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PGS 39 PERCORSO OPERATORIO. rev 1
ORIGINALE N°____ Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 1/22 CONSEGNATO A __________________________ 1. 2. 3. 4. 5. Scopo .................................................................................................................................................................2 Campo di applicazione.....................................................................................................................................2 Diagramma di flusso (omesso) .......................................................................................................................2 Responsabilità ..................................................................................................................................................2 Descrizione delle attività..................................................................................................................................3 5.1. Visita specialistica ....................................................................................................................................3 5.1.1. Valutazione clinica..........................................................................................................................3 5.1.2. Prescrizione ricovero .....................................................................................................................4 5.1.3. Regimi di accesso alla prestazione chirurgica ............................................................................4 5.1.4. Informazione e consenso informato .............................................................................................5 5.2. Prenotazione ricovero ..............................................................................................................................5 5.2.1. Inserimento nelle liste di attesa ....................................................................................................5 5.2.2. Programmazione indagini diagnostiche ......................................................................................5 5.2.3. Visita anestesiologica ....................................................................................................................5 5.2.4. Indagini diagnostiche e consulenze specialistiche ....................................................................5 5.3. Prericovero ................................................................................................................................................6 5.4. Ricovero.....................................................................................................................................................6 5.4.1. Accettazione....................................................................................................................................6 5.4.2. Identificazione del paziente ...........................................................................................................6 5.4.3. Valutazione clinica assistenziale ..................................................................................................7 5.4.4. Identificazione del sito chirurgico.................................................................................................7 5.4.5. Prescrizione profilassi e terapia preoperatoria ...........................................................................8 5.5. Preparazione..............................................................................................................................................8 5.5.1. Igiene del corpo ..............................................................................................................................8 5.5.2. Tricotomia .......................................................................................................................................8 5.5.3. Preparazione intestinale ................................................................................................................9 5.5.4. Preparazione alimentare/digiuno ................................................................................................11 5.5.5. Assunzione di farmaci..................................................................................................................12 5.6. Pre operatorio in reparto ........................................................................................................................13 5.6.1. Controllo documentazione ..........................................................................................................13 5.6.2. Chiamata del paziente ..................................................................................................................13 5.6.3. Identificazione...............................................................................................................................13 5.6.4. Controllo preparazione ................................................................................................................14 5.6.5. Affidamento al personale di S.O. ................................................................................................14 5.6.6. Preparazione ausili e supporti informativi per il post operatorio ............................................14 5.7. Pre operatorio in sala .............................................................................................................................15 5.7.1. Sign In ............................................................................................................................................15 5.7.2. Time out.........................................................................................................................................16 5.7.3. Sign out .........................................................................................................................................16 5.8. Post operatorio in sala ...........................................................................................................................16 5.8.1. Criteri di trasferibilità al reparto ordinario o Terapia intensiva................................................17 5.8.2. Documentazione di raccordo tra U.O. ordinaria e Sala operatoria..........................................19 5.9. Post operatorio in reparto ......................................................................................................................20 5.9.1. Controllo parametri vitali .............................................................................................................20 5.9.2. Esecuzione indagini diagnostiche ..............................................................................................20 5.9.3. Valutazione clinica e sorveglianza..............................................................................................20 6. Lista di distribuzione interna.........................................................................................................................22 Redatto Verificato Alberton Daniela Responsabili e Coordinatori Gianfilippi Gianluca Gandolfi Paolo delle UU.OO. Mosaner Walter Zanolli Massimo Approvato Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 2/22 1. Scopo La presente procedura va a normare il percorso standard del paziente da sottoporre ad intervento in elezione in modo da garantire il massimo grado di sicurezza in merito all’identificazione, informazione e monitoraggio post-operatorio. 2. Campo di applicazione La procedura si applica a tutti i pazienti da sottoporre a intervento in elezione. Per particolari interventi o regimi organizzativi sono possibili variazioni che devono essere valutate ed autorizzate dalla Direzione Sanitaria. 3. Diagramma di flusso (omesso) 4. Responsabilità Medico Specialista - Valutazione del paziente e indicazione all’intervento - Compilazione dei supporti informativi legati alla procedura di ammissione al ricovero - Identificazione del paziente e del sito chirurgico nelle varie fasi del processo - Valutazione pre e post operatoria del paziente e prescrizioni delle procedure e terapie da intraprendere - Esecuzione delle procedure chirurgiche Caposala di U.O. - Gestione delle liste di ricovero e dell’organizzazione delle indagini preoperatorie Infermieri di U.O. - Identificazione del paziente nelle varie fasi del processo - Esecuzione delle indagini preoperatorie (per quanto di competenza) - Preparazione del paziente all’intervento - Monitoraggio e valutazione delle condizioni del paziente nel post operatorio Medico anestesista - Valutazione anestesiologica del paziente - Prescrizione di eventuali indagini supplementari - Identificazione del paziente nelle varie fasi del percorso - Esecuzione delle procedure anestesiologiche - Monitoraggio e valutazione del paziente durante le fasi intra e post operatorie con prescrizione delle procedure e terapie da intraprendere - Indicazione alla trasferibilità dalla Sala Operatoria all’U.O. ordinaria o Terapia intensiva Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 3/22 Infermieri di S.O. - Identificazione al paziente - Assistenza, monitoraggio e preparazione del paziente nelle fasi pre, intra e post operatorie che si svolgono in sala. Addetto al trasporto - Identificazione del paziente - Trasporto del paziente in modo sollecito e sicuro 5. Descrizione delle attività 5.1. Visita specialistica Il primo contatto con il paziente avviene generalmente durante la visita ambulatoriale specialistica inviato dal proprio medico curante o da altro specialista 5.1.1. Valutazione clinica Si possono verificare varie situazioni: - Paziente con patologia già diagnosticata o Non sono necessari altri accertamenti per la patologia. o Il medico specialista conferma la diagnosi al paziente e prospetta la necessità di un intervento chirurgico fornendo al paziente le informazioni necessarie. o Se la proposta di intervento viene accettata il medico compila il modulo di ammissione al ricovero programmato e il modulo per il consenso informato all'intervento. o - Il paziente viene inviato alla Caposala. Paziente con patologia già diagnosticata ma che richiede ulteriori accertamenti. o Il medico specialista prescrive l'esecuzione degli ulteriori accertamenti in regime di prericovero ed invia con le stesse modalità il paziente alla Caposala - Paziente con patologia sospetta o che richiede ulteriori accertamenti o Il medico specialista informa il paziente del sospetto clinico e della necessità di ulteriori accertamenti, compila una relazione per il medico di base con l'indicazione degli accertamenti da eseguire a livello ambulatoriale - Paziente con patologia accertata ma che rifiuta l’intervento o Il medico specialista prospetta le possibili complicanze del mancato intervento e le possibili alternative non chirurgiche. o Compila la relazione riportando anche il rifiuto all’intervento e rinvia il paziente al medico curante - Paziente con patologia accertata ma che non può essere curata presso la Casa di Cura o Il medico specialista informa il paziente dell’impossibilità di poter dare risposta terapeutica presso la Casa di Cura e gli indica le Strutture sanitarie a cui solitamente fa riferimento per il tipo di patologia specifica o Compila la relazione e rinvia il paziente al medico curante o Se i paziente acconsente contatta le strutture di riferimento informando del caso i colleghi specialisti Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 4/22 5.1.2. Prescrizione ricovero La prescrizione del ricovero deve sempre avvenire nel rispetto della procedura generale sanitaria “Ammissione al ricovero programmato “ PGS7/DS utilizzando il Modulo di ammissione riportante tutte le informazioni necessarie compilato in ogni parte. 5.1.3. Regimi di accesso alla prestazione chirurgica La normativa regionale del Veneto prevede che alcuni interventi possano essere eseguiti in diversi regimi ossia: - ricovero ordinario - ricovero diurno - chirurgia ambulatoriale protetta Il chirurgo, nella possibilità di diverse forme di accesso, deve considerare come prioritario l’accesso in regime ambulatoriale e successivamente regimi con un’assistenza più intensiva. Si devono peraltro tenere in considerazione, come criteri di esclusione da regimi ambulatoriali e diurni i seguenti criteri clinici, cogniti, sociali e organizzativi: - Classe A.S.A 4 Classe A.S.A. 5 - Intervento con durata prevista superiore ai 60 minuti Prevedibili perdite ematiche significative Prevedibile dolore post operatorio severo Possibili severe complicanze post operatorie - Età inferiore ai 6 mesi Gravidanza a rischio - Gravi atopie allergiche (in terapia desensibilizzante, cortisonica e antistaminica) Asma severo e BPCO in trattamento con O2 terapia domiciliare o ventilatorio Sindromi ostruttive con apnee o ipoapnee notturne Infarto miocardico acuto (< 6 mesi) Insufficienza cardiaca con edemi declivi, limitazioni funzionali, dispnea Aritmie sintomatiche (tachicardie o bradicardie) Angina instabile e coronaropatia (con o senza alterazioni elettrocardiografiche) Dismetabolismi severi (BMI maggiore di 35 o minore di 15) Ipertiroidismo non controllato con la terapia AIDS conclamato con deficit immunitari Patologie ematologiche avanzate Immunodepressione Alcool-dipendenza attiva o tossicodipendenza (anche in trattamento metadonico) Malattie neuromuscolari Anamnesi di ipertermia maligna o sindromi neurolettiche maligne Pregresse complicanze chirurgiche non definite o ricoveri non programmati in Terapia Intensiva Pazienti in terapia con anti IMAO (inibitori della monoamminoossidasi) Pazienti con processi flogistici acuti in atto - Incapacità di comprendere ed accettare l’iter proposto Distanza dall’ospedale superiore a 60 minuti di viaggio Mancanza di assistenza da parte di terzi per le prime 24 ore In aggiunta a queste il chirurgo può individuare situazioni che comunque escludono il ricovero ambulatoriale. In questi casi il medico è tenuto a dare motivazione scritta della scelta di un regime a più elevata assistenza utilizzando il retro Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 5/22 del modulo di ammissione al ricovero programmato….., copia da inviare per il reparto. 5.1.4. Informazione e consenso informato La proposta di intervento al paziente deve essere supportata, già durante la prima visita, di un’adeguata informazione sia in forma verbale e, quando possibile, in forma scritta. Verificato che il paziente ha compreso le ragioni per cui si vuol procedere all’intervento, le modalità con cui verrà effettuato, le possibili sequele, i rischi e il percorso post-operatorio, il medico propone la sottoscrizione del consenso informato. Si possono quindi verificare due casi: - il paziente accetta e firma il consenso durante la visita: in tal caso il modulo viene allegato alla copia che è consegnata alla caposala. - Il paziente ritiene di dover approfondire l’informazione e ponderare la scelta: il modulo viene consegnato al paziente che lo restituirà firmato al momento del ricovero 5.2. Prenotazione ricovero 5.2.1. Inserimento nelle liste di attesa Il coordinatore infermieristico, solo dopo aver ricevuto dal medico il modulo di ammissione al ricovero programmato e nel rispetto delle linee organizzative concordate con la Direzione Sanitaria ed i Responsabili dell’U.O. inserisce il paziente nelle liste di attesa e individua la giornata del ricovero nel rispetto di: - priorità indicate dal chirurgo - ordine cronologico di arrivo (per patologie omologhe) - linee di indirizzo dell’U.O. : es paz. oncologici, … - specificità delle sedute operatorie previste - tetti di attività previsti dalla Regione Veneto e discussi con la Direzione Sanitaria negli incontri di budget L’informazione sulla data/e e le modalità di accesso possono essere date in forma orale o scritta, direttamente al paziente o telefonicamente nel rispetto delle modalità organizzative definite da ciascuna U.O. 5.2.2. Programmazione indagini diagnostiche Il coordinatore, in base alle prescrizioni del chirurgo, organizza il percorso del paziente programmando le indagini diagnostiche indicate. Queste possono essere effettuate, in relazione all’organizzazione dell’U.O., durante il periodo di ricovero preintervento oppure in regime di prericovero. Quest’ultima soluzione è da preferire in quanto l’insorgenza di infezioni correlate all’attività clinica è proporzionale alla lunghezza del periodo di ricovero preoperatorio. 5.2.3. Visita anestesiologica La valutazione da parte di un medico Anestesista-Rianimatore viene preventivamente eseguita su ogni paziente che deve essere sottoposto ad anestesia diversa da quella locale o topica. 5.2.4. Indagini diagnostiche e consulenze specialistiche Le indagini diagnostiche preoperatorie sono standardizzate in relazione al tipo di intervento e alla condizione clinica specifica di ciascun paziente. (vedi documento sulla valutazione preoperatoria) Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 6/22 In relazione alla valutazione anestesiologica e alle indagini eseguite prima dell’intervento vengono programmate ed eseguite eventuali approfondimenti diagnostici preoperatori 5.3. Prericovero Le indagini preoperatorie possono essere eseguite in regime di prericovero. In tal caso verrà aperta una cartella clinica provvisoria che verrà confermata al momento del ricovero. Ogni specialità organizza e definisce attraverso documenti le modalità con cui i prericovero sono eseguiti. 5.4. Ricovero 5.4.1. Accettazione Il giorno del ricovero il paziente viene accolto dall’U.O. di competenza secondo le modalità previste dalla stessa per il tipo di intervento da eseguire. Si procederà quindi: - Alla creazione della Cartella Clinica presso l’Ufficio ricoveri (o sua compilazione in caso di pregresso prericovero) - all’esecuzione o al controllo (se eseguiti in prericovero) delle indagini diagnostiche richieste. 5.4.2. Identificazione del paziente Al momento dell’accettazione in reparto, la caposala o l’infermiere che esegue le prime indagini, identifica il paziente chiedendogli personalmente ( se le condizioni cognitive lo consentono) il nome e il cognome, la data di nascita e il motivo ( il più specifico possibile, lateralità compresa) per il quale viene ricoverato. Attenzione Domande CORRETTE “Lei è il signor? Come si chiama? Quando è nato? La sua data di nascita? Per quale motivo si ricovera? Che intervento deve eseguire? In che lato del corpo? Da quale parte?” Domande ERRATE “ Lei è il signor Rossi? È nato il primo gennaio 1900? Deve operarsi all’anca destra?” Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i familiari o altre persone in grado di rispondere con certezza. Controllato che l’identità dichiarata dal paziente sia concorde con quella della documentazione appone un’etichetta identificativa sul braccialetto e lo posiziona al polso del paziente. Anche nel caso in cui, per motivi organizzativi, il braccialetto viene posto su un polso specifico a seconda della lateralità dell’intervento, esso non si sostituisce alla identificazione della lateralità prevista al punto 5.4.4 Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 7/22 5.4.3. Valutazione clinica assistenziale L’infermiere che accetta il paziente esegue la valutazione utilizzando la “Scheda infermieristica” ed eventuali altri strumenti specifici previsti dall’U.O. Il medico visita il paziente durante il primo giro visita successivo all’ingresso in reparto e comunque prima dell’ingresso in sala operatoria, controllando: - il sussistere delle indicazioni all’intervento - l’assenza di controindicazioni all’intervento insorte tra la visita chirurgica ambulatoriale e il ricovero - la presenza dei referti e della documentazione necessaria all’espletazione dell’intervento - la presenza del modulo di consenso informato compilato e firmato Durante la visita il medico specialista identifica il sito dell’intervento con le modalità descritte al punto seguente. 5.4.4. Identificazione del sito chirurgico IL MEDICO SPECIALISTA che eseguirà l’intervento, o suo collaboratore: identifica il paziente chiedendo personalmente il nome e il cognome, la data di nascita e il motivo (il - più specifico possibile, lateralità compresa, vedi modalità precedenti) per il quale è stato ricoverato - confronta tali informazioni con la Cartella clinica e la documentazione sanitaria in essa contenuta - verifica la presenza o, in assenza, informa il paziente e raccoglie il consenso all’intervento - identifica il sito dell’intervento marcandolo con una freccia o con una X utilizzando un pennarello indelebile affinché il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione della cute. (non sono da utilizzare penne, altri pennarelli, matite dermografiche o altri strumenti). compila e firma la “Check list per la sicurezza in sala operatoria” nella parte “Consensi e - identificazione del sito chirurgico”. Note particolari IL SITO CHIRURGICO DEVE ESSERE CONTRASSEGNATO nelle situazioni caratterizzate da: - lateralità dell’intervento - interessamento di strutture multiple (dita, lesioni multiple) o livelli multipli (vertebre, coste). Costituiscono eccezioni: - interventi su organi singoli - chirurgia d’urgenza in cui non è prevista una fase preoperatoria di pianificazione dell’intervento - procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere o dello strumento non è predeterminato - interventi bilaterali simultanei - neonati prematuri in cui l’utilizzo del pennarello indelebile può causare un tatuaggio permanente. Inoltre - In casi particolari (es. occhio), per motivi estetici, di privacy o eventuali interferenze con laser o altri dispositivi medici, è opportuno contrassegnare il sito con un piccolo segno. - Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi). - Il contrassegno deve essere effettuato, se possibile, coinvolgendo il paziente, vigile e cosciente, e/o i Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 8/22 familiari. - Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze. - Prima di tracciare il segno verificare il sito chirurgico sulla base della documentazione e delle immagini radiologiche. 5.4.5. Prescrizione profilassi e terapia preoperatoria Al momento della visita, o appena in possesso di tutti i dati clinici e diagnostici necessari, il medico specialista prescrive, con le modalità previste dalle procedure specifiche: - profilassi antibiotica - terapia anticoagulante - altre terapie o procedure previste per il tipo di intervento nel caso in cui tali profilassi si discostassero da quanto previsto dalle Linee Guida aziendali presenti a riguardo il medico deve farne menzione e darne motivazione nel diario clinico. 5.5. Preparazione 5.5.1. Igiene del corpo In letteratura non vi sono evidenze di una riduzione o aumento significativi delle infezioni del sito chirurgico riferibili all’igiene del corpo prima dell’intervento. Si consiglia quindi l’effettuazione di una doccia con sapone detergente nelle 12 ore precedenti all’intervento per motivi di tipo “sociale”. Si sconsiglia l’utilizzo di prodotti detergenti contenenti disinfettanti o soluzioni disinfettanti locali al fine di evitare interazioni con i disinfettanti utilizzati in sala operatoria o fenomeni di sensibilizzazione. 5.5.2. Tricotomia Tempi ed estensione Non vi sono evidenze sufficienti, correlate all’aumento o alla diminuzione delle infezioni del sito chirurgico, rispetto all’estensione o al momento di effettuazione della tricotomia. Dato l’utilizzo di teleria con mezzi autoadesivi si consiglia una tricotomia che si estenda al limite del posizionamento della teleria stessa in modo da garantire un ottimale ancoraggio. Mezzi L’insorgenza di infezioni della ferita chirurgica è correlata a fenomeni flogistico-infettivi riconducibili alla modalità di effettuazione della tricotomia. Pertanto la TRICOTOMIA VA ESEGUITA UTILIZZANDO IL RASOIO ELETTRICO/CLIPPER in quanto il sistema permette il taglio del pelo senza andare a ledere la cute. In alternativa può essere utilizzata la crema depilatoria; tale sistema è efficace ma a rischio di irritazioni cutanee e allergie per il paziente. È quindi necessario testare il prodotto su una piccola area 24 ore prima dell’uso. Ciò comporta un allungamento dei tempi preoperatori ed è quindi la metodica è consigliata per paziente a domicilio qualche giorno prima dell’intervento stesso e con adeguata informazione L’UTILIZZO DI RASOI A LAMA E LAMETTE MONOUSO È DA EVITARE in quanto causa di microlesioni cutanee sulle quali si possono sviluppare infezioni che si trasmettono al sito Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 9/22 chirurgico. Barba – Baffi Al fine di garantire l’ottimale aderenza della maschera facciale si consiglia il taglio di barba e baffi il mattino dell’intervento 5.5.3. Preparazione intestinale L’indicazione allo svuotamento dell’intestino nel preoperatorio è diversa a seconda del tipo di chirurgia che deve essere eseguito. Le UU.OO. definiscono per gli interventi per i quali è necessaria la preparazione intestinale e le modalità con cui eseguirla. SI deve considerare che - nella chirurgia maggiore dell’addome (retto addome, retto-colon incluso, della pelvi, dei vasi a colon incluso, della pelvi, dei vasi a decorrenza endoaddominale), lo svuotamento meccanico dell’intestino in preoperatorio non sembra ridurre l’incidenza di deiscenze a livello anastomotico. Tuttavia, il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore di sicurezza per limitare la contaminazione del campo operatorio nel caso di necessità di una resezione d’ansa. - negli esami endoscopici, angiografici e per la chirurgia endoprotesica angiografici e per la chirurgia endoprotesica, il minore contenuto in feci a livello delle anse è un fattore che aumenta l’accuratezza diagnostica. Si da indicazione per una preparazione intestinale, generalmente con lassativi per via orale in: - esami diagnostici critici (angiografici, endoscopici) - chirurgia del colon-retto - chirurgia con prevedibile/probabile contaminazione del campo operatorio - chirurgia ginecologica maggiore - chirurgia urologica maggiore - chirurgia per neoplasie esofagee, gastriche, epatopancreatiche e della via biliare, del piccolo intestino Nelle restanti chirurgie, va valutata l’opportunità di procedere a svuotamento intestinale in relazione con la probabilità di ileo postoperatorio in relazione a: - caratteristiche individuali dell’alvo (stipsi cronica) - età (alterata funzione della muscolatura liscia nell’anziano) - varianti anatomiche (dolicocolon, megacolon) - terapia cronica (calcio-antagonisti) - disfunzione diaframmatica postoperatoria (ch. addominale alta e toracica) - uso prolungato di oppiacei nel postoperatorio - comorbidità - disfunzione autonomica nel diabete - insufficienza respiratoria medio-severa Negli interventi per i quali la preparazione intestinale non è strettamente necessaria, la sua effettuazione riduce i seguenti rischi: - Riduce la disfunzione respiratoria postoperatoria (con minore contenuto fecale è minore l’impedimento Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 10/22 all’escursione diaframmatica) - Riduce il rischio di complicanze infettive perioperatorie (attraverso una minore probabilità di traslocazione di batterica, cioè è di batteriemie transitorie secondarie e delle loro conseguenze) Vanno però tenute in considerazione le seguenti Controindicazioni - vomito recidivo - stato occlusivo / ileo meccanico - dolori addominali a genesi non chiara - emorragia del tratto gastroenterico - aborto imminente - gravidanza in fase iniziale - angina instabile (se non è realmente instabile, non rappresenta controindicazione assoluta alla preparazione intestinale) Modalità di esecuzione della preparazione Intestinale - Dove: in stanza e bagno dedicato a una manovra sporca (se logisticamente esistente ) o al letto, se paziente non deambulante - Quando: il giorno precedente l’intervento - Cosa utilizzare: lassativi (sodio fosfato o SELG) e/o enteroclismi/clisteri: H2O + glicerina Opzioni per la preparazione intestinale Misure rettali (clisteri, enteroclismi) 750 ±250 ml H2O + 200 ml/l glicerina - effetto meccanico con pulizia del colon e ampolla - efficiacia in 1-2 h - intervento programmabile e gestito dagli operatori sanitari attenzione - accettazione non sempre buona - possibile incontinenza (anziano) - prudenza nel cardiopatico instabile - preferibile in cardiopatici, nefropatici, grandi anziani, disionici, disidratati Lassativi per via orale (lassativi) sodio fosfato o SELG + 2-3 l di H2O - effetto chimico - pulizia di tutto l’intestino - efficacia buona e valutabile (feci chiare e liquide) - minore carico di lavoro per gli operatori sanitari attenzione Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 11/22 - latenza e entità dell’effetto non totalmente prevedibili - possibile disidratazione e disionie iatrogene - valutare l’opportunità dei lassativi in pazienti cardiopatici scompensati, nefropatici, disidratati, disponici Errori da evitare - Utilizzare il microclisma come opzione valida per la preparazione intestinale preoperatoria - Eseguire l la preparazione intestinale in modo routinario e arbitrario, in tutti i pazienti e per ogni tipologia di intervento 5.5.4. Preparazione alimentare/digiuno Il digiuno preoperatorio è una precauzione volta a prevenire i casi di polmonite ab-ingestis in caso di vomito del paziente. SI però tutelare la migliori condizioni fisiche per il paziente sottoposto ad intervento chirurgico. Si danno pertanto le seguenti indicazioni: ADULTI ALIMENTI PERIODO MINIMO DI DIGIUNO Liquidi chiari 2 ORE Solidi (no grassi) 6 ORE Solidi (cibi grassi, carne, etc) > 8 ORE BAMBINI ALIMENTI PERIODO MINIMO DI DIGIUNO Liquidi chiari 2 ORE Latte materno 4 ORE Latte artificiale e vaccino 6 ORE Solidi 8 ORE Si definiscono LIQUIDI CHIARI: acqua, bibite, the, caffé nero e d’orzo, succo di frutta senza polpa, camomilla, infusi d’erbe e tisane. Queste bevande possono essere dolcificate e/o addizionate con latte fino a 2 cucchiaini. Sono da preferire bibite non gasate. Gli alcoolici sono assolutamente esclusi. La loro assunzione ( se < 12 ore), indipendentemente dalla quantità, preclude l’intervento chirurgico (se in regime d’elezione). Il latte materno: transita rapidamente attraverso lo stomaco. Il latte vaccino e artificiale: divengono caglio nello stomaco, rendendoli comparabili ad un pasto solido, per quanto riguarda il tempo di svuotamento gastrico. Pasti leggeri, prevalentemente proteici o a base di carboidrati: quali uova, toast, panini, brioches (transito medio completo: circa 5 ore). Pasti completi, specie se abbondanti e/o ad elevato contenuto lipidico: necessitano di tempi di transito più lunghi (circa 8-9 ore). Da evitare alla vigilia dell’intervento. Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 12/22 Fibre: impiegano fino a 12 ore per abbandonare lo stomaco. L’assunzione di questo tipo di pasto andrebbe evitata la sera precedente l’intervento. Il volume del liquido assunto è meno importante della qualità ma il limite massimo di sicurezza è di un bicchiere, un bicchiere e mezzo (circa 150 ml). Tale volume consente anche l’assunzione della terapia abituale, anche la mattina stessa dell’intervento. I Pazienti diabetici andrebbero previsti, compatibilmente con le altre valutazioni, come primi nella lista operatoria, poiché più suscettibili al digiuno e più fragili dal punto di vista metabolico. 5.5.5. Assunzione di farmaci E’ opportuno che i pazienti assumano la propria terapia orale, con un bicchiere d'acqua, anche la mattina stessa dell'intervento chirurgico, due ore prima del loro trasferimento in Sala Operatoria. È fatta eccezione per farmaci: - anticoagulanti - antiaggregante - psichiatrici - ACE inibitori Per gli antidiabetici e i betabloccanti è consigliata, in accordo con i medico Anestesista, la consulenza dello Specialista per una valutazione più approfondita. I Pazienti diabetici dovranno essere sottoposti a test (stick glicemico) prima di essere trasferiti in S.O. Per valori di glicemia > 200 dl/L andrà valutata l’opportunità di rinviare l’intervento (Consulenza Diabetologica, trattamento, nuovo stick glicemico, rivalutazione Anestesiologica) Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 13/22 5.6. Pre operatorio in reparto Ogni U.O. definisce nei piani di attività dei giorni di sala operatoria, il professionista incaricato alla preparazione, affidamento al personale addetto al trasporto, accoglimento e assistenza post operatoria del paziente. 5.6.1. Controllo documentazione Al mattino, prima dell’inizio dell’attività operatoria l’infermiere incaricato di seguire gli operandi valuterà la documentazione sanitaria a seguito del paziente che deve contenere, di minima: - Cartella clinica - Diario clinico - Referti diagnostici inerenti l’intervento - Supporti visivi di esami diagnostici inerenti l’intervento - Scheda terapeutica aggiornata - Consenso all’intervento firmato dal medico e dal paziente - Cartella trasfusionale se prevista firmata dal medico e dal paziente Inoltre devono essere inviati alla sala operatoria i farmaci previsti come profilassi pre-operatoria. Ogni U.O. definisce, se necessario, ulteriori requisiti minimi per l’invio alla Sala operatoria. 5.6.2. Chiamata del paziente Il nurse di anestesia fuori campo, vista la lista operatoria e consultato l’anestesista: - chiama telefonicamente l’infermiere incaricato dell’assistenza agli operandi chiedendo di preparare il paziente dando come informazioni minime cognome, nome, età e tipo di intervento. - Invia il personale di S.O. addetto al trasporto di recarsi in reparto dando le stesse informazioni e specificandogli le modalità di trasporto L’infermiere di reparto incaricato all’assistenza degli operandi, certo delle indicazioni del collega di sala operatoria raccoglie la documentazione sanitaria e l’eventuale profilassi pre operatoria e si reca dal paziente per prepararlo all’invio in sala operatoria. 5.6.3. Identificazione Al momento della chiamata da parte della sala operatoria l’infermiere di U.O. dedicato: - identifica il paziente chiedendogli cognome, nome, data di nascita, patologia e lateralità (con le modalità precedentemente descritte al punto 5.4.2) - controlla se le informazioni ricevute sono concordi con i dati contenuti sul braccialetto indossato dal paziente e sulla documentazione sanitaria. - Procede con il controllo della preparazione Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 14/22 5.6.4. Controllo preparazione L’infermiere incaricato all’assistenza degli operandi: - Verifica: o marcatura del sito d’incisione e sua coincidenza con quanto indicato sulla lista operatoria o digiuno o tricotomia o rimozione monili e trucchi o rimozione di protesi dentarie, acustiche, d’arto - invita il paziente a spogliarsi mantenendo gli abiti stabiliti per lo specifico intervento - fa indossare al paziente il camice per operandi - si accerta dell’avvenuta assunzione della terapia consentita e/o consigliata. 5.6.5. Affidamento al personale di S.O. Al momento dell’arrivo in reparto, l’addetto al trasporto in sala operatoria si relaziona con l’infermiere incaricato dell’assistenza degli operati chiedendogli di accompagnarlo dal paziente individuandolo con nome cognome patologia o intervento e lateralità L’infermiere di reparto, appurata la coincidenza con le indicazioni ricevute dal nurse di sala fuori campo: - Accompagna l’addetto al trasporto dal paziente ed insieme assistono il paziente per il posizionamento sul mezzo di trasferimento - Consegna all’addetto al trasporto tutta la documentazione sanitaria prevista Pazienti pediatrici o confusi Nel caso di pazienti di età pediatrica o confusi, ossia incapaci di comprendere e rispondere correttamente alle domande dei sanitari, il genitore o il tutore accompagna il paziente all’ingresso della pre-sala (scende con l’ascensore con il paziente e il personale addetto al trasporto nel caso delle sale del piano interrato). All’ingresso in presala viene accolto dall’infermiere di sala operatoria che, ponendo le domande all’accompagnatore, riscontra i dati identificavi e prende in carico il paziente. 5.6.6. Preparazione ausili e supporti informativi per il post operatorio Prima del rientro del paziente dalla sala operatoria l’infermiere che assiste gli operati è tenuto a preparare i supporti informativi e i presidi che abitualmente sono necessari nell’assistenza post operatoria per il tipo di intervento previsto. Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 15/22 5.7. Pre operatorio in sala All’arrivo in sala operatoria l’addetto al trasporto affida il paziente all’infermiere di pre sala che, accertata l’identità del paziente con le modalità sopra descritte, accoglie i paziente e insieme all’addetto ai trasporti, procede al trasferimento sulla barella da interno e quindi: - valuta lo stato emotivo e raccogliere le eventuali paure inespresse - verifica o il digiuno o la tricotomia o l’eventuale presenza di catetere vescicale o le condizioni igieniche o l’eventuale presenza di smalto alle unghie, monili e/o trucco in viso e provvedere alla loro rimozione o la presenza di protesi mobili o fisse - verifica se portatore di pace maker o defibrillatore. - procede alla vestizione del paziente posizionando la cuffia e i calzari lasciando eventualmente scoperto l’arto da operare - accompagna il paziente nella presala specifica. 5.7.1. Sign In In presala l’infermiere incannula una vena periferica scegliendola in base al tipo di intervento e al decubito che dovrà assumere (vedi procedure specifiche) quindi, assieme al Medico anestesista si esegue il Sign In utilizzando la “Check list per la sicurezza in sala operatoria” eseguendo e certificando i seguenti controlli: - identità del paziente - sede di intervento e procedura - conferma dei consensi anestesiologico, chirurgico, trasfusionale (dove richiesto) - marcatura del sito chirurgico - anamnesi con particolare attenzione alla diatesi allergica, alle vie respiratorie, e alla possibilità di perdite ematiche e alle misure volte a prevenire tali rischi eseguiti i controlli firmano il modulo nella sezione sign-in e procedono con la preparazione della documentazione e degli altri controlli clinici necessari rispetto al tipo di intervento quindi: - si esegue la profilassi antibiotica in base alla prescrizione del medico di reparto, (solo per intervento di taglio cesareo la profilassi viene eseguita dopo l’estrazione del feto) - si compila la scheda relativa alla somministrazione della profilassi antibiotica - posiziona eventuali presidi invasivi - posiziona supporti per la rilevazione strumentale dei parametri - inizia la valutazione di tali parametri. Se il paziente è sottoposto a anestesia loco regionale si procede alla procedura anestesiologica altrimenti si trasferisce il paziente in sala operatoria e lo si affida all’infermiere di anestesia di camera operatoria con le consegne necessarie e quindi si posiziona il paziente sul tavolo operatorio e l’anestesista, valutati i parametri vitali, può indurre l’anestesia. ATTENZIONE Nel caso di incongruenze tra quanto riferito dal paziente e ciò che è riportato sulla cartella clinica il processo viene fermato e il chirurgo operatore deve valutare il paziente e verificare il caso specifico prima di eseguire l’intervento Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 16/22 5.7.2. Time out Prima dell’incisione della cute - il primo operatore - l’anestesista (nei casi previsti) - l’infermiere di anestesia di camera operatoria, eseguono il time out ovvero: - - confermano o identità paziente o sede di intervento o procedura chirurgica da eseguire o corretto posizionamento paziente anticipano eventuali criticità o preoccupazioni circa: o durata dell’intervento o rischio di perdita di sangue o criticità specifiche del paziente o sterilità, o problemi dei dispositivi o altro - verificano la somministrazione della profilassi negli ultimi 60 minuti o la sua non applicabilità - visualizzano le immagini diagnostiche necessarie Terminato il time out si può procedere con l’intervento 5.7.3. Sign out Prima dell’uscita dalla sala operatoria, - il primo operatore - l’anestesista (nei casi previsti) - l’infermiere di anestesia di camera operatoria, confermano: - conteggio finale di garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico è corretto - l’etichettatura con identificativo del paziente e descrizione del campione chirurgico da inviare in anatomia patologica (se presente) - eventuali problemi rispetto a dispositivi medici - aspetti importanti ed elementi criticità per l’assistenza post-operatoria - firmano la Check list nella sezione Time out-Sign-out Il coordinatore di tali attività è il l’infermiere di anestesia di camera operatoria che ha il compito di porre le domande ai componenti dell’equipe e compilare materialmente la Check list - conclusi i controlli il paziente viene trasferito in sala risveglio Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 17/22 5.8. Post operatorio in sala 5.8.1. Criteri di trasferibilità al reparto ordinario o Terapia intensiva La trasferibilità del paziente dal Gruppo Operatorio dipende dalla stabilità dei parametri vitali. All' uscita dalla sala operatoria il paziente viene osservato e monitorato da infermieri e medico anestesista per valutarne lo stato clinico. In particolare, vengono considerati: Grado di autonomia respiratoria il grado di autonomia respiratoria viene valutato attraverso parametri clinici e strumentali. - L'ispezione della cassa toracica evidenzia o l'adeguata espansione, o la simmetricità dei movimenti della stessa durante gli atti respiratori, o l’eventuale l'utilizzo di muscoli accessori o il pinneggiamento delle ali nasali. - Aspetto cutaneo La cute può essere - rosea e calda, ad evidenziare una corretta ossigenazione e perfusione, - cianotica, ad indicare una inadeguata performance ventilatoria; tale caratteristica è assente nel Paziente anemico, abitualmente pallido. - Auscultazione toracica L’auscultazione toracica rende conto - dell’entità dell’ingresso aereo - del parenchima aerato - della presenza di secrezioni lungo le vie respiratorie. La rilevazione di fischi e sibili, prevalentemente espiratori, svelano una situazione spastica (bronchiolare, tracheo/bronchiale o laringea) che necessita di trattamento. - Monitoraggio strumentale Per il monitoraggio strumentale va a misurare la saturazione emoglobinica dell’ossigeno attraverso l’utilizzo del saturimetro. Il valore normale nell’individuo sano è 97/99% in aria ambiente; Tale valore può essere inferiore nel paziente: - ipossico, cioè con scarsa performance respiratoria (o ventilatoria), - ipovolemico e in condizioni di bassa gittata cardiaca ciò perché l’efficacia del meccanismo complesso della respirazione dipende sia dalla ventilazione (versante toracopolmonare), che dalla perfusione (versante cardiovascolare). Vanno considerate come variabili anche: - l’ipotermia in quanto interferisce sensibilmente con tale misurazione attraverso la vasocostrizione - il movimento del paziente che può creare artefatti. Il valore indicato dallo strumento è affidabile quando l’onda sfigmica è ben regolare e presenta un numero di cicli/minuto corrispondenti alla frequenza cardiaca (se ritmo sinusale). Il trasferimento in reparto di degenza è possibile se il valore della saturazione è almeno sovrapponibile a quello preoperatorio con paziente non sollecitato, e comunque maggiore del 90 % . Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 18/22 Stabilità emodinamica La stabilità emodinamica è valutata mediante - controlli seriati della pressione arteriosa - verifica della frequenza e del ritmo cardiaco; - misura anche la frequenza sfigmica capillare mediante il saturimetro (genericamente corrispondente alla frequenza cardiaca) Stato di coscienza Lo stato di coscienza si esamina mediante l'osservazione del grado di veglia e dei pattern comportamenti del Paziente attraverso: - pronta esecuzione di ordini semplici (test inequivocabile) - corretto eloquio per confermare o recupero intellettivo o l’integrità dell’apparato fonatorio (dopo le manovre correlate alla protesizzazione tracheale, tipiche dell’Anestesia Generale, o a manovre chirurgiche, nell’ambito - per esempio – della Chirurgia della Tiroide) Recupero del tono muscolare Altro parametro da esplorare è rappresentato dal recupero del tono neuromuscolare. Esso può essere valutato con: - strumentalmente utilizzando il TOF (misura ottenuta mediante generatore d’impulsi detti ‘train of four’) - clinicamente mediante l'esecuzione di semplici test, quali: o mantenimento del capo sollevato dal letto per almeno cinque secondi o stretta di mano vigorosa con forza sovrapponibile a dx e a sx o l'efficacia della tosse o la protrusione della lingua. Tali elementari test clinici sono volti ad indagare il completo recupero del tono muscolare, dopo la miorisoluzione farmacologica. I Pazienti sottoposti ad anestesia locoregionale, sia centrale che periferica, dovranno mostrare il ripristino progressivo della forza e della sensibilità nel segmento o distretto interessato, entro i tempi prescritti di metabolismo dell'anestetico utilizzato. I blocchi centrali prevedono anche la valutazione del recupero del controllo sfinteriale, con ripresa della diuresi e della sensibilità, perché l'effetto farmacologico possa essere considerato esaurito. Tali controlli dovranno essere proseguiti nei Reparti di Degenza. Controllo del dolore Il livello di dolore viene indagato con l'osservazione della mimica spontanea del Paziente e con le risposte agli appositi test valutativi in uso (Numeric Rating Score/ NRS o Visual Analogic Scale/VAS ). Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 19/22 Nausea e vomito Va valutata attentamente l’assenza di nausea e vomito (PONV - PostOperative Nausea and Vomiting) che rendono sgradevole il decorso postoperatorio di molti pazienti. Temperatura corporea L’ipotermia e il brivido post operatorio sono due fattori incrementano il consumo di ossigeno ponendo il rischio di incorrere in una situazione di aumentata richiesta di O2 rispetto alla reale disponibilità. Tale condizione, al livello miocardico, può determinare una ischemia con danno cellulare (Infarto miocardio acuto). Fondamentale è quindi la misurazione della temperatura corporea e la valutazione del brivido postoperatorio. Emesi Vanno valutate, misurate e segnalate tempestivamente le significative perdite ematiche da drenaggi e siti chirurgici cruentati. Diuresi Volume della diuresi e le caratteristiche del flusso urinario sono parametri da rilevare al fine della valutazione della funzionalità renale e dell’attività della muscolatura liscia. Sulla base delle valutazioni mediche e infermieristiche vengono poste in essere le misure terapeutiche necessarie al raggiungimento della stabilità del paziente e, una volta raggiunta, il paziente può essere affidato al personale addetto al trasporto e riaccompagnato in reparto dove viene affidato al personale infermieristico. Nel caso le condizioni di instabilità perdurino il Medico anestesista può dare indicazione per un trasferimento verso l’U.O. di Terapia Intensiva. 5.8.2. Documentazione di raccordo tra U.O. ordinaria e Sala operatoria La documentazione sanitaria deve sempre seguire il percorso del paziente e pertanto, al momento del trasferimento, essa deve contenere: - Documentazione clinica arrivata in sala operatoria col paziente - Atto operatorio redatto e firmato - Cartella anestesiologica redatta e firmata completa di: - Consenso anestesiologico, consenso all’intervento - Prescrizioni per l’assistenza post-operatoria in merito a: - o controllo dolore o emesi o idratazione o profilassi antibiotica (dosi di prosecuzione o trasformazione in terapia) o eventuale profilassi antitromboembolica (inizio o integrazione) indagini diagnostiche postoperatori Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 20/22 5.9. Post operatorio in reparto Il paziente stabilizzato viene affidato al personale addetto al trasporto, e viene informato l’infermiere responsabile degli operati che accoglie il paziente in reparto. 5.9.1. Controllo parametri vitali All’arrivo in reparto il paziente viene trasferito sul letto di degenza e sono rilevati i parametri vitali: - definiti dai protocolli di reparto per la patologia - indicati dall’anestesista o dal chirurgo rispetto al singolo caso eventuali variazioni anomale di questi parametri attiva la chiamata al medico di reparto che definisce le azioni da intraprendere. 5.9.2. Esecuzione indagini diagnostiche Come per i parametri vitali sono seguiti i protocolli definiti dal reparto e le indicazioni specifiche. I referti devono essere posti all’attenzione del medico di reparto non appena disponibili. 5.9.3. Valutazione clinica e sorveglianza La valutazione clinica riprende i criteri indicati per la trasferibilità dalla sala al reparto, nello specifico: - stabilità emodinamica - autonomia respiratoria - controllo del dolore - temperatura corporea e brivido - emesi - diuresi - ripresa del tono muscolare - perdite ematiche da ferite chirurgiche o drenaggi in relazione alla tipologia di intervento ogni reparto definisce aspetti particolari e parametri specifici. Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 21/22 Procedura generale sanitaria Cod PGS39/DS Percorso del paziente chirurgico Data 23/03/201 Rev. 1 Pagina di 22/22 6. Lista di distribuzione interna Destinatario Data Firma per presa visione Destinatario Data Firma per presa visione