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Farmacologia degli oppioidi Pietro Giusti Università degli Studi di Padova Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia “Dei rimedi che l’Onnipotente piacque dare all’uomo per lenire le sofferenze, nessuno è tanto universale ed efficace quanto l’oppio” Thomas Sydenham, medico, 1680 I farmaci oppioidi Il termine oppioide si applica a qualsiasi sostanza che produce effetti simili a quelli della morfina, che vengono bloccati da antagonisti specifici (ad es. naloxone) Gli oppioidi comprendono • Alcaloidi naturali • Derivati di semisintesi e sintesi chimica • Neuropeptidi oppioidi endogeni (nessuno usato come farmaco) I neuropeptidi oppioidi endogeni I neuropeptidi oppioidi endogeni sono provvisti di alcune delle proprietà farmacologiche della morfina e di elevata affinità per i recettori degli oppioidi I neuropeptidi oppioidi endogeni, sulla base di analogie strutturali e funzionali, sono classificati in quattro famiglie: • Encefaline • Endorfine • Dinorfine • Endomorfine Le encefaline e le dinorfine sono largamente distribuite nel SNC ed in periferia; le endorfine hanno una distribuzione più limitata L’oppio Oppio (dal greco opos, succo) - Succo lattiginoso, ottenuto per incisione delle capsule immature dei semi del Papaver somniferum, che, essiccato, dà origine ad una sostanza bruna gommosa ppiati - Sostanze derivate dall’oppio Papaver Somniferum La coltivazione del Papaver somniferum è limitata da accordi internazionali “Poppy Plant” L’oppio contiene circa 20 alcaloidi tra cui: Morfina ⇒ 4 -21% dell’oppio Analgesica e tossicomanigena (potenziale elevato) Codeina ⇒ 1-25% dell’oppio Analgesica e tossicomanigena (potenziale medio) Tebaina ⇒ 0,2-2% dell’oppio Né analgesica, né tossicomanigena Papaverina ⇒ 0,5-2,5% dell’oppio Miorilassante della muscolatura liscia; né analgesica, né tossicomanigena Classificazione dei farmaci oppioidi Oppioidi naturali fenantrenici Ö morfina; codeina (metil-morfina) Oppioidi semisintetici Ö dalla codeina: destrometorfano; tramadolo Ö dalla tebaina: buprenorfina; ossicodone Oppioidi di sintesi (strutturalmente non correlati alla morfina) Ö derivati delle fenilpiperidine: petidina (meperidina negli USA) e congeneri (difenossilato, loperamide); fentanil e congeneri (sufentanil, ecc.) Ö derivati delle difenilpropilamine: metadone, destropropossifene Ö derivati dei benzomorfani: pentazocina Meccanismo d’azione I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con i recettori oppioidi dei neuropeptidi endogeni oppioidi, localizzati in: • SN centrale e periferico • Plessi nervosi intramurali del tratto gastrointestinale I recettori oppioidi sono recettori metabotropici accoppiati a proteine Gi/Go e comprendono 3 tipi, denominati µ, δ e κ, per ognuno dei quali esistono molteplici sottotipi (µ1-3; δ1-2; κ1-3), diversamente distribuiti nel SN Trasduzione del segnale dei recettori oppioidi Ca2+ Membrana O PIP2 PLC-β AC Gαi/o Gβγ AMPc/PKA K+ IP3 /Ca2+ DAG/PKC inibizione MAPK Metabolismo cellulare Proliferazione e differenziamento cellulari Espressione genica stimolazione I recettori oppioidi • I recettori oppioidi sono recettori metabotropici accoppiati a proteine Gi/o e comprendono tre tipi denominati µ, δ e κ, per ognuno dei quali esistono molteplici sottotipi β γ αi Gi/o • Tutti e tre i tipi di recettori oppioidi mediano l’effetto analgesico - Analgesia spinale: µ2, δ2, κ1 Lamine I e II del midollo spinale - Analgesia sopraspinale: κ3, δ1, δ2 Sostanza grigia periacqueduttale; nuclei talamici mediali e intralaminari; nuclei del rafe Farmaco Recettori oppioidi µ δ κ morfina +++ + ++ fentanil +++ meperidina ++ + + metadone +++ + + ossicodone ++ + +++ Agonisti totali maggiori + Agonisti totali minori codeina + d-propossifene ++ tramadolo + + + Agonisti/antagonisti buprenorfina (+++) pentazocina (+) o - - ++ +, agonista; -, antagonista; (+) agonista parziale Selettività recettoriali dei farmaci oppioidi di comune impiego clinico Effetti prodotti dall’attivazione dei recettori oppioidi nel SNC Inibizione della tosse Ipotensione ortostatica Inibizione della secrezione gastrica Depressione respiratoria µ Nucleo del tratto solitario, nucleo commissurale, nucleo ambiguo, locus coeruleus, nuclei ipotalamici µ2 Sostanza reticolare pontobulbare, nucleo del tratto solitario, nucleo motore dorsale del vago Nausea e vomito µ,δ Area postrema (CTZ) Miosi µ, δ Nucleo di Edinger-Westphal, area pretettale, collicolo superiore Inibizione secrezione di vasopressina µ Ipotalamo, ipofisi posteriore Localizzazione dei recettori oppioidi nel SNC ed effetti prodotti dalla loro attivazione (2) Altri effetti endocrini Comportamento, affettività, memoria µ, δ µ, κ, δ Infundibolo ipotalamico, eminenza mediana, amigdala, sistema ottico accessorio Amigdala, sistema setto-ippocampale, corteccia, talamo mediale, VTA, nucleo accumbens Attività motoria δ Catalessia, acinesia µ2 Nucleo accumbens Rigidità muscolare µ Nucleo caudato Diversificazione delle vie di trasduzione del segnale oppioide I recettori oppioidi hanno la capacità di accoppiarsi contemporaneamente a più di un tipo di proteina G e, quindi, a più di un sistema effettore cellulare Enorme varietà di risposte cellulari, sia immediate (metaboliche) che ritardate e durevoli (proliferazione e differenziamento cellulari; espressione genica), spesso contrarie l’una all’altra Recettori oppioidi (µ, κ, δ) RGS1-25 Proteina βγ αi1-3 G αs PTX- insensibili α14 α16 PLCβ1 JNK STAT-3 αz AC (1-8) Canali Ca2+ (L) Canali Na+ AC (1, 5, 6, 8) Canali K+ Canali Ca2+(N) AC (2, 4, 7) PLC MAPK PI3K GRK Btk RGS Fosfoducina Trk-Src Canali K+ Pompa Na+ Canali Ca2+ PTX-sensibili α0A/B AC (1, 5, 6, 8) Canali K+ Canali Ca2+ (N) AC1 STAT-3 Canali Ca2+ (N) L’accoppiamento specifico degli oppioidi ad una proteina G piuttosto che ad un’altra è governato da: ¾ Tipo di tessuto/cellula ¾ Diversità dei siti di legame per gli agonisti sui recettori oppioidi ¾ Tipo di agonista (totale o parziale) Recettore µ DAMGO Antagonisti (Naloxone) DAMGO, [D-Ala2,N-Me-Phe4, Gly5-ol]-encefalina Morfina Proteine G coinvolte nell’analgesia sopraspinale mediata dall’attivazione del recettore µ Endomorfina-1 Gi1 Gi3 Gz Endomorfina -2 Gi1 Gi2 Gi3 Gz DAMGO Gi2 Gz G14 Morfina Gi2 Gz Eroina Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz G14 G16 Metadone Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Gz Gi2 Gi3 Go2 Gz G14 Buprenorfina G16 Sanchez-Blazquez et al., 1999 Classificazione farmacodinamica degli oppioidi • Agonisti puri o totali (attività intrinseca massima) - Maggiori: morfina; ossicodone; metadone; petidina; fentanil e congeneri - Minori: codeina; tramadolo; destropropossifene • Agonisti parziali (attività intrinseca minore al recettore µ): buprenorfina • Agonisti/antagonisti: pentazocina (agonista al recettore κ e antagonista al recettore µ) • Antagonisti: naloxone; naltrexone Curve dose-effetto di agonisti totali e parziali morfina buprenorfina 50 0 Efficacia Risposta (%) 100 DE50 50 DE50 50 Dose (log) Oppioidi ed assenza di effetto ceiling fentanil morfina codeina Risposta (%) 100 100 aspirina 50 0 DE 50 DE 50 DE 50 DE 50 Potenza Dose (log) TERAPIA ANTALGICA DEL DOLORE CRONICO LINEE GUIDA TERAPIA del DOLORE CRONICO ONCOLOGICO Linee guida dell’OMS Dolore oncologico Di base o cronico o persistente (durata ≥ 12 hr/ die) terapia antalgica ATC (dosi fisse a orari fissi) ⇒⇒ Episodico intenso o breakthrough pain-BTP (episodi transitori di esacerbazione del dolore in un paziente con un dolore di base ben controllato in somministrazione continuativa di oppioidi) ⇒⇒ terapia antalgica “rescue” al bisogno Intensità lieve-moderata 20-55 % Intensità elevata 45 % Solo nocicettivo 35% Solo neuropatico 10% Misto 55% Efficacia degli analgesici nei vari tipi di dolore: i farmaci oppioidi Efficaci in quasi tutti i tipi di dolore acuto e cronico, di media/elevata intensità, specie se gravativo e continuo (dolore post-operatorio, dolore cronico oncologico) Minore efficacia in: • Dolore associato a danno tessutale o infiammazione • Certi tipi di dolore neoplastico alle strutture ossee Å FANS più efficaci Efficacia problematica (erratica; richiede dosi elevate, molto vicine a quelle che danno depressione respiratoria) in: • Alcune sindromi dolorose di origine neuropatica (nevralgia del trigemino, dolore da deafferentazione, dolore da arto fantasma) Å Antidepressivi triciclici ed anticonvulsivanti più efficaci Efficacia degli analgesici nei vari tipi di dolore: FANS ed associazioni FANS/oppioidi FANS versus oppioidi: • Raramente i FANS possono sostituire gli oppioidi Es: coliche biliari; dolore post-operatorio • Gli oppioidi minori (codeina, tramadolo, destropropossifene) possono sostituire i FANS tutte le volte che gli effetti collaterali dei FANS sono inaccettabili Es: nell’anziano; in pazienti con ulcera o danno renale Le associazioni tra farmaci analgesici: corrette e vantaggiose quando a) Tra farmaci con meccanismi d’azione diversi b) Permettono di ↓ la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi Es: paracetamolo + codeina; paracetamolo + destrometorfano; paracetamolo + ossicodone cloridrato Linee guida dell’OMS Il farmaco analgesico ed il livello di terapia del dolore cronico oncologico più adeguati sono scelti in accordo con la Scala analgesica a tre gradini dell’OMS Libertà dal dolore Oppioidi maggiori per dolore moderato/intenso (morfina SR; ossicodone SR; metadone; fentanil TTS, idromorfone) ± FANS/COXIB, adiuvanti Dolore che persiste o cresce Oppioidi minori per dolore lieve/moderato (codeina; tramadolo; destropropossifene) ± FANS/COXIB, adiuvanti Dolore che persiste o cresce FANS/COXIB; paracetamolo ± Adiuvanti 3 2 1 SR, sustained release; Fentanyl TTS, cerotto transdermico; COXIB, inibitori selettivi della COX2. Adiuvanti: ansiolitici, antidepressivi, antiemetici CRITERI DI IMPIEGO DEI FARMACI OPPIOIDI L’impiego degli oppioidi è opportuno quando: • non è possibile l’impiego dei FANS • il dolore è diffuso • il dolore è di tipo neuropatico o misto • il dolore è continuo, non incidente Il dosaggio dell’oppioide deve essere personalizzato, per la notevole variabilità interindividuale nella risposta Ottimizzare la dose per il controllo del dolore e la riduzione degli effetti collaterali Quando possibile, preferire somministrazione per os sempre la CRITERI DI IMPIEGO DEI FARMACI OPPIOIDI Usare le formulazioni a lunga durata d’azione Somministrazione “around the clock” per mantenere costanti i livelli plasmatici di farmaco e prevenire così la recidiva del dolore Somministrazione di dosi supplementari (rescue doses) in caso di necessità Per il trattamento del dolore episodico intenso (“breackthrough pain”) utilizzare farmaci a rilascio immediato CRITERI DI IMPIEGO DEI FARMACI OPPIOIDI Gli oppioidi agonisti parziali (buprenorfina) non sono indicati nel trattamento del dolore cronico, perché hanno efficacia massima < agonisti totali (morfina), nei cui confronti si comportano da antagonisti competitivi ⇒⇒ Molto problematico un eventuale passaggio alla morfina qualora l’azione analgesica della buprenorfina non sia più sufficiente (aggravarsi della malattia, sviluppo di tolleranza) ⇒⇒ Scatenamento da parte della buprenorfina di una crisi da astinenza in pazienti già trattati con morfina PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO SEVERO PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI ASSORBIMENTO (sia per via parenterale, che enterale) - La morfina ha bassa (20-40%) biodisponibilità per os (notevole effetto di primo passaggio) - L’ossicodone ha elevata (50-87%) biodisponibilità per os - L’idromorfone ha un rapido ma incompleto assorbimento per os (24%), buona biodisponibilità (62%) con le compresse PushPull™ - Il fentanil è ben assorbito anche per via transmucosa e transdermica PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI DISTRIBUZIONE - Legame proteico variabile (idromorfone 8-19%; morfina 35%; ossicodone 45%; fentanil 80%) - I muscoli scheletrici rappresentano importante compartimento di riserva - Gli oppioidi più liposolubili concentrano nel tessuto adiposo il (fentanil) più si PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI DISTRIBUZIONE AL SNC ED AL FETO -OH in C3 (morfina) ⇒ scarsa penetrabilità della barriera ematoencefalica -OCH3 in C3 (ossicodone) ⇒ migliore penetrabilità della barriera ematoencefalica Gli oppioidi usati in analgesia ostetrica attraversano la placenta e possono indurre depressione respiratoria nel nascituro (assenza della barriera emato-encefalica) PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI BIOTRASFORMAZIONE Morfina (-OH in posizione 3 e 6) è preferenzialmente coniugata con acido glucuronico Gli oppioidi biotrasformati a metaboliti attivi inducono analgesia prolungata nei pazienti con insufficienza renale ATTIVITÀ FARMACOLOGICA DEI METABOLITI DI ALCUNI OPPIOIDI MAGGIORI Analgesico Metabolita Attività residua Morfina Morfina-6-glucuronide Presente Idromorfone Idromorfone-3-glucuronide Nessuna Ossicodone Ossimorfone Fentanil 4-N-(N-propionilanilino) piperidina Meperidina Normeperidina Presente (bassi livelli plasmatici) Nessuna Nessuna (neurotossicità) PROPRIETÀ FARMACOCINETICHE DEGLI OPPIOIDI MAGGIORI ESCREZIONE Escreti immodificati solo in piccole quantità Prevalente escrezione renale e/o biliare di glucuronidi GLI OPPIOIDI MAGGIORI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO SEVERO MORFINA Farmaco di riferimento per il trattamento del dolore cronico oncologico severo Disponibile in varie forme farmaceutiche somministrabili - Per os: soluzioni ad immediato rilascio e compresse a lento rilascio (analgesia per 8-12 ore) - Per vie parenterali (im, sc, intratecale, epidurale) MORFINA Preparazioni a lento rilascio OBIETTIVI Mantenere concentrazioni attive, efficaci e stabili per un periodo di tempo ben definito Limitare gli effetti tossici, riducendo i picchi ematici troppo elevati Ridurre il numero delle assunzioni giornaliere e quindi migliorare la “compliance” CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE Assorbimento costante lungo tutto l’intestino Emivita < 6 h (scarso accumulo) OSSICODONE: OSSICODONE forme farmaceutiche Compresse orali rivestite con film a rilascio immediato • L’ossicodone è in combinazione con dosi fisse di paracetamolo ⇒⇒ Per il trattamento del dolore moderato e grave (nocicettivo somatico e viscerale, osseo e neuropatico) Compresse orali a lento rilascio (Ossicodone CR) OSSICODONE CR: caratteristiche peculiari Rapido inizio dell’effetto analgesico11 Assorbimento bifasico - iniziale (per (per dissoluzione) dissoluzione) 0,6 h (38% della dose) - secondario (per (per diffusione) diffusione) 6,9 h (62% della dose)22 Analgesia costante e continua per 12 h33 Raggiungimento dello steady-state in 24 h44 Può essere usato per individuare la dose efficace55 Raccomandato da linee guida per il trattamento del dolore oncologico6,7 1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 6. 6. 7. 7. Curtis CurtisGB, GB,et etal. al.Eur EurJJClin ClinPharmacol Pharmacol1999; 1999;55: 55:425-429 425-429 Mandema Mandemaet etal. al.Br BrJJClin ClinPharmacol. Pharmacol.1996; 1996; 42:747-756 42:747-756 Kaplan KaplanR, R,et etal. al.JJClin ClinOncol Oncol1998; 1998;16: 16:3230-3237 3230-3237 Reder RederRF, RF,et etal. al.Clin ClinTher Ther1996; 1996;18: 18:95-105 95-105 Salzman SalzmanRT, RT,et etal. al.JJPain PainSymptom SymptomManage Manage1999; 1999;18: 18:271-279 271-279 Jacox Jacox et et al. al. NN Engl Engl JJ Med Med 1993;330:651-5. 1993;330:651-5. Hanks Hanks GW GW et et al. al. Br Br JJ Cancer Cancer 2001;84(5):587-93 2001;84(5):587-93 OSSICODONE OSSICODONE C.R.: vantaggi rispetto alla Morfina CR Migliore profilo cinetico11 Effetto analgesico più rapido22 Livelli plasmatici dei metaboliti attivi clinicamente inefficaci33 Due volte più potente della morfina44 Nelle ♀ concentrazione plasmatica ↑ (sino al 25%) rispetto ai ♂3 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Colucci Colucci RD, RD, et et al. al. Am Am JJ Ther Ther 2001; 2001; 8: 8: 231-236 231-236 Curtis Curtis GB, GB, et et al. al. Eur Eur JJ Clin Clin Pharmacol Pharmacol 1999; 1999; 55: 55: 425-429 425-429 Kaiko RF, et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: 52-61 Kaiko RF, et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: 52-61 Bruera Bruera et et all. all. J. J. Clin Clin Oncol Oncol 1998; 1998; 10: 10: 3222-3229 3222-3229 IDROMORFONE: IDROMORFONE forme farmaceutiche Compresse orali a lento rilascio (idromorfone push-pull™) IDROMORFONE: push -pull™ push-pull™ Agonista µ, cinque volte più potente della morfina11 Valida alternativa alla morfina22 Raccomandato da linee guida per il trattamento del 3,4 dolore oncologico3,4 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Sarhill Sarhill N, N, et. et. al. al. Support Support Care Care Cancer. Cancer. 2001 2001 Mar;9(2):84-96 Mar;9(2):84-96 Report of WHO Expert Committee. World Health Report of WHO Expert Committee. World Health Organ Organ Techn Techn Rep Rep Ser Ser 1990; 1990; 804: 804: 24. 24. Jacox et al. N Engl J Med 1993;330:651-5. Jacox et al. N Engl J Med 1993;330:651-5. Hanks Hanks GW GW et et al. al. Br Br JJ Cancer Cancer 2001;84(5):587-93. 2001;84(5):587-93. FENTANIL Forme farmaceutiche Cerotto transdermico (TTS), in grado di cedere fentanil a velocità prestabilita: 25-50-75-100 µg/h “Lollipop” orosolubile per mucosa orale (OTFC), contenente 200-1600 µg di fentanil citrato FENTANIL TTS Indicato nel dolore severo stabilizzato con rari episodi di riacutizzazione Da somministrare in pazienti considerati “tolleranti agli oppioidi”, cioè in terapia con una dose orale di morfina > 60 mg/ die (ossicodone 30 mg; idromorfone 8 mg) Durata d’azione 72 h Dose massima raccomandata 30 mg per applicazione (ovvero, non più di 4 cerotti da 100 µg/h) Per dosi superiori, passare a dosi equianalgesiche di altro oppioide, per os o s.c. FENTANIL TTS Concentrazioni plasmatiche ottenibili: 2-3 volte > quelle raggiunte dopo somministrazione e.v. Dopo la rimozione del cerotto, l’analgesia continua per 13-25 ore Concomitant use of CYP3A4 inhibitors (ritonavir, ketoconazole, itraconazole, troleandomycin, nelfinavir, and nefazodone) increase fentanyl plasma concentrations Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients (Cochrane Database Syst Rev Jan 2006 25; 1) Disponibili solo 4 studi clinici (393 partecipanti) randomizzati, a doppio cieco e controllati Tutti riguardano l’uso trattamento del BTP del solo OTFC nel Due studi individuano la dose ottimale di OTFC; uno studio presenta il confronto con morfina a pronto rilascio e l’altro con il placebo OTFC si dimostra efficace contro il BTP Fentanil citrato orale transmucosale OTFC The EAPC recommendations OTFC is an effective treatment for “breakthrough pain” in patients stabilized on regular morphine or an alternative step 3 opioid Br J Cancer 2001; 84: 587-93 Analgesico ideale per il BTP Molto potente Breve latenza analgesica Durata sufficiente da coprire l’episodio di BTP Effetti collaterali scarsi o facilmente eliminabili Di facile somministrazione Potenza analgesica dell’OTFC rispetto ad altri oppiodi somministrati per os Dosi Potenza relativa OTFC 200-400 µg Morfina 6-12-24 mg 1 Ossicodone 4-8-16 mg 1.5 Idromorfone 1.5-3-6 mg 4 Idrocodone 6-12-24 mg 1 16.5 Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, et al. Anesth Analg. 1999;89:732-738. Lu JK, Bailey PL. Anesthesiology. 2003;99:A967. Max MB, Payne R, Edward WT, Sunshine A, Inturrisi CE. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL: American Pain Society; 1999. Brevissima latenza analgesica Il 25% rapidamente assorbito Il fentanil attraversa la barriera encefalica in 3-5 min Rapido controllo (5-10’) delle riacutizzazioni dolorose Br J Cancer 2001; 84: 587-93 OTFC nel BTP Percentuale pazienti pazienti con con Percentuale analgesia analgesia 100 100 75 75 22 mg mg IV IV Morphine Morphine 200 200 µg µg OTFC OTFC 50 50 25 25 00 Tempo sommnistrazione OTFC 00 55 10 10 15 15 220 0 Tempo (min) Sevarino FB, et al.1997 DURATA ANALGESIA RELATIVAMENTE BREVE Dopo 5’ solo il 38% del fentanile citrato rimane nella caramella 25% Gastrointestinale Lento assorbimento Durata effetto Entità e durata dell’analgesia simile a morfina endovena OTFC Indicato nel pazienti in trattamento con oppiodi maggiori considerati “tolleranti agli oppiodi”, cioè in terapia con una dose orale di morfina ↑ 60 mg/ die (ossicodone 30 mg; idromorfone 8 mg) Si può somministrare anche se il trattamento di con un oppioide maggiore diverso Non più di 4 trattamenti/ die Se sono necessari un numero maggiore di trattamenti, è necessario aumentare la dose dell’oppiode di base o cambiare oppiode Stesse effetti collaterali e controindicazioni del fentanile TTS OTFC Semplicità della somministrazione OTFC per Dolore Episodico Intenso Iniziare Iniziarecon conuna unadose dosedidi200 200mcg mcg 1.1. 2.2. 2.2. IlIlpaziente pazienteconsuma consumaActiq Actiqentro entro15 15minuti minuti IlIlpaziente attende 15 minuti. Se l’analgesia paziente attende 15 minuti. Se l’analgesiaèèinadeguata, inadeguata,ililpaziente paziente consuma una seconda unità di Actiq di pari concentrazione consuma una seconda unità di Actiq di pari concentrazione IlIlpaziente pazienteprova provaquesta questadose dosedidiActiq Actiqper per2-3 2-3 episodi episodiconsecutivi consecutivi didipicchi di dolore picchi di dolore IlIlpaziente pazienteha haottenuto ottenutoun unadeguato adeguatosollievo sollievo dal dolore con una unit à di Actiq dal dolore con una unità di Actiq?? Si Si Dose Doseottimale ottimale determinata determinata No No Passare Passarealla alla concentrazione concentrazione immediatamente immediatamente superiore superiore 400 g 400µµg 600 g 600µµg 800 g 800µµg 1200 g 1200µµg 1600 g 1600µµg Gli oppioidi maggiori dovrebbero essere utilizzati per facilitare un piano di riabilitazione con lo scopo di migliorare la funzione fisica e sociale. Gli oppioidi maggiori a rilascio controllato dovrebbero essere usati nella gestione del dolore cronico stabilizzato ed essere somministrati ad intervalli regolari LINEE GUIDA PER IL DOLORE IN REUMATOLOGIA RACCOMANDAZIONI (European League Against Rheumatism, 2003; American Pain Society, 2005; British Pain Society, 2005) Gli analgesici oppioidi maggiori: • consentono un efficace e sicuro trattamento del dolore da artrosi ed artrite • debbono essere considerati, eventualmente in associazione ai FANS, in tutti i casi in cui quest’ultimi: ⇒⇒ sono controindicati ⇒⇒ non sono tollerati ⇒⇒ non garantiscono un sufficiente controllo del dolore RACCOMANDAZIONI SULLA FARMACOTERAPIA DEL DOLORE NEUROPATICO Raccomandazioni sulla farmacoterapia del dolore neuropatico (Finnerup et al., Pain, 2005) Basare l’algoritmo di trattamento sull’efficacia (riduzione del dolore ed incremento della funzionalità) nel dolore neuropatico periferico • farmaci di prima linea: gabapentin/ pregabalin e/o antidepressivi triciclici • farmaci seconda linea: oppioidi, in particolare ossicodone o tramadolo Efficacia degli oppioidi nel dolore neuropatico Eisenberg et al., JAMA 2005; 293:3043-52 Con oppioidi Placebo Intensità media A favore A favore Intensità media dolore dopo dolore dopo oppioidi controlli No. No. trattamento (SD) trattamento (SD) OPPIOIDE E PATOLOGIA Ossicodone, neuropatia diabetica 82 41.00 (27.00) 77 53.00 (26.00) Morfina CR, arto fantasma 12 33.00 (16.00) 12 40.00 (12.00) Metadone basse dosi, dol. neuropatico misto 19 60.00 (20.00) 19 64.00 (19.00) Morfina, nevralgia post herpetica 76 44.00 (24.00) 76 60.00 (20.00) Ossicodone, nevralgia post herpetica 38 35.00 (25.00) 38 54.00 (25.00) Ossicodone, neuropatia diabetica 36 26.30 (24.70) 36 46.70 (26.90) 258 263 -50 0 50 Linee Guida EFNS e trattamento del dolore neuropatico Attal et al., Eur.J, Neurol. 2006, 13: 1153-60 L’ ossicodone (37-60 mg/die), unico oppioide maggiore considerato nella terapia delle polineuropatie dolorose, ha una documentata efficacia analgesica [NNT 2.6 (1.9-4.1); TCA 2.1(1.8-2.6)]. Ossicodone, morfina e metadone sono efficaci nella terapia antalgica della nevralgia posterpetica (Evidenza di tipo A). Il profilo di sicurezza e tollerabilità degli oppioidi, in particolare dell’ossicodone, nel trattamento del dolore neuropatico è buono In alcuni studi clinici, il profilo di sicurezza e tollerabilità degli oppioidi non si discosta da quello del placebo (Evidenza di tipo A). Spesa pro capite per farmaci oppioidi in alcuni Paesi Europei nel 2006 8 7 6 € 5 4 DK I 3 2 1 li a Ir la nd a It a Be lg io Fr an cia Sp ag na Ge r m an ia Da ni m ar ca Au st ri a No rv eg Re ia gn o Un ito Sv izz er a Sv ez ia Fi nl an di a O la nd a 0 Per os % 65 22 Transdermico % 28 68 Spesa pro capite per farmaci oppioidi in Italia nel 2007 Consumo € pro capite oppioidi forti C.R. Toscana Trentino Alto Adige Sardegna Veneto Friuli Venezia Piemonte Emilia Romagna Liguria Lombardia ITALIA Umbria Abruzzo Molise Lazio Marche Sicilia Basilicata Campania Puglia Calabria 0,00 0,10 0,20 € procapite transdermici 0,30 0,40 € procapite orali CR 0,50 0,60 Laboratorio di Neuropsicofarmacologia Massimo Barbierato Sonia Facchin Morena Zusso Università degli Studi di Padova Dipartimento di Farmacologia ed Anestesiologia Classification of evidence for drug treatments in PPN, PHN, TN, and central pain, with recommendations for 1st- and 2nd-line treatments Painful Polyneuropathy (PPN) Postherpetic Nueralgia (PHN) Trigeminal Nueralgia (TN) Central Pain (Attal et al., EFNS Guidelines, 2006) Oligomerizzazione dei recettori oppioidi • Tutti e tre i tipi di recettori oppioidi sono coinvolti nella Transattivazione formazione di etero- e omo-dimeri ¾ “Cross-talk” dei recettori ¾ Amplificazione dei segnali recettoriali Modello monomerico Modello oligomerico Oligomerizzazione dei recettori oppioidi: conseguenze farmacologiche ¾ Modificazione dell’affinità di legame degli oppioidi ¾ Modificazione dell’attività intrinseca degli oppiodi ¾ Cooperatività tra oppioidi sinergismo (es., metadone + morfina) • Positiva additività • Negativa (es., morfina + ossicodone o fentanil) (es., metadone + ossicodone o fentanil) Gli Analgesici Oppioidi I farmaci oppioidi interagiscono con i recettori oppioidi con diversa selettività ed attività intrinseca (efficacia) ⇒⇒ diversa intensità della risposta Farmaco Recettori oppioidi µ δ κ Agonisti totali maggiori a breve emivita effetto ceiling assente morfina +++ + fentanil idromorfone ossicodone meperidina +++ +++ +++ ++ + ++ + + + Agonisti totali maggiori a lunga emivita metadone Agonisti totali minori codeina destropropossifene tramadolo Caratteristiche proprietà anticolinergiche effetto ceiling assente +++ + + + ++ + + Agonisti/antagonisti effetto ceiling minimo interagisce anche con recettori specifici ⇒⇒ effetto antitosse anche inibitore della ricaptazione di NA e 5-HT effetto ceiling massimo buprenorfina (+++) pentazocina (+) -- agonista parziale sul µ, antagonista sul κ ++ agonista parziale sul µ + agonista; (+) agonista parziale; -- antagonista OPPIOIDI ED EFFETTO CEILING morfina codeina Risposta (%) 100 100 buprenorfina aspirina 100 100 50 50 50 50 00 DE 50 DE DE50 50 DE 50 Dose (log) DE 50 00 Gli oppioidi maggiori dovrebbero essere utilizzati per facilitare un piano di riabilitazione con lo scopo di migliorare la funzione fisica e sociale. Gli oppioidi maggiori a rilascio controllato dovrebbero essere usati nella gestione del dolore cronico stabilizzato ed essere somministrati ad intervalli regolari LINEE GUIDA PER IL DOLORE IN REUMATOLOGIA RACCOMANDAZIONI (European League Against Rheumatism, 2003; American Pain Society, 2005; British Pain Society, 2005) Gli analgesici oppioidi maggiori: • consentono un efficace e sicuro trattamento del dolore da artrosi ed artrite • debbono essere considerati, eventualmente in associazione ai FANS, in tutti i casi in cui questi ultimi: ⇒⇒ sono controindicati ⇒⇒ non sono tollerati ⇒⇒ non garantiscono un sufficiente controllo del dolore RACCOMANDAZIONI SULLA FARMACOTERAPIA DEL DOLORE NEUROPATICO Cenni storici L’oppio è stato utilizzato a scopo sociale e medico per migliaia di anni per la sua capacità d’indurre euforia, analgesia ed ipnosi, e di prevenire la diarrea 1500 a.c.: nei papiri egiziani l’oppio figura nella lista di 7000 rimedi Fine del XVII: l’oppio viene introdotto in Gran Bretagna come tintura (soluzione alcolica) o paregorico o laudano per uso orale 1803: Serturner isola dall’oppio l’alcaloide puro morfina (dal nome del dio greco dei sogni Morfeo) 1850 – 1865: migliaia di lavoratori Cinesi immigrano negli Stati Uniti e portano con loro l’abitudine di fumare oppio 1874: il chimico C.R. Alder Wright sintetizza la diacetil morfina (eroina) 1898: la Bayer Pharmaceutical Company inizia la produzione commerciale di eroina 1902: viene definita la struttura chimica della morfina Struttura chimica di alcuni oppioidi (antagonista) Diacetilmorfina (eroina) • L’eroina è considerata un profarmaco, perchè è subito convertita nella forma attiva • È dotata di notevole liposolubilità ⇒⇒ pronta diffusione nel SNC, dove è rapidamente deacetilata a morfina HEROIN (DIACETYLMORPHINE) HYDROLYZED MONOACETYLMORPHINE (RESPONSIBLE FOR PHARMACOLOGIC EFFECTS) HYDROLYZED MORPHINE Per questa ragione l’eroina preferita come farmaco d’abuso • è Assunta per via e.v. produce rapidamente (< 1 min) un’intensa eccitazione (rush), paragonabile ad un “orgasmo addominale” ⇒⇒ maggiore azione di rinforzo positivo Distribuzione dei recettori oppioidi ed effetti funzionali associati I recettori µ, i più diffusi ed abbondanti, mediano la maggior parte degli effetti analgesici ed alcuni principali effetti indesiderati dei farmaci oppioidi: Depressione respiratoria Euforia Sedazione Nausea/vomito ↓ Motilità e secrezioni del tratto gastroenterico Dipendenza fisica I recettori κ contribuiscono all’analgesia ed al rallentamento del transito gastroenterico; possono indurre sedazione e disforia, ma producono relativamente pochi effetti indesiderati e non contribuiscono (o poco) alla dipendenza fisica I recettori δ contribuiscono all’analgesia ed alla modulazione del rilascio di ormoni La maggior parte degli analgesici oppioidi usati in terapia agiscono primariamente come agonisti ai recettori µ e la loro efficacia analgesica massima si correla al loro potenziale tossicomanigeno Effetti funzionali associati ai recettori oppioidi Farmaci oppioidi Agonisti ed Antagonisti I farmaci oppioidi interagiscono con i recettori oppioidi con diversa selettività ed attività intrinseca (efficacia) ⇒⇒ diversa intensità della risposta +, agonista (+), agonista parziale -, antagonista 1Con proprietà anticolinergiche ed istamino-liberatrici; in ostetricia non rilascia la muscolatura uterina 2Interagisce anche con recettori specifici, non oppioidi ⇒⇒ effetto antitosse 3Anche Antagonisti (privi di attività intrinseca): naloxone, naltrexone (analoghi della morfina) inibitore della ricaptazione di NA e 5-HT; a dosi elevate o con antidepressivi ⇒⇒ sindrome maligna da serotonina Curva dose-risposta degli agonisti parziali morfina Risposta (%) 100 buprenorfina 50 0 DE50 50 DE50 50 Dose (log) Gli agonisti parziali si comportano da antagonisti competitivi verso gli agonisti totali Trasduzione del segnale dei recettori oppioidi I recettori oppioidi hanno la capacità di accoppiarsi contemporaneamente a più di un sistema effettore cellulare, con la mediazione di diverse isoforme di proteine Gi/Go (almeno 5) Inibizione di adenilato ciclasi (isoforma VIII) (via subunità αi) →→ ↓ [AMPc]i Attivazione dei canali per il K+ (via complesso βγ di Gi) →→ iperpolarizzazione Inibizione dei canali per il Ca2+ voltaggio-dipendenti di tipo N (neuronali) (via complesso βγ di Go) →→ ↓ rilascio di neurotrasmettitori Attivazione della fosfolipasi C (PLCβ1) (via complesso βγ di Gi) →→ attivazione di PKC e cascata delle MAP chinasi L’attivazione dei recettori oppioidi può innescare un segnale che viene notevolmente diversificato dall’interazione funzionale con un gran numero di effettori e trasduttori ⇒⇒ Enorme varietà di risposte cellulari, sia immediate (metabolismo) che ritardate e durevoli (proliferazione, differenziamento, espressione genica)