moduli - infospibs

RESET
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R 2811212000, n 445)
dichiara
eh~
NONNA
(cognome e nome)
nessun altro ha chiesto o percepito assegno per il nucleo familiare o analogo
trattamento di famiglia per i f i g l i - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (cognome e nome)
precisa che la situazione sussiste dal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - comunica che l'ex coniuge oppure l'altro genitore_________________
(cognome e nome)
nato/a a
il
residente a
~---------~
------
-------------
svolge attività di_ _ _ _ _ _ _ _ _ _presso la ditta______________
(generalità e residenza del datore di lavoro)
O casalinga
O disoccupato/a
O pensionato/a
O lavoratore autonomo
Data-------
Firma
~------------------*(da
apporre alla presenza del funzionario INPS)
****************************************************************************
dichiara inoltre che la situazione relativa all'affidamento del/i figlio/i _ _ _ _ _ _ __
_______________________..~ ermane a tutt'oggi invariata.
Data - - - - - - -
Firma
------------------~
*(da apporre alla presenza del funzionario INPS)
*Allegare copia del documento d'identità nel caso la firma non venga apposta alla presenza di un
funzionario INPS
(CHI DICHIARA IL FALSO VEDRA' DECADERE I BENEFICI OTTENUTI E INCORRERA' NELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER
LE FALSE DICHIARAZIONI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445
NONNA
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••o•••••••••••••••••••••••••
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (AUTOCERTIFICAZIONE)
(Ai sensi dell'art. 46 del D.P.R 28/12/2000, n. 445)
CHI DICHIARA IL FALSO VEDRA' DECADERE I BENEFICI OTTENUTI E INCORRERA' NELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER LE FALSE DICHIARAZIONI (Arti. 75 e 76 del D.P.R. 2811112000, N° 445)
Ili/a sottoscrittola
natola
Residente a
Stato civile:
il._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
in:_________________________________
O celibe/nubile
O coniugato/a
O separato/a
O divorziato/a
O vedovo/a
dalla data
-------~
DICHIARA
Che la composizione del proprio nucleo familiare è la seguente:
COGNOME
e
COMUNE e
DATA DI NASCITA
NOME
PATERNITA 'e MATERNITA'
CIITADINANZA
Indicare cognome e nome
del padre e della madre
STATO CIVILE
RAPPORTO DI
PARENTELA
CONIVLA
DICHIARANTE
RESID1
ANAGRA
CON Il
DICH/Al1
Comune:
DICHIARANTE
Data:
Comune:
Padre:
Data:
Madre:
Padre:
SI
Comune:
SI
Data:
Madre:
Padre:
Comune:
SI
Data:
Madre:
Padre:
Comune:
SI
Data:
E che tale situazione decorre dalla data
Madre:
alla data
---------Firma deVdella dichiarante
Data
-----------
NONNA
· :·MGENZIA
DI CHIARI
,·i,J
I}
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28/1212000, n. 445)
li/la s o t t o s c r i t t o / a - - - - - - - - - - - - - - - - nato/a-----------.~- li
residente a
----..~~-----------
in
________________
....._.
tel.
--~-"---
DICHIARA
fio
è a conoscenza
CJ
non è
del fatto che nessun altro ha chiesto o percepito Assegno per il Nucleo
a conos.cenza
Familiare o analogo trattamento. di famiglia p e r · - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Che
mlnorenn__
li padre de_ suddett_._
è/sono a completo suo carico a decorrere dal - - - - - - - - - - fino a
è ______________.__ _ _ _ _ _ _ nato
a---------
Il _ _ _ _ _ _ _ residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
e
la
madre
è
nata
a
il
_ _ _____,,____ _ residente a - - r - - - - - - - - - - - - - l n - - " - - - - - - - - - - - -
CHI DICHIARA IL FALSO VEDRÀ DECADERE I BENEFICI OTTENUTI E INCORRERÀ NELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER LE FALSE
DICHIARAZIONI ( ARTT. 75 E 76 DEL 0.P.R. 28/12/2000, N. 445)
Data--------
FIRMA DEL/DELLA DICHIARANTE(*)
FIRMA DEL FUNZIONARIO INCARICATO CHE RICEVE LA DOCUMENTAZIONE
(*)La firma non deve essere autenticata e può es.sere apposta in presenza del Funzionario Incaricato dell'INPS. Se
la dichiarazione viene inviata per posta, per fax o per màno di terzi, si deve allegare copia non autenticata del
proprio documento di identità in corso di validità.
AGENZIA DI CHIARI
}>
NIPOTI IN LINEA RETTA MINORENNI E A CARICO
DICHIARAZIONE DEL GENITORE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
li/la s o t t o s c r i t t o / a - - - - - - - - - - - - - - - - - n a t o / a - - - - - - - - - - il _ _ _ __
residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _tel. _ _ _ __
DICHIARA
di
non
percepire
Assegno
per
il
Nucleo
Familiare
o
analogo
trattamento
di
famiglia
per
Dichiara di essere il padre/la madre de__ minorenn_ suddett_ e di svolgere l'attività di:
o
presso la Ditta
con sede a
----------------~
o
casalinga/o
o
disoccupato/a
D
pensionato/a
CHI DICHIARA IL FALSO VEDRÀ DECADERE I BENEFICI OTTENUTI E INCORRERÀ NELLE SANZIONI PENALI PREVISTE PER LE FALSE
)ICHIARAZIONI ( ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445)
Jata _ _ _ _ _ _ __
FIRMA DEL/DELLA DICHIARANTE(")
=1RMA DEL FUNZIONARIO INCARICATO CHE RICEVE LA DOCUMENTAZIONE
") La firma non deve essere autenticata e può essere apposta in presenza del Funzionario Incaricato dell'INPS. Se
a dichiarazione viene Inviata per posta, per fax o per mano di terzi, si deve allegare copia non autenticata del
>roprio documento di identità in corso di validità.
nformativa ai sensi dell'art. 10 della Legge n. 675/1996: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
'ini del procedimento oer il auale sono richiesti e verranno utilizzati esclusiv::imAntA nAr t::ilA !::~nnn