Teoria di Fisher

Teoria di Fisher
Non esiste un modello ordinato di
disseminazione delle cellule neoplastiche
Le cellule neoplastiche raggiungono i
linfonodi regionali con il meccanismo
dell’embolizzazione
Le cellule neoplastiche possono
diffondere direttamente per via ematica
I linfonodi regionali non rappresentano
una barriera efficace che ostacola la
diffusione delle cellule neoplastiche
Le complesse interazioni ospite-tumore
condizionano tutti gli aspetti della malattia
Il carcinoma mammario operabile è una
malattia sistemica
La prognosi del carcinoma mammario è
scarsamente influenzata dall’entità della
demolizione
Breast Cancer Treatment Evolution
HYPOTHESIS :
Survival depends of intrinsec possibility
of cancer cells to dissemination
HALSTED
CONSERVATIVE
SURGERY
Twelve Year Follow-Up of a Randomized Trial comparing Total
Mastectomy with Lumpectomy
Fisher et al.
NEJM Vol 333; 1995
Ten Year Results of a Randomized Trial
comparing QUART Vs TART
Local Recurrence
Overall Survival
Mariani et al.
Eur J Cancer Vol 34; 1998
Ten Year Results of a Randomized Trial comparing
Conservative Treatment to Mastectomy
Sarrazin et al.
Radiot and Oncol Vol 14; 1989
Long-term Results of a Randomized Trial comparing
QUART with Halsted
Veronesi et al.
Eur J Cancer Vol 26; 1990
TRATTAMENTO CHIRURGICO
CHIRURGIA CONSERVATIVA
Dimensioni tumorali < 3 cm
Ottimale rapporto dimensioni nodulo / mammella
Unicentricità
Scelta della paziente
Assenza di controindicazioni alla radioterapia
CHIRURGIA NON CONSERVATIVA
Dimensioni tumorali > 3 cm o N + clinico
Multicentricità
Mammella di ridotte dimensioni
Impossibilità di eseguire radioterapia
Sesso maschile
Paget con nodulo
Mancata risposta al trattamento neoadiuvante
Mastectomia radicale sec. Halsted
Mastectomia radicale modificata sec. Patey
QUART
Tumorectomia
Mastoplastica
CASO CLINICO: M.R. aa 43 – tumore di 1 cm
dopo l’intervento
dopo 15 giorni
Risultato finale dopo trattamento conservativo
con linfonodo sentinella
dopo 6 mesi
Chirurgia ricostruttiva
LO STATO LINFONODALE ASCELLARE
è il fattore prognostico più importante
nelle pazienti affette
da carcinoma mammario
LA LINFOADENECTOMIA ASCELLARE COMPLETA
risponde a questo quesito, ma a costi elevati
per la paziente da un punto di vista
fisico, emotivo ed economico
Positività linfonodale ascellare
in rapporto alle dimensioni del tumore
La Linfoadenectomia Selettiva (SLNB)
è stata proposta per ridurre la morbidità
della Linfoadenectomia ascellare completa pur fornendo
le stesse informazioni di carattere prognostico
nelle pazienti con carcinoma della mammella
di piccole dimensioni con linfonodi clinicamente negativi
Linfonodo Sentinella
è il linfonodo più vicino al sito del tumore primitivo,
lungo la via di drenaggio linfatico definita,
quindi verosimilmente rappresenta
il primo sito interessato dalla diffusione metastatica
per via linfatica della neoplasia
(Morton 1992)
Basi teoriche della linfoscintigrafia
PARTICELLE COLLOIDALI RADIOMARCATE
INTRODOTTE
nell’interstizio tissutale
TRASPORTATE dalla linfa lungo le vie linfatiche (trasporto passivo)
INTRAPPOLATE nel reticolo endoteliale dei linfonodi (colloidopessi)
Via e modalita’ di somministrazione
Dal momento che le
particelle di dimensioni
maggiori non penetrano i
capillari linfatici, alcuni
AA ricorrono a manovre
non fisiologiche “… la
somministrazione di grandi volumi di
particelle colloidali o l’iniezione in siti
lontani dal tumore (intradermica o
subdermica) aumenta la possibilità di
tracciare linfonodi che non drenano
dal tumore primario”
Uren et al EJNM 1999
La somministrazione
intralesionale non è
accompagnata da un
drenaggio linfatico in
circa 27% dei casi
Buonomo et al
AntiCancer Res 2000
Molti AA ritengono che la
somministrazione perilesionale
sia la più idonea
Krag DN et al Surg Onc 1993
Gulec SA et al JNM 1997
Uren et al EJNM 1999
Metodi di identificazione del LS
Iniezione del colorante vitale
•
•
Iniezione del radiotracciante:
LINFOSCINTIGRAFIA
Nuove opzioni chirurgiche
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RADIO LESION IDENTIFICATION (R.L.I.)
Utilizzo
Utilizzo di
di due
due radiotraccianti
radiotraccianti::
R.O.L.L.
R.O.L.L.
Uno
Uno microcolloidale
microcolloidale ed
ed uno
uno macrocolloidale
macrocolloidale
rispettivamente
rispettivamente per
per la
la radiolocalizzazione
radiolocalizzazione del
del
Linfonodo
Linfonodo Sentinella
Sentinella ee della
della lesione
lesione mammaria.
mammaria.
Veronesi et al
R.L.I.
Utilizzo di un unico radiotracciante:
99m-Tc
Particelle nanocolloidali di albumina marcata con 99m(dose 0,1-1 ml), somministrate per via intra-peritumorale
per la contemporanea radiolocalizzazione
del Linfonodo Sentinella e delle lesioni mammarie.
Buonomo et al. Tumori 2002
Studi sulla Linfoadenectomia Selettiva
nel carcinoma della mammella
Autori
Anno
Metodo
d’identificaz.
Numero di
pazienti
Identificazione
LS
Accuratezza
Giuliano et al
1994
B
174
66%
96%
32%
38%
HE+IHC
Albertini et al
1996
B+R
62
92%
100%
32%
67%
HE
Nieweg et al
1996
B
22
95%
100%
45%
60%
HE+IHC
Giuliano et al
1997
B
107
93%
100%
42%
67%
HE+IHC
Veronesi et al
1997
R
163
98%
100%
50%
38%
HE
Guenther et al
1997
B
145
71%
90%
27%
43%
HE
Borgstein et al
1998
R
130
94%
98%
42%
59%
Buonomo
Casciani etetalal 2001
R
148
94%
95%
28%
50%
B= Colorante vitale
R= Radiotracciante
Positività Positività
LS
del solo LS
Colorante
Istologico
HE+IHC
Iniezione radiotracciante
\\
NODULO NON PALPABILE individuato eco/mammograficamente
Iniezione
mammoguidata
Iniezione intra
intra-- perilesionale
perilesionale del
del radiotracciante
radiotracciante eco/
eco/mammoguidata