Patologia della mammella

Patologia benigna
della mammella
Mammella
La mammella è una ghiandola esocrina
deputata alla produzione del latte. La sua
origine è ectodermica: si sviluppa da un
ispessimento dello strato germinativo
lateralmente alla linea mediana al quinto mese
di gestazione. La porzione mediale del terzo
superiore della cresta mammaria va a formare
l’abbozzo della mammella, mentre la restante
struttura scompare. La mancata involuzione di
porzioni della cresta mammaria può
comportare la formazione di tessuto
mammario accessorio lungo una linea che
decorre dalla regione ascellare fino alla regione
inguinale, denominata "linea del latte"
Costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più
lobuli ed un dotto galattoforo principale, che si apre
nel capezzolo. Ogni dotto principale si suddivide in
dotti di calibro progressivamente inferiore, fino
all’unità funzionale di base o unità dottolobulare
terminale (Parenchima 15-20% - Stroma 80-85%)
Uno stroma, costituito da tessuto di sostegno e da
tessuto adiposo, circonda i lobuli, i dotti, i vasi
sanguigni ed i linfatici; I lobuli sono separati fra loro
dalle propaggini della fascia, denominate legamenti
sospensori di Cooper, che avvolgono tutta la
ghiandola mammaria e arrivano fino alla cute
Nell’areola sono presenti ghiandole sebacee di
Montgomery che hanno il compito di lubrificare il
capezzolo
I dotti galattofori in numero di 10-12 vanno a formare
l’area cribrosa del capezzolo. I dotti a livello dell’areola
aumentano per un breve tratto il loro diametro e
presentano un rigonfiamento ("ampolla lattifera" o
"seno galattoforo“)
La ghiandola mammaria è riccamente vascolarizzata
da rami provenienti dall’arteria ascellare e dall’arteria
mammaria interna. Le vene assicurano il deflusso del
sangue verso i tronchi ascellare, succlavia, azygos
L’innervazione è assicurata dai nervi intercostali, dal
nervo toracico e da rami derivanti dal plesso cervicale
e brachiale
Le vie di drenaggio linfatico sono l’ascellare,
l’interpettorale e la mammaria interna
Durante l’adolescenza, la mammella è principalmente composta
da stroma denso e fibroso, dotti sparsi e componente epiteliale. Il
processo di maturazione implica l’aumento del deposito di grasso,
la formazione di ramificazioni e allungamento di nuovi dotti, e la
prima apparizione di unità lobulari. Questo processo di crescita
implica la divisione delle cellule, ed è controllato da estrogeni,
progestinici, glicocorticoidi, ormoni pituitari, insulina e
iodotironine. Sono importanti anche i fattori di crescita locali,
inclusi i fattori di crescita epidermici, che sostituiscono gli
estrogeni nello sviluppo della mammella. Il giusto tempismo di
questi eventi e lo sviluppo coordinato di ambedue le mammelle
può variare individualmente
La mammella sviluppata è composta da tessuto adiposo,
stroma, dotti galattofori e unità lobulari. Durante le fasi del ciclo
mestruale o in risposta a ormoni esogeni, la componente epiteliale
della mammella e lo stroma lobulare sono sottoposti a una
stimolazione ciclica. Apparentemente il processo dominante è
l’ipertrofia e un’alterazione della morfologia cellulare piuttosto che
l’iperplasia. Nella fase premestruale si crea un accumulo di liquido
ed edema intralobulare che può produrre dolore e congestione
vascolare alla mammella
Con la gravidanza, c’è una diminuzione dello stroma fibroso, per
favorire l’iperplasia delle unità lobulari. La formazione di tanti
nuovi acini o lobuli viene chiamata adenosi della gravidanza ed è
influenzata da alti livelli in circolo di estrogeni e progestinici e da
livelli di prolattina che aumentano costantemente durante la
gestazione. Dopo il parto c’è una improvvisa perdita di ormoni
placentari mentre continua a mantenersi alto il livello di prolattina,
che innesca la lattazione. La produzione di latte è causata dalla
contrazione, in risposta all’ossitocina, delle cellule mioepiteliali che
circondano i dotti della mammella e i dotti terminali. La
stimolazione del capezzolo è il segnale fisiologico per la continua
secrezione di prolattina e per il rilascio acuto di ossitocina.
Quando termina l’allattamento la mammella ritorna ad uno stato
di riposo e ai cambiamenti ciclici quando ritornano le mestruazioni
Per la mammella la menopausa si esplica in una involuzione e
una generale riduzione degli elementi epiteliali. Questi
cambiamenti includono l’aumento del deposito di tessuto adiposo,
la diminuzione del tessuto connettivo e la scomparsa delle unità
lobulari. La persistenza dei lobuli, l’iperplasia dell’epitelio duttale e
la formazione di cisti possono verificarsi sotto l’influenza di terapie
ormonali sostitutive
Patologia
infiammatoria
della mammella
Mastiti acute
n
n
n
Neonatale
Puberale
Puerperale
Mastiti croniche
Ectasia duttale
Necrosi adiposa (granuloma
lipofagico)
Galattocele
Mastite tubercolare
Mastite luetica
Malattia di Mondor (flebite della
vena toracoepigastrica)
Incisione, drenaggio e detersione delle cavità
ascessuali, interruzione dell’allattamento,
somministrazione di estrogeni e antibiotici
Agente patogeno: Stafilococcus aureus
Patologie non neoplastiche
Displasia mammaria
Displasia: alterazione del parenchima
con aspetti proliferativi e/o involutivi
fibrotici
La più frequente lesione della mammella
(75%)
Maggiore incidenza tra 30 e 50 anni,
rara in menopausa
Classificazione anatomopatologica:
n
Iperplasia epiteliale
w Duttale
w Lobulare
n
n
n
Adenosi
Cisti solitaria
Malattia fibrocistica
Noduli dolenti, plurimi o bilaterali
Rapida variazione di volume dei noduli
Aumento di dolenzia e volume del seno
in fase premestruale
Malattia fibrocistica
Etiologia discussa:
w Squilibrio ormonale da alterato rapporto estrogeni progesterone
w Eccesso di estrogeni
Dati statistici mostrano minore incidenza in donne che
fanno uso di contraccettivi da lungo tempo
Iperplasia dell’epitelio duttale o lobulare con aumento
variabile dello stroma. Le cisti, multiple e di dimensioni
variabili, sono dovute ad angolazioni o restringimenti del
lume dei dotti con atrofia degli epiteli, con crescita papillare
all’interno, con fenomeni emorragici
Anche l’iperplasia dello stroma può provocare ectasia dei
dotti con formazione di cisti da ritenzione del secreto
ghiandolare; la rottura spontanea delle cisti può dare luogo
a reazione infiammatoria con infiltrazione linfocitaria
Assenza di mitosi e di polimorfismo cellulare = lesione
benigna
Aumento di volume di una o entrambe le mammelle con
dolenzia variabile in rapporto al ciclo mestruale,
clinicamente lesioni nodulari di grandezza variabile
localizzate prevalentemente al quadrante supero-esterno
Mammografia, ecografia ed agoaspirato con esame
citologico
Trattamento medico con progestinici, antinfiammatori,
vitaminici; biopsia chirurgia se nodulo sospetto
Esclusa la trasformazione maligna della malattia fibrocistica
Frequente coesistenza nella stessa mammella di malattia
fibrocistica e di cancro, determinata da una unica causa
come la disendocrinia
Autopalpazione e controllo ripetuto nel tempo
Trattamento medico con progestinici, senza alterare il
normale ciclo mestruale. Antinfiammatori, anabolizzanti e
vitaminici
Nelle forme diffuse con interessamento di tutta la
ghiandola: mammectomia e posizionamento di protesi
Patologie neoplastiche
Adenomi
semplici
Tumori benigni relativamente rari
n
n
Adenoma tubulare: si presenta
macroscopicamente come una formazione
circoscritta, palpatoriamente di consistenza
parenchimatosa dura; sulla sezione di
taglio ha un aspetto omogeneo e un colore
tra il giallo e il marrone chiaro.
Istologicamente è costituito da tubuli ben
differenziati che non presentano atipie
citologiche. Compare prevalentemente
nella donna giovane e generalmente non è
soggetto a trasformazione maligna
Adenoma lattifero: compare durante la
gravidanza o l’allattamento e insorge per lo
più nell’ambito di un fibroadenoma o di un
adenoma tubulare: le cellule epiteliali che
costituiscono i tubuli presentano quella
trasformazione fisiologica che è tipica della
mammella durante la gravidanza, ossia
diventano ipertrofiche, si caricano di lipidi e
compare nel lume ghiandolare un secreto.
Una buona parte di questi adenomi va
verso la regressione spontanea al termine
del periodo dell’allattamento
Papilloma intraduttale
Di piccole dimensioni, insorge nel 92% dei casi dalla
parete dei dotti galattofori subareolari, si accresce
lentamente nel lume del dotto che diventa prima
ectasico poi cistico, si presenta come massa
vegetante sessile o peduncolata
Nel 10% di donne giovani papillomi multipli e a volte
bilaterali
Nonostante l’epitelio possa presentare gradi diversi
di atipia con infiltrazione dell’asse connettivo
vascolare, il papilloma solitario raramente evolve nel
carcinoma papillifero, che è invece più
frequentemente associato alla papillomatosi diffusa
Difficilmente palpabile, sintomatologia legata alla
secrezione siero ematica spontanea o provocata dal
capezzolo
Diagnosi differenziale in una mammella sanguinante
tra papilloma intraduttale e carcinoma papillifero
(reperto palpatorio, assenza di retrazione del
capezzolo, assenza di linfoadenopatia ascellare)
Esame citologico delle secrezioni
del capezzolo, duttogalattografia
Terapia chirurgica: resezione
cuneiforme del dotto e dei suoi
rami secondari
Adenoma del
capezzolo
Papillomatosi florida del capezzolo, adenomatosi
erosiva, è un tumore epiteliale benigno che
insorge nei grossi dotti del capezzolo
Si manifesta nella quarta o quinta decade, è quasi
sempre monolaterale e si accompagna spesso ad
una secrezione sierosa o ematica del capezzolo
Clinicamente il capezzolo può apparire eroso e la
lesione essere confusa con la malattia di Paget
L’aspetto microscopico è caratterizzato da strutture
papillari associate a proliferazioni iperplastiche
solide, circondate da fenomeni di fibrosi
La diagnosi differenziale è basata sull’aspetto delle
cellule epiteliali che sono normali, senza mitosi
anomale
In questa sede possono svilupparsi il carcinoma
papillare intraduttale ed il carcinoma duttale
invasivo, che potrebbero originare da un adenoma
del capezzolo
L’esame clinico e la citologia dopo agoaspirazione
permettono la diagnosi; nei casi dubbi biopsia
escissionale
La terapia consiste nell’escissione chirurgica della
lesione
Fibroadenoma
Tumore misto epiteliale e stromale, benigno,
frequente nelle giovani sotto i 20 anni
Nel 15% dei casi multiplo e bilaterale
Tumefazione rotondeggiante, ben capsulata, di
consistenza duro-fibrosa. Superfice di sezione di
colorito bianco-roseo.
Istologia:proliferazione del tessuto epiteliale dei
dotti e del tessuto connettivo, se prevale la
componente epiteliale è fibroadenoma
intracanalicolare; se prevale la componente
connettivale è fibroadenoma pericanalicolare
Neoplasia mobile, a superficie liscia, lobulata, a
limiti netti, non dolente, da 1 a 10 cm di diametro,
non regredisce dopo il flusso mestruale
Scoperto casualmente con l’autopalpazione. Nei
fibroadenomi superficiali modificazione del profilo
mammario senza alterazione della cute e del
capezzolo
Accrescimento lento che diviene più rapido in
gravidanza e durante l’allattamento
Nelle adolescenti raramente è possibile che
raggiunga dimensioni notevoli (Fibroadenoma
gigante)
Nelle donne giovani, se il fibroadenoma è di
diametro inferiore a 2 cm, controlli periodici. Se di
dimensioni superiori o in pazienti con età superiore
a 35 anni è indicata l’enucleazione
Fibroadenoma
Fibroadenoma filloide
Varietà, relativamente rara, del fibroadenoma in
cui prevale la componente connettivale
Colpisce donne di età superiore a 35 anni
Nello stroma marcata cellularità con polimorfismo,
anomalie nucleari e aspetto sarcomatoso: grossa
massa a superficie liscia con aree di necrosi,
emorragie e cavità cistiche
Tumore voluminoso, rotondeggiante, polilobato, a
superficie liscia, di consistenza molle-elastica,
relativamente mobile, accrescimento rapido e
costante, raggiunge dimensioni tali da deformare
la mammella
La cute sovrastante è arrossata, calda, lucente
con ectasie venose, assottigliata nei punti di
tensione. A volte linfoadenopatia ascellare
infiammatoria
La lesione si può presentare in forma benigna, in
forma francamente maligna o in forma borderline,
al limite tra malignità e benignità
Terapia chirurgica: asportazione completa del
tumore con escissione del tessuto circostante
indenne per prevenire recidive, altrimenti
frequenti. Nelle formazioni voluminose o in
presenza di aree di trasformazione sarcomatosa
indicata la mastectomia o un’ampia
quadrantectomia; le forme maligne danno
metastasi per via ematogena al polmone, al
fegato, all’osso