Budget Impact Analysis e HTA di DESametasone nel

Budget Impact Analysis e HTA di DESametasone
nel Trattamento dell’Edema Maculare Diabetico
ADESTE Project
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Sommario
1.
Introduzione alla ricerca ............................................................................................................................ 3
2.
Obiettivi ..................................................................................................................................................... 6
3.
Materiali e Metodi ..................................................................................................................................... 6
4.
5.
3.1.
Modello di Budget Impact dell’ADESTE Study ................................................................................... 6
3.2.
Valutazione di HTA: la metodologia utilizzata ................................................................................... 9
3.2.1.
Impatto Organizzativo: approccio teorico ................................................................................. 9
3.2.2.
Impatto sull’equità .................................................................................................................. 10
3.2.3.
Impatto sociale ed etico: aspetti teorici .................................................................................. 10
Analisi di Budget Impact: risultati delle proiezioni da studi clinici registrativi ........................................ 11
4.1.
Popolazione ..................................................................................................................................... 12
4.2.
Aspetti economici e studi clinici ...................................................................................................... 15
4.3.
Risultati della BIA ............................................................................................................................. 17
4.4.
Analisi di Scenario nella proiezione da studi clinici ......................................................................... 18
Un focus sulle dimensioni dell’HTA ......................................................................................................... 19
5.1.
Valutazione dell’impatto organizzativo ........................................................................................... 19
5.1.1. Impatto Organizzativo Quantitativo .............................................................................................. 20
5.1.2. Impatto organizzativo & Sala Operatoria: quale incremento di capacity? ................................... 21
5.1.3. Impatto Organizzativo Qualitativo ................................................................................................ 26
5.2.
Valutazione dell’impatto sull’equità................................................................................................ 28
5.3.
Valutazione dell’impatto sociale della patologia............................................................................. 29
5.4.
Analisi di Costo-Efficacia .................................................................................................................. 32
6.
Conclusioni .............................................................................................................................................. 33
7.
Bibliografia e Sitografia............................................................................................................................ 35
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1. Introduzione alla ricerca
I difetti visivi costituiscono la causa maggiore di disabilità che colpisce non solo l’individuo, ma i nuclei
familiari e, più in generale, l’intera società (Resnikoff et al., 2004): i soggetti con disturbi di tipo visivo
tendono a essere maggiormente dipendenti dagli altri e, anche in fase di presa in carico da parte della
struttura di cura, richiedono un sostegno superiore da parte dei propri caregiver, ingenerando significativi
costi a livello sociale.
Nella macro categoria denominata deficit visivi, si annoverano le maculopatie, definite come l’insieme di
malattie che colpiscono la macula (la zona centrale della retina), impedendo una visione completa e
distinta.
Le maculopatie si suddividono in tre principali macro categorie, di seguito elencate:
 la degenerazione maculare legata all’età,
 l’edema maculare diabetico,
 l’occlusione venosa della retina.
Nel presente elaborato, oggetto di indagine sarà, nello specifico, l’edema maculare diabetico, ossia una
complicanza della retinopatia diabetica molto comune e riscontrabile tra i pazienti diabetici, che può
causare cecità (Zhang et al., 2010). A questo proposito si deve rammentare come l’edema maculare
diabetico colpisca soggetti appartenenti a qualsiasi fascia di età, sottendendo come tale epidemiologia
ingeneri un elevatissimo impatto da un punto di vista socio-economico e, più in generale, di assorbimento
di risorse.
La suddetta problematica di salute è provocata dalla costante situazione di iperglicemia nella quale si trova
il paziente diabetico; tale condizione, protratta nel tempo, provoca un danneggiamento dei vasi sanguigni,
soprattutto quelli che presentano un minore diametro, compresi, pertanto, i capillari della retina. Si tratta
quindi di una patologia molto delicata che necessita di una particolare gestione. Il paziente diabetico in una
situazione di presa in carico adeguata da parte del diabetologo o del medico di medicina generale, grazie al
supporto di uno screening, dovrebbe accedere a un percorso protetto, che porta a una valutazione
specialistica da parte di un oculista, il quale può effettuare diagnosi di retinopatia diabetica, con o senza la
presenza di edema maculare diabetico.
In Italia, però, solo il 32% dei pazienti affetti da DM sono soggetti a monitoraggio (Annali AMD, 2012); da
questo dato emerge che molti pazienti non godono del percorso necessario, sottendendo un grosso
problema di sanità pubblica.
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Attivando questi percorsi protetti si potrebbe anticipare la fase di presa in carico del paziente, evitando
l’aggravarsi della situazione complessiva e dei difetti di visione, con un minore assorbimento di risorse per il
sistema.
Il protocollo di prevenzione di tale patologia è strettamente collegato al controllo glicemico, elemento che
nei soggetti affetti da diabete ricopre un ruolo cruciale nell’insorgenza di complicanze oculari. Per questa
ragione, è necessario monitorare scrupolosamente il fondo oculare per evidenziare la presenza di danni
nello strato vascolare retinico e ricorrere tempestivamente a un trattamento. Il paziente con retinopatia
diabetica può essere valutato al fine di essere inserito in un percorso terapeutico che preveda l’utilizzo di
laser e/o di iniezioni intravitreali.
Il percorso di un paziente diabetico che scopre di essere affetto da tale complicanza, viene sintetizzato nella
figura di seguito proposta (rielaborazione CREMS, 2014).
Figura 1– Il percorso del paziente diabetico (fonte: rielaborazione CREMS, 2014)
I pazienti affetti da retinopatia diabetica, senza edema maculare diabetico, possono essere, in alcuni casi,
trattati con Laser (ETDRS Group).
Nella presente valutazione economica, si è stabilito di focalizzare l’attenzione all’interno delle alternative
farmacologiche che possono essere utilizzate per l’effettuazione di iniezione intravitreale, esclusivamente
nel braccio di trattamento dell’edema maculare diabetico.
I farmaci presi in considerazione a questo riguardo sono di seguito proposti:
1. Ranibizumab, rimborsabile a partire da Dicembre 2012 (G.U. n. 285 del 6-12-2012);
2. Desametasone, rimborsabile a partire da Luglio 2014 (G.U. n. 171 del 25-07-2014).
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Pertanto, a partire dalle sopraccitate date, Ranibizumab e Desametasone sono erogabili a carico del
Servizio Sanitario Nazionale, per il trattamento dei pazienti affetti da edema maculare diabetico, a fronte
della presenza di specifiche indicazioni di utilizzo. In particolare, Ranibizumab viene utilizzato per il
trattamento della diminuzione visiva causata dall’edema maculare diabetico (GU n. 285 del 6-12-2012),
mentre l’impianto a lungo rilascio di Desametasone (GU n. 171 del 25-07-2014), può essere utilizzato in
pazienti che sono resistenti o intolleranti al trattamento con ranibizumab. Specificatamente per i pazienti
che a) non mostrano un miglioramento nell’acuità visiva dopo le prime tre iniezioni di Lucentis che, a
giudizio del medico oculista, non rispondono al trattamento con Lucentis; b) mostrino intolleranza a
Lucentis; c) appartengono a una delle popolazioni riportate nella sezione Avvertenze speciali e precauzioni
di impiego del RCP di Lucentis (ranibizumab).
Le indicazioni di prescrivibilità di Desametasone, dunque, dalla scheda tecnica europea, accolgono anche
l’utilizzo del farmaco in quei soggetti pseudofachici (European Medicines Agency, 2014), nei quali il
cristallino dell’occhio colpito sia stato sostituito chirurgicamente. E quindi la scheda tecnica indica l’utilizzo
nei pazienti: a) pseudofachici, o b) che si ritiene abbiano avuto una risposta insufficiente a una terapia noncorticosteroidea, secondo il giudizio del medico oculista, o c) che siano non adatti a una terapia noncorticosteroidea.
Occorre precisare, proprio a questo riguardo, che quindi la popolazione presa in considerazione per l’analisi
proposta in questo report può essere particolarmente dinamica e può avere una evoluzione di consumo
anche sovrapposto dei due trattamenti: ciò avviene per esempio, per quei pazienti che, in prima linea, sono
stati trattati con Ranibizumab e, in seguito, per fallimento, con Desametasone. Per tale ordine di ragioni è
necessario sottolineare come si cercherà, all’interno della budget impact proposta, di cogliere proprio la
dinamicità nel tempo della popolazione rispetto all’ingresso nelle due alternative terapeutiche in prima e
seconda linea, rispetto alle ipotesi di consumo e i criteri di inclusione a disposizione nella letteratura. Per
quanto riguarda, invece, la valutazione di Health Technology Assessment, si andrà a considerare la
preferibilità delle due tecnologie, all’interno di quella popolazione nella quale i due trattamenti divengono
alternative terapeutiche a tutti gli effetti, ossia diventano interscambiabili. Si analizzerà pertanto, in questa
sezione dell’indagine, l’effettuazione di un ciclo di iniezioni intravitreali con l’una o con l’altra alternativa
farmacologica nella presa in carico di un paziente affetto da edema maculare diabetico, all’interno di una
popolazione di pazienti pseudofachici, per comprenderne il vantaggio complessivo reale.
Si precisa, inoltre, come siano stati presi come oggetto di analisi questi due farmaci per il trattamento
dell’edema maculare diabetico, poiché sia Taioftal sia Bevacizumab non hanno l’indicazione terapeutica né
il rimborso per questa specifica patologia. Il primo, infatti, è indicato per il trattamento di malattie oculari
infiammatorie che non rispondono agli steroidi per uso locale (GU Serie Generale n.119 del 23-5-2013 Suppl. Ordinario n. 40); il secondo farmaco, invece, è stato inserito nell’elenco ex lege n. 648/1996
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unicamente per il trattamento della degenerazione maculare correlata all’età, che prevede la rimborsabilità
del farmaco e quindi la sua copertura economica, ma che ingenera problematiche di responsabilità clinica,
giacché il suo utilizzo risulta essere off label.
2. Obiettivi
L’obiettivo primario del progetto di ricerca proposto è l’effettuazione di una Budget Impact Analysis statica
e dinamica, con orizzonte temporale da uno a tre anni, nell’ipotesi di inserimento di nuove tecnologie come
alternative terapeutiche per il trattamento dell’edema maculare diabetico, assumendo il punto di vista del
Servizio Sanitario di Regione Lombardia.
L’obiettivo secondario del progetto è, invece, la valutazione delle principali dimensioni dell’HTA – Health
Technology Assessment – utilizzando un modello in linea con le richieste normative e metodologiche di
Regione Lombardia, ma adeguato anche alle principali evidenze europee al riguardo, focalizzandosi, in
particolare modo, sulla valutazione dell’impatto organizzativo, della valutazione dell’impatto sull’equità e
del costo sociale della patologia oggetto di indagine, nonché di una valutazione della combinazione tra
costo ed efficacia tale per cui è conveniente indirizzare la scelta su una o l’altra tecnologia sanitaria.
3. Materiali e Metodi
3.1.
Modello di Budget Impact dell’ADESTE Study
La budget impact analysis (BIA) deve essere una valutazione dell’impatto economico-finanziario abbastanza
flessibile che permetta di generare stime che comprendano varie combinazioni di trattamenti, servizi e altri
costi, a seconda delle specifiche esigenze del contesto locale. È, pertanto, uno strumento utile per
informare i decision maker e far comprendere le differenti risultanze, in base alle diverse decisioni o
possibilità esistenti.
Ulteriore precisazione di tipo metodologico è legata al fatto che il modo di procedere della BIA prevede il
considerare la popolazione target per l’analisi di budget, partendo dalla popolazione complessiva affetta da
patologie, e da questa, procedendo in base al principio di prevalenza o di incidenza, definire appunto i
soggetti affetti da patologia e, quindi, il campione oggetto di indagine, o popolazione target.
Per questa analisi abbiamo approcciato la coorte oggetto di indagine rispetto al principio di prevalenza,
mentre gli eventi avversi sono rientrati all’interno del modello in base all’incidenza degli stessi,
considerando la diversa distribuzione all’interno delle differenti alternative tecnologiche valutate nella
presente indagine.
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Come affermato nella precedente sezione, la ricerca ha previsto una analisi di budget in primo luogo
statica, per poi procedere a una analisi dinamica. In particolare, la BIA statica è in grado di fornire una
fotografia a un anno dal possibile inserimento della nuova tecnologia nel mercato, mentre la BIA dinamica
dà un quadro a tre anni che prende in considerazione sia l’efficacia del trattamento, sia i nuovi casi di
pazienti potenzialmente trattabili con Desametasone, mentre i pazienti con risposta non sufficiente alla
terapia attualmente in corso (sia essa Ranibizumab oppure Desametasone) possono giovare di alcune
alternative, secondo un ciclo di attività dinamico, quali Desametasone, Desametasone con Laser oppure
Ranibizumab solo o in associazione con Laser.
Il dettaglio grafico del modello di budget viene rappresentato dalla seguente figura (rielaborazione CREMS,
2015).
Figura 2 – Dettaglio grafico del modello di budget (Fonte: Rielaborazione CREMS, 2015)
Per costruire il modello di budget impact per l’ADESTE Study è stata identificata la dimensione della
popolazione da trattare nel setting specifico della patologia oggetto di indagine, ossia l’edema maculare
diabetico. La popolazione inclusa nell’analisi ha preso in considerazione tutti i possibili pazienti destinatari
del trattamento sanitario all’interno dell’orizzonte temporale di interesse (nel nostro caso gli orizzonti
temporali vanno da 1 a 3 anni), utilizzando un approccio basato sulla prevalenza della patologia.
Proprio per reperire tali informazioni è stata predisposta una scheda, rivolta sia al responsabile dell’Unità
Operativa di Oculistica sia al Responsabile dell’Unità Operativa di Farmacia, all’interno di alcune strutture di
riferimento nel panorama regionale lombardo, in modo tale da indagare il numero di pazienti
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potenzialmente affetti da edema maculare diabetico, nel biennio 2013-2014, ai fini della conduzione di una
valutazione retrospettiva. Le Aziende prescelte e delle quali sono stati utilizzati i dati, previa richiesta di
autorizzazione da parte della Direzione Sanitaria, sono l’Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano,
l’Ospedale San Raffaele di Milano e l’Ospedale Valduce di Como.
Definiti i pazienti trattati e, di questi, la percentuale di pazienti affetti da edema maculare diabetico, si è poi
proceduto a considerare l’incremento percentuale negli anni di questi pazienti, così da comprendere
l’incremento del mercato potenziale negli anni. Questo si rende necessario anche perché le terapie
intravitreali sono state autorizzate e introdotte in Italia per il trattamento della patologia indagata solo a
partire dal mese di Dicembre 2012.
Una volta analizzata la popolazione è stato necessario, però, considerare le alternative terapeutiche che
potevano essere utilizzate per la cura dei soggetti.
Per la costruzione dello scenario di progressione nel consumo e utilizzazione delle alternative
farmacologiche sono stati indagati tutti i possibili criteri di inclusione delle differenti tecnologie, così da
fornire delle ipotesi credibili e coerenti con la pratica clinica.
I soggetti inclusi all’interno del modello presentato nel qui proposto report risultano essere tutti quei
pazienti potenzialmente trattabili con Ranibizumab e Desametasone. Nella valutazione dei criteri di
inclusione, dunque, si è definito come non tutti i pazienti affetti dalla patologia potessero essere eleggibili
al trattamento con Ranibizumab, in quanto la somministrazione di questo farmaco potrebbe aumentare il
rischio di insorgenza di patologie cardiovascolari. Per questo motivo, sia i pazienti con alto rischio
cardiovascolare sia coloro i quali non sono eleggibili a Ranibizumab entrano nel braccio dei pazienti trattati
con Desametasone, in prima linea di trattamento. Gli altri pazienti eleggibili a Desametasone in prima linea
di trattamento risultano essere i pazienti pseudofachici. I pazienti che non hanno avuto una risposta
positiva al trattamento con Ranibizumab, che sono dunque già stati trattati, possono, in seconda linea di
trattamento, essere inseriti nel braccio di Desametasone, il tutto in ottemperanza alle indicazioni di utilizzo
presenti all’interno delle schede tecniche dei due farmaci.
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Tabella 1 – Criteri di inclusione delle alternative terapeutiche
Criteri di inclusione Ranibizumab (GU n. 285 del 6-12-
Criteri di inclusione Desametasone (European Medicines
2012)
Agency, 2014).
a) pazienti affetti da edema maculare diabetico
a) riduzione della capacità visiva dovuta a edema
maculare diabetico in pazienti pseudofachici
b) riduzione della capacità visiva dovuta a edema
maculare diabetico in pazienti che si ritiene abbiano
avuto una risposta insufficiente a una terapia noncorticosteroidea
c) riduzione della capacità visiva dovuta a edema
maculare diabetico in pazienti che siano non adatti a una
terapia non-corticosteroidea
Per misurare la persistenza dei pazienti in trattamento, nell’orizzonte temporale oggetto dell’analisi, quindi
da uno a tre anni, è stato preso in considerazione il dato di non risposta al farmaco a 12 mesi, 24 e 36 mesi,
elemento che ha generato la modifica del trattamento o l’effettuazione di altre procedure cliniche e
pertanto l’evoluzione/sviluppo del modello.
Per quello che concerne, invece, il valore economico di questo percorso, sono stati presi in considerazione i
costi diretti sanitari medi, relativi a un anno di trattamento per un paziente standard, imputando nel
calcolo anche gli eventi avversi che potevano manifestarsi all’interno della popolazione trattata, a seguito
dell’iniezione intravitreale.
3.2.
Valutazione di HTA: la metodologia utilizzata
Per comprendere gli impatti della possibile introduzione di nuove alternative terapeutiche per il
trattamento dell’edema maculare diabetico, utilizzando l’approccio multi-disciplinare dell’Health
Technology Assessment, sono state prese in considerazione e valutate le seguenti dimensioni: i) impatto
organizzativo, ii) impatto sull’equità, iii) impatto sociale ed etico, e iv) analisi di costo-efficacia.
3.2.1. Impatto Organizzativo: approccio teorico
Per determinare la dimensione di impatto organizzativo, sono stati costruiti dei questionari qualitativi e
quantitativi, di breve e di lungo periodo, da rivolgere ai responsabili delle Unità Operative di Oculistica delle
strutture lombarde coinvolte. Nel breve periodo, che copre un orizzonte temporale della durata di 12 mesi,
le terapie alternative hanno un impatto pari a cicli di 2 o di 7 iniezioni intravitreali. Nel lungo periodo, che
copre un orizzonte temporale della durata di 36 mesi, le terapie sono costituite, invece, da un ciclo di 4 o di
14 iniezioni intravitreali.
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Nello specifico, per quanto riguarda il questionario organizzativo dal punto di vista qualitativo, viene preso
in considerazione sia l’orizzonte temporale di breve periodo sia quello di lungo periodo. I clinici di
riferimento sono chiamati a indicare il valore di impatto organizzativo percepito sulla struttura, fattore
legato all’utilizzo delle alternative terapeutiche, specificando se l'impatto è nullo, positivo, ossia favorevole
alla terapia di più recente implementazione, oppure negativo, ossia sfavorevole alla terapia innovativa, in
una scala da -3 a +3.
L’impatto organizzativo dal punto di vista quantitativo, invece, si riferisce al solo orizzonte temporale di
breve periodo (12 mesi). In particolare, si vuole indagare quanto le alternative terapeutiche vadano a
impattare su alcune variabili, quali: i) personale aggiuntivo; ii) formazione del personale medico coinvolto
nell’utilizzo delle tecnologie alternative; iii) formazione del personale assistenziale coinvolto nell’utilizzo
delle tecnologie alternative; iv) eventuali comunicazioni o riunioni del personale per informare circa
l’utilizzo delle alternative terapeutiche, all’interno della struttura; v) eventuale acquisto di nuovi macchinari
a fronte dell'utilizzo delle alternative terapeutiche; eventuale acquisto di strumenti di supporto/software a
vantaggio degli operatori a fronte dell’utilizzo delle alternative terapeutiche.
In particolare modo si intende quantificare in termini monetari tutti quegli aspetti che possono generare, se
non adeguatamente stimati e gestiti, degli errori anche di un certo rilievo, in riferimento all’impatto
economico complessivo di implementazione di una nuova tecnologia o alternativa.
3.2.2. Impatto sull’equità
Il questionario relativo all’impatto di equità, che segue un approccio di tipo qualitativo, è stato oggetto di
compilazione da parte di un campione di pazienti, ma anche da parte dei clinici di riferimento e da almeno
un rappresentante della farmacia. L’obiettivo della somministrazione del seguente questionario è l’indagine
di un valore dell'equità nell'utilizzare differenti alternative terapeutiche secondo una scala di valutazione
che va da -3 a +3. Il punto di vista assunto per questa dimensione deve sempre essere quello del paziente;
l'analisi infatti è volta all'individuazione di categorie di pazienti che possono essere svantaggiate
dall'effettuazione del trattamento mediante iniezione o dalle determinanti che possono caratterizzare una
maggiore accessibilità.
Pertanto si è stabilito di reperire informazioni prima in relazione al punto di vista diretto del paziente,
attraverso intervista guidata, per poi richiedere al clinico di fornire delle indicazioni, ma riflettendo o
assumendo un punto di vista proprio della società o dei cittadini che afferiscono ai servizi.
3.2.3. Impatto sociale ed etico: aspetti teorici
L’impatto sociale ed etico è stato investigato applicando una metodica di tipo qualitativo, implementando,
quindi, una survey rivolta ai pazienti che sono trattati con iniezioni intravitreali, nonché valutando il
percepito da parte dei clinici, in particolar modo le opinioni riguardanti l’accessibilità del paziente.
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Nello specifico, l’obiettivo del seguente questionario è risultato essere quello di indagare alcune
caratteristiche sociali (quali la tipologia di occupazione, utilissima per capire il costo sociale della suddetta
patologia), oltre alla percezione di questi soggetti in riferimento ad importanti tematiche etiche quali
l’accessibilità alle cure, tempi di attesa e altri elementi propri dell’utilizzo delle tecnologie.
4. Analisi di Budget Impact: risultati delle proiezioni da studi clinici
registrativi
Per procedere con questa tipologia di analisi, il primo step da effettuare si è rivelato essere la
determinazione della popolazione di riferimento da includere nel modello, ossia la popolazione
potenzialmente affetta da edema maculare diabetico a cui viene fatta l’iniezione intravitreale.
È stato, pertanto, predisposto un modellino di budget impact, a 12 – 24 – 36 mesi, valutando l’impatto
economico-finanziario della situazione basale di trattamento dell’edema maculare diabetico con
Ranibizumab da solo o in associazione a Laser (Scenario 1), paragonato al trattamento della patologia con
Ranibizumab e tecnologie alternative.
Nello specifico, i tre scenari di paragone sono stati i seguenti:
1. trattamento terapeutico con solo Ranibizumab per i pazienti in prima linea e tecnologie alternative,
quali Desametasone, per i pazienti in seconda linea (Scenario 2);
2. trattamento terapeutico in prima linea con Ranibizumab e tecnologie alternative, quali
Desametasone. Tasso di non risposta al farmaco Ranibizumab pari al 22% (Scenario 3);
3. trattamento terapeutico in prima linea con Ranibizumab e tecnologie alternative, quali
Desametasone. Tasso di non risposta al farmaco Ranibizumab pari al 38% (Scenario 4).
Il disegno del modello, quindi, ha previsto sia l’inserimento in prima linea di pazienti in Desametasone, sia
l’inserimento in seconda linea di pazienti non rispondenti a Ranibizumab, di pazienti pseudofachici e di
potenziali pazienti con elevato rischio cardiovascolare.
Si specifica che, per quanto riguarda lo Scenario 2, si è considerato l’inserimento in seconda linea, per il
trattamento con il farmaco Desametasone, solo per il 22% dei pazienti trattati; è, dunque, lo scenario più
sfavorevole, la cui valutazione fornisce ugualmente ai decision maker un sostegno per la scelta relativa
all’introduzione e implementazione di una nuova tecnologia sanitaria.
Dopo avere indicato la popolazione target, è stato necessario determinare i dati relativi agli aspetti
economici. Per una puntale analisi di budget, infatti, è opportuno valutare nel dettaglio le principali voci
che compongono il costo totale annuo della terapia per il trattamento dell’edema maculare diabetico.
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Tabella 2 – Numero medio di iniezioni (da studio clinico registrativo)
Numero di iniezioni
Ranibizumab (Mitchell et al., 2011)
Desametasone (Boyer et al., 2014)
I anno di trattamento
7
2,3
II anno di trattamento
3,9
1
III anno di trattamento
2,9
1
Successivamente, incrociando sia i dati relativi alla popolazione sia i dati di consumo, si è proceduto con la
determinazione dell’impatto economico, attraverso l’analisi di budget.
4.1.
Popolazione
La popolazione target oggetto di indagine è stata determinata per ogni orizzonte temporale predefinito,
ovvero a 12 – 24 – 36 mesi.
Relativamente allo scenario a 12 mesi sono stati presi in considerazione il numero di pazienti che vengono
trattati con Ranibizumab e coloro i quali sono trattati con Desametasone; nello specifico, il relativo market
share risulta essere pari rispettivamente a 75,5% e 24,5% (Boyer et al., 2014) dei pazienti affetti da edema
maculare diabetico. Pertanto, alla fine del primo anno di trattamento, la distribuzione dei pazienti negli
scenari precedentemente illustrati è mostrata nella tabella riportata nella presenta pagina (Tabella 3).
Per quanto riguarda lo scenario 1, non è stata presa in considerazione l’ipotesi di non risposta al
trattamento farmacologico con Ranibizumab. Pertanto, i pazienti sono continuamente ritrattati, nei 36
mesi, con la medesima terapia, costituita per il 95% dal trattamento con Ranibizumab e per il 5% dal
trattamento con Ranibizumab in associazione a Laser.
Tabella 3 – Distribuzione dei pazienti negli scenari analizzati, alla fine I anno di trattamento
Scenario 1
Scenario 2
Pz affetti da DME
5.517
Pz affetti da DME
5.517
Pz trattati con Ranibizumab
5.241
Pz trattati con Ranibizumab
5.241
Pz trattati con Ranibizumab e Laser
276
Pz trattati con Ranibizumab e Laser
276
Alla fine del primo anno
Pz non resp a Ranibizumab
1153
Pz non resp a Ranibizumab + Laser
Scenario 3
61
Scenario 4
Pz affetti da DME
5.517
Pz affetti da DME
5.517
-Pz trattati con Ranibizumab
4.165
-Pz trattati con Ranibizumab
4.165
-Pz trattati con Desametasone
1.352
-Pz trattati con Desametasone
1.352
Alla fine del primo anno
Alla fine del primo anno
Pz non responder a Ranibizumab
916
Pz non responder a Ranibizumab
Pz non responder a Desametasone
89
Pz non responder a Desametasone
12
1.583
89
Partendo dal presupposto che all’inizio del secondo anno di trattamento la situazione dei pazienti
all’interno dei due bracci è la medesima presente alla conclusione dell’anno precedente, occorre specificare
il fatto che non tutto il campione di riferimento risponde in modo efficace alla terapia assunta. Per quanto
riguarda il braccio Ranibizumab, i pazienti con risposta insufficiente variano da un minimo di 22% a un
massimo di 38% (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, 2012).
Si devono considerare poi i nuovi entranti, ossia i pazienti naïve al trattamento, che sono stati considerati
essere pari al 15,19% della popolazione, considerando costante l’incremento dei pazienti trattabili, sulla
base dei dati locali relativi al consumo di prestazioni.
È stato necessario, a questo punto, valutare il numero di pazienti che passano dal braccio Ranibizumab al
braccio Desametasone, supponendo che per tutta la durata dei 12 mesi non ci siano né interruzioni né
cambi di trattamento.
Nella tabella seguente si presenta il campione come proiezione alla conclusione dei 24 mesi, qualora si
verificassero i criteri sopra esplicitati.
Tabella 4 – Distribuzione dei pazienti negli scenari analizzati, alla fine del II anno di trattamento
Scenario 1
Scenario 2
Nuovi entranti
838
Nuovi entranti
838
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
796
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
796
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab e Laser (I anno)
42
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab e Laser (I anno)
42
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
Pz che continuano con Ranibizumab + Laser (II anno)
Totale fine secondo anno
5.241
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
4.088
276
Pz che continuano con Ranibizumab + Laser (II anno)
215
6.355
Pz non resp a Ranib che vanno in Desametasone (I
anno)
1214
Totale fine secondo anno
6.355
Scenario 3
Scenario 4
Nuovi entranti
838
Nuovi entranti
838
-Pz trattati con Ranibizumab (I anno)
633
-Pz trattati con Ranibizumab (I anno)
633
-Pz trattati con Desametasone (I anno)
205
-Pz trattati con Desametasone (I anno)
205
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
3.249
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
2.583
Pz che continuano con Desametasone (II anno)
1.262
Pz che continuano con Desametasone (II anno)
1.262
Pz non resp a Ranibizumab che vanno in Desametasone
(I anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in Ranibizumab
(I anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in
Desametasone + Laser (I anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in Ranibizumab
+ Laser (I anno)
Totale fine secondo anno
916
30
30
30
6.355
13
Pz non resp a Ranibizumab
Desametasone (I anno)
Pz non resp a Desametasone
Ranibizumab (I anno)
Pz non resp a Desametasone
Desametasone + Laser (I anno)
Pz non resp a Desametasone
Ranibizumab + Laser (I anno)
Totale fine secondo anno
che vanno
in
che vanno in
che vanno in
che vanno in
1.583
30
30
30
6.355
Occorre, ora, determinare il trend della popolazione target oggetto di indagine, nel corso del terzo anno di
trattamento. Anche in questo caso si è ritenuto utile definire il numero di pazienti con risposta insufficiente
a Ranibizumab. La proiezione della popolazione alla conclusione del terzo anno viene presentata nella
tabella di seguito proposta.
Tabella 5 – Distribuzione del campione nei due bracci di riferimento alla fine del terzo anno di trattamento
Scenario 1
Scenario 2
Nuovi entranti
965
Nuovi entranti
965
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
917
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
917
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab e Laser (I anno)
48
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab e Laser (I anno)
48
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
796
Pz che continuano con Ranibizumab (II anno)
621
Pz che continuano con Ranibizumab e Laser (II anno)
42
Pz che continuano con Ranibizumab e Laser (II anno)
33
Pz che continuano con Ranibizumab (III anno)
5241
Pz che continuano con Ranibizumab (III anno)
3189
Pz che continuano con Ranibizumab e Laser (III anno)
276
Pz che continuano con Ranibizumab e Laser (III anno)
168
Pz che vanno in Desametasone (I anno)
1131
Pz che continuano in Desametasone (II anno)
1134
Totale fine anno 2016
7.320
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab (I anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in Desa +
Laser (I anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab + Laser (I anno)
Totale fine anno 2016
Scenario 3
27
27
27
7.320
Scenario 4
Nuovi entranti
965
Nuovi entranti
965
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
729
-Nuovi pz trattati con Ranibizumab (I anno)
729
-Nuovi pz trattati con Desametasone (I anno)
237
-Nuovi pz trattati con Desametasone (I anno)
237
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab (II anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in Desa +
Laser (II anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab + Laser (II anno)
30
30
30
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab (II anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in Desa +
Laser (II anno)
Pz non resp a Desametasone che sono andati in
Ranibizumab + Laser (II anno)
30
30
30
Pazienti che continuano con Ranibizumab (III anno)
2.534
Pazienti che continuano con Ranibizumab (III anno)
1.601
Pazienti che continuano con Ranibizumab (II anno)
448
Pazienti che continuano con Ranibizumab (II anno)
314
Pazienti che continuano con Desametasone (III anno)
1.179
Pazienti che continuano con Desametasone (III anno)
1.179
Pazienti che continuano con Desametasone (II anno)
1.048
Pazienti che continuano con Desametasone (II anno)
1.670
Pz non resp a Ranibizumab che
Desametasone (I anno)
Pz non resp a Desametasone che
Ranibizumab (I anno)
Pz non resp a Desametasone che
Desametasone + Laser (I anno)
Pz non resp a Desametasone che
Ranibizumab + Laser (I anno)
Totale fine anno 2016
vanno
in
vanno
in
vanno
in
vanno
in
899
52
52
52
7.320
Pz non resp a Ranib che vanno in Desametasone (I
anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in Ranibizumab
(I anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in
Desametasone + Laser (I anno)
Pz non resp a Desametasone che vanno in Ranibizumab
+ Laser (I anno)
Totale fine anno 2016
14
1.300
67
67
67
7.320
4.2.
Aspetti economici e studi clinici
Per una puntale analisi di budget, dopo la valutazione della popolazione da inserire negli scenari, è stato
valutato anche il livello di assorbimento di risorse da correlare alle differenti alternative tecnologiche, per il
trattamento dell’edema maculare diabetico. È stato, quindi, preso in considerazione il numero medio di
iniezioni intravitreali necessarie per una buona efficacia delle alternative terapeutiche, nonché il costo delle
stesse, e il numero medio di prestazioni ambulatoriali (quali numero di visite oculistiche pre e post iniezioni,
visite specialistiche ambulatoriali, numero di OCT e numero di Fluorangiografie), con i relativi costi.
Da tariffario di Regione Lombardia, 2014, i costi delle succitate voci risultano essere i seguenti.
Tabella 6 – Voci di costo
Alternative Terapeutiche
Farmaco (IVA compresa)
14.75
Visita Oculistica
OCT
FAG
Ranibizumab
€ 644,73
€ 290,00
€ 17,90
€ 19,50
€ 66,50
Desametasone
€ 951,75
€ 290,00
€ 17,90
€ 19,50
€ 66,50
Le seguenti tabelle mostrano il costo annuo per paziente affetto da edema maculare diabetico,
comprensivo di tutte le prestazioni autorizzate da studi registrativi presenti in letteratura. Nello specifico, è
stato calcolato il costo annuo per paziente, sulla base dei tre anni di osservazione; il costo è più elevato
durante il primo anno di trattamento, che consiste pertanto in una cosiddetta “fase di attacco” che prevede
7,2 iniezioni per Ranibizumab e 2,3 per Desametasone.
Tabella 7 – Costo del primo anno di trattamento per paziente affetto da Edema maculare diabetico
I anno di trattamento
Numero di Iniezioni
Ranibizumab
Desametasone
7
2,3
Costo della prestazione 14.75 per il totale delle iniezioni
€ 2.030,00
€ 667,00
Costo farmaco per il totale delle iniezioni
€ 4.513,12
€ 2.189,03
18,2
9,5
€ 326,49
€ 170,70
10,4
7,3
€ 201,87
€ 142,21
3,45
3,93
€ 229,47
€ 261,13
€ 7.300,95
€ 3.430,08
Numero di visite oculistiche per il totale delle iniezioni
Costo visita oculistica
Numero di OCT per il totale delle iniezioni
Costo OCT
Numero di FAG per il totale delle iniezioni
Costo FAG
Costo totale annuale
15
Tabella 8 – Costo del secondo anno di trattamento per paziente affetto da Edema maculare diabetico
II anno di trattamento
Ranibizumab
Desametasone
3,9
1
Costo della prestazione 14.75 per il totale delle iniezioni
€ 1.131,00
€ 290,00
Costo farmaco per il totale delle iniezioni
€ 2.514,45
€ 951,75
Numero di Iniezioni
Numero di visite oculistiche per il totale delle iniezioni
Costo visita oculistica
Numero di OCT per il totale delle iniezioni
Costo OCT
Numero di FAG per il totale delle iniezioni
Costo FAG
Costo totale annuale
10,2
4,1
€ 181,90
€ 74,22
5,8
3,2
€ 112,47
€ 61,83
1,92
1,71
€ 127,85
€ 113,54
€ 4.067,67
€ 1.491,34
Tabella 9 – Costo del terzo anno di trattamento per paziente affetto da Edema Maculare Diabetico
III anno di trattamento
Numero di Iniezioni
Costo della prestazione 14.75 per il totale delle iniezioni
Costo farmaco per il totale delle iniezioni
Numero di visite oculistiche per il totale delle iniezioni
Costo visita oculistica
Numero di OCT per il totale delle iniezioni
Costo OCT
Numero di FAG per il totale delle iniezioni
Costo FAG
Costo totale annuale
Ranibizumab
Desametasone
2,9
1
€ 841,00
€ 290,00
€ 1.869,72
€ 951,75
7,6
4,1
€ 135,26
€ 74,22
4,3
3,2
€ 83,63
€ 61,83
1,43
1,71
€ 95,07
€ 113,54
€ 3.024,68
€ 1.491,34
Pertanto, la tabella che segue riassume il costo cumulato delle tecnologie alternative considerando i tre
orizzonti temporali di riferimento.
Tabella 10 – Costo cumulato delle due tecnologie alternative
Costo del trattamento
Ranibizumab
Desametasone
Scenario a 12 mesi
€ 7.300,95
€ 3.430,08
Scenario a 24 mesi
€ 11.368,62
€ 4.921,42
Scenario a 36 mesi
€ 14.393,30
€ 6.412,75
16
4.3.
Risultati della BIA
Dopo aver esplicitato il costo annuo per paziente affetto da edema maculare diabetico, l’indagine prosegue
con la valutazione dell’impatto sul budget dei differenti percorsi sopra sintetizzati e proposti.
Per la valorizzazione economica di questo percorso sono stati tenuti in considerazione sia il costo delle
alternative terapeutiche (Ranibizumab e Desametasone), con le relative prestazioni ambulatoriali, sia il
costo delle eventuali complicanze che si possono manifestare in seguito all’iniezione intravitreale.
La tabella di seguito proposta, mostra l’impatto del consumo autorizzato delle alternative terapeutiche sul
budget.
Tabella 11 – Impatto sul budget
Costo del
trattamento
Scenario 1 – analisi
storica: uso
ranibizumab e
ranibizumab con Laser
Scenario 2 – I Linea ranibizumab e
II Linea desametasone nei
pazienti non responder a
ranibizumab (22%)
Scostamento
Valore Assoluto
Scostamento
%
Scenario a 12 mesi
€ 41.997.738,81
€ 41.997.738,81
€ 0,00
0,00%
Scenario a 24 mesi
€ 72.536.712,65
€ 71.571.267,54
-€ 965.445,11
-1,33%
Scenario a 36 mesi
€ 101.960.291,61
€ 99.404.502,10
-€ 2.555.789,51
-2,51%
Costo del
trattamento
Scenario 1 – analisi
storica: uso
ranibizumab e
ranibizumab con Laser
Scenario 3 – I Linea ranibizumab e
desametasone; II linea nei
pazienti non responder a
ranibizumab (22%)
Scostamento
Valore Assoluto
Scostamento
%
Scenario a 12 mesi
€ 41.997.738,81
€ 36.364.116,33
-€ 5.633.622,48
-13,41%
Scenario a 24 mesi
€ 72.536.712,65
€ 61.866.786,61
-€ 10.669.926,04
-14,71%
Scenario a 36 mesi
€ 101.960.291,61
€ 86.546.757,13
-€ 15.413.534,48
-15,12%
Costo del
trattamento
Scenario 1 – analisi
storica: uso
ranibizumab e
ranibizumab con Laser
Scenario 4 – I Linea ranibizumab e
desametasone; II linea nei
pazienti non responder a
ranibizumab (38%)
Scostamento
Valore Assoluto
Scostamento
%
Scenario a 12 mesi
€ 41.997.738,81
€ 36.364.116,33
-€ 5.633.622,48
-13,41%
Scenario a 24 mesi
€ 72.536.712,65
€ 61.339.377,98
-€ 11.197.334,67
-15,44%
Scenario a 36 mesi
€ 101.960.291,61
€ 84.982.782,35
-€ 16.977.509,26
-16,65%
Dalla tabella emerge che in tutti gli scenari presi in considerazione si ha un vantaggio economico legato
all’utilizzo di più alternative terapeutiche, pertanto dalla possibilità di fruire sia di Ranibizumab sia di
Desametasone, rispetto allo scenario che prevede il solo utilizzo di Ranibizumab, anche nel caso in cui
Desametasone venga utilizzato per i soli pazienti in seconda linea. Nello specifico, si evince che l’utilizzo di
tecnologie alternative può portare a un risparmio variabile, da un minimo dell’1,33% a un massimo pari al
16,65%, in riferimento all’osservazione a 36 mesi, con un tasso di non risposta a Ranibizumab pari al 38%
(uno scenario quindi di massimo utilizzo di Desametasone).
17
Come brevemente illustrato in precedenza, anche nello scenario più sfavorevole (che prevede l’utilizzo di
Desametasone esclusivamente in seconda linea), la possibilità di inserire nel percorso di cura delle
tecnologie alternative comporta di per sé un risparmio di risorse rispetto al solo utilizzo di Ranibizumab ed
è risultato pertanto essere una scelta vantaggiosa per il sistema.
4.4.
Analisi di Scenario nella proiezione da studi clinici
Considerando il solo orizzonte temporale di lungo periodo (36 mesi), per completezza di analisi, si è resa
opportuna la valutazione degli scenari sopra individuati, alla luce di ulteriori modifiche di alcune variabili. In
particolare si intende ipotizzare un incremento dei pazienti in prima linea potenzialmente eleggibili con
Desametasone.
Tutte queste variazioni sono sempre state paragonate all’ipotesi di solo utilizzo di Ranibizumab in
associazione al trattamento con Ranibizumab e Laser (Scenario 0). Per una puntuale rappresentazione
grafica, vengono sempre presi in considerazione anche gli scenari precedentemente analizzati (in questo
caso la loro denominazione è: Scenario 1, Scenario 2, Scenario 3), per i quali è già stato confermato un
risparmio economico.
Pertanto, gli scenari rappresentati sono:
o
Scenario 1: Rani & Rani + Laser & Desa solo II linea 22%;
o
Scenario 2: Rani & Desa I linea 24,5% & Desa II linea 22%;
o
Scenario 3: Rani & Desa I linea 24,5% & Desa II linea 38%;
o
Scenario 4: Rani & Desa I linea 30% & Desa II linea 22%;
o
Scenario 5: Rani & Desa I linea 35% & Desa II linea 22%;
o
Scenario 6: Rani & Desa I linea 40% & Desa II linea 22%;
Tabella 12 – Analisi di Scenario a 36 mesi
Scenario 36 mesi
Rani & Rani + Laser
Ranibizumab e alternative terapeutiche
Scenario 1
€ 101.960.291,61
€ 99.404.502,10
-2,51%
Scenario 2
€ 101.960.291,61
€ 86.546.757,13
-15,12%
Scenario 3
€ 101.960.291,61
€ 84.982.782,35
-16,65%
Scenario 4
€ 101.960.291,61
€ 83.706.816,51
-17,90%
Scenario 5
€ 101.960.291,61
€ 81.125.052,31
-20,43%
Scenario 6
€ 101.960.291,61
€ 78.543.288,11
-22,97%
18
Scostamento %
Grafico 1 – Rappresentazione grafica Analisi di Scenario a 36 mesi
€120.000.000,00
€110.000.000,00
€100.000.000,00
€90.000.000,00
€80.000.000,00
€70.000.000,00
Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 Scenario 4 Scenario 5 Scenario 6
Rani & Rani + Laser
Ranibizumab e alternative terapeutiche
Dai grafici si evince che in tutti gli scenari analizzati l’utilizzo di Ranibizumab in associazione con tecnologie
alternative, quali appunto Desametasone, ha un costo inferiore rispetto al solo trattamento con
Ranibizumab.
5. Un focus sulle dimensioni dell’HTA
5.1.
Valutazione dell’impatto organizzativo
L’impatto organizzativo quantitativo e qualitativo è stato indagato mediante somministrazione di
questionario ai professionisti afferenti alle strutture ospedaliere coinvolte nel progetto.
La valutazione di questa dimensione supporta la comprensione e quantificazione di come la tecnologia
venga utilizzata dagli operatori all’interno della realtà ospedaliera di riferimento.
Una variabile rilevante che può avere impatto sull’organizzazione dell’Azienda Ospedaliera nel suo
complesso risulta essere il tempo medio di attesa per l’effettuazione di una prima visita oculistica e di
un’iniezione intravitreale per pazienti con edema maculare diabetico.
L’analisi nei tre centri di riferimento ha, pertanto, consentito di poter generalizzare il dato a livello
regionale e di poter valutare sia la performance di strutture di grandi dimensioni, sia strutture di medie
19
dimensioni, che prendono in carico rispettivamente il 36% e il 64% della popolazione complessiva
all’interno del contesto regionale di riferimento.
5.1.1. Impatto Organizzativo Quantitativo
L’opzione terapeutica Desametasone non richiede un investimento addizionale, qualora adottata, in
termini di impatto organizzativo; non comporta alcuna integrazione in termini di dotazione organica e di
personale (sia esso infermieristico e di supporto o medico), di spazi, apparecchiature e software, rispetto a
quelle già dedicate all’effettuazione di iniezioni intravitreali per altre maculopatie o con differenti
tecnologie. Inoltre, l’introduzione della tecnologia innovativa non comporterebbe un carico di lavoro
maggiore né per il personale medico né per il personale assistenziale, anzi potrebbe fornire la possibilità di
ridurlo parzialmente, ma ciò non è apprezzabile a livello quantitativo, attraverso una possibile
monetizzazione, bensì a livello qualitativo, in termini di percezione.
L’implementazione di tecnologie alternative non prevede l’esigenza di investimenti addizionali in corsi di
formazione ad hoc per il personale direttamente coinvolto nell’erogazione della prestazione (sia esso
personale assistenziale e ausiliario, sia esso personale medico); i centri intervistati hanno dichiarato che
prevedono un periodo di affiancamento sia per il personale medico sia per il personale assistenziale solo
per l’insegnamento della metodologia adeguata per effettuare l’iniezione, indipendentemente dalla
tecnologia utilizzata. Il metodo di somministrazione dei due farmaci presi in considerazione, infatti, è il
medesimo. Tale affiancamento riveste quindi un ruolo importante all’atto dell’introduzione delle iniezioni
quali nuove prestazioni, ma non in una fase di introduzione di nuove alternative tecnologiche, dove il
personale è già formato adeguatamente e consapevole delle necessità.
I clinici hanno dichiarato però, che, pur in assenza di un vero e proprio investimento in itinere per la
formazione, diviene essenziale dedicare del tempo alla comunicazione delle differenti alternative e
informare tutto il personale in tema di aggiornamenti legislativi e normativi o di prassi clinica. Nello
specifico, è emerso che, in alcuni casi, le riunioni hanno una cadenza settimanale, in altri, invece, hanno
cadenza quadrimestrale: in entrambi i casi, la durata è di circa un’ora, o poco più, e gli argomenti di
riferimento non si limitano all’edema maculare diabetico, ma più trasversalmente a tutte le patologie
trattate. Occorre infatti specificare che queste riunioni non vengono esplicitamente indette per l’edema
maculare diabetico, ma hanno uno scopo informativo di carattere generale e sono più che altro rivolte
all’aggiornamento in tema di normativa e di monitoraggio delle procedure, o, ancora per la corretta
rendicontazione delle prestazioni tanto ambulatoriali quanto di degenza ordinaria. Mediamente le riunioni
hanno durata di 60 minuti e prevedono il coinvolgimento diretto del solo personale medico (al bisogno
viene convocato anche il personale assistenziale, come, ad esempio, il coordinatore infermieristico).
20
I clinici, inoltre, sono concordi circa la necessità di informare il paziente e il caregiver relativamente agli
aspetti correlati all’effettuazione dell’iniezione intravitreale e alle avvertenze necessarie per la fase del
post-procedura. Normalmente questa fase informativa richiede un investimento di tempo pari a 5 minuti
circa.
A fronte dei dati reperiti in questa sezione, non è possibile pertanto quantificare a livello economico un
risparmio o un maggiore investimento nel caso di inserimento di una nuova alternativa terapeutica per
l’effettuazione di iniezioni. Non avendo, dunque un diretto impatto sul budget, si è proceduto a verificare
l’impatto sulla capacity e quindi sulla possibilità di produrre prestazioni sanitarie, andando a verificare
l’impatto organizzativo quantitativo anziché in termini di maggiore o minore investimento economico, in
termini di maggiore o minore capacità organizzativa di rispondere alla domanda sanitaria, con un impatto
ovviamente sulla accessibilità ai trattamenti.
5.1.2. Impatto organizzativo & Sala Operatoria: quale incremento di capacity?
Dal reperimento e dalla rielaborazione dei dati relativi ai tempi di sala dedicati alle iniezioni intravitreali e al
numero di pazienti trattati nell’orizzonte temporale di una settimana tipo, si è evinto come il tempo medio
per l’effettuazione di una singola iniezione intravitreale è pari a 6,15 minuti in un centro di medie
dimensioni e a 5 minuti in un centro di grandi dimensioni; non ci è dato sapere la motivazione di questo
scostamento, ma si può ipotizzare che le due performance siano dipendenti da due principali fattori: i) un
diverso flusso organizzativo per la preparazione e per l’ingresso in sala del paziente e ii) un differente
numero di professionisti sanitari coinvolti nella preparazione ed effettiva erogazione della prestazione,
proporzionale al volume di iniezioni da effettuare. In termini assoluti non si apprezza tale scostamento, ma
se noi lo consideriamo come variazione in un range minimo e massimo, le strutture di grandi dimensioni
presentano un risparmio del 23% delle tempistiche per ciascuna iniezione.
Tutti i centri intervistati hanno dichiarato di effettuare questa prestazione in diversi giorni della settimana:
un centro dedica due giorni, lungo tutto l’arco della giornata, mentre gli altri due centri erogano prestazioni
di iniezione intravitreale nel corso di 4 giorni a settimana, ma con orari più contenuti. In sintesi è possibile
rilevare come nei centri di medie dimensioni la sala operatoria venga occupata, a livello settimanale, per
circa 240-300 minuti per l’effettuazione di iniezioni intravitreali, mentre nei centri di grandi dimensioni
sono tra i 630 e gli 810 i minuti dedicati per questa attività. Occorre specificare che nessuno dei centri
intervistati dedica un giorno specifico per l’effettuazione dell’iniezione unicamente ai pazienti affetti da
edema maculare diabetico, pertanto il minutaggio medio dei tempi di sala operatoria (pari a 240-300-630810 minuti) deve essere calcolato e rivisitato sulla base della prevalenza dell’edema maculare diabetico sul
totale delle maculopatie complessivamente trattate. Analizzando quanto impattano i pazienti affetti da
retinopatia diabetica sul totale delle iniezioni effettuate, è stato possibile attestare come esso vada da un
21
minimo del 20% a un massimo del 28% della popolazione totale, sia nei centri di medie dimensioni sia nei
centri di grandi dimensioni.
Potremmo, quindi, calcolare che il tempo organizzativo settimanale dedicato all’effettuazione delle
iniezioni per la specifica problematica dell’edema maculare diabetico sia pari a un minimo di 48 minuti
settimanali e un massimo di 226,8 minuti settimanali, come si evince dalla sotto riportata tabella.
Tabella 13 – Minuti settimanali dedicati, in sala operatoria, al trattamento dell’edema maculare diabetico
Minuti dedicati
240
300
630
720
810
Proiezione Min
48
60
126
144
162
Proiezione Max
67,2
84
176,4
201,6
226,8
Partendo dai dati sopra riportati, si calcola il minutaggio medio annuale moltiplicando il dato settimanale
per 48 settimane sulle 52 classiche, ipotizzando una contrazione dell’attività di sala operatoria per 4
settimane durante il corso dell’anno, in concomitanza con festività estive e/o invernali (ovviamente per
questa che è un’attività tipicamente da effettuarsi in regime di elezione). Pertanto, il minutaggio medio
annuale destinato a questa tipologia di pazienti varia da un minimo di 2.304 a un massimo di 10.886,4
minuti.
Tabella 14 – Minuti annuali dedicati, in sala operatoria, al trattamento dell’edema maculare diabetico
Minuti dedicati
240
300
630
720
810
Proiezione Min
2.304,00
2.880,00
6.048,00
6.912,00
7.776,00
Proiezione Max
3.225,60
4.032,00
8.467,20
9.676,80
10.886,40
Sulla base di questi dati, è opportuno valutare come potrebbe cambiare in futuro il minutaggio in sala
operatoria necessario per garantire il trattamento degli edemi maculari diabetici che dovessero presentarsi,
sia come primo trattamento, sia come ritrattamento, con una ipotesi quindi di incremento della
popolazione eleggibile al trattamento farmacologico. Il tasso di prevalenza della patologia è pari a 15,19%.
Questa valutazione è stata effettuata distinguendo il minutaggio necessario, suddiviso per modello
organizzativo e quindi per grandezza del centro ospedaliero di riferimento, considerando due categorie
differenti: centro clinico di medie dimensioni e centro di grandi dimensioni. Infatti, una delle principali
differenze che genera una variabilità nelle performance è il modello organizzativo applicato all’interno del
blocco operatorio. Nei centri di grandi dimensioni sembrerebbe che una attribuzione verticale delle sale
(intere giornate dedicate) crei una maggiore efficienza rispetto a una gestione orizzontale (alcune ore
dedicate), consentendo, a parità di risorse, di rispondere con maggiore rapidità alla domanda dei pazienti.
22
Tabella 15 – Variazione del minutaggio di sala operatoria nei centri di medie dimensioni
Centri di medie dimensioni
Situazione attuale
Minutaggio
Pz operati
Min
2.304,00
374,63
Max
4.032,00
655,61
Anno 2015
Pz 2015
Minutaggio per i pz 2015
Minuti in più rispetto al 2014
Variazione %
Min
431,54
2.653,98
349,98
15,19%
Max
755,20
4.644,46
612,46
15,19%
Anno 2016
Pz 2016
Minutaggio per i pz 2016
Minuti in più rispetto al 2014
Variazione %
Min
497,09
3.057,12
753,12
32,69%
Max
869,91
5.349,95
1.317,95
32,69%
Tabella 16 – Variazione del minutaggio di sala operatoria nei centri di grandi dimensioni
Centri di grandi dimensioni
Situazione attuale
Minutaggio
Pz in sala operatoria
Min
6.048,00
1.209,60
Max
10.886,40
2.177,28
Anno 2015
Pz 2015
Minutaggio per i pz 2015
Minuti in più rispetto al 2014
Variazione %
Min
1.393,34
6.966,69
918,69
15,19%
Max
2.508,01
12.540,04
1.653,64
15,19%
Anno 2016
Pz 2016
Minutaggio per i pz 2016
Minuti in più rispetto al 2014
Variazione %
Min
1.604,99
8.024,93
1.976,93
32,69%
Max
2.888,98
14.444,88
3.558,48
32,69%
Sulla base dell’incremento della popolazione potenzialmente trattabile, considerando i nuovi trattamenti e
tutti i ritrattamenti da effettuare, si evince la necessità di aumentare i minuti dedicati all’edema maculare
diabetico all’interno delle sale operatorie. Nello specifico, per garantire un’equità di accesso alla cura per i
pazienti eleggibili nel secondo anno di trattamento sono necessari dai 349,98 ai 612,46 minuti in più per i
centri di medie dimensioni, nonché dai 918,69 ai 1.653,64 minuti in più per i centri di grandi dimensioni.
Similmente questo incremento del minutaggio medio, sempre su base annua, viene riconfermato anche per
il terzo anno di indagine, ossia servirebbero dai 753,12 ai 1.317,95 minuti o dai 1.976,93 ai 3.558,48 minuti
aggiuntivi, rispetto alla situazione iniziale, rispettivamente per i centri di medie dimensioni e per i centri di
grandi dimensioni.
Dopo aver preso in considerazione l’aumento del minutaggio medio a livello di singola azienda sanitaria, è
opportuno valutare lo stesso nel contesto regionale di riferimento, ossia regione Lombardia. Si tenga
presente che il 64% dei centri clinici lombardi risulta di medie dimensioni e il restante 36% è di grandi
dimensioni.
23
Procedendo nel medesimo modo, emerge che per trattare i 5.517 pazienti di regione Lombardia che
necessitano di intervento sanitario, occorrono 36.633,36 minuti. Con un incremento della popolazione
potenzialmente trattata (sempre pari al 15,19%), è necessario che regione Lombardia metta a disposizione
del tempo aggiuntivo sia per il secondo sia per il terzo anno di trattamento, quando il numero complessivo
di prestazioni da garantire diviene maggiore in ragione della necessità di ritrattare i pazienti affetti da tale
edema e pertanto aumentando il bacino di riferimento dei centri che si occupano di queste problematiche
oftalmologiche. Nello specifico, per il secondo anno di trattamento occorrono 5.564,61 minuti in più
rispetto al situazione basale; al terzo anno di trattamento, invece, sono necessari 11.974,48 minuti in più
(sempre rispetto alla baseline).
Compresa la maggiore necessità di tempistiche di sala, ai fini di rispondere alla complessiva necessità di
incremento della popolazione affetta, diviene indispensabile comprendere come le differenti alternative
terapeutiche possono supportare la copertura della offerta di salute, in questo specifico campo.
Sulla base del fatto che, come precedentemente illustrato, i minuti necessari per l’effettuazione di una
iniezione intravitreale variano da un minimo di 5 (nei centri di grandi dimensioni) a un massimo di 6,15 (nei
centri di medie dimensioni), occorre valutare la differenza, in termini di minutaggio medio in sala
operatoria, dell’utilizzo di solo Ranibizumab e dell’introduzione di alternative terapeutiche, quali
Desametasone. Tenendo presente che il 64% dei centri clinici lombardi risulta di medie dimensioni e il
restante 36% è di grandi dimensioni, il minutaggio medio necessario risulta essere pari a 5,74 minuti.
Pertanto, sulla base del dato di consumo illustrato nel capitolo 4, si è proceduto a calcolare il minutaggio
medio relativo ad un ciclo di iniezioni intravitreali considerando l’orizzonte temporale di analisi di 36 mesi.
Le tabelle che seguono mostrano il minutaggio medio dedicato all’effettuazione di un ciclo di iniezioni
intravitreali (per anno di trattamento e considerando il minutaggio medio cumulato per un paziente che
rimane in terapia tre anni).
Tabella 17 – Minutaggio medio per l’effettuazione di iniezioni intravitreali negli anni di trattamento indagati
Minutaggio medio
Ranibizumab
Desametasone
I anno di trattamento
40,15
13,19
II anno di trattamento
22,37
5,74
III anno di trattamento
16,63
5,74
Tabella 18 – Minutaggio medio cumulato delle iniezioni intravitreali per un paziente che rimane in terapia tre anni
Minutaggio medio
Ranibizumab
Desametasone
Scenario a 12 mesi
40,15
13,19
Scenario a 24 mesi
62,52
18,93
Scenario a 36 mesi
79,16
24,66
24
Dalla succitata valutazione si evince che l’effettuazione di un ciclo di iniezioni intravitreali con il farmaco
Desametasone porterebbe a un decremento del tempo dedicato alla prestazione indagata.
Dopo aver esplicitato il minutaggio medio per singolo paziente, occorre effettuare una valutazione
dell’impatto sulla complessiva popolazione potenzialmente trattabile, afferente il territorio di Regione
Lombardia. Si specifica che gli impatti vengono stimati sulla base delle stesse proiezioni dell’Analisi di
Budget; pertanto lo scenario basale costituito dalla sola alternativa terapeutica Ranibizumab viene
paragonata con gli scenari nei quali si introducono tecnologie alternative in prima e in seconda linea di
trattamento.
Tabella 19 – Variazione del minutaggio medio dedicato in sala operatoria per il trattamento dell’edema maculare diabetico, con
l’introduzione di alternative terapeutiche
Minutaggio
medio totale
Scenario 1 – analisi
Scenario 2 – I Linea ranibizumab e
storica: uso
II Linea desametasone nei
Scostamento Valore Scostamento
ranibizumab e
pazienti non responder a
Assoluto
%
ranibizumab con Laser
ranibizumab (22%)
Scenario a 12 mesi
243.942,85
243.942,85
0,00
0,00%
Scenario a 24 mesi
426.838,26
410.766,19
-16.072,07
-3,77%
Scenario a 36 mesi
605.869,55
568.467,55
-37.402,00
-6,17%
Minutaggio
medio totale
Scenario 1 – analisi
Scenario 3 – I Linea ranibizumab e
storica: uso
desametasone; II linea nei
Scostamento Valore Scostamento
ranibizumab e
pazienti non responder a
Assoluto
%
ranibizumab con Laser
ranibizumab (22%)
Scenario a 12 mesi
243.942,85
185.081,19
-58.861,66
-24,13%
Scenario a 24 mesi
426.838,26
312.822,13
-114.016,13
-26,71%
Scenario a 36 mesi
605.869,55
441.792,68
-164.076,87
-27,08%
Minutaggio
medio totale
Scenario 1 – analisi
Scenario 4 – I Linea ranibizumab e
storica: uso
desametasone; II linea nei
Scostamento Valore Scostamento
ranibizumab e
pazienti non responder a
Assoluto
%
ranibizumab con Laser
ranibizumab (38%)
Scenario a 12 mesi
243.942,85
185.081,19
-58.861,66
-24,13%
Scenario a 24 mesi
426.838,26
306.705,61
-120.132,65
-28,14%
Scenario a 36 mesi
605.869,55
429.766,75
-176.102,80
-29,07%
Inserendo non solo il dato di copertura complessivo, in termini di minutaggio totale necessario, ma
valorizzando anche i minuti correlati alle alternative terapeutiche che è possibile utilizzare, con un più
elevato o un inferiore numero di iniezioni annue, a seconda di quattro differenti scenari che prevedono
l’utilizzo di solo Ranibizumab, di Ranibizumab e Desametasone in seconda linea (scenario 2), di
Ranibizumab e Desametasone sia in prima linea sia in seconda linea, ma con differenti dati di risposta da
parte del farmaco di prima linea (scenario 3 e 4), l’introduzione di alternative terapeutiche può portare dei
vantaggi interni all’organizzazione, in termini di un numero minore di minuti dedicati, in sala operatoria, per
l’effettuazione di un ciclo di iniezioni intravitreali.
25
In generale, questi risultati dimostrano come, da un punto di vista organizzativo, l’utilizzo di differenti
alternative terapeutiche potrebbe avere un significativo impatto per meglio rispondere alla domanda
sanitaria, soprattutto nell’ottica della presa in carico di pazienti che avranno esigenze di salute di lungo
periodo e per non limitare l’accessibilità dei trattamenti, ai soli pazienti già presi in carico, ma liberando
risorse per garantire un corretto trattamento anche dei nuovi casi, oppure nell’eventualità fossero
entrambi gli occhi dei pazienti a richiedere un trattamento. Addirittura l’opportunità di liberare risorse in
modo più che proporzionale rispetto alla spesa, potrebbe garantire un più appropriato trattamento anche
di quei pazienti che sono già in corso di cura con Ranibizumab.
5.1.3. Impatto Organizzativo Qualitativo
La valutazione qualitativa dell’impatto organizzativo è stata condotta somministrando agli esperti un
questionario relativo al breve e lungo periodo. Le valutazioni espresse dai clinici sono coerenti con il fatto
che le due tecnologie hanno modalità di somministrazione e approvvigionamento simili, mentre prevedono
delle attività burocratiche per le schede di monitoraggio richieste da AIFA che sono differenti, con un
maggiore o minore impatto, rispetto alle due alternative oggetto di indagine.
Grafico 2 – Impatto organizzativo qualitativo nel breve periodo
Carico di lavoro
Personale medico
1,50
Burocrazia
Carico di lavoro
Personale
Assistenziale
1,00
0,50
Impatto sulla gestione
dell'attività
ambulatoriale
Formazione da parte
degli operatori
erogata a pz e
caregiver
0,00
-0,50
-1,00
-1,50
Riunioni necessarie a
seguito
dell’introduzione della
nuova tecnologia
Impatto sui tempi di
attesa
Impatto sui processi di
gestione delle
attrezzature
Impatto sui processi di
acquisto dell’azienda
Impatto sui processi
interni alla U.O. di
riferimento
26
2 iniezioni
7 iniezioni
Grafico 3 – Impatto organizzativo qualitativo nel lungo periodo
Carico di lavoro
Personale medico
1,50
Burocrazia
1,00
Carico di lavoro
Personale
Assistenziale
0,50
Impatto sulla gestione
dell'attività
ambulatoriale
Formazione da parte
degli operatori
erogata a pz e
caregiver
0,00
-0,50
-1,00
Riunioni necessarie a
seguito
dell’introduzione della
nuova tecnologia
Impatto sui tempi di
attesa
4 iniezioni
14 iniezioni
Impatto sui processi di
gestione delle
attrezzature
Impatto sui processi di
acquisto dell’azienda
Impatto sui processi
interni alla U.O. di
riferimento
Dai grafici si evince che, sia nel breve periodo sia nel lungo periodo, il farmaco Desametasone, che richiede
un numero minore di iniezioni intravitreali, risulta migliore rispetto a quasi tutti gli aspetti
dell’organizzazione considerati.
L’impatto delle tecnologie sui processi di acquisto e sui processi di gestione delle attrezzature è pressoché
nullo; le UU.OO di riferimento non subiscono dei cambiamenti significativi in caso di introduzione e
adozione di tecnologie alternative. Dalle interviste con i clinici è, infine, emerso che il carico di lavoro del
personale (medico e infermieristico) varia sulla base del numero di iniezioni intravitreali effettuate, con una
riduzione del carico di attività qualora si prediligesse un trattamento che riduce il numero di iniezioni/anno
richieste al paziente. È da sottolineare come vi sia un impatto sulla gestione dell’attività ambulatoriale e sui
tempi di attesa conseguente, non tanto all’effettuazione del ciclo di iniezioni intravitreali con un farmaco
piuttosto che l’altro, quanto per la natura stessa della prestazione 14.75, la cui gestione assorbe molte
risorse (in termini di tempistica) all’attività ambulatoriale: chi ha stabilito di iniziare con questa attività ha
dovuto adeguare il proprio piano organico e consequenzialmente la propria attività all’introduzione di una
prestazione di particolare impatto, a prescindere dalla tecnologia necessaria per l’effettuazione della
prestazione.
Ciò che i clinici valutano abbia un impatto significativo sull’attività professionale, è, invece, la gestione degli
aspetti burocratici legati alla rendicontazione e al monitoraggio dei farmaci. L’utilizzo del farmaco
Ranibizumab comporta, infatti, l’iscrizione all’interno del registro AIFA, con un carico di attività
27
amministrative che, in tempistiche, è da considerarsi superiore rispetto a quanto richiesto in caso di utilizzo
di Desametasone.
5.2.
Valutazione dell’impatto sull’equità
L’accesso non equo alle risorse e alle competenze è una fonte di ineguaglianza nell’ambito della salute,
soprattutto nell’attuale periodo economico.
Dopo una prima diretta intervista ai pazienti, si è evinto come la loro percezione circa la dimensione di
equità per le due tecnologie fosse assolutamente indifferente. Essi hanno una percezione diretta
esclusivamente nel miglioramento dell’acuità visiva; pertanto sono disposti a sottoporsi, anche più
frequentemente al trattamento farmacologico in essere, se il contraltare è quello di poter vedere meglio e
non avere fastidiosi disturbi.
Si è, pertanto, stabilito di procedere a effettuare le medesime richieste ai clinici e non ai pazienti, per
comprendere l’effettiva esistenza di un differente impatto nella dimensione di equità, in caso di utilizzo di
una delle due alternative tecnologiche.
Il grafico che segue mostra l’impatto sull’equità delle due alternative terapeutiche indagate, considerando
un orizzonte temporale di lungo periodo (36 mesi).
Grafico 4 – Impatto sull’Equità nel lungo periodo
Facilità di accesso ai
trattamenti
1,00
0,50
Impatto sulla
Retention in care dei
pazienti nel tempo
0,00
Tempestività in
termini di lista
d’attesa
-0,50
-1,00
Impatto della
procedura sulla vita
dei care giver (in
termini di onerosità di
accesso al servizio)
4 iniezioni
14 iniezioni
Accessibilità della
tecnologia alle
categorie protette
Dal punto di vista del clinico, fotografando la situazione odierna, si evince come il sistema sia considerato
generalmente equo e si consideri la possibilità di accesso alle cure a tutti i pazienti affetti da edema
28
maculare diabetico. Nello specifico però si dichiara come vi sia un vantaggio di Desametasone rispetto a
Ranibizumab, in termini di minore impatto della procedure sulla vita del caregiver.
5.3.
Valutazione dell’impatto sociale della patologia
L’Edema Maculare Diabetico è una malattia con un grande impatto sociale sia per la ridotta qualità di vita
dei pazienti che ne sono affetti sia per i costi sociali sostenuti dagli stessi pazienti, anche in termini di
mancata produttività.
Si è proceduto, pertanto, alla compilazione di uno specifico questionario da parte dei pazienti affetti da
edema, avvenuta nel mese di febbraio 2015.
Si sono volute indagare alcune variabili, quali il numero medio di km percorsi per recarsi presso il centro
clinico di riferimento e il numero di accompagnatori, al fine di individuare le determinanti del costo sociale
della patologia correlato all’effettuazione di una iniezione intravitreale.
Il campione di riferimento è costituito da 587 pazienti affetti da edema maculare diabetico.
Tabella 20 – Numero medio di chilometri percorsi per raggiungere il centro clinico di riferimento
Distanza (Intero Viaggio)
Media
74,08 km
Minimo
1,60 km
Massimo
186 km
Se si considerano sia il viaggio di andata sia quello di ritorno, i pazienti affetti da edema maculare diabetico
percorrono, in media, 74,08 km per raggiungere il proprio Centro clinico di riferimento. Tale dato è stato
calcolato grazie a un’analisi sul sito www.ViaMichelin.it, consultato nelle date 16 febbraio e 27 febbraio
2015, a seguito di rivalutazione delle dichiarazioni effettuate da parte dei pazienti, interrogati circa il loro
domicilio. Sul sito si è reperito il dato di costo chilometrico e di pedaggio per la copertura di questa
distanza, utilizzando un veicolo di proprietà e di medie dimensioni. Pertanto, le tabelle che seguono
mostrano il valore medio del tempo e del costo impiegati per raggiungere l’ospedale per l’effettuazione
dell’iniezione intravitreale.
Tabella 21 – Tempo medio per raggiungere il centro clinico di riferimento
Tempo (Intero Viaggio)
Media
80,96 minuti
Minimo
4 minuti
Massimo
202 minuti
29
Tabella 22 – Costo medio per raggiungere il centro clinico di riferimento
Costo trasporto (Intero Viaggio)
Media
€ 13,60
Minimo
€ 0,38
Massimo
€ 41,72
Dalle tabelle si evince che il tempo medio di trasferimento per recarsi presso il Centro clinico è pari a 80,96
minuti, tempo che successivamente sarà valorizzato economicamente in termini di mancata produttività, se
in una condizione lavorativa, sia del paziente sia dell’accompagnatore. Inoltre, prendendo in considerazione
le tabelle ACI (Automobile Club d’Italia), per valutare i costi chilometrici, il costo medio del trasporto,
comprensivo di pedaggio, carburante e manutenzione del veicolo, è pari a € 13,60.
Data la peculiarità della prestazione, occorre che il paziente che effettua una iniezione intravitreale venga
accompagnato in quanto è impossibilito alla guida dopo la somministrazione del farmaco. La tabella che
segue mostra l’assenza o la presenza di un accompagnatore all’interno del campione indagato mediante
questionario.
Tabella 23 – Presenza di un accompagnatore
Presenza di accompagnatore
%
Un accompagnatore
87,50%
Due accompagnatori
4,17%
Nessun accompagnatore
8,33%
Totale
100,00%
Il 91,67% della popolazione dichiara, come da ipotesi iniziale, di essere solitamente accompagnato quando
si reca presso il Centro clinico di riferimento per l’effettuazione della iniezione intravitreale (di questi, il
4,17% viene accompagnato da due soggetti). Solo l’8,33% del campione giunge all’interno della struttura in
autonomia, dichiarando di aver utilizzato i mezzi pubblici.
Come precedente illustrato, la finalità primaria di questa indagine risulta essere l’individuazione degli
elementi che costituiscono il costo medio sociale della patologia sostenuto direttamente dal paziente
affetto da edema maculare diabetico. Pertanto oltre alla determinazione del costo medio del trasporto,
occorre valutare anche quel valore indicativo della mancata produttività che rileva il peso economico a
livello sociale, avendo un impatto sia sul paziente sia sul suo accompagnatore.
Focalizzando l’attenzione sul ruolo professionale della popolazione intervistata, per quanto concerne i
pazienti affetti da edema maculare diabetico emerge che il 65,22% del campione è in età pensionabile; solo
il 21,74% è impegnato in un’attività lavorativa. Per quanto riguarda, invece, gli accompagnatori, il 23,81%
percepisce la pensione e il 52,38% è occupato.
30
Tabella 24 – Stipendio medio mensile del paziente affetto da edema maculare diabetico e dell’accompagnatore
Paziente
€ 1.280,75
Accompagnatore
Stipendio medio mensile
Giorni lavorativi in un mese
20
20
Stipendio medio giornaliero
€ 64,04
€ 74,44
Minuti al giorno
1440
1440
Stipendio medio al minuto
€ 0,0445
€ 0,0517
€ 1.488,85
È stato indagato pertanto lo stipendio medio mensile, dato molto utile per poter calcolare lo stipendio
medio al minuto che risulta essere pari a € 0,0445 per il paziente affetto da edema maculare diabetico e
pari a € 0,0571 per il suo accompagnatore. Pertanto ogni minuto speso non per attività lavorativa, bensì per
spostamenti e necessità legate alla patologia, ha un valore, in termini di mancata produttività, pari allo
stipendio medio al minuto. Questo valore di costo deve essere attribuito, in maniera omogenea, sia al
tempo impiegato per recarsi presso il centro clinico di riferimento sia al tempo speso in ospedale per
l’effettuazione della iniezione intravitreale (considerando sia il tempo in sala operatoria sia il tempo di
attesa pre e post iniezione).
Il tempo trascorso in ospedale è stimato essere pari a 120 minuti; il paziente giunge solitamente presso il
Centro clinico intorno alle 7.30 di mattina, per poi lasciarlo circa due ore dopo, alla conclusione della
prestazione e del controllo finale.
Incrociando questi dati, la tabella che segue, mostra la stima del costo totale sociale della patologia
correlato all’effettuazione di iniezione intravitreale, sostenuto dal paziente diabetico e dal relativo
accompagnatore.
Tabella 25 – Costo sociale unitario della patologia
Valore Medio
Valore Minimo
Valore Massimo
80,96
4,00
202,00
120
120
120
Stipendio al minuto pz
€ 0,04
€ 0,0363
€ 0,0660
Stipendio al minuto accompagnatore
€ 0,05
€ 0,0363
€ 0,0660
Costo del tempo pz
€ 8,937
€ 4,496
€ 21,243
Costo del tempo accompagnatore
€ 10,389
€ 4,496
€ 21,243
Costo del trasporto (pedaggio + carburante)
€ 13,599
€ 0,380
€ 41,720
Costo totale sociale unitario della patologia
€ 32,92
€ 9,37
€ 84,21
Tempo del viaggio (min)
Tempo di permanenza in A.O. (min)
Il valore medio del costo sociale unitario correlato all’iniezione intravitreale dell’edema maculare diabetico,
tenendo in considerazione sia il costo del tempo speso per recarsi presso il centro clinico di riferimento sia
31
quello di permanenza in Azienda Ospedaliera, è pari a € 32,92 ed è variabile da un minimo di € 9,37 a un
massimo di € 84,21.
Sulla base di questi dati di costo unitario, occorre ora calcolare il costo sociale totale della patologia
tenendo in considerazione i dati di consumo, ossia il numero medio di iniezioni intravitreali
complessivamente effettuate nell’arco dell’orizzonte temporale di riferimento.
Tabella 26 – Costo sociale totale della patologia correlato all’effettuazione di iniezioni intravitreali
Costo sociale
totale della
patologia
Scenario a 12
mesi
Scenario a 24
mesi
Scenario a 36
medi
Valore
Medio
Ranibizumab
Valore
Minimo
Valore
Massimo
Valore
Medio
Desametasone
Valore
Minimo
Valore
Massimo
€ 230,47
€ 65,61
€ 589,44
€ 75,73
€ 21,56
€ 193,67
€ 358,87
€ 102,16
€ 917,85
€ 108,65
€ 30,93
€ 277,88
€ 454,35
€ 129,35
€ 1.162,04
€ 141,57
€ 40,30
€ 362,09
Il costo sociale totale dell’edema maculare diabetico, correlato all’iniezione intravitreale, è nettamente
inferiore nel caso di utilizzo di Desametasone. Emerge, quindi, che con l’effettuazione di un numero
inferiore di iniezioni intravitreali, il valore della mancata produttività (che va a impattare sia sul paziente sia
sul relativo accompagnatore), può diminuire notevolmente. Un intervallo di somministrazione più lungo
contribuisce a evitare continui “viaggi” in ospedale per le terapie e i controlli.
5.4.
Analisi di Costo-Efficacia
Il dato di efficacia considerato per questa analisi risulta essere l’endpoint primario preso in prestito dagli
studi clinici dei farmaci oggetto di indagine, ossia la percentuale di pazienti con miglioramento dell’acuità
visiva superiore a 15 lettere, assumendo un orizzonte temporale di 36 mesi.
Pertanto, il dato di efficacia utilizzato è risultato essere pari al 27,70% (Schmidt-Erfurth et al., 2014, per
conto del RESTORE Extension Study Group) per quanto riguarda Ranibizumab e a 22,20% (Boyer et al.,
2014) relativamente al farmaco Desametasone.
Tabella 27 – Analisi di costo-efficacia
Cost-Effectiveness Value
Ranibizumab
Desametasone
Scenario a 36 mesi
51.961,37
28.886,31
CEVDesa < CEVRani
Dall’analisi proposta è emerso come Desametasone presenti un vantaggio se valutato in termini di costoefficacia. Giacché trattasi di indicatore sintetico di costo-efficacia e non costo-utilità, esso ha una
significatività solo nella comparazione tra le due alternative tecnologiche, e non in termini di parametri di
32
raffronto assoluti, mediante un valore soglia, che esiste esclusivamente per le analisi di costo e percezione
della qualità di vita, ma non per altre tipologie di indagini, seppure complete.
6. Conclusioni
La perdita dell’acuità visiva rappresenta un evento altamente invalidante soprattutto se colpisce soggetti
fragili come gli anziani. Per questo motivo, la ricerca della migliore terapia sia in termini di efficacia sia in
termini economici appare pienamente giustificata.
L’analisi effettuata dimostra come nella proiezione degli scenari futuri, si sia evidenziato un netto vantaggio
nell’apertura del mercato all’utilizzo di diverse alternative terapeutiche, anziché alla fruizione di un univoco
trattamento farmacologico, per la cura dell’edema maculare diabetico.
Più ampie sono le alternative terapeutiche a disposizione, maggiori sono i margini di risparmio per il
sistema, calcolando il costo medio imputabile al servizio sanitario regionale, nell’orizzonte temporale di tre
anni. Relativamente a un orizzonte temporale di 36 mesi, considerando l’utilizzo di Desametasone solo in II
linea, si ha un vantaggio sul budget regionale quantificabile in un risparmio pari a 2.555.789,51 euro. Se,
invece, ci si focalizza sull’utilizzo di Desametasone in I linea e di un tasso di non risposta al trattamento con
Ranibizumab del 22%, il risparmio sul budget regionale, raggiungibile in un orizzonte temporale pari a 36
mesi, è di 15.413.534,48 euro. Lo scenario, invece, di utilizzo massimo di Desametasone (ossia utilizzo di
Desametasone in I linea e di non risposta al trattamento con Ranibizumab del 38%) comporta un risparmio
sul budget pari a 16.977.509,26 euro.
Tali scostamenti non sono da prendere in esame per il loro valore economico assoluto: le proiezioni qui
presentate derivano da una stima di una popolazione di riferimento a livello regionale, che può trovare,
però, a sua volta, delle variabilità. Nonostante tali considerazioni, le risultanze che ci propone il modello
sono molto chiare: all’aumento del numero di pazienti che si inseriscono all’interno della prima o della
seconda linea, con alternative terapeutiche a Ranibizumab, vi è un aumento significativo di capacity per il
sistema, con un miglioramento anche in termini di accessibilità, oltre che un miglioramento in termini di
risparmio complessivo, da reinvestire all’interno della medesima area terapeutica, per migliorare il
percorso di presa in carico dei pazienti e per trattare una popolazione più ampia. Le proiezioni ci
suggeriscono come tale impatto è più che proporzionale in termini di capacity, pertanto consentirebbe, con
un risparmio economico, di trattare una maggiore popolazione o di avere maggiori possibilità organizzative
per trattare meglio anche coloro che sono già in trattamento con Ranibizumab.
Focalizzandosi sulle dimensioni di HTA indagate in questa sede, per quello che concerne l’equità, si evince
come Desametasone sia l’alternativa tecnologica con il migliore impatto di accessibilità, soprattutto giacché
presenta un forte vantaggio in termini di miglioramento della procedura sulla vita del caregiver,
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necessitando di un minor numero di iniezioni anno, con un significativo impatto anche in termini di
risparmio economico.
Ulteriore aspetto di particolare rilievo è il costo sociale della maculopatia diabetica correlato all’iniezione
intravitreale, la quale necessita di un’ottimizzazione del percorso di assistenza al fine di ridurre la perdita di
produttività, non tanto del soggetto preso in carico, che non si trova frequentemente in età lavorativa,
quanto del caregiver, che, al contrario, è ancora in una condizione lavorativa produttiva. Pertanto, da un
punto di vista quantitativo, è stato possibile fare chiarezza sulle determinanti del costo sociale dell’edema
maculare diabetico. L’alternativa terapeutica Desametasone consente il contenimento di questo costo
sociale, con un vantaggio rispetto al comparator.
Dal punto di vista organizzativo, i centri clinici non richiedono alcun investimento aggiuntivo per
l’implementazione delle tecnologie. Dalla analisi di percezione effettuata emerge come il fattore che
genera una maggiore influenza negativa da un punto di vista organizzativo qualitativo, è la burocrazia, in
quanto il farmaco Ranibizumab prevede la compilazione di un registro di monitoraggio AIFA, che richiede
tempo, nonché personale dedicato e formato. Ciò definisce un aspetto di migliore performance
organizzativa per l’alternativa Desametasone, che non necessita di queste procedure.
Dall’indagine emerge, inoltre, come l’introduzione di tecnologie alternative possa portare a una
ottimizzazione dei tempi di sala operatoria, garantendo, la possibilità di una migliore organizzazione, nei tre
orizzonti temporali presi in considerazione. Questo aumento della capacity a livello strutturale,
mantenendo una medesima organizzazione e senza una richiesta di maggiore tempo di sala operatoria,
potrebbe portare a una migliore gestione e ottimizzazione delle risorse regionali, con un positivo impatto
all’interno del Servizio Sanitario Regionale, garantendo una maggiore o migliore accessibilità non solo alle
nuovi diagnosi, ma anche a tutti quei pazienti che dovessero necessitare di trattare entrambi gli occhi.
La valutazione di HTA è stata effettuata per comprendere quale sia la tecnologia preferibile (tra
Ranibizumab e Desametasone), per quelle categorie di pazienti che rientrano nella popolazione target di
riferimento. Emerge, infatti, come l’estensione della terapia con Desametasone anche ai pazienti in I linea
(ossia pazienti pseudofachici e pazienti affetti da problematiche cardiovascolari, particolarmente numerosi
all’interno della popolazione diabetica) sia la strategia ottimale che un decision maker dovrebbe perseguire
per ottenere un vantaggio economico-finanziario, nonché una migliore accessibilità al Sistema.
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7. Bibliografia e Sitografia
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