUCOTRIENICI
FARMACO
ANTILEUCOTRIENICI
FORMULAZIONE
DOSE
(adulto)
Dose
(bambino)
Montelukast
Compresse
5/10 mg
10 mg die 5 mg die
Zafirlukast
Compresse
20 mg
40 mg
43
Tab 7 : CROMONICI
FARMACO
CROMONICI
FORMULAZIONE DOSE ADULTO
Disodiocromoglicato
MDI: 250 mcg
DPI: 200 mcg
2-4 puffs quid
Sol : 20 mg
1-4 tid-quid
MDI: 250 mcg
Fiale : 10 mg
2 puffs bid-quid
Nedocromil
MDI : 250 mcg
Tab 8 BRONCODILATATORI – B2AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE
FARMACO
LABA
FORMULAZIONE DOSE
(adulto)
Commenti
Salmeterolo
DPI 25 mcg
2 inalazioni
ogni 12 ore
Può essere utilizzata una dose
aggiuntiva in caso di sintomi
notturni
Non deve essere utilizzato come
sintomatico in caso di
riacutizzazioni
Approvato per bambini con età > 5
a.
1(2)
inalazioni
ogni 12 ore
Può essere utilizzato 1-4 volte /
die in caso di peggioramento della
sintomatologia.
Ha un’azione rapida con durata di
12 ore
MDI 50 mcg
Formoterolo
DPI/turb 4.5 mcg,
DPI/turb 12 mcg
MDI 12 mcg
DPI 12 mcg
Tab 9 : ASSOCIAZIONI (UNICO INALATORE) TRA LABA + ICS
FARMACO
LABA + ICS
FORMULAZIONE
DOSE (adulto)
Commenti
Sameterolo (Sal) +
Fluticasone (Fl)
MDI
Sal 25 mcg +
Fl 250 /125/50 mcg
2 inalazioni ogni 12
ore
Indicata nei pz con
BPCO
moderata/severa
VEMS < 50%
DPI (Disk*)
Sal : 50 mcg
Fl : 500/250/125 mcg
Fomoterolo (Fo) +
Budesonide (Bud)
DPI (Turb*)
Fo: 4.5 mcg
Bud: 160 mcg
1 inalazione ogni 12
ore
1-2 inalazioni ogni
12 ore
Indicata nei pz con
BPCO
moderata/severa
VEMS < 50%
44
Tab 10: TEOFILLINA
FARMACO
TEOFILLINA
Teofillina anidra
FORMULAZIONE
Compresse lento
rilascio
Compresse
200 - 300
DOSE (adulto)
Dose (bambino)
2 cp die
2 cp die
Tab 11 : CORTISONICI SISTEMICI
FARMACO
CORTICOSTEROIDI
Sistemici
FORMULAZIONE
Metilprednisolone
Compresse: 4 mg
Fiale:
mg
DOSE
(adulti)
DOSE
(bambini)
Commenti
Trattamenti brevi : 40-60
4 – 60 mg 0.25-2 mg /kg mg /die per 5-10 giorni.
die *
Trattamenti a lungo termine
20 /40/250
con basse dosi giornaliere
5-65
die
Trattamenti brevi : 40-60
mg 1-2 mg /kg die mg /die per 5-10 giorni
Trattamenti a lungo termine
con basse dosi giornaliere
Prednisone
Compresse :
5/25 mg
idrocortisone
Fiale
100/200/250/500 mg 100-1000
mg/die
Trattamento delle
50-500 mg/die riacutizzazioni asmatiche
Per os in monosomministrazione al mattino, Ev o IM solitamente in 1 – 2 somministrazioni die
45
FFA
AR
RM
MA
AC
CII SSIIN
NT
TO
OM
MA
AT
TIIC
CII
Tab 12:
BRONCODILATATORI : B2 AGONISTI A BREVE DURATA (SABA)
FARMACO
FORMULAZIONE
B2 AGONISTA A
BREVE DURATA
D’AZIONE
DOSE ADULTO
Salbutamolo
MDI : 100 mcg
2-4 puffs quid
Sol : 10 mcg gott
5-10 gott
MDI : 250 mcg
1-2 puffs bid-quid
Sol: 0.5 mcg gott
15-20 gott
Fenoterolo
Tab 13: BRONCODILATATORI : ANTICOLINERGICI A BREVE DURATA
FARMACO
ANTICOLINERGICO
FORMULAZIONE
DOSE ADULTO
Ipratropio Bromuro
MDI : 100 mcg
2-6 puffs ogni 6
ore
Sol : 0.25 mg/ml
0.25 – 0.5 mg ogni
6 ore
Oxitropio Bromuro
MDI : =.250 mg/ml
1-2 puffs bid-quid
46
Tab 14
BTS : STADIO 3° DELL’ASMA
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
INADEGUATO CONTROLLO
con basse dosi di steroidi inalatori
(ICS)
Aggiungere un broncodilatatore B2
adrenergico a lunga durata d’azione
(LABA)
Valutare il controllo dell’ asma
Buona risposta ai
LABA e buon
controllo :
•
continuare con
i LABA
Beneficio con i LABA ma il controllo è
ancora inadeguato :
continuare con i LABA e:
•
Aumentare gli ICS fino a dosi
di 800 mcg/die /adulti) e 400
mcg/die bambini 5-12 anni
Se il controllo è ancora inadeguato
vai allo step 4°
Nessun miglioramento con i
LABA :
•
•
sospendere LABA
Aumentare gli ICS
fino a dosi di 800
mcg/die /adulti) e 400
mcg/die bambini 5-12
Controllo ancora inadeguato, effettuare un
trial per valutare terapia di associazione :
• ANTILEUCOTRIENICO
• TEOFILLINA
Se il controllo è ancora inadeguato vai allo
step 4°
47
FOLLOW UP DELL’ASMA BRONCHIALE (Tab 15 )
ANAMNESI (ricercare) :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disturbo delle normali attività come : lavoro , scuola , hobby ………
Disturbi del sonno (risvegli notturni)
Aumento dell’impiego dei B2 agonisti
Aderenza al piano di trattamento
Frequenza delle esacerbazioni e durata dell’ intervallo libero
Sintomi che suggeriscono condizioni di comorbilità ,che possono rappresentare fattori di
aggravamento, o diagnosi alternative (errata diagnosi)
Effetti collaterali dei farmaci
Visite in PS , ricoveri ospedalieri
Farmaci utilizzati , in partico lare gli steroidi orali
Precedenti esami di funzionalità respiratoria che dimostrano una severa ostruzione o la variabilità
della funzione respiratoria (confermano la diagnosi)
Verifica (assieme al paziente del diario sintomi terapia e misura della funzione respiratoria (se
effettuato)
ANAMNESI ( ricercare i fattori di scatenamento) :
•
•
•
l’esposizione a fattori di scatenamento : allergici , occupazionali, irritativi
Indagare Se sono stati messi in opera procedure di riduzione dell’esposizione
( bonifica ambientale per allergia al dermato fagoide ….. )
Se sono sotto controllo le patologie che possono aggravare l’asma : GER , rino -sinusiti
ESAME FISICO (ricercare)
•
•
•
•
segni di attuale riacutizzazione
la comparsa di segni fisici di malattie che possono rappresentare dei fattori di aggravamento dell’asma
altezza nei bambini (in terapia con cicli di steroidi o ICS)
complicanze della terapia steroidea cronica
MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
•
•
•
•
Ad ogni visita di controllo è utile misurare la funzione respiratoria .
E’ consigliata l’esecuzione di circa 1 spirometria /anno a seconda dei casi(vedi follow up)
I due principali metodi sono la spirometria (VEMS) e la il PEF .
La spirometria è più precisa e offre maggiori informazioni rispetto alla misura del PEF
Al fine di poter adeguare la terapia antiasmatica ai reali bisogni del paziente è utile disporre di misure
obbiettive che valutino l’effettivo grado di stabilità clinico del paziente : Ossido nitrico espirato ,
eventuale misura della responsività bronchiale, eosinofilia nell’espettorato., variabilità PEF.
VERIFICA DELLA TERAPIA
In base ai dati precedentemente raccolti la terapia può essere :
• confermata
• ridotta ( step down) o
• aumentata ( step – up)
• ad ogni visita controllare come il paziente effettua la terapia inalatoria
• verifica ed eventuale correzione del piano d’azione.
CALENDARIO CONSIGLIATO ( GINA, CMJ, NEEP , ICSI 2005)
STRSeverità
UTTURE AMB ULATORIALI SPEfollow
CIAup
LISTICHE
Lieve intermittente
6- 12 mesi
Lieve persistente
Moderata
Grave persistente
6 mesi
3 mesi
1-2 mesi
48
PIANO DI AZIONE
Allegato A
•
Come si effettua correttamente la terapia con inalatore MDI
•
Come si effettua correttamente la terapia con inalatore DPI
•
Come si misura il PEF
•
Fattori di aggravamento: allergia, sinusite, reflusso gastro esofageo
•
Terapia di mantenimento
•
Terapia in caso di aggravamento
Controllo ambientale :
necessario
effettuato
SI
SI
NO
NO
consigliato la misura quotidiana del PEF
SI
NO
Miglior valore personale del PEF …………………………………………. ……….
PEF giornaliero ( mattina e sera ) ………………………………………………. …..
Sintomi :……………………………………………………………………………...
Farmaci : ……………………………………………………………………………..
Effetti collaterali dei farmaci : ……………………………………………………. …
49
CONSUMI E COSTI DDD RIFERITI AL 1° SEMESTRE 2005 - A.S.L. PROV MI 1
UNITA'
1 SEM
2005
A.S.L. MILANO1
VALORE
SSN
1° SEM 2005
VALORE SSN x
1000 AB. RES.
1 SEM 2005
DDD x 1000
AB. RES.
1 SEM 2005
costo singola
DDD
217.477
5.519.130,97
5.859,86
199,00 0,976
48.653
2.474.113,26
2.626,85
47,94 1,817
27.808
1.836.069,36
1.949,42
29,37 2,200
27.808
1.836.069,36
1.949,42
29,37 2,200
BUDESONIDE/FORMOTEROLO
8.573
506.150,04
537,40
9,05 1,968
POLVERE PER INALAZIONE
8.573
506.150,04
537,40
9,05 1,968
7.199
69.418,94
73,70
4,43 0,552
7.199
69.418,94
73,70
4,43 0,552
3.782
42.197,76
44,80
3,32 0,448
3.782
42.197,76
44,80
3,32 0,448
1.025
18.097,91
19,22
1,62 0,394
AEROSOL
894
16.407,29
17,42
1,57 0,368
FIALE
131
1.690,62
1,79
0,05 1,281
266
2.179,25
2,31
0,15 0,515
163
1.438,46
1,53
0,06 0,881
R03AK ADRENERGICI IN ASSOCIAZIONE
SALMETEROLO /FLUTICASONE
AEROSOL
BECLOMETASONE/SALBUTAMOLO
AEROSOL
SALBUTAMOLO/IPRATROPIO
AEROSOL
FENOTEROLO/IPRATROPIO
SALBUTAMOLO /FLUNISOLIDE
AEROSOL
SPRAY
103
740,79
0,79
0,09 0,285
67.425
1.314.080,69
1.395,21
60,49 0,765
40.131
509.908,81
541,39
32,18 0,558
40.047
508.659,06
540,06
32,13 0,557
POLVERE PER INALAZIONE
84
1.249,75
1,33
0,05 0,807
FLUTICASONE PROPIONATO
12.197
431.144,72
457,76
13,62 1,114
10.751
380.785,73
404,29
12,10 1,108
1.446
50.358,99
53,47
1,53 1,162
8.091
202.080,13
214,56
8,45 0,842
8.034
200.239,19
212,60
8,35 0,844
R03BA GLICOCORTICOIDI
BECLOMETASONE DIPROPIONATO
AEROSOL
AEROSOL
POLVERE PER INALAZIONE
FLUNISOLIDE
AEROSOL
SPRAY
57
1.840,94
1,95
0,10 0,648
7.006
170.947,04
181,50
6,23 0,965
AEROSOL
2.811
84.531,00
91,55
2,52 1,206
POLVERE PER INALAZIONE
4.134
84.720,69
89,95
3,72 0,802
R03AC AGONISTI SELETTIVI β2
47.662
693.784,49
736,62
42,22 0,578
FORMOTEROLO FUMARATO
7.795
337.252,83
358,07
10,64 1,115
AEROSOL
4.082
221.318,15
234,98
7,19 1,083
POLVERE PER INALAZIONE
3.713
115.934, 68
123,09
3,46 1,181
7.720
258.825,67
274,80
8,15 1,117
BUDESONIDE
SALMETEROLO XINAFOATO
50
UNITA'
1 SEM
2005
AEROSOL
POLVERE PER INALAZIONE
SALBUTAMOLO
AEROSOL
FENOTEROLO BROMIDRATO
AEROSOL
GOCCE ORL
TERBUTALINA SOLFATO
POLVERE PER INALAZIONE
PROCATEROLO CLORIDRATO EMIDRATO
AEROSOL
SALBUTAMOLO SOLFATO
AEROSOL
VALORE
SSN
1° SEM 2005
VALORE SSN x
1000 AB. RES.
1 SEM 2005
DDD x 1000
AB. RES.
1 SEM 2005
costo singola
DDD
6.782
226.865,06
240,87
7,16 1,115
938
31.960,61
33,93
0,99 1,133
30.513
88.149,43
93,59
21,48 0,144
30.513
88.149,43
93,59
21,48 0,144
1.292
5.118,59
5,43
1,33 0,136
1.100
4.863,47
5,16
1,29 0,133
192
255,12
0,27
0,03 0,267
310
4.228,18
4,49
0,55 0,273
310
4.228,18
4,49
0,55 0,273
19
112,83
0,12
0,04 0,100
19
112,83
0,12
0,04 0,100
13
96,96
0,10
0,03 0,098
13
96,96
0,10
0,03 0,098
R03BB ANTICOLINERGICI
20.920
593.489,03
630,13
25,07 0,833
TIOTROPIO BROMURO
8.723
486.129,46
516,14
9,22 1,856
8.723
486.129,46
516,14
9,22 1,856
10.757
101.307,54
107,56
13,79 0,259
CAPSULE
OXITROPIO BROMURO
10.757
101.307,54
107,56
13,79 0,259
IPRATROPIO BROMURO
AEROSOL
1.440
6.052,03
6,43
2,06 0,103
AEROSOL
R03DC ANTAGONISTI DEI R.
LEUCOTRIENICI
1.440
6.052,03
6,43
2,06 0,103
8.727
365.031,29
387,57
7,54 1,704
MONTELUKAST SODICO
7.803
345.558,65
366,89
7,09 1,716
COMPRESSE RIVESTITE
6.649
293.198,09
311,30
6,55 1,575
COMPRESSE/TAVOLET.MASTICABILI
1.081
49.070,94
52,10
0,51 3,413
GRANULATO
73
3.289,62
3,49
0,03 3,999
ZAFIRLUKAST
924
19.472,64
20,67
0,45 1,507
COMPRESSE RIVESTITE
924
19.472,64
20,67
0,45 1,507
R03DA DERIVATI XANTINICI
22.033
44.516,19
47,26
13,58 0,115
17.934
32.899,39
34,93
12,18 0,095
15.362
26.785,96
28,44
10,35 0,091
2.572
6.113,43
6,49
1,83 0,117
BAMIFILLINA CLORIDRATO
2.090
7.767,18
8,25
1,10 0,247
COMPRESSE RIVESTITE
1.994
7.380,47
7,84
1,05 0,246
96
386,71
0,41
0,05 0,268
767
2.170,89
2,30
0,12 0,633
TEOFILLINA ANIDRA
COMPRESSE
CAPSULE
CONFETTI
DOXOFILLINA
51
UNITA'
1 SEM
2005
VALORE
SSN
1° SEM 2005
VALORE SSN x
1000 AB. RES.
1 SEM 2005
DDD x 1000
AB. RES.
1 SEM 2005
costo singola
DDD
SCIROPPO
504
1.380,16
1,47
0,06 0,817
COMPRESSE
261
787,37
0,84
0,06 0,453
2
3,36
0,00
0,00 1,557
1.231
1.640,61
1,74
0,17 0,343
PREPARAZIONE INIETTABILE
TEOFILLINA
1.175
1.536,55
1,63
0,14 0,388
COMPRESSE RIVESTITE
ELISIR
35
54,45
0,06
0,02 0,083
SCIROPPO
21
49,61
0,05
0,01 0,296
AMINOFILLINA
11
38,12
0,04
0,01 0,201
COMPRESSE
8
35,12
0,04
0,01 0,220
COMPRESSE RIVESTITE
3
3,00
0,00
0,00 0,102
2.056
34.110,02
36,22
2,15 0,558
2.056
34.110,02
36,22
2,15 0,558
2.056
34.110,02
36,22
2,15 0,558
R03BC SOSTANZE ANTIALLERGICHE
NEDOCROMILE SODICO
AEROSOL
APPLICAZIONE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO: MONITORAGGIO
COME MISURARE L’APPLICAZIONE DELLE LG.
Promuovere il controllo a lungo termine della malattia
• n° dei pazienti esenti per asma;
• n° dei pazienti in terapia con steroidi inalatori;
• n° dei pazienti in terapia con steroidi inalatori e LABA;
• n° dei pazienti in terapia con teofillinici;
• n° dei pazienti in terapia con antileucotrienici;
• n° dei pazienti in terapia con cortisonici orali;
• n° dei pazienti in terapia con cromonici;
• n° dei pazienti in trattamento con SABA;
• n° degli accessi in PS per crisi asmatiche;
• n° dei ricoveri per asma;
• n° dei ricoveri per insufficienza respiratoria;
• n° delle visite specialistiche pneumologiche effettuate;
• n° degli esami diagnostici effettuati per la diagnosi e il follow up del paziente con asma
(VEMS, PEF, misura della responsività bronchiale, ossido nitrico espirato, eosinofilia
nell’espettorato)
52
STRUTTURE AMB ULATORIALI SPECIALISTICHE
CHE EROGANO ASSISTENZA AI PAZIENTI ASM ATICI
PRESIDIO OSPEDALIERO DI LEGNANO:
Unità Operativa Semplice di Pneumologia e Fisiopatologia respiratoria
Spirometria globale con determinazione pletismografica delle resistenze bronchiali
Test di broncodilatazione farmacologica
Prova broncodinamica con broncocostrittore (Metacolina)
Diffusione alveolo capillare del CO
Det. delle mass press inspirat. e espirat. o transdiaframmat., P01
Emagasanalisi arteriosa sistematica
Test di tolleranza all’O2
Monitoraggio incruento della saturazione arteriosa
Prova da sforzo cardiorespiratorio
Test del cammino
Salasso terapeutico
Iniezione o infusione di farmaci specifici
Broncoscopia
Broncoinstillazione
Attività educazionale
Saturimetria notturna domiciliare
Prelievo venoso di sangue
Prelievo microbiologico
Prelievo citologico
PRESIDIO OSPEDALIERO DI MAGENTA:
Ambulatorio di Pneumologia (aggregato alla U.O. Medicina II°), Fisiopatologia respiratoria,
Endoscopia respiratoria, Laboratorio per lo Studio e la Terapia dei Disturbi Respiratori del Sonno.
Attività svolte
1) 1° visita e visite di controllo
2) prove di funzionalità respiratoria complete + DLCO + Test di provocazione bronchiale
aspecifica (Metacolina)
3) attività educazionale
Vi è inoltre una stretta collaborazione con l’Ambulatorio di Allergologia che svolge oltre
all’attività di visita ed all’attività educazionale, anche i test allergici per inalanti ed alimenti e
patch test.
53
PRESIDIO OSPEDALIERO DI GARBAGNATE
• Ambulatorio Allergologia Respiratoria ed Asmologia (UO Pneumologia )
attività : visita ( 1° e controlli) , prove di funzionalità respiratorie, test di provocazione
bronchiale aspecifici : Nebbia ultrasonica UNDW, esercizio fisico , metacolina
Test di provocazione bronchiale specifici : Allergeni , FANS per via inalatoria
Test allergologici : inalanti, alimenti , patch test
Test di tolleranza e scatenamento con farmaci ,alimenti e conservanti.
Misura dell’ossido nitrico espirato (NO espirato ; FEno)
Rinomanometria : basale e dopo vasocostrittore
Attività educazionale
•
•
Ambulatorio Allergologia generale (Serv. Laboratorio ) : visita ( 1° e controllo) , test
allergologici per inalanti e alimenti , patch test , test per orticaria fisica, conta eosinofili
secreto nasale ed espettorato.
Ambulatorio Allergologia Pediatrica : visita ( 1° e controllo) , test allergologici inalanti ed
alimenti , spirometria ,test di provocazione : esercizio fisico
PRESIDIO OSPEDALIERO DI RHO - PASSIRANA
• Ambulatorio Fisiopatologia Respiratoria (Osp.Passirana) : attività : visita ( 1° e controllo) ,
prove di funzionalità respiratorie, Test provocazione bronchiale : test metacolina,
test allergologici.
• Ambulatorio Allergologia Pediatrica (Osp.Rho) : visita ( 1° e controllo) ,Test allergologici
inalanti ed alimenti , Spirometria.
• Ambulatorio Allergologia generale (Osp.Rho) : visita ( 1° e controllo) , test allergologici
inalanti alimenti , patch test , test per orticaria fisica.
PRESIDIO OSPEDALIERO DI BOLLATE
• Ambulatorio Pneumologia (aggregato a UO Medicina ) : Ambulatorio di Pneumologia
attività : visita clinica spirometria .
• Ambulatorio Pneumologia ( aggregato UO di Pneumologia Garbagnate ) attività : visita
clinica spirometria .
• Ambulatorio Allergologia Pediatrica : Test allergologici inalanti ed alimenti ,spirometria
Tutti effettuano prestazioni di 1° livello , alcuni Centri di 2° livello .
E’ quindi auspicabile un’organizzazione in rete dei Centri al fine di poter consentire ai residenti ed
ai medici di famiglia del territorio di poter effettuare nelle loro sedi l’intero percorso diagnostico
terapeutico anche per casi o accertamenti particolarmente complessi.
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