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1° Convegno dell’Associazione Medici del lavoro della
provincia di Parto
Tecnopatie emergenti: le patologie dell’arto superiore
Clinica diagnostica e terapia vista dalla
prospettiva neurologica e neurofisiologica
Dott. G. de Scisciolo- Dott. R. Caramelli
Dr.ssa F. Del Corso
SOD Neurofisiopatologia AOU Careggi (Fi)
Le patologie che più frequentemente si sviluppano in ambito
lavorativo riconoscono principalmente 2 cause:
Traumatiche
 Meccaniche
 Vibrazione
Tossiche
Traumatiche
tali patologie possono essere indotte da più cause oltre quella lavorativa,
ovvero:
a) da cause fisiologiche (età sesso)
b) da cause endogene (artrite…)
c) da cause esogene o distrettuali (fratture…).
Tali tipi di patologie non vanno riferite esclusivamente ad una specifica
attività lavorativa o distretto industriale (settore industriale e/o
terziario e/o artigianale…), ma piuttosto alla metodica-tecnica di
svolgimento delle mansioni lavorative, agli attrezzi utilizzati, al ritmo
e ai tempi di recupero (pause). I fattori di rischio ergonomico si
possono presumibilmente identificare in
a) postura incongrua
b) forza richiesta eccessiva
c) elevata ripetitività
d) periodi di recupero insufficienti
e) utilizzo di strumenti vibranti
f) compressioni localizzate
Tossiche






Piombo
Mercurio
Cadmio
Solventi
Fitofarmaci
Amine aromatiche…
Neuropatia da piombo
Le POLINEURITI saturnine sono, insieme alla colica, le manifestazioni
morbose più caratteristiche del saturnismo, anche se divenute ormai di
rara osservazione.
 Si tratta, nella maggior parte dei casi, di neuriti a carico del RADIALE
con paralisi dei muscoli estensori della mano, senza turbe sensitive,
spesso unilaterali ed a destra.
 Possono venire interessati dalla paralisi anche altri muscoli dell'arto
superiore, quelli oculari estrinseci e muscoli estensori degli arti inferiori
(nervi peronieri ed estensori delle dita con comparsa di piede cadente).
 In rari casi la paralisi motoria può essere generalizzata con comparsa
di asfissia per paralisi laringea e dei muscoli respiratori.
 Nei bambini è stata descritta anche la comparsa di neurite ottica con
cecità.
 Sono state segnalate anche turbe della funzione uditiva.
 Sotto l'aspetto anatomopatologico si verifica la demielinizzazione e
degenerazione Walleriana. Si ritiene che concomitino anche lesioni a
carico delle corna anteriori del midollo.
 Nella patogenesi si verifica depressione della funzione colinergica ed
alterazione del flusso degli ioni.
Neuropatia da piombo

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



La PARALISI del RADIALE è preceduta da parestesie e da
debolezza motoria degli estensori; altre volte la paralisi è
improvvisa o in pieno benessere, oppure in corso di colica.
Sotto l'aspetto funzionale vi è un allungamento della velocità di
conduzione motoria, fibrillazione e diminuzione del numero di unità
motorie attivate alla contrazione massimale.
Fra i muscoli innervati dal radiale il primo ad essere interessato è
l'estensore comune delle dita (mano che fa le corna). Vengono
quindi coinvolti gli altri muscoli estensori (mano cadente). Nei
muscoli paralizzati, di solito, si instaura precocemente l'atrofia, che
non si accompagna a contratture. Generalmente mancano
alterazioni della sensibilità.
I riflessi superficiali e profondi sono aboliti. La PROGNOSI nelle
forme gravi è severa.
Talora nelle forme lievi si ottiene la guarigione, ma occorre una
efficace terapia chelante e l'allontanamento definitivo dal rischio.
Se la chelazione non è efficace il quadro neuropatico non guarisce.
Maggiori Attività lavorative associate
all’intossicazione dal Pb


Battery manufacturing
Chemical industry
Construction workers
Demolition workers
Firing-range instructors
Foundry workers
Gas-station attendants
Gasoline additives
production
Jewelers
Lead miners
Lead smelters and
refiners
Pigment manufacturing
Pipe fitters
Plastics industry
Pottery workers
Printers
Radiator repair
Rubber industry
Soldering of lead
products
Solid waste production
Stained-glass makers
Welders
Possibili Sedi di lesione
 Radicolopatie
 Plessopatie
 Neuropatie
Compressioni prossimali
Compressione del n.sovrascapolare
Sede di compressione del n. Mediano
S. Pronatore
rotondo
S.
Interosseo
anter.
S. Tunnel
carpale
Sindrome del tunnel carpale
La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è la neuropatia più
frequente ed è dovuta alla compressione del nervo
mediano al polso nel suo passaggio attraverso il
tunnel carpale.
E' stata dimostrata un' associazione con i lavori ripetitivi,
sia in presenza (rischio più elevato) che in assenza
di applicazione di forza elevata.
E' stato dimostrato che prolungati e/o ripetitivi
movimenti di flesso-estensione del polso (in minor
misura anche la flessione delle dita) provocano un
aumento della pressione all'interno del tunnel
carpale e che il ripetuto allungamento dei nervi e
dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono
dar luogo ad una infiammazione
La STC presenta una significativa associazione con
alcune attività lavorative. Ne risultano infatti più
spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero,
elettronico, tessile, alimentare, calzaturiero,
pellettiero, come pure gli addetti al
confezionamento pacchi, cuochi di albergo, gli
addetti ai pubblici esercizi.
CLINICA


Nelle fasi iniziali la STC si manifesta con sintomi definiti
"irritativi”: formicolii, sensazione di intorpidimento o gonfiore alla
mano, prevalenti alle prime tre dita e in parte al quarto dito,
soprattutto al mattino e/o durante la notte; successivamente
compare dolore irradiato anche all'avambraccio.
Se la patologia si aggrava compaiono i sintomi "deficitari”:
perdita di sensibilità alle dita, perdita di forza della mano e ipoatrofia dell'eminenza thenar.
DIAGNOSI

L'esame obiettivo
neurologico valuta la forza, i
riflessi osteotendinei , la
sensibilità e può avvalersi di
tests clinici.
I più conosciuti sono il test
di Tinel e di Phalen. Nel
primo si percuote con il
martellino da riflessi sopra il
tunnel carpale, il paziente
dovrebbe avvertire una
scossa nel territorio di
innervazione del nervo
mediano.

Nel secondo (test di Phalen)
si flette o si estende la mano
sull'avambraccio per un minuto, i
pazienti dovrebbero avvertire
l'insorgenza di formicolii o il
peggioramento di questi.
Comunque i tests possono dar
luogo molto frequentemente a
risposte false negative o false
positive e pertanto sarebbe
meglio non fidarsi troppo del
risultato ottenuto.
E' quindi consigliabile effettuare
sempre un esame EMG/ENG.
D MEDIAN - APB
2

L'esame ENG
1
3
5
Wrist 1
50ms 5mV
VCM
mediano 53
m/s
4
2
viene eseguito con
elettrodi di superficie e
piccole scosse elettriche e
permette di valutare la
velocità sensitiva (la prima
ad essere alterata nella
Sindrome del Tunnel
Carpale), la velocità
motoria, la latenza e
l'ampiezza delle risposte
sensitive e motorie del
nervo, elicitate dalla
scossa elettrica.
La gravità o meno dell’STC
viene classificata sulla
base dei reperti ENG nella
tabella che segue:
con latenza
distale a
4,25 ms
3
1
5
Elbow 2
50ms 5mV
4
D MEDIAN - ULN2-RAD3
1
2
3
III Dito 1
10ms 20µV
VCS
mediano
36,2 m/s
VCS
2
ulnare 58,3
m/s
1
3
V Dito 2
10ms 20µV
Classificazione Italiana NFP-STC
Tutti i
test
normali
Test s/c
patolog.
VCS
patolog.
DML
patolog.
SAP
assente
CMAP
assente
estrema
grave
media
lieve
minima
negativa
Da ricordare che in alcuni pazienti la Sindrome del Tunnel Carpale può
essere molto fastidiosa anche nella fase “lieve”.
Terapia
La terapia può essere conservativa o chirurgica. Secondo le
indicazioni dell'American Accademy of Neurology (AAN,1993),
il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit
della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame
EMG/ENG.
E' importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi , in
quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia
conservativa deve pertanto essere controllato.
Conservativa






Talvolta è sufficiente cambiare modalità di svolgimento dell'attività
lavorativa per avere un miglioramento.
Si avvale anche di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono
migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa della Sindrome
(ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso);
farmaci antinfiammatori non steroidei hanno scarsa efficacia,
farmaci steroidei hanno efficacia limitata nel tempo;
infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi “effetti collaterali”:
un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente
posticipi troppo l'intervento con esiti permanenti;
stecche per il polso (splint) efficaci, ma poco tollerate, solitamente
usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della
sindrome.
Chirurgica
L'intervento prevede il taglio del legamento traverso del carpo
(tetto del tunnel carpale), talvolta associato a una neurolisi. Può
essere effettuato con tecnica tradizionale o endoscopica, in
anestesia locale o brachiale, mediamente con convalescenza di
circa venti giorni, un po' più breve se effettuato in via
endoscopica, tuttavia non sembrano esserci criteri univoci per
scegliere l'uno o l'altro tipo di intervento. La convalescenza è
solitamente compresa fra 2 e 4 settimane.
Altre sindromi…
Nella Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR)
dovuta alla compressione del nervo
mediano tra i due capi muscolari del
Pronatore Rotondo (PR) al terzo prossimale
dell’avambraccio,
l’esame ENG può evidenziare una VCM più
compromessa rispetto alla STC nel tratto
gomito-polso e un MAP nella norma o di poco
diminuito al polso; l’EMG rileva poi una
sofferenza dei muscoli innervati dal nervo
mediano, ad eccezione del PR.
Nella Sindrome Interosseo Anteriore (SIA)
la compressione colpisce solo il ramo
interosseo anteriore del nervo mediano, che
innerva il FLP, i capi laterali del FSD e il PQ;
l’EMG evidenzia segni di denervazione dei
muscoli dipendenti.
n. Ulnare
Il più comune sito di entrapment del n. ulnare è al gomito ovvero a
livello del tunnel cubitale.
Il secondo sito più frequente è a livello del polso dove il nervo
attraversa il canale di Guyon.
Sindrome di Guyon
Le cause della
compressione possono
essere l’ispessimento
del legamento che
forma il soffitto del
canale, l’anomala
dilatazione dei vasi
sanguigni che passano
nel canale assieme al
nervo o eventuali cisti
o lipomi presenti nel
canale stesso. Cause
meno frequenti
possono essere le
fratture delle ossa del
polso o l’artrite del
polso.
n. ulnare
Clinica
I disturbi consistono in
sensazione di formicolio e
riduzione della sensibilità
dell’anulare e del mignolo.
È frequente uno sgradevole
impaccio nell’eseguire i
movimenti fini. Nei casi più
avanzati si ha la tipica
deformità “ad artiglio” della
mano, che si instaura perchè
viene meno lo stimolo che il
nervo porta ad alcuni muscoli
della mano.
Clinica
Nella sindrome del canale di
Guyon, spesso la sensibilità
sul dorso della mano e delle
dita è normale.
Questo perché il ramo
nervoso che porta la
sensibilità al dorso della
mano e delle dita nasce dal
nervo ulnare prima che il
nervo stesso entri nel canale
di Guyon.
Diagnosi
si basa sull’attenta valutazione dei disturbi lamentati dal paziente,
sulla visita clinica, su un’eventuale esame ecografico (per
valutare la presenza di cisti o lipomi nel canale), ed è confermata
dall’elettromiografia.
Trattamento
Nelle forme molto iniziali, i farmaci anti-infiammatori ed un tutore
rigido per il polso possono aiutare a diminuire l’intensità dei
disturbi.
Se i disturbi persistono o se l’elettromiografia dimostra un evidente
stato di sofferenza del nervo, è indicato l’intervento chirurgico. Si
tratta di un intervento della durata di circa 20 minuti, che viene
effettuato in Day Hospital, con l’anestesia di tutto l’arto
superiore.
L’intervento consiste nell’apertura del legamento che forma il
soffitto del canale di Guyon, così da liberare il nervo dalla
compressione. Eventuali cisti o lipomi che possono essere
la causa della compressione vengono asportati.
S. Tunnel cubitale
Il nervo ulnare è spesso
compresso all'altezza del
gomito a livello del canale
cubitale.
Le cause che possono portare
ad una compressione del
nervo ulnare sono diverse.
Si manifesta con dolori nella
zona interna del gomito
(esacerbati dalla flessione)
e da senso di
intorpidimento e parestesie
della zona dorsale del polso
e del IV e V dito.
Diagnosi
La diagnosi di sindrome del tunnel cubitale si basa sull'esame
clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi, lo
specialista può ricercare i tre segni principali legati alla
neuropatia.
1) Il dolore evocato dalla palpazione diretta in corrispondenza del
passaggio del nervo ulnare nell’epitroclea.
2) La flessione del gomito può risvegliare gli stessi sintomi.
3) Il "segno di Tinel" (ovvero la percussione del dito
dell'esaminatore sul nervo) può dar luogo a sintomi irritativi
"formiche" al gomito e mano.
Oltre all’esame clinico è assai importante eseguire l’esame
EMG/ENG con studio delle VCS e VCM nel tratto soprasottogomito per evidenziare un decremento di ampiezza della
risposta M e una riduzione di velocità motoria nel tratto soprasottogomito
Terapia


Se i sintomi peggiorano o diventano più frequenti (comparsa di
disturbi durante la notte) e se l’elettromiografia denuncia uno
stato di sofferenza del nervo, è necessario ricorrere all’intervento
chirurgico.
L’operazione ha lo scopo di eliminare la causa di compressione
del nervo e di metterlo al riparo da compressioni future. Con
l’intervento, detto di trasposizione anteriore, il nervo viene
liberato e quindi spostato al davanti del gomito, creandogli un
nuovo percorso all’interno dei muscoli.
n. Radiale
Sedi di compressione
Prossimale al gomito
• Sopra l’arcate di Frohse
(Supinator) sono compromessi:
Superficial radial nerve:
Sensory dorsolateral hand &
1st 3 digits
Posterior interosseus nerve:
Extensor carpi radialis brevis
& Supinator
Al passaggio dell’arcata
di Frohse
Posterior interosseus nerve:
Terminal motor branch

Passes through
the supinator
muscle

Innervates

Finger & thumb
extensors

Extensor carpi
ulnaris

Abductor pollicis
longus

Articular
branches to
wrist joint
S. Radiale superficiale
Superficial radial: Pain & sensory loss
 Elbow: Ruptured synovial effusion
 Forearm: Aberrant couse through muscles
 Wrist: Compression (Handcuffs, Casts, Wristbands);
Trauma; Surgery; Injections; Nerve tumors
GRAZIE
Crampo dello scrivano
 Compressione di tipo
pseudocanalicolare del n.mediano
spinto dal m. flessore profondo delle
dita
 Contrattura dei muscoli
dell’avambraccio e della mano
 Impossibilità a tenere la penna
 Alterazione della scrittura
Sindrome del tunnel cubitale (1)
 Compressione del n.ulnare nel solco
ulnare dietro l’epitroclea, canale
osteofibroso il cui tetto è una banda
fibrosa che si estende dall’epicondilo
mediale all’olecrano
 Fase irritativa: parestesie 5° dito e metà
ulnare del 4°; segno di Tinel – o
debolmente +; sintomatologia +/persistente, legata alla compressione
del nervo in flessione del gomito a 90°
Sindrome del tunnel cubitale (2)
 Fase deficitaria: parestesie;
ipoestesia tattile, termica, dolorifica;
ipotrofia eminenza ipotenar; ipotrofia
dei m. mediali dell’avambraccio;
atrofia del 1° spazio interosseo;
riduzione della presa pollice/indice
 Segno di Tinel: dolore alla palpazione
e alla percussione sul tunnel cubitale
Sindrome del pronatore rotondo
 Compressione del nervo mediano al
passaggio tra i due capi del pronatore
rotondo
 Dolore, parestesie o ipoestesia nei
movimenti di pronazione
dell’avambraccio, a riposo e di notte
 Dolore locale alla pressione
 Dolore distale alla pressione del
mediano
ulnare
Dopo l’intervento viene applicato un
bendaggio non rigido. È necessario tenere
la mano elevata e fare esercizio muovendo
le dita.
Già dal giorno successivo è possibile
effettuare qualche piccola attività con la
mano (allacciare bottoni, impugnare una
posata, scrivere). Non si devono effettuare
sforzi o movimenti ripetuti