Romanelli - Disfunzione Erettile

DISFUNZIONE
ERETTILE
Francesco Romanelli
Dipartimento di Fisiopatologia Medica
Disfunzione erettile (DE)
• DSM-IV: “persistente o ricorrente incapacità di
ottenere o mantenere una erezione peniena
adeguata per il completamento della attività
sessuale”
DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994
• NIH Consensus Development Panel on
Impotence: “incapacità di ottenere e/o
mantenere un’erezione sufficiente a consentire
un rapporto sessuale
soddisfacente”
NIH Consensus Development Panel on Impotence,
JAMA, 270:83, 1993
Prevalenza della disfunzione erettile
(Massachusetts Male Aging Study)
1290 uomini di 40-70 anni area Boston 1988-9
Completa 10%
Moderata 25%
Nessuna 48%
Minima 17%
Adattato da Feldman HA et al. J Urol 1994;151:54–61
“..given the manner in which "second adulthood" has been redefined in recent years,
the availability of sexual performance enhancers, the widespread use of the internet
for social support, as well as improvements in overall health and better access to care,
the news that adults in the US can enjoy many years of sexual activity beyond age 55
is promising” P.Goodson BMJ 340:c850
Prevalenza della disfunzione erettile
in 2010 soggetti in Italia
Età
(anni)
18–29 30–39 40–49 50–59 60–70 >70
Soggetti (%)
2,1
1,9
4,8
15,7
26.8
48.3
PREVALENZA TOTALE: 12.8 %
Identificazione svolta da 143 medici generici nel periodo gennaio 1996 – febbraio 1997
Parazzini et al. Eur Urol 2000, 37: 43-49
Erectile dysfunction duration
<6 m
6m-1y 1-3y
>3y
52.1
47.9
39.6
60.4
37.6
62.4
40.2
59.9
66.4
33.6
51.7
48.3
42.6
57.4
42.1
57.9
Discussion with partner
No %
Yes %
Discussion with physician
No %
Yes %
Mirone V, Gentile V et al. Int J Impot Res 14:256, 2002
Comuni fattori di rischio per la
disfunzione erettile
! Fattori psicologici
! Traumi
! Età
! Chirurgia pelvica
! Attività fisica
! Malattie cardiovascolari
! Farmaci
! Diabete mellito
! Consumo di tabacco
! Epatopatie
! Consumo di alcol
! Nefropatie
! Consumo di droghe
! Disordini neurologici
! Dislipidemie
! Disordini ormonali
DE - Fattori di rischio
Età
Nella popolazione anziana è stato osservato:
 erezione ritardata
 ↓ rigidità peniena
 ↓ sensibilità peniena
 ↑ tempo refrattario
 minore frequenza delle erezioni notturne
 ↓ forza nell’eiaculazione e ↓ volume dell’eiaculato
 la DE nell’anziano è il risultato degli effetti
30,0
100,0
25,0
80,0
20,0
60,0
15,0
10,0
% DE
T libero (pg/ml)
TESTOSTERONE LIBERO E PREVALENZA DI
DISFUNZIONE ERETTILE IN 386 SOGGETTI
VISITATI PRESSO IL S.S. DI ANDROLOGIA
DELL’UNIVERSITÀ DI ROMA “LA SAPIENZA”
n=135
n=11
n=9
5,0
n=3
n=135
40,0
20,0
n=97
n=118
0
Gruppi di età
Gruppi di età
n=36
DE - Fattori di rischio
Principali Patologie
• Malattie metaboliche (diabete, dislipidemie, ecc.)
• Malattie endocrine (ipogonadismo, iperPRL, ecc.)
• Malattie cardiovascolari (ipertensione, ecc.)
• Malattie renali (insufficienza renale, ecc.)
• Malattie epatiche (cirrosi epatica, ecc.)
• Malattie iatrogene (farmaci, traumi, chirurgia, ecc.)
• Malattie dell’apparato respiratorio (BPCO, ecc.)
• Malattie neuropsichiatriche (depressione, SM, ecc.)
• Malattie d’organo (vasculopatie, IPP, fibrosi, ecc.)
DISFUNZIONE ERETTILE
“Marker” di patologie sistemiche?
CARDIOPATIA ISCHEMICA
IPERTENSIONE
DIABETE MELLITO
DISLIPIDEMIA
SINDROME METABOLICA
DE - Fattori di rischio
Diabete Mellito
 Tipo 1 e tipo 2 ⇒ prevalenza DE ± 50%
(range 20 – 75%)
 aggiustata per età, durata e severità della malattia
Melman A & Gingell JC, J Urol, 161(1):5-11, 1999
 MMAS ⇒ prevalenza di DE completa 28%
Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994
Prevalenza della disfunzione erettile
nei soggetti diabetici in Italia
Prevalenza
totale
Età
(anni)
<45
46–55
56–65
>66
Tipo 1 (%)
13
43
54
66
51
Tipo 2 (%)
16
29
42
49
37
1383 diabetici tipo 1 e 8373 diabetici tipo 2
Fedele et al. Int J Epidemiol 29: 524-31, 2000
Diabete Mellito
 DE multifattoriale (vascolare, neurologica, endocrina,
psicologica)
 i soggetti diabetici hanno una probabilità tre volte
maggiore di sviluppare la DE rispetto agli uomini non
diabetici
 i diabetici sono inoltre affetti da DE in età più giovane
rispetto ai non diabetici
 negli uomini in cui il diabete non sia ancora stato
diagnosticato, la DE può essere il sintomo di esordio
della malattia
 fattori di rischio ulteriori sono fumo, alcool, scarso
controllo glicemico, durata della malattia, ecc.
DE - Fattori di rischio
Ipertensione
L’ipertensione è associata a lesioni vascolari con conseguente
riduzione del calibro vasale, diminuzione dell’irrorazione e
della ossigenazione tissutale
 Prevalenza globale DE: 46 %
Roth et al. Clin Cardiol 26:25-30, 2003
 Prevalenza globale DE: 67 %
Burchardt et al. Int J Impot Res 13:276-281, 2001
 Prevalenza globale DE: 36 %
DE - Fattori di rischio
Insufficienza renale cronica - emodialisi
 Prevalenza globale DE: 86.4 %
 completa 25.4%, moderata 35.4%, lieve 24.6%
Neto et al. Int J Impot Res 14 (Suppl.2):S19-24, 2002
 Prevalenza globale DE: 82 %
 completa 45%, moderata 16%, lieve 21%
Rosas et al. Kidney Int 59:2259-2266, 2001
DE - Fattori di rischio
Farmaci
Principali categorie di farmaci associati alla DE:
 Farmaci antiblastici
 Anticolinergici
 Antiipertensivi (diuretici, betabloccanti, ecc.)
 Anti H2 (cimetidina)
 Ormoni (antiandrogeni, LHRHa, ecc.)
 Psicofarmaci (antidepressivi, neurolettici, ecc.)
 Dopaminoantagonisti (metoclopramide, ecc.)
 Altri (digitale, antidislipidemici, ecc.)
DE - Fattori di rischio
Condizioni iatrogene e/o post-traumatiche
Chirurgia Urologica (Prostatectomia radicale e TURP)
Chirurgia Pelvica/Perineale (Chirurgia retto-colica)
Chirurgia Vascolare (Protesi e by-pass arti inferiori)
Traumi pelvici e Radioterapia
DE - Fattori di rischio
Obesità
 diminuzione statisticamente significativa della
qualità dell’erezione nei pazienti obesi
 grado di rigidità 1.32 vs 1.62 in pazienti non obesi
 aumentata prevalenza dei fattori di rischio
vascolare (p<0.05)
Chung WS et al, Eur Urol, 36(1):68-70, 1999
DE - Fattori di rischio
Lipidi (aumento sviluppo aterosclerosi)
 uomini giovani (40 - 55 anni)
 probabilità aggiustata per l’età di DE moderata
aumenta da 6.7 a 25% col diminuire delle HDL da
90 a 30 mg/dL
 uomini anziani (56 -70 anni)
 probabilità aggiustata per l’età di DE completa
aumenta da 0 a 16% col diminuire delle HDL da 90
a 30 mg/dL
Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994
DE - Fattori di rischio
Fumo di sigarette
 Odds Ratio (OR) 1.7
 il rischio aumenta con la durata dell’abitudine
• < 20 anni
27.8 vs 59% (DE vs non DE)
• ≥ 20 anni
72.2 vs 41% (DE vs non DE)
Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000
DE - Fattori di rischio
Stile di vita
 Consumo di alcool
Un consumo
>600ml a settimana
è associato con una
aumentata
probabilità di DE
minima da 17 a 29%
-
Feldman HA
et al, J Urol, 151:54, 1994
DE - Fattori di rischio
Istruzione
 il rischio per la DE tende a ridursi con l’aumento degli
anni di scolarità (p=0.05)

Elementari-Medie
Liceo
Università
- con ED
49.4%
41.6%
3.9%
- senza ED
24.3%
64.3%
9.6%
DE - Fattori di rischio
Stile di vita
 Ciclismo amatoriale (<3h/sett) OR 0.61
 Ciclismo agonistico (>3h/sett) OR 1.72
Marceau et al. Int J Impot Res 13:298-302, 2001
Modifica dello stile di vita
Abolizione del fumo
Diminuzione del peso corporeo
Diminuzione od eliminazione dell’ alcool
Mantenimento di un corretto controllo della
pressione arteriosa
Svolgimento di una regolare attività fisica
Astensione dall’uso di stupefacenti
ecc. ecc. ecc.………….
L’atto
sessuale è
un saluto
che due
anime si
scambiano
BORGES
Come valutare un paziente
con disfunzione erettile?
Classificazione Disfunzione Erettile
• La DE può essere dovuta a
 fattori vascolari (arteriosi e venosi)
 fattori neurologici
 fattori ormonali
 fattori psicologici
 fattori metabolici
 fattori tossici
 fattori iatrogeni
 fattori locali (neurotrasmettitori, ecc.)
Diagramma di flusso per la
valutazione iniziale
• Anamnesi
– Medica
– Sessuale
– Psicosociale
• Esame clinico
• Esami diagnostici
• Educazione del paziente
• Trattamento - consulenza specialistica
Anamnesi Sessuale
• International Index of Erectile Function
(IIEF – IIEF5)1
• Brief Male Sexual Function Inventory
(BMSFI)2
• Erectile Dysfunction Inventory of
Treatment Satisfaction3
1. Rosen, Urology 49:822,1997
2. O’Leary, Urology 46:697,1995
3. Althof, Urology 53:73,1999
Esame Clinico
• Esame completo dell’apparato genitale
(morfologia e dimensioni di pene, testicoli, prostata)
• Presenza di ginecomastia
• Distribuzione dei peli e del tessuto adiposo
• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, polsi
periferici, edemi, soffi cardiovascolari
• Sensibilità tattile e vibratoria, riflesso bulbocavernoso,
riflesso cremasterico, riflessi osteotendinei
• Determinazione peso, altezza, BMI, trofismo e forza
muscolare
Esami di laboratorio
• Raccomandati glicemia e/o emoglobina glicosilata
colesterolo, trigliceridi
emocromo, creatinina, esame urine
testosterone, prolattina
• Opzionali
PSA, TSH, LH, SHBG, DEAS
transaminasi
Valutazione dello stato vascolare
Test di farmaco infusione intracavernosa (FIC test)
Ecocolordoppler penieno basale e dopo test farmacologico
• Pazienti
• Pazienti
• Pazienti
• Pazienti
giovani
con DE primaria
con DE post traumatica
che vogliono essere informati
Arteriografia dell’arteria pudenda
Pazienti con disfunzione erettile su sospetta base arteriosa
all’ecocolordoppler penieno
Cavernosometria - Cavernosografia Farmacologica
• Pazienti con disfunzione erettile su sospetta base
venosa all’ecocolordoppler penieno
Valutazione dello stato vascolare
Ecocolordoppler penieno
basale e dopo test farmacologico
Farmaci utilizzati: PGE1, papaverina, fentolamina
Parametri di normalità
Velocità di picco sistolico (VPS): > 30 cm/sec
Velocità telediastolica (EDV): < 5 cm/sec
Indice di resistenza (VPS-EDV/VPS): > 0.90
RIGISCAN
MONITORAGGIO DELLE EREZIONI NOTTURNE
1 anello alla base ed 1 al solco balanoprepuziale
N. erezioni, circonferenza, rigidità per tre notti
Parametri di normalità
Tre episodi erettili notturni con una durata per
episodio di almeno 10 minuti, con un incremento
della circonferenza peniena > di 3 cm alla base e
> di 2 cm alla punta e con una rigidità > del 70%
L’atto sessuale è
un’aggressione
che tende
all’unione più
stretta
FREUD
A low frequency of sexual activity
(once a month or less vs >2 times weekly)
was associated with increased risk of CVD
(hazard ratio 1.45, 95% confidence interval
1.04 to 2.01).
In conclusion, our results suggest that a low
frequency of sexual activity predicts CVD
independently of ED and that screening for
sexual activity might be clinically useful.
DISFUNZIONE ERETTILE
Terapie………nel passato!
NOCE MOSCATA
PINNA DI PESCECANE
PEPE ROSSO
CERVELLO DI UCCELLO
OSTRICHE
CORNO DI RINOCERONTE
AGLIO – PORRO
ZUPPA DI LUCERTOLA
CIPOLLA
CORNO DI RENNA
First-line therapy for ED consists of lifestyle changes,
modifying drug therapy that may cause ED, and
pharmacotherapy with phosphodiesterase type 5 inhibitors.
OPZIONI TERAPEUTICHE
Terapia farmacologica sistemica e locale
Vacuum device
Dispositivi di costrizione venosa
Psicoterapia
Impianto di protesi peniene
Interventi di rivascolarizzazione arteriosa
Interventi di legatura venosa
DISFUNZIONE ERETTILE
Terapia farmacologica
SISTEMICA: ENDOCRINA
NON ENDOCRINA
LOCALE:
INTRACAVERNOSA
INTRAURETRALE
TRANSDERMICA
DISFUNZIONE ERETTILE
Terapia farmacologica locale
INTRACAVERNOSA
INTRAURETRALE TRANSDERMICA
PGE-1
Papaverina
Fentolamina
Linsidomina
Moxisylyte
VIP
Altre
PGE-1
Papaverina
Prazosin
PGE-1
Papaverina
Nitroglicerina
Minoxidil
DISFUNZIONE ERETTILE
Terapia farmacologica sistemica
TERAPIA ENDOCRINA TERAPIA NON ENDOCRINA
Testosterone
hCG
GnRH
DHT
DHEA
Naltrexone
Dopaminoagonisti
Androstenedione
Altre
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Apomorfina
Yohimbina
Trazodone
Fentolamina
Arginina
Altre
Treatment is based on phosphodiesterase type 5
inhibitors (PDE5-Is), including sildenafil, tadalafil,
and vardenafil. PDE5-Is have high efficacy and safety
rates, even in difficult-to-treat populations such as
patients with diabetes mellitus.
PHOSPHODIESTERASE 5 INHIBITORS
O
O
N
H3C
CH3
N
HN
O
S
N
N
N
O
Sildenafil
CH3
CH3
O
N
O
N
Vardenafil
N
O
CH3
HN
S
N
N
H H
O
H3C
H
N
O
N
N
O
O
O
CH3
CH3
Tadalafil
CH3
Regulation of Smooth-Muscle Relaxation:
Effect of PDE5 Inhibitors
Neurons or
endothelium
Nitric
oxide
PDE5
inhibitors
Sadovsky R, et al. Int J Clin Pract. 2001;55:115-128.
“COUNSELING”
STRATEGIE ALTERNATIVE
Modificazione fattori di rischio
Correzione ipogonadismo
Trattamento continuativo
Switch terapeutico
Ottimizzare la terapia
“Timing”
Interazioni
Posologia corretta
Stimolazione sessuale
Almeno 6-8 tentativi
Visite di follow-up
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