Il Grande Vecchio - Associazione Italiana di Psicogeriatria

Il Grande Vecchio
Leo Nahon
Genova 20-21 Gennaio 2012
Older Jewish Mother
• “Volevo salutarti Leo,e dirti di non
affaticarti troppo perché ti ho visto un po‟
stanco , e ti ricordo che cominci ad avere
una certa età e quindi non puoi permetterti
di fare proprio tutto quello che sei abituato
a fare “
• (Mamma di Leo 92 anni,a Leo 63 anni.
• genn.2012)
A passage…
• But there is at least one group within the old who
possesses several characteristics that would mark
them off as an entity different from the rest of the
old. This is the oldest old, those who are 80 years
and over. They are economically unproductive,
socially isolated, psychologically insecure and
physically diseased and disabled. Their needs and
problems cannot be adequately and appropriately
met by the policy and programmes chalked out
with the young old in focus.
…to India
• The oldest old are the
fastest growing segment
of the older population. In
2006 they constituted 89.3
million, i.e., 13% of the 60
plus. By 2050, 393.63
million, i. e., 20% of the
old will be 80 years and
over. In Italy, Japan and
Switzerland, it is as high
as 37%.
Unless…
• Unless early measures are taken to
address to their problems and needs, the
world‟s oldest old may end up in great
agony and misery. This will be more so in
the developing countries where they will
account for 71% of the world‟s 80+ by
2050 and where care for the elderly is in a
low state in terms of both medical care
and economic security (the focus of the
colloquium).
Il nostro Capitale Sociale
• Il primo fondamentale mutamento
antropologico del moltiplicarsi (parola che
allude alla “fertilità “) dei grandi vecchi è
un mutamento anche simbolico : Il
capitale sociale complessivo si estende e
si rappresenta anche includendo fasce
(frammenti) di età fino a pochi decenni fa
impensabili. (“un governo gerontocratico
che dice largo ai giovani”)
Ultranovantenni Made in Italy
• 209.633 e' la presenza degli ultranovantenni nel
settentrione secondo i dati del censimento 2001
82.350 sono i grandi anziani delle zone centrali
della Penisola. Piu' di mille hanno oltre 100 anni
• 70.774 sono tra Campania, Puglia, Basilicata,
Calabria, e Molise. Ci sono 60 mila anziani tra i
90 ed i 94
• 35.613 sono invece nell'Italia insulare. L'Istat ha
contato solo 599 ultracentenari e 5mila anziani
tra i 95 ed i 99
Centenari Made in Italy
• al primo gennaio 2011, in Italia sono più
di 16.000 i centenari. In totale si contano
13.040 donne e solo 3.105 uomini. Gli
italiani con oltre 100 anni risiedono
sopratutto al Nord-Ovest (4.190), seguito
dal Centro (3.984) ed in fine dal Sud
(3.087). Altro dato interessante riguarda la
sproporzione delle vedove rispetto ai
vedovi: sono 3.832.237 le donne rimaste
senza marito contro i 722.104 uomini che
hanno perso la propria compagna.
Il Paradosso Epidemiologico
• “They are the fastest growing group in
most (western) countries” (SHARE)
• La popolazione (ultra) vecchia in Europa
ha assunto su di sé la variabile più tipica
della fascia tradizionalmente opposta nel
ciclo di vita: quella della natalità.
• “Nascono più vecchi che bambini..”
• E‟ come nel ciclo economico: si crea più
debito che sviluppo…
Come fu per la psichiatria…
• …Ma il debito può essere messo al
servizio dello sviluppo ?
• Questo è il problema della medicina, o
meglio della mentalità della medicina..
• L‟assunzione del grande vecchio come
paziente standard ma nel contempo
“speciale”, al centro dell‟interesse clinico e
della ricerca può creare nuovi paradigmi
scientifici in medicina, ma soprattutto di
civiltà nel corpo sociale
“Dead Man Walking” o “Life is
Wonderful”?
• Il grande vecchio “sano” pone il problema
della terminalità in termini nuovi :
• Sappiamo che può morire domani, al di là
della malattia, per il puro fatto di essere
portatore dei suoi anni come sfida di un
limite teorico, e impariamo a confrontarci
sempre più spesso con una persona che
nell‟immaginario è il concessionario più
autorevole di una morte prossima.
VECCHIO CHE SOFFRE
Vecchia Furba …
Identità “Cronologiche”
• Salute e malattia, sanità e medicina
tendono a considerare equamente anche
la fascia di popolazione più vicina alla
morte. L‟esistenza di una specialità
dedicata forte,la geriatria, naturalizza e
legittima e rafforza il mondo dei diritti
dell‟anziano. Curiosamente come per la
pediatria e la ginecologia:specialità
dedicate non a malattie o organi specifici
ma a segmenti di popolazione.
The Development of Old Age Psychiatry in the UK
Claire Hilton and Tom Arie: Central and North West London NHS Foundation
Trust, Harrow, UK 2 University of Nottingham, Ageing and Disability Research
Unit, Nottingham, UK (2011)
In 1942 the Beveridge Report laid the
foundations of the „welfare state‟ and a
National Health Service (NHS). However, it
stated, „It is dangerous to be in any way lavish
to old age, until adequate provision has been
assured for all other vital needs‟…Working
with geriatricians is crucial in view of the
multiple and interlinked disorders of old
people, yet at times this has been erratic
..unfashonable sectors of care..
• Competition for resources is inevitable, so
long as resources are limited. The low
status of the aged, the perceived needs of
people of working age, and the common
misperception that young severely
mentally ill people are frequently
dangerous have generally resulted in
funding for services for younger people
disproportionately exceeding that for older
people.
Capacity UK
• A new Mental Capacity Act seeks to
provide a statutory frame- work to protect
vulnerable people who are not able to
make their own decisions . There is also
new legislation relating to „deprivation of
liberty‟, significantly affecting people with
dementia who lack capacity to decide on
their place of care, to determine whether
and how they can be confined to a care
home or hospital in their best interests.
Paradoxical Risk
• The new Equality Bill should prevent
discrimination in services on the basis of
chronological age . However, it also
carries the paradoxical risk that a separate
service for old people may be regarded as
discriminatory… and we must continue to
show that special services for an
inherently low status and thus usually
neglected group make for better care, and
to point to the reasons why.
Né iattura né onorificenza..
• C‟è (?) dunque un adeguamento
naturalistico all‟aumento anagrafico delle
fasce di popolazione ultraottantenni. Non è
più un onorificenza per l‟interessato/a ma
nemmeno una iattura (e nemmeno per il
suo/a anestesista..).
• In medicina l‟età anzianissima sembra
omologata a una delle altre variabili
cliniche e il cut-off in medicina è sempre
meno quantitativo
SHARE is coordinated centrally at the
Mannheim Research Institute for the
Economics of Aging (MEA), with
substantial central tasks in Italy and the
Netherlands. It is a collaborative effort of
more than 150 researchers worldwide
organized in multidisciplinary national
teams and cross-national working groups.
Quelli di SHARE
Germania,grande Madre…
Alone or Together ;Nord e Sud
Figli Anziani di Grandi Vecchi
Dipendenza/Competitività
• Nell‟assetto non-istituzionalizzato il
rapporto tra grande vecchio e parente
caregiver (soprattutto se figli) presenta un
crinale molto più sottile di quelle
caratteristiche di dipendenza che
contraddistinguono il rapporto fra
generazioni diverse, introducendo una più
marcata dimensione di competitività,o ,al
meglio, di solidarietà competitiva..
“Siamo entrambi vecchi”
La differenza generazionale in termini di
energia, iniziativa e anche salute si sente
proporzionalmente meno.
A volte “ il più giovane è il più vecchio”
perché sta entrando in vecchiaia, e ne
scopre le limitazioni proprio in quella fase,
in cui il suo congiunto diventa un oldestold.
Dopo i ….
• Figlio:“Dopo i sessantacinque
sarà sempre peggio…”
• Madre:
• “Dopo gli ottantacinque son
cominciate veramente le
difficoltà…”
Ciò che l‟EBM raramente coglie
• Le dimensioni più soggettive
dell‟invecchiare (persistenza dello schema
corporeo precedente e verifica del
deterioramento estetico , locomotore ,
viscerale ,cognitivo)
• Il terrore di entrare in un‟altra dimensione:
• Quella della vecchiaia come disabilità
Ciò che l‟EBM raramente coglie
• Le dimensioni immateriali del passaggio
del tempo:
• Il cambiamento del senso interno del
tempo
• Tutte le dimensioni non “misurabili” della
memoria ( l‟alone della reminescenza,i
“dreamy states” non patologici , la
capacità di reclutamento di facoltà
comunicative affioranti “ a sorpresa )
L‟Estraneità al Mondo
e l‟Assurdo
• Uno dei modi d‟ingresso nel mondo
depressivo è il sottile mutamento d‟identità
rispetto alle proprie coordinate precedenti
e la sensazione di estraneità al mondo
•
“Se tento di afferrare questo io di cui
sono certo,se cerco di definirlo e
compendiarlo,esso non è più che acqua
che scorre tra le mie dita..”
(A.Camus)
Molti si danno da Fare..(a parte
lo Spread,meglio i Greci..)
Maschi più Sani..
Variabili che influiscono
sull‟accesso alle cure
• Patologia
• Service Responsiveness
• La patologia psichiatrica, insieme all‟età è
intrinsecamante una limitazione di
accesso alle cure per (spesso) scarsa
consapevolezza di malattia
• …Altre volte è causa di Eccesso di
Accesso alle cure
Ancora Maschi Sani ..ma Svizzeri
Aspettative,eccome…
Sempre più vecchi e sempre
meno limitati…?
“Sto diventando più forte..”
Le Banche !
• il prestito vitalizio ipotecario è un
“finanziamento a medio e lungo termine
con capitalizzazione annuale di interessi e
spese, e rimborso integrale in unica
soluzione alla scadenza, assistito da
ipoteca di primo grado su immobili
residenziali, riservato a persone fisiche
con età superiore ai 65 anni compiuti.”
Occhio …!
• il prestito cresce con l‟età del richiedente e
va da un minimo di 20.000 Euro ad un
massimo di 350.000 Euro:
• 20% del valore dell‟immobile per i
settantenni
• 40% del valore dell‟immobile per gli
ottantenni
• 50% del valore dell‟immobile per i
novantenni.
World psychiatric association section of old age
psychiatry consensus statement on ethics and
capacity in older people with mental disorders
C. Katona et al.
INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY Int J
Geriatr Psychiatry 2009; 24: 1319–1324.
WPA-WHO
• Most jurisdictions have legal frameworks
to protect people with impaired decisionmaking ability. While separate definitions
for the terms „capacity‟ and „competence‟
have been proposed, in practice they are
often used interchangeably to mean
sufficient ability to make informed
decisions. Neither age nor a diagnosis of a
mental disorder is sufficient in itself to
determine lack of capacity.
Il Dilemma Contrattualistico
• Older people who are competent to make
decisions have the right to refuse treatment
which they believe would compromise their
quality of life. Individuals need to be given
adequate information in a suitable form about
the decision in question. The fact that a
person is making an unwise or seemingly
irrational decision (for example, by going
against medical advice) does not in itself
make the person incompetent.
Essere grandi vecchi rende più
protetti o più esposti ?
• …upon all those involved in the care of
vulnerable elders to be vigilant for signs of
abuse and for carers to recognise that
carer stress may reduce their threshold for
perpetrating abuse. Abuse should never
be condoned whatever the mitigating
circumstances. What may not be considered abusive towards a healthy,
competent person….
Idealismo o Realismo ?
• People with limited capacity should be
allowed to make those decisions, which
they remain competent to make for
themselves. Substitute decision-making
should be invoked only as a last resort and
be limited to areas over which an
individual lacks capacity.
• The right to form
relationships, including
sexual relationships is a
fundamental human right
into which courts, family
and health and social care
professionals should not
interfere unless the
exercise of that right
involves abuse, neglect or
exploitation. The key aim
is to promote autonomy
and to ensure safety
within relationships.
Repetita Iuvant
Dementia is a terminal illness. People with
dementia have similar end-of-life needs to
those with terminal cancer and should have
access to appropriate palliative care services.
People with dementia often receive suboptimal
end of life care. Cognitive and communication
problems make it more difficult to provide
appropriate palliative care which should
nevertheless be readily available.(WPA 2009)
Fuori dall‟ideologia,dentro la clinica
e..la spiritualità
• The spiritual dimension is integral to high
quality end of life care.
• Depression (which is potentially treatable)
should always be considered in older
people seeking euthanasia.
• (WPA Statement on Older Age 2009)
Depression, competence, and the right to
refuse lifesaving medical treatment
Am J Psychiatry 1994;151:971-978.
• CONCLUSIONS: Depression can be
diagnosed and treated in patients with
serious medical illness. But after
optimizing medical and psychiatric
treatment and determining that the patient
is competent to make medical decisions, it
may be appropriate to honor the patient's
desire to die (Il nuovo Doctors‟Dilemma)
Soggettività
Soggettività,Soggettività !
• Quel che sembra emergere non solo dalle
ricerche empiriche e scientifiche ma anche
dal percepito soggettivo del clinico è che
fino all‟entrata nella fraility syndrome ogni
anziano anche ultra ottantenne continua a
rimanere adeso alla propria identità
precedente, in una finestra cronologica
variabile dai trenta anni ai trenta giorni
precedenti…
“Vivere in contanti” (jankelevitch)
In altre parole il grande vecchio riesce a “far
sparire” o comunque non emergere la sua
età” fin quando è sano,come se usasse
una specie di carta di credito cronologica
in cui il saldo del tempo non si evidenzia..
La vecchiaia “liquida”
• ..Ma quando compare un evento di
malattia , i suoi anni si materializzano , ed
egli/ella entra in un regime di “liquidità” in
cui l‟elemento carenziale , la paucità, la
penuria si fanno d‟acchito più evidenti.
• Da quel momento tutti i suoi anni sono lì,
ammonticchiati sul suo cuscino…come
tante , povere monetine e non come quel
fascio di bigliettoni che fino a un momento
prima ella/egli credeva di aver accumulato
… Fare le valigie
L‟incontro psicogeriatrico può diventare
un modo alternativo di scandire il
tempo , sia quello passato,
rievocandolo, che quello che ancora
manca da percorrere..
• “Facciamo insieme le valigie..” è un
modo per aiutare l‟anziano-anziano : a
ritrovare le sue cose ,i suoi affetti e le
sue cognizioni , ordinarle e avviarsi….
Caso 1
• F:S Maschio 86 anni , affetto da sdr
bipolare . Ricoverato a ottobre per Dist
depressivo magg di grado lieve medio ,
riesce a “ottenere” un terapia AD sempre
più cospicua , che si auto incrementa.
Dopo tre mesi si presenta in psichiatria la
sera per chidere un aiuto per dormire
“magari anche una camomilla” . Viene
convinto a restare perché in evidente stato
di eccitaz maniacale.
Caso 1
• Emerge che da diverse settimane ha assunto
atteggiamenti di prodigalità ed espansività
grandiosa (ha dato un anticipo per una
maserati…sic, ha spesso invitato al ristorante
amici e conoscenti che non vedeva da decenni)
.
• La moglie riferisce che ha organizzato per la
giornata dopo la sera della camomila un
ricevimento per duecento persone per
festeggiare le loro nozze d‟oro…
Caso 1:Happiness is Expensive !
• …che però scoccheranno tra circa un
anno e mezzo !
• Richiesto di una valutazione sul fatto
risponde : e che c‟entra! e se muoio prima
non le posso festeggiare , allora le
festeggio adesso che sto bene..
• Mia moglie deve ringraziarmi che sono
così previdente…
Ma per il terapeuta …
• Anche per i terapeuti è un
rovesciamento dell‟ottica : il fine
terapeutico coincide con la possibilità
di rintracciare ogni lacrima di vitalità in
una situazione in cui spesso
depressione e deficit cognitivi si
sommano , e un modo per formulare
l‟obbiettivo finale potrebbe essere
“l‟acquisizione della capacità di vivere
nella tardività.”
Finding the Key to Happy Aging: A Day
Reconstruction Study of Happiness G.M.
Oerlemans, Arnold B. Bakker,and Ruut
Veenhoven3
• Conclusions: The study extends
activity theory by demonstrating that
combining effortful activities with
restful activities leads to greater
happiness among older adults. Also,
personality traits such as extraversion
play a decisive role in the kind of
activities that contribute most to daily
happines
Per tutti..
•Happiness is respect
of own‟s proper
•limits….