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La disfunzione erettile nell`anziano
LA DISFUNZIONE ERETTILE 1 DISFUNZIONE ERETTILE 9 LA DISFUNZIONE ERETTILE (DE) VIENE DEFINITA COME L’INCAPACITÀ DI OTTENERE E/O MANTENERE UNA EREZIONE SUFFICIENTE PER UNA ATTIVITÀ SESSUALE SODDISFACENTE 9 DISFUNZIONE ERETTILE DEFINISCE PIÙ PRECISAMENTE DEL TERMINE IMPOTENZA LA NATURA DI TALE DISFUNZIONE SESSUALE 2 EREZIONE FENOMENO VASCOLARE SOSTENUTO DA IMPULSI NEUROPSICOLOGICI IN CUI SI DETERMINA UNA ALTERAZIONE DELL’EQUILIBRIO TRA AFFLUSSO ARTERIOSO E DEFLUSSO VENOSO A LIVELLO DEI CORPI CAVERNOSI IN SEGUITO A STIMOLI EROTICI (TATTILI, OLFATTIVI ED UDITIVI) DALLE AREE MESENCEFALICHE ED IPOTALAMICHE PARTONO UNA SERIE DI IMPULSI NERVOSI CHE RAGGIUNGONO I CORPI CAVERNOSI ATTRAVERSO LE VIE SPINALI E I NERVI PERIFERICI 3 • Stimolazione simpatica: vasocostrizione • Stimolazione parasimpatica: vasodilatazione 4 EREZIONE: un fenomeno neurovascolare sotto controllo psicologico 5 PGI2 NO Guanilato ciclasi Adenil-ciclasi K+ ATP GTP cAMP cGMP K+ Ca++ Stimolo Interazione Secondi messaggeri Attivazione Flussi ionici Ca++ Contrazione Rilassamento 6 Vascolare Ciclo sessuale la risposta sessuale implica una sequenza temporale e la coordinazione di numerose fasi Desiderio sessuale (libido) EPOR Excitement (erezione) Plateau Orgasmo Risoluzione (soddisfazione e rilasciamento) 7 Disfunzione erettile Massachusetts Male Aging Study Studio osservazionale su un campione randomizzato di una comunità USA Uomini tra 40-70 anni 1987-1989 in 11 città e cittadine selezionate random intorno a Boston, Massachusetts Numerosità del campione: 1290 uomini Prevalenza della DE: 52.0 ± 1.3% (SD) Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 8 Epidemiologia 9 Massachusetts Male Aging Study • DE minima: si verifica negli uomini che dichiarano una media di 30 erezioni mensili complete, ma che dichiarano difficoltà a raggiungerle e a mantenerle • DE media: si verifica negli uomini che dichiarano una media di 4 erezioni complete nell’arco di un mese • DE completa: si verifica negli uomini che dichiarano di non avere nessun’erezione nell’arco di un mese 10 Età e disfunzione erettile età incidenza 11 DISFUNZIONE ERETTILE DIFFUSIONE: 9 NEL MONDO PIÙ DI 100 MILIONI DI UOMINI SOFFRONO IN MODO PIÙ O MENO GRAVE DI D.E. 9 NEGLI STATI UNITI 30 MILIONI DI UOMINI SOFFRONO DI D.E. 12 DISFUNZIONE ERETTILE 9 INCIDENZA STIMATA 10-12% (RANGE ETÀ 18-60) 9 PATOLOGIA IN INCREMENTO NEGLI ULTIMI ANNI MAGGIORE LIVELLO CULTURALE MEDIO AUMENTO MEDIO DELLA VITA MODIFICAZIONI AMBIENTALI E COMPORTAMENTALI (STRESS) PROGRESSI NELLO STUDIO DELLA FISIOPATOLOGIA DELL’EREZIONE 13 PREVALENZA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE IN ITALIA 14 DISFUNZIONE ERETTILE ETIOLOGIA: 9 ORGANICA: DOVUTA A CAUSE VASCOLARI , NEUROLOGICHE, ORMONALI O CAVERNOSE 9 PSICOGENA: CAUSATA DA INIBIZIONE CENTRALE DEL MECCANISMO ERETTILE IN ASSENZA DI CAUSE ORGANICHE 9 MISTA: CAUSATA DA UN INSIEME DI FATTORI ORGANICI E PSICOGENI 15 Età come fattore di rischio negli uomini sani Anche negli uomini sani, l’invecchiamento può aumentare il rischio di DE Negli uomini sani più anziani, la DE è il risultato di effetti fisiologici del processo d’invecchiamento più che una specifica malattia organica 16 Età come fattore di rischio negli uomini sani Sebbene la probabilità di DE aumenti con l’invecchiamento, essa non è una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento NIH Consensus Panel ha affermato la necessità di opporsi all’accettazione della DE come una causa naturale dell’invecchiamento La DE dovrebbe essere correttamente diagnosticata e curata piuttosto che tollerata 17 DE - Fattori di rischio Patologie diabete in trattamento ipertensione trattata cardiopatia in trattamento ⇒ 28% DE completa ⇒ 15% DE completa ⇒ 39% DE completa Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 diabete in trattamento ipertensione trattata cardiopatia in trattamento ⇒ 13.6% con DE ⇒ 25.7% con DE ⇒ 43.6% con DE Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000 18 DE - Fattori di rischio Ormoni Riduzione progressiva di T, DHEA, Cortisolo, Estradiolo Incremento di LH, FSH, sex Hormone-Binding Globulin (SHBG),Prolattina Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 ADAM ⇒ Androgen Deficiency in Aging Male 19 DE - Fattori di rischio Depressione Aumento aggiustato per l’età del rischio di DE - Depressione severa ⇒ 90 % - Depressione moderata ⇒ 59 % - Depressione lieve ⇒ 25 % Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 20 DE - Fattori di rischio Farmaci - antiipertensivi - ipoglicemizzanti - farmaci cardiaci - vasodilatatori ⇒ 14% con DE completa ⇒ 26% con DE completa ⇒ 28% con DE completa ⇒ 36% con DE completa Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 21 DE - Fattori di rischio Fumo di sigarette Odds Ratio (OR) 1.7 il rischio aumenta con la durata dell’abitudine • < 20 anni 27.8 vs 59% (DE vs non DE) • ≥ 20 anni 72.2 vs 41% (DE vs non DE) Parazzini F et al, Eur Urol, 37:43-49, 2000 22 DE - Fattori di rischio Consumo di alcool - Un consumo eccessivo di alcool (> 600ml/settimana) è associato con una aumentata probabilità di DE minima da 17 a 29% Feldman HA et al, J Urol, 151:54-61, 1994 23 DE - Fattori di rischio Lesioni e patologie neurologiche Qualsiasi disturbo di una qualunque componente del SNC o del sistema nervoso periferico può causare la comparsa di DE 24 DE - Fattori di rischio Condizioni iatrogene e/o post-traumatiche Chirurgia Urologica Lindner A et al, Urology, 1991 Gillig PJ et al, New Zeal Med J, 1988 Soderdahl DW, J Urol, 1996 Melman A e Gingell JC, J Urol, 1999 • Prostatectomia radicale - Follow-up 18 mesi: 59.9% impotente - 65.6% di non NSRRP - 58.6% monolateral NSRRP - 36% bilateral NSRRP Stanford JL, ET AL. JAMA. 283:354-360,252000 Malattia di La Peyronie (IPP) •placche del tessuto fibroso a livello della tunica albuginea (erezioni dolorose; deformazione del pene; DE) 26 Modificazioni strutturali peniene nell’anziano • Albuginea: assottigliamento e riduzione delle fibre elastiche • Corpi cavernosi: aumento del contenuto in collageno, riduzione fibrocellule muscolari ed elastiche 27 Evidenze sperimentali • Radicali liberi: distribuzione di anioni superossido nel tessuto penieno di ratto giovane e anziano 28 Tessuto cavernoso di ratti giovani e anziani a confronto. Nel ratto anziano si osserva la perdità della continuità del lume vascolare e la disorganizzazione delle cellule endoteliali. 29 Diagnostica I livello • • • • • Anamnesi medica generale Anamnesi sessuologica Questionari validati (IIEF) Esame obiettivo Esami ematochimici di base: Glicemia, Colesterolo, Trigliceridi (Testosterone, Prolattina ?) 30 Diagnostica II livello • Ecocolordoppler penieno dinamico • Rigiscan 31 ECOCOLORDOPPLER PENIENO DINAMICO 9 RILIEVO MORFOLOGICO E FUNZIONALE DEI CORPI CAVERNOSI E DELLA VASCOLARIZZAZIONE PENIENA DOPO INIEZIONE DI FARMACO VASOATTIVO (PGE1) 9POCO DISCRIMINANTE NELLA DIAGNOSI TRA IPERDEFLUSSO ORGANICO O PSICOGENO 32 RIGISCAN • 33 TERAPIA 34 DISFUNZIONE ERETTILE PROTOCOLLI TERAPEUTICI: 9 TERAPIA ETIOLOGICA (RARA) 9 TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE 9 FARMACOPROTESI INTRACAVERNOSA (FIC) 9 TERAPIA FARMACOLOGICA TOPICA 9 VACUUM CONSTRICTION DEVICE 9 TERAPIA PROTESICA 9 TERAPIA CHIRURGICA 35 Criteri di scelta nella terapia della DE Individuazione delle condizioni organiche e/o della situazione psicologica reversibili sottostanti e/o potenzialmente responsabili della DE Fattori determinanti la scelta del trattamento della DE risultati diagnostici motivazioni del paziente (e della partner) aspettative soggettive (ed oggettivabili)) salute psico-fisica e mentale SCELTA TERAPEUTICA 36 Modifica dello stile di vita Smettere di fumare Diminuzione del peso corporeo Diminuzione od eliminazione dell’ alcool Mantenimento di un corretto controllo della pressione arteriosa (es. pazienti ipertesi) Attività fisica Astensione dall’uso di stupefacenti 37 Terapia delle eventuali malattie sottostanti Ipertensione Malattie cardiovascolari Diabete Iper/ipotiroidismo; Iperprolattinemia Ipogonadismo Malattie neurologiche 38 Terapia I livello, terapia orale: inibitori della fosfodiesterasi 5 • Sildenafil • Tadalafil • Vardenafil 39 Inibitori PDE5 Meccanismo d’azione Stimolazione sessuale NANC Cellule endoteliali NO Guanilato ciclasi GTP NO cGMP GMP Rilassamento Erezione PDE5 Ignarro LJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1981; 218(3):739-749. 40 Inibitori PDE5 sildenafil vardenafil tadalafil Dose (mg) T max (ore) Emivita (ore) Risultati (%) 25 50 100 5 10 20 10 20 0,5-2 2,6-3,7 63-84 0,25-3 4-5 60-80 0,5-5 17-46 61-80 41 Inibitori PDE5 • Controindicazioni assolute Assunzione di nitroderivati Retinite pigmentosa • Controindicazioni relative Eritromicina Chetoconazolo cimetidina 42 Inibitori PDE5 • Sildenafi-Vardenafil evitare assunzione a stomaco pieno e dopo assunzione di alcolici 43 Inibitori PDE5 • Effetti collaterali cefalea rinite flushing mialgie (tadalafil) 44 Terapia • I livello: vacuum device 45 Terapia • II livello: Farmacoprotesi IntraCavernosa PGE1 Papaverina Trimix (PGE+Papaverina+Fentolamina) 46 Alprostadil intracavernoso Meccanismo d’azione PGE1 Proteina-G ATP 5’AMP Ad en i la to PGE1 = prostaglandina E1 cAMP = adenosin-monofosfato ciclico PDE = fosfodiesterasi ATP = adenosin-trifosfato AC c ic las i PDE cAMP PKA K+ Rilassamento della muscolatura liscia 47 Terapia • III livello: terapia chirurgica protesica rivascolarizzazione (solo DE post tratumatica) 48