Tossicologia Forense

Tossicologia Forense
La tossicologia forense si occupa della ricerca di prove di un fatto farmacologico
quale: veleni o sostanze stupefacenti.
I veleni oggiogiorno sono una rarità nell'ambito legale. Il veleno è definito come
qualsiasi sostanza che, attraverso un'adatta via di somministrazione, causa danni o
morte. La via di somministrazione è importante in quanto ad esempio il curaro
somministrato per bocca viene rapidamente inattivato nello stomaco ma somministrato
per via endovenosa può essere rapidamente letale.
Viene definito con un termine legale di veneficio un avvelenamento finalizzato ad
un'ipotesi di danno o morte della persona. Nel caso di veneficio (a differenza
dell'avvelenamento) va riconosciuta la volontò diretta causare danno e quindi è un delitto
doloso che prevede il massimo della pena (avvelenamento – reato colposo) e un
aggravante specifico dal momento che ogni veneficio prevede la premeditazione – la
preparazione del veleno stesso.
L'inquinamento ambientale non è altro che avvelenamento colposo, non
premeditato.
Dal momento che il grosso della tossicologia forense sono le sostanze d'abuso
passiamo alla tratazione di queste.
Sostanze d'abuso: generalità:
Il 90% delle sostanze d'abuso ha origine vegetale e appartengono
sostanzialemtne a 5 classi di sostanze:
•
Oppiacei (narcotici): derivano dal papavero sonnifero, sono sostanze constituite
da 4 anelli planari di cui uno ortogonale agli altri tre in modo da formare una
struttura a T che oltrepassa la barriera ematoencefalica e va a stimolare i
recettori μ delle endorfine.
•
Stimolanti centrali: la cocaina ad esempio
•
Allucinogeni: doppio anello
•
Cannabinoidi: struttura a 3 anelli planari
•
Eccitanti: simulano la dopamina
Tutte le strutture chimiche delle sostanze stupefacenti assomigliano ai ligandi endogeni –
i neurotrasmettitori con la differenza che gli stupefacenti sono più idrofobi mancando dei
gruppi polari percui non sono segregati in vescicole di secrezione come i
neurotrasmettitori fisiologici ma diffondono facilmente.
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Gli stupefacenti possono essere distinti in naturali (eroina, cocaina, derivati del
cannabis) e di sintesi (metossiamfetamine, allucinogeni di sintesi, derivati dell'acido
gamma-idrossibuttirico – γ-HB) , questi ultimi non essendo legati alle piante di origine
non hanno una caratteristica distribuzione geografica e non necessitano di rotte di
narcotraffico per arrivare al mercato.
Eroina
L'eroina è un narcotico che agisce sui
recettori endorfinici del sistema di modulazione
della percezione del dolore. L'effetto è una
modulazione delle afferenze sensitive ad
eccezione di quelle esterocettive.
L'effetto dell'eroina si esplica mediante
un'azione sul pool di riserva di dopamina nel
sistema limbico che viene liberato massivamente
sotto l'azione della sostanza. Questa riserva di dopamina ha un compito fisiologico di
essere uasta nelle situazioni estreme di emergenza vitale. Il pool neuronale
dopaminergico di riserva è protetto fisiologicamente da neuroni GABAergici inibitori che
risultano inibiti dall'eroina. L'inibizione di questi neuroni GABAergici in ultima analisi
provoca un flash eroinico –
6-7min di piacere
immenso, non
raggiungibile in modo
naturale nella vita
ordinaria. Il flash dura 67min perche questo è il
tempo di idrolisi dell'eroina
dagli enzimi eritrocitari.
L'azione dell'eroina
sul centro della coscienza
che valuta ed integra i stimoli del piacere e gli stimoli del dolore altera le funzione di
questo centro abolendo completamente la sensazionedolorifica. Il piacere assolluto va
ricordato dal soggetto che comprende che questa intensità di piacere non è raggiungibile
altrimenti. In altre parole l'eroina sostituisce il mondo per quanto riguarda la fonte di
sensazioni piacevoli e questospiega in parte la dipendenza psicologica.
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Effetti dannosi:
L'eroina ha anche un'azione depressiva sul centro respiratorio bulbare ma molte
delle problematiche dell'eroina sono legate al modo di somministrazione che è
endovenoso:
•
Infezioni HIV, HBV, HCV, endocarditi batteriche, meningiti, ascessi etc.
•
Non è infrequente riscontrare dei residui vegetali nelle preparazioni dell'iniezione.
Questi residui, oltre ad aiutare a chiarire l'origine geografica della sostanza,
possono provocare fenomeni allergici, occlusioni vasali ed endocarditi sterili.
•
L'azione inibitoria sul vago spiega la fase successiva all'euforia che comprende
depressione, spesso con vomito, turbe di conduzione e facilità di polmoniti ab
ingestis.
•
Edema polmonare acuto con escreato schiumoso
Clinica dell'overdose:
Il paziente con overdose da eroina si presenta con la caratteristica triade di:
o
Cianosi
o
Miosi
o
Depressione respiratoria
La presenza di questa triade pone la diagnosi di depressione respiratoria centrale, da
probabile overdose di eroina.
La terapia va avviata al sospetto dell'overdose in quanto non è dannosa (non ha
controindicazioni) e potenzialmetne salvavita. La terapia si basa sulla somministrazione
di naloxone (Narcan) 2fl endovena e altre 2 i.m., il naloxone spiazza l'eroina dai recettori
delle endorfine risolvendo il quadro clinico entro 2-3min dall'iniezione. Al risveglio il
soggetto si trova senza attività endorfinica (bloccata dal naloxone) e quindi percepisce
continuo e intenso dolore.
Se dopo le iniezioni il paziente è rientrato dal pericolo di vita ma non torna
cosciente è probabile che abbia preso anche altre sostanze di frequente abuso
combinato:
o
Alcool
o
Benzodiazepine (fluritazepam)
Per antagonizzare l'effetto benzodiazepinico si usa l'anexate (Flumazinil) e.v.
In caso di gravidanza va contattato il neonatologo per una possibilità di parto on
condizioni di anossia della madre ma il naloxone va comunque inettato dal momento che
non ha controindicazioni.
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Un altro caso particolare che si può presentare è l'overdose da eroina e
metadone. Il metadone si usa per trattare le crisi d'astinenza e ha una durata d'azione di
3-4 ore mentre il naloxone dura 1-2 ore. Pertanto i soggetti in overdose da eroina vanno
monitorati per alcune ore prima di dimetterli dal pronto soccorso. Se il paziente è deciso
a lasciare il P.S. va compilato un modulo di consapevolezza che l'atto di lasciare il P.S. è
contro il pareredel medico (in questo modo il medico non ha responsabilità per un
eventuale decesso da overdose di metadone).
Cocaina
La cocaina agisce sull'SNC e sull'SNP
aumentando il tono adrenergico causando
vasocostrizione e bradicardia riflessa. Essendo questi
effetti non percepibili dal soggetto si rischia l'overdose.
Il meccanismo d'azione della cocaina consiste
nell'inibizione della ricaptazione dei neurotrasmettitori
e stimolazione del loro rilascio che provoca la
sensazione euforica. A
livello molecolare la cocaina
blocca i canali di Ca++
provocando l'aumento del
contenuto di dopamina negli
spazi sinaptici. Anche se
l'effetto principale è su
dopamina sono interessati
anche l'adrenalina e la
noradrenalina. L'azione della
cocaina è un'azione diffusa
su tutto il sistema nervoso e l'effetto che compare dopo
5-7min dall'assunzione è detto firing.
Dal punto di vista neurologico l'effetto principale
della cocaina si esplica a livello dell'area del tegmento
ventrale (VTA) che interviene nell'elaborazione degli
stimoli del piacere e indiriza il comportamento verso le
strategie che portino al piacere. In questo modo la
cocaina si sostituisce alle esperienze gratificanti. La
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cocaina è consumata per inalazione
o con fumo (crack).
L'azione recettoriale della
cocaina si esplica come detto sui
recettori delle catecolammine:
o
Recettori D1 e D2: inibizione
della ricaptazione delle
catecolammine,
interessamento D1 porta al
delirio, interessamento D2
causa ipertermia
o
Recettori α1e2: vasocostrizione e aumento del consumo di ossigeno da parte del
miocardio. La vasocostrizione periferica aumenta le resistenze e fa crescere la
pressione diastolica. L'insieme dei fattori predispone a infarti, ictus, rottura della
placenta e aborto.
Clinica dell'overdose:
Il sovraddosaggio di cocaina si presenta con i caratteristici effetti di questa
sostanza:
o
Ipereccitazione nervosa: comportamento agitato, nervoso
o
Cardiopalmo: tachicardia, allungato intervallo di ripolarizzazione. L'eventuale
concomitante ischemia miocardica predispone a fenomeni di rientro e quindi
aritmie.
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o
Delirio: il paziente diventa imprevedibile – aggressivo o catatonico, sospettoso
quasi paranoico, intollerante a qualsiasi contraddizione. Il delirio differisce dalle
allucinazioni per il fatto che nel delirio la realtà va percepita correttamente ma
sotto- o sovrastimata sul piano emotivo.
o
Rinorrea liquida profusa
o
È possibile un rialzo termico se sono interessati anche i recettori D1. l'ipertermia
può portare arabdomiolisi e insufficienza renale acuta per ostruzione dei tubuli
renali.
o
Microzoopsie: danno vascolare periferico che interferisce con i corpuscoli
sensitivi (barocettori) percui al paziente sembra di avere addosso dei piccoli
animali.
La terapia della crisi è una terapia sintomatica di supporto fino a ché l'organismo non
elimini la cocaina e le catecolammine liberate in eccesso. Il monitoraggio del paziente
deve essere stretto per il rischio di aritmie.
Spesso l'abuso di cocaina coesiste con quello di alcool. Entrambe le sostanze
sono metabolizzate dalle esterasi eritrocitarie. La ragione del coabuso sta nel fatto che il
termine degli effetti della cocaina porta ad una depressione maggiore di qualche ora fino
al recupero dei normali livelli dei neurotrasmettitori liberati. L'abuso di alcool verso la fine
degli effetti di cocaina è una tecnica "del paracadute" per evitare la depressione. Il
consumo di alcool però contribuisce al danno miocardico ed epatico e comporta un
notevole stress metabolico all'organismo.
Riassumendo, la terapia dell'overdose da cocaina sta nel:
•
Sostenimento dell'attività respiratoria: se si sospetta un coabuso di eroina si
somministra il naloxone.
•
Controllo dell'equilibrio acido-base
•
Monitoraggio ECG: per evidenziare eventuali aritmie. Nella terapia antiaritmica
bisogna fare attenzione a non usare la lidocaina perche la cocaina di sintesi è
spesso "tagliata" con la lidocaina (passa la prova dell'anestesia della lingua) e si
rischia somministrando lidocaina di superare la dose tossica.
•
Diazepam in caso di agitazione e convulsioni. Il diazepam tollera bene l'alcool
mentre le altre benzodiazepine interagiscono conl'alcool.
•
In caso di ipertermia – coperta refrigerante ma va usata con cautela in quanto la
vasocostrizione cutanea al freddo compromette la dispersione del calore.
•
L'ipertensione va trattata con vasodilatatori: per primi si usano gli alfa-litici
(fentolamina oppure alfa/beta-bloccante misto oppure ancora nitroprussiato di
sodio in vena) per ridurre le resistenze periferiche (perche le altre alterazioni
possono essere secondarie alle alte resistenze) successivamente vanno corrette
le eventuali aritmie e altre elterazioni primarie. La diastolica non va abassata
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sotto gli 80mmHg. Va interpellato un chirurgo vascolare per la possibilità che
l'alta diastolica causi una dissecazione aortica.
•
Monitoraggio della diuresi per la possibilità di insufficienza renale acuta e
iperpotassiemia.
Metossiamfetamine e Allucinogeni
Le sostanze chimiche in
causa sono:
•
Fenilisoprolaminici
(amfetamine): ectasy. Sono
sostanze che imitano la
dopamina.
•
Benzilisochinilonici:
allucinnogeni,
serotoninomimetici
Le metossiamfetamine sono sostanze simpaticomimetiche che originano come presidi
per il trattamento sintomatico di asma bronchiale. Le amfetamine in origine derivano
dall'efedra (la pianta contiene il principio attivo – l'efedrina). Le metamfetamine invece
sono un frutto di un errato tentativo di sintesi dell'efedrina a cavallo della seconda guerra
mondiale (in Germania – "pillole di Gӧring" impiegate nella Luftwaffe e in Giappone).
Negli Stati Uniti l'aggiunta di
un gruppo metossilico (due
ossigeni) porta alla luce la
metossimetamfetamina
(MDMA – ecstasy). Tra gli 84
isomeri della sostanza i più
importanti sono ADAM
(ecstasy), EVA (leggermente
più allucinogeno), MDE
(fortemente noradrenergico) e
MBDB (favorisce l'eloquio).
Modi di confezione:
•
Compresse: le compresse del mercato clandestino mancano dello smalto tipico
delle compresse farmaceutiche perche le tecniche di smaltatura sono costose e
sono frutto di "trucco" del prodotto sul mercato farmaceutico.
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•
Bollini: cartoncini imbibiti con LSD (alucinogeno). Le dosi efficaci soon basse,
sicché la costruzione di compresse a tali dosi è problematica.
•
Bombolette: "popper" – vasodilatatore (abbassa la diastolica) e rilassante, a volte
provoca confusione. Tende ad inibire il vago e può portare a depressione
respiratoria.
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Ketamina:
La ketamina nasce dalla casa farmaceutica SK come
esperimento alla ricerca di un anestetico senza effetti collaterali
della morfina. Sull'uomo però sono stati evidenziati al risveglio
dall'anestesia (molto efficace) i seguenti effetti:
•
Amnesia intesa come azzeramento della memoria a
breve termine
•
Macrozoopsie: allucinazioni di mostri violenti
La ketamina è rimasta in uso medico come preanestetico a dosi bassissime in chirurgia
pediatrica e in veterinaria.
La ketamina come sostanza d'abuso (detta "spezzagambe", SuperK, K-hole) è
usata nell'overdose da amfetamine e riporta il soggetto bruscamente alla realtà.
L'overdose da amfetamine è caratterizzato dalla mancanza di fame e sete, instancabilità
e irrefrenabile panico con delirio. La ketamina allevia questi effetti, ricompaiono la fame e
la sete ma emergono anche le allucinazioni. Il meccanismo delle allucinazioni non è ben
compreso ma il tipo di allucinazioni è spesso molto particolare: sono descritte spesso
come esperienze extracorporee.
Il soggetto sotto l'effetto di ketamina ha spesso parametri vitali scadenti (dovuti
alla precedente attività fisica prolungata senza mangiare o bere) pertanto va trattato con
idratazione e controllo del bilancio elettrolitico (con ECG di controllo) e inviato alla
consulenza psichiatrica perche è possibile un danno alle strutture della personalità.
Tossicità:
Le amfetamine possono essere raramente nefrotossiche – ci sono descritti rari
casi, sopratutto femminili di insufficienza renale acuta.
Gli allucinogeni non presentano tossicità percui non si muore di overdose di
allucinogeni.
Cannabis
Il tetrahidrocannabinolo (THC) dal punto di
vista farmacologico è considerato far parte degli
allucinogeni. La parte centrale della molecola
ricorda la dopamina. Le aree di azione del THC
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sono peculiari dal punto di vista
neurofisiologico, infatti agisce ai confini dei
sistemi adrenergico e serotoninergico percui
incrementa il tono dell'umore ma esplica
azioni complesse su aree cerebrali che
intervengono nel rapporto tra il corpo e la
mente, incluse le aree decisionali del tipo "si
o no".
Trash Drugs
Se le precedenti sono in qualche modo sostanze di lusso stanno emergendo (in
realtà da tempo) una serie di
"droghe da poveri" – sostanze
considerate rifiuti come colle,
bombolette di gas etc. che agiscono
a livello bulbare provocando ipnosi e
riduzione del dolore fisico. Vanno
considerati tra i trash drugs anche
alcool e litio (derivato da batterie
alcaline), scarti di cemento che
contengono collanti, solventi.
Effetto della Musica
Si è notato che l'effetto delle amfetamine è maggiore nelle discoteche. Infatti
ascoltando musica con più di 90 battute al minuto il ritmo cerebrale cambia da beta a un
ritmo misto beta-teta e viene attivato il sistema dello stress:
•
Aumento della pressione sistolica
•
Incremento del cortisolo
•
Increzione di ACTH e GH
•
Aumento delle β-endorfine e della noradrenalina
L'entrata del ritmo teta corrisponde ad una condizione di trans con lo spazio che si dilata
e il tempo che scompare. Passando bruscamente dal ritmo misto beta-teta ad un solo
ritmo beta (uscendo dalla discoteca) si possono avere dei potenziali visivi evocati
(allucinazioni in pratica). In effetti negli incidenti del sabato sera solo di rado c'è una
perdita del controllo della macchina da parte del conducente...
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