Mazzucchelli L, Botta U, Leiomioma atipico, luglio/agosto 2008.

SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 29
L Mazzucchelli, U. Botta
Storia clinica
Una donna di 39 anni consulta il ginecologo per menometrorragie ingravescenti. L’esame clinico e sonografico
rivelano la presenza di alterazioni compatibili con grossi leiomiomi del corpo
uterino. Dopo aver informato la
paziente e discusso le possibili opzioni
terapeutiche, si decide per un’isterectomia totale non da ultimo in conside-
razione dei sintomi che soggettivamente vengono mal tollerati e di una
pianificazione famigliare terminata. Le
immagini mostrano il prodotto di isterectomia con alcuni nodi biancastri,
duri, di aspetto fascicolato e senza
necrosi del corpo uterino nonché gli
aspetti istologici di questi nodi caratterizzati da cellule fusate con nuclei polimorfi e atipici.
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
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Leiomioma atipico
Leiomiosarcoma
Leiomioma cellulato
Leiomioma con attività mitotica
elevata
e Tumore di muscolatura liscia
con potenziale di malignità
incerto
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Diagnosi
Leiomioma atipico (sinonimi: leiomioma pleomorfo; leiomioma a
cellule bizzarre; leiomioma simplastico)
Commento
Il leiomioma rappresenta la neoplasia
uterina più comune. Viene diagnosticato in circa l’80% dei prodotti di isterectomia e la prevalenza nelle donne
con più di 30 anni di età è stimata tra
il 20 ed il 30%. La patogenesi dei leiomiomi dipende fortemente da fattori
ormonali. Infatti le cellule di muscolatura liscia del corpo uterino da cui origina questa neoplasia esprimono
abbondantemente recettori estrogeni
e progestinici. Una terapia ormonale
sostitutiva, in particolare con progestinici, oppure una gravidanza possono
essere associate ad una rapida crescita
di leiomiomi. Dopo la menopausa si
assiste in alcuni casi ad una regressione delle dimensioni di leiomiomi, tuttavia la prevalenza nella popolazione
anziana non diminuisce.
La maggior parte dei leiomiomi uterini
sono asintomatici. Una terapia è indicata solo se causano sintomi quali
menometrorragie, ipermenorrea, dolori pelvici, pesantezza addominale, pollachiuria, dispareunia, dismenorrea, o
interferiscono con la fertilità della
paziente, o crescono rapidamente
oppure causano problemi diagnostici.
La presentazione clinica dipende dal
numero, le dimensioni e la localizzazione. Tumori sottomucosi possono
causare ulcerazioni e necrosi dell’endometrio con conseguenti metrorragie
oppure assumere un aspetto peduncolato fino a protrudere dalla cervice uterina. Grossi leiomiomi intramurali o
sottosierosi deformano l’utero e possono esitare in complicanze quali infarti anemici e torsioni.
All’esame macroscopico i leiomiomi
appaiono ben demarcati dal miometrio circostante dal quale possono
spesso essere facilmente enucleati. Al
taglio si reperta tessuto biancastro, di
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aspetto fascicolato, duro, a volte con
estese calcificazioni. Alterazioni regressive quali edema, fibrosi di tipo
ialino oppure aspetti mixoidi sono
comuni. Necrosi di tipo ischemico ed
emorragie vengono osservate soprattutto in leiomiomi di grosse dimensioni oppure nel contesto di terapie
sostitutive con progestinici. In questi
casi i leiomiomi assumo un aspetto
giallastro o violaceo e mostrano consistenza diminuita simulando pertanto un leiomiosarcoma.
Gli aspetti istologici del leiomioma uterino sono interessanti in quanto possono mimare quelli del leiomiosarcoma e
devono quindi essere riconosciuti dall’anatomo patologo. Si differenziano
diverse varianti in base alle caratteristiche istologiche ed al tipo di crescita
(Tabella 1).
Il leiomioma atipico è caratterizzato da
marcata polimorfia nucleare, focale
oppure diffusa, assenza di necrosi e
meno di 10 figure mitotiche in 10
campi a forte ingrandimento (HPF,
high power field) con il microscopio. Il
comportamento è sempre benigno
anche in caso di atipie marcate con
nuclei bizzarri. Si tratta di regola di
pazienti premenopausali in trattamento con progestinici. Anche altre varianti istologiche come il leiomioma con
attività mitotica elevata e il leiomioma
cellulato con o senza emorragie insor-
A. Varianti istologiche
Leiomioma atipico
Leiomioma con attività mitotica elevata
Leiomioma cellulato
Leiomioma cellulato emorragico
Leiomioma epitelioide
Leiomioma mixoide
Lipoleiomioma
B. Varianti per tipo di crescita
Leiomiomatosi diffusa
Leiomioma dissecante
Leiomiomatosi intravenosa
Leiomioma benigno metastatizzante
Tabella 1: Varianti di leiomioma uterino
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gono in pazienti premenopausali e
mostrano chiara associazione con trattamenti ormonali. Il comportamento è
sempre benigno a condizione che il
numero di mitosi non superi 10/10HPF.
In tutte queste varianti è importante
effettuare un esteso campionamento
del tessuto per escludere focolai maligni nel senso di un leiomiosarcoma.
Il tipo di crescita di un leiomioma caratterizza alcune varianti con aspetti clinici e patologici inusuali. La leiomiomatosi diffusa causa un notevole aumento del volume del corpo uterino che
presenta innumerevoli noduli mal definiti. Il leiomioma dissecante e intravenoso sono rari tumori benigni che producono quadri macroscopici ed istologici inquietanti in quanto simulano la
crescita invasiva e distruttiva di una
neoplasia maligna. Una variante ancora più intrigante dal punto di vista della
patogenesi è il leiomioma benigno
metastatizzante che malgrado l’aspetto istologico assolutamente benigno
può causare a distanza di anni metastasi, ad esempio nei polmoni.
La diagnosi differenziale del leiomioma
uterino comprende infine entità più
rare quali il nodo stromale dell’endometrio, che può essere associato a sarcoma stromale dell’endometrio, il
tumore adenomatoide, che origina
dalla sierosa uterina ed è sempre benigno, ed il tumore a cellule epiteliodi
perivascolari, chiamato anche pecoma,
che rappresenta un’entità a comportamento incerto recentemente descritta.
Distinguere un leiomiosarcoma da un
leiomioma uterino e dalle sue numerose varianti rimane tuttavia il compito
più importante nel contesto della valutazione di un prodotto di isterectomia.
La presenza di atipie nucleari moderate o severe, necrosi di tipo tumorale e
soprattutto di un elevato indice mitotico (maggiore di 10/10HPF) devono
allarmare l’anatomo patologo. Le
implicazioni cliniche sono enormi dal
momento che il leiomiosarcoma è una
neoplasia altamente maligna con complessivamente una sopravvivenza a 5
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anni tra il 15 ed il 25%. Purtroppo
anche dopo esteso campionamento
del pezzo chirurgico e valutazione istologica attenta e minuziosa rimangono
raramente dei tumori ambigui che in
base alle raccomandazioni dell’organizzazione mondiale della sanità
(OMS) devono essere classificati come
tumori di muscolatura liscia ad incerto
potenziale di malignità.
L Mazzucchelli,
Istituto cantonale di patologia, Locarno
U. Botta, Servizio di ginecologia,
Ospedale civico, Lugano
Bibliografia
World Health Organization. Tumors of the breast
and female genital organs. Edited by FA Tavassoli
and P Devilee. IARC Press, Lyon 2003
Toledo G, Oliva E. Smooth muscle tumor of the
uterus: a practical approach. Arch Pathol Lab
Med 2008, 132:595-605
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