l` esame obiettivo in ortopedia

L’ ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA
L’ esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella
terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti
diagnostici quali un’ attenta anamnesi del paziente e dell’ eventuale trauma e la diagnostica
strumentale, che trae dall’ esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più
inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico
possono essere così riassunti:
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Ispezione intesa anche come valutazione dell’ atteggiamento
Palpazione
Misurazioni e valutazione della motilità
Semeiotica del segmento in valutazione
Valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi
Dopo avere valutato l’ atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni
fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore
contratture, è definito obbligato; nell’ ispezione viene valutata la normale morfologia del
segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali
varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi
iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di
eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l’
esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della
sintomatologia.
Nella effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della
struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a
precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo
muscolare, alla temperarura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle
dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni.
Nell’ esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei 2 segmenti onde
accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell’ arto
superiore sono: il trochite omerale e l’ epicondilo per la misurazione del braccio; l’ epicondilo
e lo stiloide radiale per quella dell’ avambraccio. I reperi dell’ arto inferiore sono la spina iliaca
antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l’
emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata
prima per l’ intero arto quindi per i singoli segmenti.
Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono
valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit
dovuti a impedimenti meccanici quali la perdita dei normali rapporti articolari o a contratture
antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente
unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica.
Proseguendo nella valutazione l’ esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit
vascolo-nervosi da ricondurre all’evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure
a concomitanti patologie. Ecco perciò l’ importanza dell’ attento esame dei riflessi nervosi
osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi,
del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi.
Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame
obiettivo che sono:
- è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare
- le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione
seduta
- è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica
- si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l’ articolazione
controlaterale.
Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori
di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali
manovre di semiotica ortopedica.
LE MANI E I POLSI
Movimenti:
Polso:
Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del
carpo (N. Radiale)
Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N.
Ulnare)
Deviazione radiale: 20°
Deviazione ulnare: 30°Mano:
Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell’ indice e
del V dito ( N. Radiale)
Flessione delle dita: (C8)
- IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano)
- IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano)
- MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare)
Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare)
Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare)
Estensione del pollice:
- MCF 50°, m. estensore breve del pollice
- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale)
Flessione del pollice:
- MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare)
- IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano)
Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano)
Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare)
Tenosinovite di de Quervain:
- Test di Finkelstein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi
viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore
distalmente al processo stiloideo del radio.
I GOMITI
Movimenti:
Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6)
Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8)
Supinazione: m. bicipite, m. supinatore
Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato.
LA SPALLA
Movimenti:
Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale
Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6)
Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale
Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato
Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale
Estensione: 50°, m. gran dorsale, m. gran rotondo, m. deltoide
Patologie a carico della cuffia dei rotatori:
- Arco doloroso: all’ abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi
di estese rotture tale movimento è impedito
- Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer, di
Jobe, di Yocum etc.) in cui l’esaminatore cerca di accentuare l’ “impigment” tra trochite
omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse)
- Segno di Neer: l’ esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto. La rotazione della
scapola è bloccata con uma mano, mentre l’ altra solleva il braccio del soggetto in avanti,
producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trchite ed il
bordo antero-inferiore dell’ acromion.
- Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°, una ulteriore flessione
effettuata contro resistenza causerà un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo
lungo del bicipite identificandone una sofferenza.
L’ ANCA
Movimenti:
Estensione: 5°-20°, m. grande gluteo (S1)
Flessione:120°, m. ileopsas (L1,2,3)
Abduzione: 60° m. gluteo medio (L5)
Adduzione: m. adduttore lungo (L2, 3, 4 N. Otturatorio)
IL GINOCCHIO
Movimenti:
Estensione:0-5° m. quadricipite (L 2,3,4)
Flessione: 135° m. bicipite (S1), m. semimenbranoso (L5), m. semitendinoso (L5)
Tests Speciali:
Segni di lassità legamentosa:
- Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90°
con il piede appoggiato al lettino, impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le
mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore
(Leg. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa.
- Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il
femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a
ginocchio lievemente flesso sul piano antero-posteriore per la valutazione dei 2 Leg. crociati
- Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i 2 legamenti collaterali mediale e
laterale, sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano
dall’ esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l’ altra mano. La
manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio.
Segni Meniscali:
- Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si
effettua una digitopressione dell’ emirima mediale e laterale dell’ articolazione femoro-tibiale
in corrispondenza dei 2 menischi, alla ricerca di dolorabilità, segno di sospetta lesione
meniscale.
- Test di McMurray: a paziente supino, si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione
mantenendo il ginocchio in massima flessione. In caso di patologia meniscale si desta
dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell’ emirima mediale o
laterale.
- Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale, si
causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o
extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla
pianta del piede.
Segni di patologia a carico dell’ articolazione femoro-rotulea:
- segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso, si imprime alla rotula un
movimento di “va e vieni” sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento
provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti
in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.
IL PIEDE E LA CAVIGLIA
Movimenti:
Dorsiflessione della caviglia: 15° m. tibiale ant., m. estensore lungo dell’ alluce, estensore
lungo delle dita (L4,5)
Flessione plantare: 55° m. gastrocnemio, soleo, peroneo lungo e breve (S1, 2)
Inversione: 35° m. tibiale ant. (L4, 5)
Eversione: 25° m. peroneo lungo e breve (S 1)
IL RACHIDE
Movimenti:
Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace
Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra
Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto
Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla)
Segni di sofferenza radicolare:
- Test di Lasegue: a paziente supino , si flettono anca e ginocchio a 90°, estendendo quindi la
gamba sulla coscia si provoca così una trazione sul nervo sciatico.
- Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso
del nervo sciatico (recione glutea, colletto del perone, malleolo esterno) provocando dolore.
- Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un’ espirazione forzata a glottide chiusa
con un relativo aumento della pressione endorachidea.
- Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° viene sollecitato lo
stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l’anca.
- Segno di Dandy: a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validità della
flessione dorsale dell’ alluce contro resistenza, che risulta ipovalida nei casi positivi.
- Valutazione dei riflessi osteotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all’
arto inferiore può indicare una sofferenza (ipo- ed iper-riflessia) nervosa come: il riflesso
rotuleo (L4), il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso