RICHIESTA PASS RESIDENTI RICHIEDE

RICHIESTA PASS RESIDENTI
Il/la sottoscritt…………………………………………..……………….………………………………………………………………………………
( scrivere in stampatello )
nat...a……………………………………………………………………………………………………………………il………..….…......................
residente a ……………………………………via……………………….……………………….……………….... Tel……..….…………………...
ai fini dell’esenzione del pagamento della tariffa per la sosta entro il perimetro della propria zona di residenza
RICHIEDE
□ il rilascio del pass gratuito residenti
□ il rinnovo del pass gratuito residenti
□ il duplicato del pass gratuito residenti
□ la variazione targhe
Sono riportate di seguito le dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000.
firma ……………………….…….
Data _____/_____/_______
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Desideriamo informarLa che il D.lgs n. 196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” prevede la tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 Le forniamo le seguenti informazioni:
I dati personali da lei forniti verranno trattati esclusivamente per il rilascio del Pass e per i conseguenti procedimenti di verifica e controllo.
I dati qui rilasciati potranno essere oggetto di accertamento presso gli archivi dell’Anagrafe del Comune.
In relazione alle finalità indicate, il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle
finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. I dati sono trattati da personale Incaricato del trattamento
afferente a Parkar Srl. Ai dati possono accedere, solo per occasionali interventi di natura tecnica, soggetti (a tal fine, nominati Responsabili del trattamento)
che forniscono servizi di assistenza e manutenzione per il Sistema Informatico di Parkar.
I dati saranno trattati da CTM S.p.A. in qualità di Responsabile Esterno.
I dati potranno essere comunicati a: legali e consulenti di Parkar; Autorità Giudiziaria e Forze dell’Ordine; società di cui Parkar si potrebbe avvalere per le
attività necessarie allo svolgimento del servizio richiesto, per tale evenienza nominate Responsabili del trattamento;
Al di fuori di queste ipotesi i dati non sono comunicati a soggetti terzi né sono oggetto di diffusione. Il “Titolare” del trattamento dei dati è Parkar Srl nella
persona del Legale Rappresentante pro tempore, Viale Trieste, 159/3 – 09123 CAGLIARI tel. 070/2091, fax. 070/2091222. Al Titolare Lei potrà rivolgersi
per far valere i suoi diritti così come previsto dall’art. 7 del Decreto Legislativo n.196/2003 che riportiamo qui di seguito.
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in
caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato
ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione
agli scopi per i quali idati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a
conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento
si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo
scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lg.vo 196/2003, acconsente al trattamento dei propri dati sensibili, in
particolare quelli relativi al documento di identità (carta di identità, patente, o altro) dichiarando di aver avuto conoscenza che i dati
medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 4 lett. D e agli artt. 23 e 26 della citata legge.
Data _____/_____/_______
firma …………………………………..…….…….
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
……………………………./…………… ……………………………./…………… ……………………………./……………
Ricevuto
(sigla)
Verificato
(sigla)
Pass consegnato
(sigla)
pass consegnato il _____/_____/_______
firma ……………………………..………….…….
1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Il/la sottoscritt…………………………………………..……………….………………………………………………………………………………
( scrivere in stampatello )
nat...a……………………………………………………………………………………………………………………il………..….…......................
residente a………..……………………………via………………….……………………….……………….... ….Tel……..….…………………...
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (artt. 483, 489, 495, 496 cod. pen.), sotto la sua personale
responsabilità (artt. 46, 76 DPR 445/00)
DICHIARA:
1.
che l’unità immobiliare presso cui la residenza anagrafica è sita in comune ………………………………………………………
via…….………..…………………………………………………………………………………………………..n. civico ………
2.
3.
che l’unità immobiliare presso cui ha la residenza anagrafica è una civile abitazione;
che il veicolo/i interessato/i dall’esenzione, targato/i è/sono intestato/i al sottoscritto o ai componenti appartenenti allo
stesso nucleo familiare anagrafico
a) Marca e tipo ____________________ targa ______________________ intestato a ____________________________
b) Marca e tipo ____________________ targa ______________________ intestato a ____________________________
c) Marca e tipo ____________________ targa ______________________ intestato a ____________________________
d) Marca e tipo ____________________ targa ______________________ intestato a ____________________________
e) Marca e tipo ____________________ targa ______________________ intestato a ____________________________
DICHIARA che il veicolo/i, su indicato/i al punto/i ___________è/sono detenuto/i dal residente a titolo di :
□ è detenuto dal residente a titolo di “noleggio“ (superiore a 6 mesi)
□ è detenuto dal residente a titolo di “leasing“
□ è detenuto dal residente quale “auto concessa dall’azienda come benefit“ □ è detenuto dal residente a titolo di “comodato registrato“
4.
5.
che il veicolo è adibito al trasporto di persone o promiscuo con portata a pieno carico non superiore a t.3,5 e numero di posti
non superiore a nove, compreso quello del conducente);
che il proprio nucleo familiare è composto, oltre che dal sottoscritto, da:
COGNOME E NOME
LUOGO DI NASCITA
Data ………………………...
DATA DI NASCITA
firma …………………………………..…….…….
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
Il/la sottoscritt…………………………………………..……………….………………………………………………………………………………
( scrivere in stampatello )
nat...a……………………………………………………………………………………………………………………il………..….…......................
residente a……….……………………………………via………….……………………….………………........... Tel……..….…………………...
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (artt. 483, 489, 495, 496 cod. pen.), sotto la sua personale
responsabilità (artt. 47,76 DPR 445/00)
DICHIARA:
6.
7.
di non possedere a titolo di proprietà alcun posto auto su area privata all’interno della zona;
che il proprio nucleo familiare convivente, non è titolare di altri permessi di esenzione dal pagamento della sosta;
Allega copia fotostatica non autenticata del proprio documento di identità in corso di validità (art.38, 2° co., DPR 445/00)
Data ………………………...
firma …………………………………..…….…….
ATTENZIONE
Il pass sarà rilasciato a seguito degli accertamenti d’obbligo effettuati presso l’ufficio anagrafe del Comune, previo pagamento
delle spese di rilascio pari a cinque euro
La firma non va autenticata
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