Spalla, gomito, polso

Spalla
Gomito
Polso
EPICONDILITE
RAPPRESENTA LA CAUSA PIU’
FREQUENTE DI DOLORE AL GOMITO
ALTA INCIDENZA
SPICCATA TENDENZA A RECIDIVARE
¾ EPICONDILITE
• Sindrome dolorosa localizzata
all'epicondilo conseguente a
un singolo trauma, o, più
frequentemente, una serie
ripetuta di micro-traumi
• Tendinite è un processo
infiammatorio
• Epicondilite è associata a
degenerazione con presenza
di fibroblasti e formazione di
tessuto di granulazione in
assenza di flogosi
• Laterale (gomito del tennista)
• Mediale (gomito del golfista)
“Tennis elbow”
Movimenti ripetitivi di
prono-supinazione
dell’avambraccio con il
gomito quasi
completamente esteso
• “Golfer’s Elbow”
– Dolore sul versante
mediale del gomito
in corrispondenza
dell’origine del
flessore radiale del
carpo e pronatore
rotondo.
Il processo patologico
coinvolge l’inserzione
dell’estensore radiale
breve e/o lungo del carpo
¾ Epicondilite
Esame obiettivo
• Dolorabilità localizzata
all’origine comune degli
estensori, 1 cm
distalmente all’epicondilo
laterale (segno di Tinel)
• Mills (pronazione dell’avambraccio
a gomito esteso e polso flesso)
• Dolore all’estensione contrastata
del III dito
• Cozen ( flessione palmare del
polso contro resistenza)
¾ Epicondilite
• Trattamento
– Fase acuta: FANS,crioterapia, interrompere l'attività
sportiva ed evitare quei movimenti giornalieri che
coinvolgono i muscoli dell'avambraccio,tutore per gomito
da tennis
– Fisioterapia, soprattutto laserterapia
– Mesoterapia che grazie ad una maggiore concentrazione
locale di farmaco, riduce il dolore e l'infiammazione
evitando gli effetti secondari indesiderabili dei FANS.
– Esercizi di stretching e rinforzo muscolare
dell’avambraccio
– Infiltrazioni di corticosteroidi
– Trattamento chirurgico
EPICONDILITE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
CIELO APERTO (HOHMANN, 1946)
ARTROSCOPIA (TSENG, 1994)
RADIOFREQUENZE (TASTO, 1999)
EPICONDILITE
LA LETTERATURA INTERNAZIONALE
E’ CONCORDE NEL RITENERE
ELETTIVO, PER QUESTA PATOLOGIA,
IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO,
RISERVANDO QUELLO CHIRURGICO
AI CASI RIBELLI CHE INCIDONO IN
UNA PERCENTUALE TRA IL 5 E L’ 8%
¾ SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
Sindrome da compressione del nervo ulnare al gomito
É la neuropatia da compressione più
frequente dopo la STC
Eziologia
• idiopatica
• sublussazione/lussazione n. ulnare
• Cisti sinoviali
• Osteoartrosi e AR
• Fratture dell’epitroclea
• Deformità angolari (cubito valgo)
• Cause iatrogene (es. trasposizioni
sottocutanee)
SINDROME CANALICOLARE:
definizione
“…neuropatia periferica caratterizzata
dalla condizione anatomica di
scorrimento di un nervo all’ interno di
un tunnel il cui pavimento è quasi
sempre osseo e la volta rappresentata
da formazioni aponevrotiche o
muscolari…”
N.B.: Il tunnel è pertanto inestensibile e quindi un aumento del suo contenuto o
un alterazione delle sue pareti determina una diminuzione del volume al suo
interno e quindi la compressione del nervo.
• FASE IRRITATIVA
PARESTESIE, DISESTESIE, NO
DEFICIT MOTORI
(restitutio ad integrum)
• FASE DEFICITARIA
DEFICIT MOTORI + INIZIALE
ATROFIA
(lesioni parzialmente risovibili)
• FASE PARALITICA
DEFICIT MOTORI GRAVI +
ATROFIA SPICCATA
(lesioni irreversibili)
Nervo Ulnare
decorre nel tunnel ulnare delimitato
dall’olecrano e dall’epicondilo portandosi medialmente nella
loggia anteriore dell’avambraccio assieme all’arteria ulnare.
¾ SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
FASE SENSITIVA
• Parestesie nel territorio d'innervazione della metà
ulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termodolorifica e tattile ingravescente.
• Dolore in sede epitrocleare e nel territorio di
innervazione dell’ulnare.
Segno di Tinel +: dolore alla palpazione e
percussione sul tunnel cubitale
FASE MOTORIA
• diminuzione della presa pollice indice (flessione
della 2 falange del pollice nel tentativo di
adduzione del 1 dito indebolito) Segno di Froment
• ipotrofia eminenza ipotenar
ipotrofia mm. mediali del’avambraccio
atrofia I spazio interosseo
deformità ad artiglio 4 e 5 dito
¾ SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
• Test della flessione del
gomito a 90° per 1 minuto
• Test combinato di flessione
e pressione per 1 minuto
• Segno della pinza o di
Froment
• Segno di Tinel
• Emg: velocità di conduzione
<50m/sec
¾ SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
Trattamento :
• Conservativo
– Riduzione/sospensione temporanea delle attività
manuali,
terapie fisiche locali (ionoforesi - ultrasuoni)
terapia medica locale (FANS, cortisonici)
tutore (30°-50°di flessione),
esercizi di stretching
• Chirurgico
– Decompressione semplice (sez leg.di Osborne)
(+ epicondilectomia),
decompressione con trasposizione sottocutanea
sottomuscolare
intramuscolare
¾ SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE
• sottocutanea
• intramuscolare: consiste nel porre il
nervo in posizione sub-fasciale in una
doccia del muscolo flessore-pronatore. E'
una metodica semplice ma poco utilizzata
per il rischio di cicatrizazione tra il nervo ed
il muscolo.
• submuscolare: consiste
nell'adagiare il nervo, trasposto con i vasi,
dopo neurolisi esterna, al di sotto del
gruppo muscolare flessore-pronatore. E'
indicato quando ci sono alterazioni osse o
muscolari in cui il nervo è sottoposto a
trazione o compressione meccanica
durante attività sportive o manuali.
Spalla
Gomito
Polso
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Sindrome conseguente a compressione del nervo mediano a livello
del canale del carpo che determina la comparsa di disturbi
sensitivi e motori nel corrispondente territorio di innervazione
Sintomatologia: formicolii, ⇓ sensibilità, pesantezza alle
dita, impaccio al movimento
TUNNEL CARPALE
• Condotto semirigido tra palmo e polso che serve al
passaggio del nervo mediano e di 9 tendini flessori
• Il pavimento e le pareti sono formati da un arco
concavo di ossa carpali
• Il tetto è costituito dal legamento trasverso del
carpo (struttura inelastica)
Compressione del nervo mediano nel canale
del carpo contro una struttura non elastica
(legamento trasverso)
Legamento trasverso
Nervo mediano
Pressione:
Pressione: 2,5
2,5 mm
mm Hg
Hg
STC
STC :: 32
32 mm
mm Hg
Hg !!!!
STC
-110 mm
STC :: 94
94-110
mm Hg
Hg !!
!!
¾ SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Eziopatogenesi
• Ipertrofia delle guaine
sinoviali dei tendini flessori
• Esiti di fratture della
epifisi distale del radio
• Lussazioni del semilunare
Teorie Causali
• Ormonale
• Traumatica
• Vascolare
• Anossia tissutale
• Infiammatoria
Sintomi
Sintomi
Fase acuta
Parestesie
° 22°
° 33°
° ee met
à radiale
Parestesie ee ipoestesia
ipoestesia sul
sul 11°
metà
radiale
del
° dito
del 44°
dito
Dolore
Dolore notturno
notturno che
che diminuisce
diminuisce col
col movimento
movimento ee ilil
cambio
cambio di
di posizione
posizione
Dolore
’attività manuale
Dolore diurno
diurno che
che aumenta
aumenta con
con ll’attività
manuale
Sintomi
Sintomi
Fase cronica
Dolore
Dolore modesto
modesto
Assenza
à sul
° 22°
° 33°
° 44°
° dito
Assenza di
di sensibilit
sensibilità
sul11°
dito
Diminuzione
Diminuzione della
della forza
forza di
di presa
presa degli
degli oggetti
oggetti Æ
Æ
paralisi
’opposizione
paralisi dell
dell’opposizione
DIAGNOSI
•
•
•
•
•
Test di Phalen
Valutazione sensibilità
Test opposizione
Ipotrofia muscolare
Elettromiografia
George S. Phalen
¾ SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
• fase irritativa • fase sensitivo ‐ motoria
Segno di Tinel
• fase paralitica
Segno di Phalen
¾ SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Trattamento incruento
solo nelle fasi iniziali !!!
• riposo
• terapia farmacologica
• terapia fisica
• tutori
Trattamento chirurgico
Trattamento chirurgico
Strumentario
semplice
1 Localizzazione
dei reperi
2 Anestesia
locale
10 cc Lidocaina 2%
3 Incisione
Palmare Gracile
4 Incisione lig.
Trasverso carpo
cicatrice
“ economica “
¾ SINDROME DEL CANALE DI GUYON
Sindrome da compressione del nervo ulnare al polso
LIG.
PALMARE
CARPALE
¾ SINDROME DEL CANALE DI GUYON
Sintomi :
• dolore irradiato al V
e lato ulnare IV dito
• “ formicolio “ nel territorio dell’ ulnare
• deficit di forza dei mm. dell’ eminenza
ipothenar , degli interossei, del III e IV
lombricale, dell’adduttore del I dito
¾ SINDROME DEL CANALE DI GUYON
¾ SINDROME DEL CANALE DI GUYON
Compressioni gravi
“MANO BENEDICENTE”
MANO AD ARTIGLIO
INCOMPLETO
ANULARE & MIGNOLO
P1
iperestesa
P2 - P3 flesse
¾ TENOSINOVITE di DE QUERVAIN
• Infiammazione tendine
estensore breve del
pollice e
abduttore lungo del I°
raggio
• Tumefazione
I° Compartimento dorsale
• Test di Finkelstein
¾ TENOSINOVITE di DE QUERVAIN
RAMO SENSITIVO
NERVO RADIALE !
¾ TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA
Infiammazione dei
tendini dei flessori
delle dita della mano
(DITO A SCATTO)
¾ TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA
Classificazione
I
Prescatto
dolore, edema, movimenti
irregolari
II
Attivo
blocco correggibile
attivamente
III Passivo
blocco correggibile
passivamente
IV Contrattura
blocco in flessione non
correggibile
¾ TENOSINOVITE DEI FLESSORI DELLE DITA
Trattamento
• Terapia infiltrativa
• Tenolisi percutanea
• Tecnica a cielo
aperto
Grazie della
cortese attenzione