assinfermieri

CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE
ASSINFERMIERI
800.66.18.44
C O N S U L E N Z A A S S I C U R A T I VA I N F E R M I E R I
Modulo adesione da inviare a mezzo fax allo 02.87.18.19.05. Informazioni Tel. 02.89.78.68.11
Polizza di Assicurazione RC Professionale degli
INFERMIERI, INFERMIERI PEDIATRICI, VIGILATRICI D’INFANZIA E COORDINATORI INFERMIERISTICI
Assicurato
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
Tel. Abitazione
Cellulare
e-mail
Cod. Fiscale |
Fax
|
|
Data di nascita |
||
|
Collegio di
Attività:
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
| Luogo di nascita
||
|
Prov.
Iscrizione Nr.
 Infermiere
 Vigilatrice d’infanzia
 Infermiere pediatrico
 Coordinatore infermieristico
Associazione
Azienda
Libero Professionista  SI  NO
Indirizzo
Cap
Città
Tel.
Prov.
Fax
Decorrenza dal 31/10/2015 Scadenza 30/04/2016 Scadenza Convenzione 30/04/2018
Copertura dalle 24,00 del giorno di pagamento e invio della proposta sottoscritta
Importo totale
€ 30,00
 Aggiungo alla proposta la polizza di Tutela Legale allegando il modulo di adesione
 Aggiungo alla proposta la polizza HIV allegando il modulo di adesione
Pagamento:
 Bonifico bancario: Banca Popolare di Vicenza – Filiale Milano N. 5 MI C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: IT 26 M 05728 01600 023571142860 - Causale: nome e cognome
 VISA
 MASTERCARD
 Carta di Credito:
NR. |___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___|-|___|___|___|___| Scad. |___|___|/|___|___| CVV*|___|___|___|
*Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e
consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi; 2) tutelare i miei interessi
nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite
di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra
fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio
favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra
indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e
.
Luogo e data ___________________|___|___|______|
_____________________________
(Firma)
ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl
20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05
Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357
www.assinfermieri.it Email [email protected] PEC [email protected]
Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011
Silver
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile Professionale per Sanitari non
medici Dipendenti di Aziende Sanitarie e Liberi Professionisti
I. Le dichiarazioni dell’Assicurato devono essere veritiere, esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze
relative a circostanze rilevanti ai fini della stipula del contratto tali che la Società, si riserva ai sensi degli artt. 1892, 1893 e
1894 c.c., di recedere dal contratto e di ridurre in tutto o in parte la prestazione dovuta.
II. Il presente Modulo di Proposta per l’Assicurazione Responsabilità Civile Professionale per Sanitari non Medici Dipendenti di Aziende
Sanitarie e Liberi Professionisti deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dal Proponente / Assicurato.
Dati del Proponente / Assicurato
COGNOME NOME
CODICE FISCALE
INDIRIZZO
LOCALITÀ
INDIRIZZO E-MAIL
TELEFONO
/ COMUNE
C. A . P .
PROVINCIA
FAX
Barrare la casella della qualifica:
□ 01 INFERMIERE/INFERMIERE PEDIATRICO
□ 02 TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE NON
VIGILATRICE D’INFANZIA/COORDINATORE INFERMIERISTICO
MEDICHE CON
MEDICHE CON ESCLUSIONE DELLE OSTETRICHE
LIBERO PROFESSIONISTA
SI □
□ 03 OSS – OSSS – OTA – ASA
NO □
1) Precedenti assicurativi con AmTrust Europe Limited
Il Proponente è attualmente assicurato per con AmTrust Europe Limited?
SI □
NO □
In caso di risposta affermativa indicare la data di scadenza della copertura assicurativa in corso: ___ / ___ / ______
2) Dichiarazioni del Proponente / Assicurato




Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun
elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione
della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza
stessa e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made»,
a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di
Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o
omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai dieci anni (cinque anni per i liberi professionisti)
antecedenti la Data di Continuità Assicurativa intendendosi per tale la meno recente tra:
a. la data di decorrenza della Polizza;
b. la data di adesione dell’Assicurato ad analoga copertura assicurativa a condizione che la stessa sia stata stipulata con
la Società o con altre imprese di assicurazione appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo della Società e ci sia
continuità di copertura tra la data di scadenza di tale precedente copertura assicurativa e la data di decorrenza della
Polizza.
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di
Proposta, il Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione
e l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente
Modulo, copia del fascicolo Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Isvap 35/2010; ed in particolare:
a. Nota Informativa, comprensiva di glossario;
b. Condizioni di Assicurazione;
c. Modulo di Proposta.
Il Proponente / Assicurato ______________________
Consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto Contraente dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento
dei dati personali ex artt. 23 e segg., D.Lgs. 196/2003, e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le
finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. In particolare, autorizza:
1.
la comunicazione dei medesimi dati ai soggetti indicati al punto 3. della predetta Informativa;
2.
al trasferimento dei dati all’estero secondo quanto indicato al punto 5. dell’Informativa.
Luogo e data della sottoscrizione li ________________ , il __/__/____
AGENZIA
DELLE
ENTRATE
Ufficio
Territoriale
Milano 2
Il Proponente / Assicurato ______________________
AmTrust Europe Limited
Sede Legale Market Square House
St. James Street, Nottingham NG1 6FG
Capitale Sociale € 92.000.000,00
Rappresentanza Generale per l’Italia
Via Paolo Da Cannobio 9 • 20122 Milano
Tel. 0283438150 • Fax 0283438174
C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963 • R.E.A.
1969043
Modulo di Proposta │Pag. 1 a 1
Mod. Nurse&Care Silver - Edizione Aprile 2015

CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE
ASSINFERMIERI
C O N S U L E N Z A A S S I C U R A T I VA I N F E R M I E R I
POLIZZA HIV – EPATITE B e C
di Infermieri, Infermieri Pediatrici ed Assistenti Sanitari
MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL 02.87.18.19.05
Assicurato
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
Tel. Abitazione
Cellulare
E-mail
Fax
Cod. Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Prov.
Iscritto al Collegio provincia di
Nr.
Attività
Azienda
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
Tel.
Fax
COMPAGNIA DELEGATARIA: ARCH Insurance Europe
MASSIMALE
€ 100.000,00
Decorrenza dal 30/04/2015 Scadenza 30/04/2016 Scadenza Convenzione 30/04/2016
Copertura dalle ore 24,00 del giorno di pagamento e invio proposta sottoscritta
IMPORTO TOTALE ANNUO
€ 25,00
L’ASSICURATO RICEVERÀ 10 GIORNI DOPO IL PAGAMENTO IL CERTIFICATO DI ADESIONE A MEZZO E-MAIL
L’Assicurato dichiara di aver ricevuto, letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo della polizza di cui al
Regolamento IVASS n. 35/2012.
Luogo e Data _
,|
|/|
|/|
|
Firma _
Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l’informativa sulla privacy, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003
Luogo e Data _
,|
|/|
|/|
|
Firma _
Dichiaro di non essere tra i soggetti non assicurabili come indicato nalle Condizioni di assicurazione
Luogo e Data _
,|
|/|
|/|
|
Firma _
La sottoscrizione del presente questionario non impegna il sottoscrittore alla stipulazione della polizza d’assicurazione.
Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto e ne formeranno parte integrante.
Il sottoscrittore riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente
sulla valutazione del rischio. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che le dichiarazioni inesatte e le reticenze sono assoggettate alle
disposizioni degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
Se tra la data di compilazione della presente Proposta-Questionario e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a
quanto ivi dichiarato, il Proponente si impegna a darne tempestiva comunicazione.
,|
|/|
|/|
|
Firma _
ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl
20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05
Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357
www.assinfermieri.it Email [email protected] PEC [email protected]
Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011
AI-BU-2014-00150
Luogo e Data _
CONVENZIONE / AGEVOLAZIONE
ASSINFERMIERI
C O N S U L E N Z A A S S I C U R A T I VA I N F E R M I E R I
POLIZZA TUTELA LEGALE
di Infermieri, Infermieri Pediatrici ed Assistenti Sanitari
MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL 02.87.18.19.05
Assicurato
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
Tel. Abitazione
Cellulare
E-mail
Fax
Cod. Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Iscritto al Collegio provincia di
Prov.
Nr.
Attività
Azienda
Indirizzo
Cap
Città
Prov.
Tel.
Fax
COMPAGNIA DELEGATARIA RC: UCA ASSICURAZIONI
MASSIMALE fino a € 12.000,00 per il primo grado di giudizio
€ 30.000,00
Decorrenza dal 30/04/2015 Scadenza 30/04/2016 Scadenza Convenzione 30/04/2016
Copertura dalle ore 24,00 del giorno di pagamento e invio proposta sottoscritta
IMPORTO TOTALE ANNUO
€ 30,00
L’ASSICURATO RICEVERÀ 10 GIORNI DOPO IL PAGAMENTO IL CERTIFICATO DI ADESIONE A MEZZO E-MAIL
L’Assicurato dichiara di aver acquisito e/o avere scaricato dal sito www.assisanita.it ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione,
quanto riportato nel Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicur azione e l’Informativa
all’Assicurato per il trattamento dei dati personali; contenenti l’Informativa all’Assicurato sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del
presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte.
L’assicurato dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il consenso per il
trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa
Luogo e Data _
,|
|/|
|/|
|
Firma _
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie
esigenze assicurative per:
1.
2.
3.
4.
effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa;
studiare e proporre le coperture più idonee;
assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni;
tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale.
E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incar ico è valido dalla data della presente
con durata annuale e tacito rinnovo.
,|
|/|
|/|
|
Firma _
ASSINFERMIERI è un marchio Assimedici Srl
20123 Milano, Viale di Porta Vercellina 20 - Tel. (+39) 02.89.78.68.11 - Fax (+39) 02.87.18.19.05
Recapiti Roma: Tel. (+39) 06.98.35.71.16 - Fax (+39) 06.23.32.43.357
www.assinfermieri.it Email [email protected] PEC [email protected]
Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011
AI-BU-2014-00150
Luogo e Data _