Cancro vescicale cistectomia precoce o TURB

TURB E RETURB
L. Cindolo
tumori vescicali: background








neoplasie molto frequenti
3-5% delle cause di morte per neoplasia
5-7% del totale di tutte le neoplasie
70% delle neoplasie dell’apparato urinario
picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni
3-7 volte più frequente nel sesso maschile
paesi industrializzati – causate dal fumo
solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con
uno stadio elevato al momento della diagnosi
tumori vescicali : background
Si tratta di neoplasie di tipo
epiteliale prevalentemente di
tipo primitivo
Rarissime le lesioni per contiguità
o per localizzazione a distanza
Papilloma a cellule
transizionali (benigno)
Carcinoma a cellule
di transizione (92%)
Carcinoma a cellule
squamose (7%)
Adenocarcinoma(1%)
introduzione
- diagnosi
TURV
- STADIAZIONE
- TERAPIA (strategia terapeutica)

3mRR fattore prognostico di recidiva e progressione1,2
1Fitzpatrick
2Kurth,
J Urol 1986, 135: 920
Prog Clin Biol Res 1989, 303: 481
stadiazione
Forme non muscolo invasive
Alla diagnosi




Tis: 3-5%
Ta: 50-60%
T1: 25-30%
T2-T4: 22-27%
Orgogliosi di essere i terapeuti del carcinoma
uroteliale non muscoloinvasivo della vescica
dilemma terapeutico
Basso
rischio
Alto
rischio
dilemma terapeutico
Aspetto macroscopico del tumore influenza la
TURV
Possibile mancanza di radicalità oncologica alla
TURV (soprattutto per i T1)
TURV incompleta
possibilità di sottostadiazione e tumore residuo.
Il cambio del paradigma terapeutico
Diagnosi neoplasia vescicale
Diagnosi e terapia delle lesioni residue
RE-TURB
TURV
STADIAZIONE
Identificazione delle sottostadiazioni
TERAPIA
Impatto sulla prognosi
La sottostadiazione
SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35%
% SOTTOSTADIAZIONE T2
AUTORE
PTS (n)
pT2
Intervallo
Klan
46
2%
1-2 sett
Brauers
42
4.2%
4-6 sett
Schwaibold
60
10%
4-6 sett
Engelhardt
25
0%
8 sett
Kohrmann
76
1.3%
4-7 sett
Schips
76
8%
4-6 sett
Miladi, Eur Urol 2003, 43: 241; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539;
Schips, Urology 2002, 59: 220
La sottostadiazione
SIGNIFICATO CLINICO DELLA
SOTTOSTADIAZIONE DEI T2
5 y progression free svv
Cistectomia <3m vs >3 mesi dalla dx T2
55 vs 34 %
May, Scand J Urol Nephrol 2004, 38: 231
Il tumore residuo
% TUMORE RESIDUO DOPO TURB IN T1
AUTORE
PTS
n
CIS
T RESIDUO
(%)
Klan
46
No
50.0
Mersdorf
45
No
58.0
Herr
58
No
74.0
Schips
76
Si
32.9
Grimm
19
No
53.0
Vogeli
30
No
43.0
Brauers
42
Si
64.0
Ozen
80
no
33.8
Schulze
222
Si
25
Schulze M J Endourol 2007;21(12):1533; Divrik, J Urol 2006, 175: 1258 ; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Brausi,
Eur Urol 2002, 41: 523; Schips, Urology 2002, 59: 220
Il tumore residuo
FATTORI DI RISCHIO
Stadio (T1>Ta)
Grado (G3>G1)
Focalità (Multiplo >singolo)
Aspetto (solido > papillare)
Sede (anteriore e ostiale >posterolaterale)
Modalità di resezione (incompleta>completa)
Esperienza del chirurgo (giovane > senior?)
Terapia adiuvante (BCG??)
Elementi di discussione

Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi
“esperti”, non sempre possibile text book turb]

% sottostadiazione fino al 10%
svv libera da
progressione


Abilità dei patologi a trovare tumore su chips di
RETURV
Modalità di campionamento dei chips
Zurkirchen, Urol Int 2004, 72: 99, Brauers, J Urol 2001, 165: 808; Divrik, J Urol 2006, 175: 1641; Van der
Meijden, J Urol 2001, 166: 476; Millan Rodriguez, J Urol 2000, 163: 73; El Abbady, Scan J Urol Nephr 2002, 36:
60
Elementi di discussione

RETURV: migliora la prognosi ! (Divrik, J Urol 2006 Grimm J Urol
2003)

RETURV: quando 7-90gg?? come?

RETURV: non consenso universale (Van der Meijden)

RETURV: scarse complicanze, costo/ben favorevole

RETURV: dopo ciclo di chemio o immunoterapia?
(Lamm 2007)
Aspetti chiari

Grande concordanza della letteratura, ridotta
penetrazione nella pratica clinica

A second TUR for T1 disease is now recommended
by the European and AUA on Bladder Cancer
Guidelines§

Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta,
dunque RETURV

Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione,
difficoltà tecniche), dunque RETURV
§ Lamm D, Nature Clinical Practice Urology (2007) 4, 12
dilemma terapeutico
Basso
rischio
Alto
rischio
Aspetti chiari

Necessità di prime TURV eseguite in maniera
metodologicamente corretta (referti senza tessuto
muscolare inaccettabili)

Necessità di studi randomizzati che valutino
l’impatto della RETURV sulla storia naturale della
malattia

…, 5ALA-Turv, Turv bipolare
Nuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale

Aspetti educazionali
SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL
PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI
INTERROMPERE IL FUMO DI SIGARETTA
Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Managemnet of transitional cell carcinoma of the bladder.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign85.pdf
Primo report sulla RETURV
EAU Guidelines 2008