FLOGOSI DELL`APPARATO GENITALE FEMMINILE

FLOGOSI DELL’APPARATO
GENITALE FEMMINILE
FIBROMATOSI UTERINA
Prof. Guido Ambrosini
Università degli Studi di Padova
FLOGOSI DELL’APPARATO
GENITALE FEMMINILE
Agenti patogeni comuni
Miceti
• Candida albicans
• Candida glabrata
Batteri
• Neisseria gonorrhoeae
• Haemophilus Ducrey
• Treponema pallidum
• Gardnerella vaginalis
• Chlamydia trachomatis
• Stafilococchi
Protozoi
• Trichomonas vaginalis
• Streptococchi
• Enterococchi
• Escherichia coli
• Peptosteptococchi
• Bacteroides
Agenti patogeni
Virus
• Human papilloma virus
• Herpes virus tipo 2, tipo 1
• Poxvirus (mollusco contagioso)
Patogenesi
• Trasmissione sessuale anche da portatore
asintomatico (M. S. T.)
• Interventi ostetrici o ginecologici
• Contatto con oggetti contaminati
• Particolari condizioni (deficit immunitari,
ipoestrogenismo)
• Presenza di dispositivo intra-uterino (IUD)
Epidemiologia
• La vagina è una nicchia ecologica normalmente
colonizzata da una flora polimicrobica
• Oltre 70% delle donne asintomatiche presenta in
vagina batteri aerobi ed anaerobi potenzialmente
patogeni
• Le infezioni del tratto genitale inferiore possono
diffondersi verso l’alto, causando la malattia
infiammatoria pelvica (PID)
Meccanismi naturali di difesa
Anatomici
• Muco cervicale, istmo uterino
Biologici
• Lattobacillo di Doederlein (prevalente nel 65 % delle
donne asintomatiche)
• Acidità vaginale estrogeno-dipendente (pH 4 - 4,5)
Leucorrea o fluor vaginale
• Deriva normalmente dalla trasudazione delle pareti
vaginali e dal muco cervicale
• La quantità dipende da: fase del ciclo mestruale,
gravidanza, livello di estrogeni, congestione pelvica
• Può derivare anche da infezione vaginale
Flora vaginale in donne asintomatiche
Lattobacilli
50 – 75 %
Gram positivi
(Stafilo-streptococchi)
40- 55 %
Gram negativi
(E. coli, Klebsiella)
10 – 30 %
Anaerobi
5 – 65 %
Vulvo-vaginiti infettive
Candida albicans o glabrata
Vaginite micotica, a trasmissione sessuale o
ambientale più comune in caso di gravidanza,
diabete, consumo di dolci, antibiotici,
glucocorticoidi, contraccettivi ormonali,
presenza di IUD
Facilmente recidivante in donne predisposte
che presentano un deficit di immunità locale
cellulo-mediata
Vulvo-vaginiti infettive
Candida albicans o glabrata
Sintomatologia: prurito, arrossamento, bruciore,
edema, disuria, dispareunia, leucorrea densa,
simile a latte cagliato, acidità vaginale elevata
Diagnosi: esame microscopico a fresco con
aggiunta di KOH 10% (visibili ife fungine in
ammassi + spore), esame colturale
Vulvo-vaginiti infettive
Candida albicans o glabrata
Terapia: derivati imidazolici (miconazolo, ketoconazolo,
econazolo) topici oppure per os (fluconazolo,
itraconazolo), anche per trattare il partner
Lavande con bicarbonato di sodio per ridurre l’acidità
vaginale
Vulvo-vaginiti infettive
Trichomonas vaginalis
Vaginite da protozoo flagellato fusiforme,
poco più grande dei leucociti
Trasmessa
sessualmente,
in
forma
asintomatica o acuta o recidivante
Estesa all’esocervice, alle ghiandole di
Skene e di Bartolino
Vulvo-vaginiti infettive
Trichomonas vaginalis
Sintomatologia nella forma acuta: eritema, prurito,
bruciore, dispareunia, disuria, xantorrea maleodorante
e schiumosa, discariosi al Pap-test, pH vaginale
alcalino
Sintomatologia
nella
forma
cronica:
leucorrea fetida senza altri sintomi
abbondante
Vulvo-vaginiti infettive
Trichomonas vaginalis
Diagnosi: esame microscopico a fresco
Terapia: Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato
localmente; terapia per os anche al partner, spesso
asintomatico
N. B. : evitare l’assunzione di alcool durante la terapia
Altri farmaci: tinidazolo, nimorazolo, clotrimazolo,
ketoconazolo
Vulvo-vaginiti infettive
Vaginosi batterica
Presenza
di
batteri
potenzialmente
patogeni,
prevalentemente anaerobi, in quantità elevata, senza
sintomi di vaginite, causata da:
Gardnerella, Bacteroides, Mobiluncus,
Peptostreptococchi, Mycoplasma hominis, scarsi
lattobacilli
Ecosistema profondamente modificato, pH >4,5
Vulvo-vaginiti infettive
Vaginosi batterica
Raramente prurito e bruciore, solo perdite dense, di
colore grigio o giallo, con odore di pesce avariato,
prodotto da amine (putrescina, cadaverina) derivanti
dal catabolismo batterico, odore che si accentua con
aggiunta di KOH 10%
Diagnosi: clue cells (cellule vaginali granulose e
punteggiate, in ammassi)
Vulvo-vaginiti infettive
Vaginosi batterica
Terapia
• Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato
localmente; terapia per os anche al partner, spesso
asintomatico. (N. B. : evitare l’assunzione di alcool
durante la terapia)
• Clindamicina crema vaginale 2%
Vulvo-vaginiti infettive “aspecifiche”
Streptococco
emolitico:
secrezioni
purulente
con
bruciore e prurito, dispareunia
Stafilococco aureo: secrezioni purulente
Escherichia coli: infezione delle vie urinarie
Pseudomonas e Proteus: elevato rischio d’infezione
ascendente (PID)
Vulvo-vaginiti infettive virali
Human papilloma virus (HPV): produce
condilomi acuminati, piani, endofitici
Coinvolto nella cancerogenesi cervicale e
vulvare
Trasmesso sessualmente
Favorito dall’immunodepressione (HIV) e
dalla gravidanza
Lesioni vulvo-perineali spesso asintomatiche
Vulvo-vaginiti infettive virali
Human papilloma virus (HPV): ceppi a basso rischio, a rischio intermedio, ad
alto rischio neoplastico (16, 18)
Identificati mediante sonde molecolari al DNA-HPV
Pap-test: coilociti (cellule vaginali con una cavità o alone perinucleare, nucleo
denso)
Colorazione istologica per l’antigene HPV con immuno-perossidasi
Vulvo-vaginiti infettive virali
Human papilloma virus (HPV)
Terapia
• Attento monitoraggio con Pap-test
• Distruzione delle lesioni condilomatose con LaserCO2
• (Iniezione intralesionale di Interferone, che ha
un’azione immuno-modulante)
Vulvo-vaginiti infettive virali
Herpes simplex virus tipo 2 (HSV2) o tipo
1 (HSV1):
producono piccole vescicole sui genitali
esterni, confluenti, che si ulcerano
Eritema, edema, adenopatia inguinale,
dolore, bruciore, prurito, disuria, facili
recidive, trasmissione sessuale
Diagnosi nel liquido delle vescicole:
cellule a palloncino, gonfie e con molti
nuclei
Vulvo-vaginiti infettive virali
HSV2 o HSV1
Terapia
Aciclo-guanosina (Acyclovir), che inibisce la DNApolimerasi virale, per via topica, orale, endovenosa
Prevenzione delle recidive con terapia orale per 6 mesi
o per un anno
Vulvo-vaginiti non infettive
•Vulviti da contatto con fattori allergizzanti o irritanti
(saponi, deodoranti, biancheria) con bruciore, prurito,
arrossamento
•Vulviti da patologia dermatologica
•Vaginiti irritative o allergiche da profilattico, corpi
estranei
abbandonati,
farmaci,
radioterapia endocavitaria
coito
occasionale,
Vulvo-vaginite atrofica o senile
Atrofia da carenza di estrogeni, escoriazioni e
sanguinamenti dopo traumi minimi, infezioni da
diminuzione dei lattobacilli e prevalenza dei piogeni,
prurito, bruciore, dispareunia, pollachiuria
Terapia: ormonale sostitutiva con estrogeni (crema o per
via sistemica)
Bartolinite
Lesione flemmonosa che poi diventa ascesso causata da
Mycoplasma, gonococco, piogeni, ecc.
Dolore e gonfiore sul lato della ghiandola colpita,
spesso febbre, difficoltà alla deambulazione
Terapia: incisione e drenaggio, antibiotici
Cerviciti infettive
Stessi agenti eziologici delle vaginiti:
Trichomonas (mucosa a fragola)
HPV (condiloma piano o endofitico)
Candida (placche bianche)
Chlamydia (muco-pus)
Gonococco (pus)
Streptococco piogene
Terapia: antibiotica mirata
Endometriti infettive
Infezioni ascendenti dalla cavità vaginale che superano
la barriera del muco cervicale
Frequenti dopo rapporto sessuale, aborto, parto,
intervento, mestruazione, in presenza di IUD
Sintomatologia: xantorrea
cervicale, dolore, febbre
purulenta
dal
canale
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
Infiammazione delle tube estesa all’ovaio,
al peritoneo pelvico, al miometrio e ai
parametri, causata da:
Chlamydia, Gonococco, Coli, Mycoplasma,
aerobi associati ad anaerobi, micobatteri,
anche asintomatica
La flora vaginale non coincide sempre con
quella tubarica
Frequente nelle giovani con intensa attività
sessuale (75%), con IUD, vaginite cronica
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
La salpingite acuta evolve verso la guarigione oppure
l’estensione a tutta la pelvi, da piosalpinge a
idrosalpinge cronica o ascesso tubo-ovarico o nel
Douglas
Produce aderenze peri-tubariche, chiusura dell’ostio
addominale, sterilità (60%), malposizioni uterine,
rischio di gravidanza ectopica (x 6), dolore pelvico
cronico
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
Sintomatologia: dolore ai quadranti inferiori, leucoxantorrea,
menorragia, aumento di volume degli annessi, febbre, leucocitosi,
VES e PCR elevate, sintomi urinari
Diagnosi: visita, emocromo, indici di flogosi, ecografia
transvaginale, laparoscopia
!!Esclusione
endometriosi
di
gravidanza
ectopica,
di
appendicite,
di
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
Prevenzione
Evitare I.U.D. e I.V.G.
Preferire monogamia, spermicidi, metodi di barriera
(condom, diaframma), lavande antisettiche
(Contraccettivi ormonali (muco cervicale più denso),
legatura delle tube, terapia antibiotica al partner se
presenta segni di infezione)
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
Terapia ambulatoriale
A. Cefalosporine di terza generazione
(Cefoxitina o Ceftriaxone) + Doxicillina
B. Ofloxacina + Clindamicina o Metronidazolo
Fallimento della terapia nel 10-20 % dei casi
Malattia infiammatoria pelvica
Pelvic Inflammatory Disease PID
Indicazioni al ricovero ospedaliero
Nulliparità, adolescenza, gravidanza, H.I.V., I.U.D.,
peritonite, ascesso tubo-ovarico, sintomatologia gastrointestinale,
recente
intervento
ginecologico
endocavitario, diagnosi incerta, risposta inadeguata
dopo due giorni di terapia ambulatoriale
LA FIBROMATOSI UTERINA
FIBROMATOSI UTERINA
Situazione in cui la
struttura dell' utero è
alterata per prevalenza
della componente fibrosa
su
quella
muscolare
La
fibromatosi
può
presentarsi associata alla
presenza
di
singoli
fibromi
FIBROMATOSI UTERINA
Si distinguono:
FIBROMA: neoformazione in cui prevale la componente
FIBROTICA su quella muscolare
LEIOMIOMA: neoformazione in cui prevale la componente
MUSCOLARE su quella fibrotica
N.B.: Nella pratica clinica i due termini vengono utilizzati indistintamente.
IL LEIOMIOMA UTERINO
Sinonimi: Fibromioma, Mioma, Fibroma
Tumore benigno che si riscontra con maggior
frequenza nella patologia ginecologica
FREQUENZA: 25-50% (30% in età fertile)
ETA’: 30-50 anni
RAZZA: nera
  DIMENSIONI IN GRAVIDANZA
IL LEIOMIOMA UTERINO
ISTOGENESI:
..DERIVA DAGLI ELEMENTI MUSCOLARI
DELL’UTERO (MIOMETRIO)
Ancora in discussione se:
• elementi immaturi
• elementi maturi
• cellule muscolari derivate da parete vasale
IL LEIOMIOMA UTERINO
FATTORI DI RISCHIO:
 Familiarità: RR 3,47 per lo sviluppo di leiomiomi
se storia familiare positiva
Br Obstet Gyn 1995
 Razza: razza nera vs razza caucasica, diagnosi di
miomi in età inferiore e in numero maggiore
J Reprod Med 1996
IL LEIOMIOMA UTERINO
FATTORI PROTETTIVI:
 PARITA’:
• rapporto inverso con l’incidenza di miomi
• incidenza diminuisce del 20% ad ogni gravidanza
Probabilmente per:
• perdita dei piccoli fibromi durante l’involuzione puerperale
• effetto della ischemia zonale transitoria durante il
rimodellamento
IL LEIOMIOMA UTERINO
IPOTESI PATOGENETICHE:
Genetica
Ormonale
IL LEIOMIOMA UTERINO
Componente genetica:
• il leiomioma può originare dalla crescita e proliferazione di una singola
cellula muscolare liscia (teoria monoclonale)
• circa il 20 – 50% dei miomi uterini presentano riarrangiamenti
cromosomici
• studi a livello molecolare hanno evidenziato nei leiomiomi 226 geni con
alterata espressione (disregolati):
152 down-regulated (TRAIL) con ruolo nell’attivazione
dell’apoptosi
 74 up-regulated (TGFb1, PDGFc, IGFbp6) coinvolti nella
proliferazione cellulare
Fertil Steril 2004
IL LEIOMIOMA UTERINO
Componente patogenetica ormonale:
IPERESTROGENISMO
 patologia ESTROGENO – DIPENDENTE
  incidenza in età fertile
 stazionario o in involuzione con la menopausa (fibromi piccoli e
calcificati)
 presenta una  espressione di enzimi che convertono
androstenedione in estradiolo
  dimensioni in gravidanza (anche per  hPL)
 frequente associazione con iperplasia endometriale
 il progesterone sembra inibirne la crescita
 azione di freno dei GnRH-analoghi
IL LEIOMIOMA UTERINO
La velocità di crescita del mioma è diversa da caso a caso:
 In alcune pazienti il mioma può conservare lo stesso
volume per anni o crescere lentamente.
 I miomi possono altrimenti assumere grandi dimensioni
in pochi mesi.
Preyson e Hart 1995
IL LEIOMIOMA UTERINO
SINGOLO / MULTIPLI (fibromatosi uterina)
LOCALIZZAZIONE:
• CORPO UTERINO (95%)
• COLLO UTERINO (5%)
SEDE: • SOTTOSIEROSO
• INTRAMURALE
• SOTTOMUCOSO
 SESSILE
 PEDUNCOLATO
 G0
 G1
 G2
• A TUTTO SPESSORE
• INFRALEGAMENTARIO
DIMENSIONI:
da pochi mm a parecchi cm (anche > 20 cm)
IL LEIOMIOMA UTERINO
Sottosieroso: sviluppo sotto il peritoneo
viscerale
Intramurale: sviluppo nello spessore del
miometrio
Sottomucoso: il mioma sporge in cavità
uterina sollevando la mucosa
Infralegamentario:
•Sviluppo dalla parete uterina laterale
•Più frequente nella zona istmica
•Crescendo in questo spessore i fibromi
sdoppiano le due pagine del legamento
LARGO
IL LEIOMIOMA UTERINO
Miomi del collo uterino (cervicali):
Porzione sopravaginale del collo
(sollevando il peritoneo pelvico)
a possibile sviluppo da
Porzione sottovaginale del collo
(il mioma può sporgere in
vagina)
IL LEIOMIOMA UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA:
CONSISTENZA: dura (> compon. fibrosa)
molle (> compon. muscolare)
COLORE: bianco (> c. fibrosa)
rosso (> c. muscolare)
PSEUDOCAPSULA: spesso strato di connettivo areolare
chiaro compresso dall’espansione tumorale
IL LEIOMIOMA UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA
MICROSCOPICA:
 FIBROCELLULE MUSCOLARI LISCE con nuclei fusati,
arrangiate in fascicoli spiraliformi e COMPONENTE
FIBROSA
 VASI distribuiti irregolarmente, più evidenti alla periferia, con
pareti spesse
IL LEIOMIOMA UTERINO
Modificazioni a carico dell’utero:
• Miometrio:
• il miometrio circondante il fibroma
è ipertrofico.
• Se tutto il miometrio è ipertrofico,
si parla di utero fibromatoso in toto.
• Endometrio:
• Congestione
• Edema
• Possibile ispessimento
e iperplasia (eccesso di estrogeni)
N.B.: I miomi sottomucosi possono sollevare la mucosa con possibile atrofia
e necrosi.
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
La sintomatologia viene influenzata da:
 Volume
 Numero
 Localizzazione dei nodi miomatosi
! Solo in caso di sintomatologia clinica si può parlare di
patologia..
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA:
 ASINTOMATICO (20% dei casi)
 MENO/METRORRAGIA
 SINTOMI COMPRESSIVI
 DOLORE O SENSAZIONE DI PESO
 ANEMIA
 INFERTILITA’
 PARTO
PRETERMINE
E
PATOLOGIA
GRAVIDICA
(placenta previa, distacco di placenta, presentazioni anomale, distocia,
anomalie del secondamento e post-partum)
 LEUCORREA (aumento della secrezione delle ghiandole cervicali causata
dalla congestione uterina dovuta al fibroma)
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
MENORRAGIA (30-40%):
Mestruazione abbondante e/o prolungata
 incapacità dell’utero a contrarsi regolarmente alla fine del flusso
mestruale (intramurale)
 il fibroma provoca uno stato di congestione uterina e pelvica
 endometrio iperestrogenico che assume caratteri iperplastici
(zone di necrosi ed emorragie interstiziali)
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
METRORRAGIA:
Perdite ematiche intermestruali
Nodi sottomucosi che si ulcerano
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
MENOMETRORRAGIA e POLIMENORREA:
possibile Anemia!
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
SINTOMI COMPRESSIVI:
DISTURBI URINARI: pollachiuria, minzione urgente,
ritenzione urinaria
COMPRESSIONE URETERE: idronefrosi
(infralegamentario)
COMPRESSIONE RETTO: stipsi e stati sub-occlusivi
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA
DOLORE:
Contrazioni dolorose del miometrio nel tentativo di
espellerli (sottomucosi)
Fenomeni di compressione sui vari organi o
aderenze con omento ed intestino (sottosierosi)
Torsione sul peduncolo del fibroma
Necrosi o inizio di suppurazione
Endometriosi spesso associata
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA:
INFERTILITA’
 Nodi in prossimità degli angoli tubarici (possibile ostacolo alla
fecondazione)
 Nodi sottomucosi (interferenza con l’ impianto dell’ embrione)
 Iperestrogenismo associato, con cicli anovulatori
 Alterazioni nella vascolarizzazione endometriale (aborto
ricorrente)
 Ipercontrattilità dell’utero
! 40-50 % DI ABORTO NEI SOTTOMUCOSI
IL LEIOMIOMA UTERINO
CLINICA:
PARTO PRETERMINE E PATOLOGIA
GRAVIDICA:
placenta previa
distacco di placenta
distocie meccaniche e dinamiche
presentazioni anomale (se la cavità uterina è occupata dal fibroma il feto
può non adeguarsi al meglio alla cavità stessa)
anomalie del secondamento e nel post-partum (infezioni,
emorragie)
IL LEIOMIOMA UTERINO
MODIFICAZIONI DI STRUTTURA
• DEGENERAZIONE IALINA
soprattutto in post-menopausa)
(60%,
• DEGENERAZIONE CISTICA (4%)
• CALCIFICAZIONE DEL FIBROMA
più anziane)
(soprattutto donne
• DEGENERAZIONE GRASSA
• DEG. MALIGNA SARCOMATOSA (0,1-0,2 %)
IL LEIOMIOMA UTERINO
COMPLICANZE ACUTE:
INFILTRAZIONE EMORRAGICA (rottura
vascolare nello spessore del nodo o sulla superficie)
NECROSI (fatti ischemici)
SUPPURAZIONE
TORSIONE DEL PEDUNCOLO (dolore, reazione
peritoneale, febbre)
IL LEIOMIOMA UTERINO
DIAGNOSI:
• CLINICA (anamnesi, visita ginecologica)
• ECOTOMOGRAFIA
• ISTEROSCOPIA diagnostica
• LAPAROSCOPIA diagnostica
• TAC / RMN
• ISTEROSALPINGOSCOPIA
• CISTOGRAFIA, UROGRAFIA, CLISMA OPACO
IL LEIOMIOMA UTERINO
DIAGNOSI:
Iter diagnostico:
1. Ecotomografia:
Transvaginale e/o
transaddominale
Permette di visualizzare il
fibroma, la localizzazione e
suoi eventuali rapporti.
IL LEIOMIOMA UTERINO
DIAGNOSI:
Iter diagnostico:
2. Isteroscopia:
• Offre una visione diretta della cavità
uterina
• esame elettivo in caso di
sanguinamento
• Permette inoltre di fare una biopsia
mirata –miomi sottomucosi(fondamentale per la diagnosi
differenziale)
IL LEIOMIOMA UTERINO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
• TUMESCENZE ANNESSIALI
(cisti endometriosiche
dell’ovaio, neoplasie intestinali, neoplasie ovariche, masse
infiammatorie annessiali)
• UTERO GRAVIDO
• MALFORMAZIONI UTERINE
(utero doppio, bicorne)
• ADENOMIOSI
• TUMORI MALIGNI DELL’UTERO (Ca Endometriale) O
PELVICI
IL LEIOMIOMA UTERINO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
Per diagnosi differenziale con la controparte maligna del Leiomioma
(LEIOMIOSARCOMA) devono essere valutati:
• TIPO DI DIFFERENZIAZIONE CELLULARE (epitelioide, mixoide, cell
•
•
•
•
•
adipose, cell muscolari scheletriche)
CELLULARITA’ (alta-bassa)
PRESENZA E TIPO DI NECROSI (coagulativa, ialina)
PRESENZA E GRADO DI ATIPIA CITOLOGICA (lieve, moderata,
severa con ipercromasia nucleare e pleomorfismo cellulare)
MITOTIC INDEX (n° di figure mitotiche per 10 campi a forte
ingrandimento: < 5MF/10HPF)
RAPPORTO CON STRUTTURE CIRCOSTANTI
IL LEIOMIOMA UTERINO
Sottotipi specifici di LEIOMIOMA
Possono mimare la malignità in uno o più aspetti:
•
•
•
•
•
•
MIOMA MITOTICAMENTE ATTIVO
MIOMA CELLULARE
MIOMA CELLULARE EMORRAGICO
MIOMA CON NUCLEI BIZZARRI
MIOMA EPITELIOIDE
MIOMA MIXOIDE
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA:
Due punti importanti:
1. Il fibroma è una patologia BENIGNA
2. Non per tutti la terapia (medica/chirurgica)
trova indicazione
Quello che bisogna chiedersi è:
Quali fibromi dobbiamo trattare?
Perché trattare il fibroma?
Come trattare il fibroma?
Quando trattare il fibroma?
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA:
Individualizzata in base a:
 SINTOMATOLOGIA
 VOLUME
 NUMERO
 ETA’
 DESIDERIO DI GRAVIDANZA
 DESIDERIO DI CONSERVARE L’UTERO
E LA MESTRUAZIONE
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA:
Fibromi asintomatici di piccole/medie
dimensioni non vanno trattati!
Sarà sufficiente un controllo periodico con visita
ed ecografia
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA:
• MEDICA
• CHIRURGICA
CONSERVATIVA (miomectomia)
DEMOLITIVA (isterectomia)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA MEDICA:
lo scopo è di controllare i disturbi correlati al fibroma
(menometrorragie e dismenorrea)
! Più efficace per miomi intramurali e sottosierosi
• ANALOGHI SINTETICI DEL GnRH
• ESTROPROG. / PROGESTINICI
• ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI
• ANTIFIBRINOLITICI
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA MEDICA:
GnRH-analoghi (Triptorelina,
Leuprolide)
• Fibromi con diametro inferiore a 5 cm e tendenza alla crescita o
associati a menometrorragie resistenti al trattamento progestinico
o ad anemia
• Preparati deposito a cessione controllata
(una fiala da 3,6-3,75 mg i.m. o s.c. ogni 28 giorni per 6 volte)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA MEDICA:
GnRH-analoghi
Inducono una desensibilizzazione ipofisaria con
ipoestrogenismo ed amenorrea menopausale ed
un certo grado di riduzione nel volume dei nodi
fibromatosi (circa il 30-50%) in 3-6 mesi
Effetti temporanei!
Oggi: TRATTAMENTO PREOPERATORIO
Batra, Am Obstet Gynecol 2004
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA MEDICA:
Progestinici
• Soprattutto in età pre-menopausale, in pazienti con piccoli
fibromi e menometrorragie
• Dal 5° o dal 10° giorno del ciclo fino al 24°-25°
• Dosaggio controllato ed eventualmente modificato per ogni
ciclo a seconda dei caratteri che assume la mestruazione
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA:
INDICAZIONI :
Menometrorragie resistenti alla cura medica
Fibroma/fibromi multipli con diametro > 6-8 cm
Fatti di compressione o dolore associati
Infertilità
Rapida crescita
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA:
• MIOMECTOMIA (conservativa)
• ISTERECTOMIA (demolitiva)
• MIOLISI - CRIOMIOLISI
• EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DEI VASI
UTERINI
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
MIOMECTOMIA singola/multipla:
(asportazione di tutti i nodi fibrosi)
Trattamento
conservativo:
 Permette di
conservare la capacità
riproduttiva e il flusso
mestruale
 ma a rischio di
recidiva (20-30% a 5
anni)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
MIOMECTOMIA:
ISTEROSCOPIA PREOPERATORIA (necessità di adeguata
valutazione preoperatoria)
LAPAROTOMIA / LAPAROSCOPIA
ISTEROSCOPIA OPERATIVA (1 o 2 fibromi sottomucosi
con diametro < a 5 cm)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
ISTERECTOMIA:
Trattamento demolitivo:
Chirurgia definitiva
in età peripostmenopausale
buon grado di
soddisfazione (90%)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
ISTERECTOMIA:
 TOTALE
 SUB-TOTALE
• LAPAROTOMICA
• LAPAROSCOPICA
• PER VIA VAGINALE (se l’utero non ha superato il volume
come alla 12° s.g. di gravidanza)
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
MIOLISI:
Ablazione (distruzione) dei leiomiomi
con YAG laser
con elettrodi bipolari
Criomiolisi (azoto liquido)
Diatermica
INDICAZIONI:
• Miomi con diametro di 3-10 cm sintomatici
• Non più di 5 miomi di dimensione ciascuno non > 5 cm
IL LEIOMIOMA UTERINO
TERAPIA CHIRURGICA
EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DEI VASI
UTERINI
Blocco della circolazione sanguigna di tutti i miomi iniettando sotto
controllo angiografico sostanze embolizzanti e provocando la necrosi dei
fibromi stessi
 Fibromi multipli recidivanti o controindicazioni alla chirurgia
 Dipende dall’ esperienza del radiologo interventista
 setticemia
 elevati costi