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VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL`ASSISTENZA

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VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL`ASSISTENZA
VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE
DELL’ASSISTENZA
Centro Congressi Fiera di Verona – Sala Salieri
Convegno per Operatori, Infermieri, Fisioterapisti e Educatori Professionali
Giovedì 28 Maggio 2009 – ore 10.00 – 18.00
Zani Michele
Gruppo di Ricerca Geriatrica (BS)
Associazione Italiana Operatori Cure Contiunative
Fondazione Le Rondini Città di Lumezzane (BS)
Michele Zani - GRG
IL PROGRAMMA
Ore 10.00
Ore 10.15
Ore 12.00
Ore 12.45
Presentazione del corso
La valutazione metodi e strumenti
Dalla valutazione alla progettazione
Discussione
Ore 13.00
Pausa
Ore 15.00
Ore 16.00
Ore 17.00
La valutazione: momento qualificante del lavoro in equipe
Il Piano Assistenziale Individualizzato
Coinvolgere la famiglia nella valutazione e progettazione:
una sfida vincente
Conclusione del corso
Ore 18.00
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
“… la valutazione assume un ruolo centrale nel processo di cura;
è la rilevazione della realtà nella sua dinamiche più diverse,
organizza secondo una logica temporale che deve essere
rispettata scrupolosamente …”
Attenzione analitica
Senso del tempo
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
OBIETTIVI
1. Migliorare le cure dei pazienti anziani
2. Comprendere e trattare gli elementi che possono contribuire
allo sviluppo della fragilità in età avanzata
Ermellina Zanetti in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
“NEL SEGNO DEL SINTOMO”
Nell’anziano il sintomo, come elemento di selezione tra il sano e
il malato, perde parte del significato che lo caratterizza nel
giovane
e
nell’adulto;
infatti
molte
espressioni
sintomatologiche sono indipendenti dalla malattia, mentre
alcuni processi morbosi non producono sintomi e la qualità di
questi non è necessariamente predittiva della gravità della
patologia
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
MAGGIORE VULNERABILITA’
Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità e
una maggiore complessità clinica; l’espressione della malattia
è spesso atipica e subdola; presentano maggiore incidenza di
problemi cognitivi, affettivi e funzionali; sono particolarmente
esposti a danni iatroigeni
Ermellina Zanetti in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE
Nel corso dell’invecchiamento si verifica una progressiva
riduzione età correlata della funzione di numerosi organi, con
conseguente aumento della vulnerabilità di fronte a varie
noxae patogene.
Ermellina Zanetti in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
Solamente una strategia che si fondi sulla valutazione globale
dei bisogni può fornire informazioni complete sui problemi
dell’anziano e conseguentemente essere garanzia di un piano
finalizzato alla conservazione della massima autonomia
personale e sociale
Una valutazione rigorosa, è garanzia del rispetto per ogni singola
persona e indicazione di ottimismo
sulle potenzialità
dell’anziano e sulle possibilità di rispondere in modo
significativo a un progetto di care
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
PERCHE’ VALUTARE
PER ANDARE OLTRE LA PERCEZIONE …
SE NON MISURO NON MIGLIORO …
Michele Zani - GRG
VALUTARE PER CONOSCERE…
CONOSCERE PER COMPRENDERE
Roeline W., Pasman A. et Al
Feeding nursing home patients with severe dementia: a
qualitative study
Journal of Advanced Nursing, 2003; 42:304
Le infermiere interpretano diversamente i disturbi
comportamentali dei pazienti dementi e di conseguenza
assumono decisioni diverse e contraddittorie.
Michele Zani - GRG
VALUTARE PER CONOSCERE…
CONOSCERE PER COMPRENDERE
Bartels SJ, Horn SD, Smout RJ, Dums AR.
Agitation and depression in frail nursing home elderly with
dementia: treatment characteristics and service use.
Am J Geriatr Psychiatry, 2003;11: 231-238
I pazienti affetti da demenza complicata da un mix di agitazione e
depressione hanno un più elevato numero di ospedalizzazioni
e assumono più psicofarmaci.
Michele Zani - GRG
QUALE VALUTAZIONE?
ASSESSMENT GERIATRICO
Valutazione multidimensionale interdisciplinare nel corso della
quale molteplici problemi sono indagati, descritti e, se
possibile, spiegati; valuta le risorse, le potenzialità e i bisogni
della persona, e permette di costruire un programma
coordinato di interventi focalizzato sui problemi.
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
QUALE VALUTAZIONE?
ASSESSMENT GERIATRICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Raccolta dei dati e informazioni
Diagnosi accurata
Selezione degli internventi
Individuazione dell’ambiente ottimale per la cura
Definizione della prognosi
Monitoraggio dei cambiamenti
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
QUALE VALUTAZIONE?
Scale per
valutare il
deterioramento
Cioè valutare le
risorse residue
ASSESSMENT GERIATRICO
Misurare le
modificazioni
nel tempo
Schematizzare i
dati
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT GERIATRICO COME MOTODO
1. Prevede il contributo di più figure professionali al fine di
raccogliere informazioni sui parametri fisici, mentali,
psicologici, sociali e funzionali
2. Individua nella valutazione funzionale, e quindi nella
definizione dei livelli di autonomia, uno dei propri compiti
nodali
3. Valuta longitudinalmente le modificazioni, fornendo una
visione dinamica dello stato di salute dell’anziano
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT GERIATRICO: QUANDO?
1. Condizioni di normalità
2. Condizioni di rischio di perdita dell’autonomia
3. Condizioni di scompenso in atto
4. Condizioni di istituzionalizzazione
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT E COMPASSIONE
“… l’efficacia dell’assessment è stata largamente confermata
dagli studi randomizzati e controllati; non può essere
disgiunta da un atteggiamento di comprensione e
compassione verso il paziente. Solo così il dato freddo diviene
una base significativa sulla quale chi ha responsabilità
individuali o collettive di cura costruisce il proprio personale
progetto, con realistiche possibilità di attuazione. Nessun
sistema automatico sarà in grado di sostituire la mente di un
operatore nel progettare un intervento …”
Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003
Michele Zani - GRG
VALUTARE: L’INIZIO DEL PERCORSO …
Elderly/Family
Preferences
Nursing
Care
Decision
Scientific
Evidence
Clinical
Assessment
Vicki S.Conn et al Evidence – Based Practice for gerontological Nursing
Journal of Gerontological Nursing, 2002, 28(2), 45-52.
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT: ELEMENTI ESSENZIALI
1.
2.
3.
4.
Attività della vita quotidiana
Funzione fisica
Funzione mentale
Funzione psicosociale o benessere affettivo
determinato contesto sociale e culturale
5. Risorse sociali
6. Risorse economiche
7. Risorse ambientali
Michele Zani - GRG
in un
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA
Si fondano principalmente sull’autovalutazione o sul riferimento
dei caregiver: la validità può risultare compromessa per
inesattezza o ambiguità nelle domande e delle categorie di
risposte.
Può essere problematico se il soggetto ha una difficoltà lieve,
media o severa. D’altra parte non è sempre chiaro se si fa
riferimento ad attività che la persona svolge in quel
momento o alla capacità teorica di svolgere quell’attività
basata su un giudizio soggettivo e può essere difficile
valutare accuratamente la capacità fisico funzionale di una
persona anziana se esistono problemi cognitivi
(Guralnik et al., 1989)
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA
Alcuni esempi:
1. Indice di Barthel
2. Activites of Daily Living di Katz
3. Instrumental Activites of Daily Living di Lawton e Brody
4. …
Michele Zani - GRG
LE ATTIVITA’ DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA
KATZ ADL SCALE
Strumento di semplice utilizzo che valuta le capacità attuali del paziente, senza
supervisione o aiuto da parte di altri (tranne se specificato), in 6 attività della
vita quotidiana: fare il bagno nella vasca o nella doccia, vestirsi, andare alla
toilette, mobilità, continenza e alimentarsi
Generalmente vi è una perdita dalla prima all’ultima mentre il recupero delle
abilità avviene dall’ultima verso la prima
Esaminatore: Infermiere, fisioterapista, operatore socio sanitario e operatore socio
assistenziale adeguatamente preparati
Punteggio: 0 corrisponde alla totale autosufficienza, 6 alla completa dipendenza
KATZ ADL SCALE
1) PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA
(0) è autonomo . Entra ed esce dallla vasca senza bisogno di aiuto
(0) riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (ad esempio
schiena o gambe)
(1) Rive assistenza per la pulizia di due o più parti del corpo (o non fa il bagno)
2) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL’ARMADIO O DAL
CASSETTO E VESTIRSI)
(0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di alcuna assistenza
(0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per
l’allacciatura delle scarpe
(1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente
vestito
LE ATTIVITA’ DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA
BARTHEL INDEX
Valuta 10 abilità: mangiare, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, toilette
personale, sedersi e alzarsi dal wc, fare il bagno, camminare in piano o spingere
la sedia a rotelle, salire e scendere le scale vestirsi, controllo della defecazione,
controllo della minzione. Ne esiste anche una forma modificata nella quale sono
state aumentate le categorie usate per quantificare il livello di prestazione di
ogni funzione
Esaminatore: infermiere, medico, fkt, assistente sociale e operatore socio sanitario
adeguatamente preparato
Punteggio: 100 corrisponde all’autosufficienza mentre 0 corrisponde alla totale
deipendenza
BARTHEL INDEX
FUNZIONI ESAMINATE
NO
CON INDIPENDENT
AIUTO
E
1) Mangiare (se c’è bisogno di
tagliare il cibo con aiuto)
0
5
10
2) Spostarsi dalla sedia al letto e
ritornare (include il sedersi sul letto)
0
10
15
3) Toilette personale (lavarsi la
faccia, pettinarsi, farsi la barba,
lavarsi i denti)
0
0
5
4) Sedersi e alzarsi dal wc (togliersi
e mettersi gli indumenti, pulirsi e
tirare l’acqua)
0
5
10
BARTHEL INDEX MODIFICATO
CONTINENZA URINARIA
(O) Incontinente o catetere a dimora. Dipende per l’applicazione di dispositivi
interni o esterni
(2) Incontinente ma in grado di cooperare all’applicazione di un dispositivo interno
o esterno
(5) In genere asciutto il giorno ma non di notte, necessario uso parziale
dispositivi
dei
(8) Generalmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmente
qualche perdita o necessita di minimo aiuto per l’uso dei dispositivi esterni o
interni
(10) Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con i
dispositivi esterni o interni
LE ATTIVITA’ STRUMENTALI DELLA VITA
QUOTIDIANA
IADL – Lawton e Brody
E’ una scala che analizza il grado di autosufficienza di un soggetto in relazione a 8
attività strumentali della vita quotidiana necessarie per vivere autonomamente
al proprio domicilio: capacità di usare il telefono, fare acquisti, preparazione del
cibo, governo della casa, biancheria, mezzi di trasporto, responsabilità nell’uso
di medicinali e capacità di maneggiare il denaro
Esaminatore: Inferemiere, fisoterapista, assistente sociale, medico, operatore
socio sanitario adeguatamente preparati
Punteggio: un punto soggetto indipendente, 0 se dipendente.
Autonomia: punteggio superiore o uguale a 6 (NA= non applicabile). Punteggio 0
massima dipendenza 5 massima indipendenza nei maschi
IADL Lawton e Brody
CAPACITA’ DI USARE IL TELEFONO
(1) Usa il telefono di propria iniziativa, stacca il microfono e compone il numero
(1) Compone alcuni numeri solo ben conosciuti
(1) Risponde al telefono, ma non è capace di comporre il numero
(0) Non è capace di usare il telefono
(NA) Non Applicabile
LE ATTIVITA’ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA
Non esistono strumenti standardizzati.
Reuben e Solomon (1989) ipotizzarono che il declino delle AADL
potesse essere un fattore predittivo di un successivo e più grave
decadimento funzionale.
Come costruire questa scala?
AADL
Leggere i libri

tutti i giorni

più volte alla settimana

almeno una volta/sett

raramente

mai
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE
Consistono nel chiedere all’individuo di eseguire un compito
preciso rilevando, secondo criteri prestabiliti, alcuni
parametri oggettivi (ad esempio quante volte o quanto
tempo impiega un soggetto a compiere una azione)
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE
Le prove di performance maggiormente studiate sono relative
alla performance fisica e permettono di oggettivare le
capacità di esecuzione delle funzioni di base e di definire la
celerità con cui possono essere svolte.
Questo approccio può essere inoltre d'aiuto per identificare il
fattore che determina l'incapacità a svolgere una certa attività
in ogni singolo soggetto, suggerendo il tipo di intervento
necessario. Per esempio, per quanto riguarda il vestirsi, la
valutazione delle componenti necessarie per portare a
termine questo compito può permettere di identificare più
precisamente la sorgente della disabilità.
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE
1. Essendo la prova oggettiva, non ci sono ambiguità sul tipo di
attività a cui si sta facendo riferimento.
2. La misura del tempo necessario per compiere una certa
attività fornisce un punto di riferimento per valutare il grado
di difficoltà incontrato dal soggetto;
3. Le misure di performance sono verosimilmente poco
influenzate da fattori culturali, linguistici e educativi.
4. Poichè è possibile una rigorosa standardizzazione nella
somministrazione dei test, la riproducibilità è molto alta e
l'influenza del livello mentale è limitata alla sola capacità di
comprendere le istruzioni per l'esecuzione di compiti semplici
Michele Zani - GRG
ASSESSMENT: GLI STRUMENTI
STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE
Alcuni esempi:
1. Scala di Tinetti
2. Mini Mental State Examination di Folstein
3. Physical Performance Test di Ruben
4. …
Michele Zani - GRG
SCALA DI TINETTI
Test:
Tinettibalace and gait scale
Cosa valuta:
equilibrio e andatura
Punteggio:
0 (maggior rischio) 28 (massimo rischio)
Limiti:
test da camera non riproducibile in tutti gli ambienti di vita
SCALA DI TINETTI
A) Equilibrio: il soggetto è seduto su di una sedia rigida senza braccioli se
il soggetto non sta in equilibrio il punteggio è 0
1) Equilibrio da seduto
2) Alzarsi dalla sedia
3) Tentativo di alzarsi
4) Equilibrio in stazione eretta (primi 5 sec.)
5) Equilibrio nella stazione eretta prolungata
6) Romberg
7) Romberg sensibilizzato
8) girarsi di 360°
9) sedersi
tot. (1/16)….
SCALA DI TINETTI
A) Andatura: il paziente sta in piedi di fronte al valutatore; cammina
lungo il corridoio o attraversa la stanza all’inizio con il suo passo
usuale, poi con un passo rapido, ma sicuro. Può utilizzare gli abituali
ausili per il cammino. Se il soggetto non deambula il punteggio è 0.
10) inizio della deambulazione
11) lunghezza e altezza del passo
12) simmetria del passo
13) continuità del passo
14) traiettoria
15) tronco
16) cammino
tot. (1/12)….
Punteggio tot: tot equilibrio + tot andatura
MMSE
TEST:
Mini mental State Examination, MMSE
COSA VALUTA:
Valuta in ambito clinico le capacità cognitive del soggetto
Costituito da 11 item è suddiviso in 5 sezioni tramitele quali vengono
valutate: l’orientamento spazio temporale, la memoria immediata,
l’attenzione e il calcolo, la memoria episodica recente, il linguaggio e
la prassia costruttiva
PUNTEGGIO:
Valore massimo è 30/30 (assenza di deficit cognitivo); sono considerati
normali i punteggi uguali o superiori a 24/30; 0/30 (deficit cognitivo
grave)
LIMITI:
La sua brevità ne è la caratteristica sia positiva che negativa in quanto
non permette una valutazione completa delle funzioni cognitive
MMSE
1) ORIENTAMENTO TEMPORO SPAZIALE
Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della
settimana e la stagione (0/1/2/3/4/5)
Il paziente sa riferire il luogo, il piano, la città, la regione e lo stato in cui si
trova (0/1/2/3/4/5)
2) MEMORIA
L’esaminatore pronuncia ad alta voce 3 termini (casa, pane, gatto) e
chiede al paziente di ripeterli immediatamente (0/1/2/3).
L’esaminatore deve ripetere i 3 termini fino a quando non siano stati
appresi (max 6 tentativi) e registrare il numero di tentativi
3) ATTENZIONE AL CALCOLO
Far sottrarre 7 da 100 per 5 volte. Fermarsi dopo le prime 5 risposte
(0/1/2/3/4/5)
Se il paziente avesse difficoltà di calcolo far scandire la parola MONDO al
contrario una lettera alla volta (0/1/2/3/4/5)
MMSE
4) RICHIAMO DELLE 3 PAROLE
Richiamare i 3 termini precedentemente imparati(0/1/2/3)
5) LINGUAGGIO E PRASSIA
Mostrare un orologio e una matita e chiedere di nominarli (0/1/2)
Far ripetere la frase “tigre contro tigre” (0/1)
Far eseguire il comando “prenda un foglio con la mano destra, lo pieghi a
metà e lo metta sul tavolo” (0/1/2/3)
Presentare al paziente un foglio con scritto “chiuda gli occhi” e invitare il
paziente a eseguire il comando indicato (0/1)
Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo
(0/1)
Far copiare al paziente un disegno (due pentagoni incrociati a un angolo)
(0/1)
Punteggio totale: …./30
IL TEST DI PERFORMANCE
Strumento di valutazione oggettiva che richiede l’esecuzione di prestazioni
standardizzate valutando la performance e il tempo impiegato. Sono concessi
al massimo due tentativi per ciascuna prestazione e per le prestazioni 6,7,8 è
consentito l’utilizzo degli ausili se abitualmente utilizzati. E’ disponibile in due
versioni a 9 item e a 7 item (senza le prestazioni 8 e 9)
Le prestazioni richieste sono: scrivere una frase, simulare di mangiare, porre un
libro su uno scaffale, mettere e togliere la giacca,raccogliere una moneta,
girarsi di 360°, camminare per 15 metri, salire le scale (una rampa), salire le
scale
Esaminatore: Infermiere, fisioterapista
Indice: 7 item 28 punti = assenza di disabilità
9 item 36 punti = assenza di disabilità
Physical Performance Test (pag. 54)
PRESTAZIONE
TEMPO
CRITERIO
PUNTI
1) Scrivere una
frase
……… sec.
< 10 sec = 4
10,5-15 = 3
15,5-20 = 2
> 20 sec = 1
Incapace = 0
………………………
PROGETTARE
DIZIONARIO ENCICLOPEDICO ITALIANO
TRECCANI
Fare il progetto di qualcosa, cioè idearla, studiare i modi di
eseguirla.
Michele Zani - GRG
PROGETTARE
La progettazione è la conseguenza attuativa di una attenta
valutazione e una chiara comprensione dei problemi del
soggetto anziano.
La progettazione, così come la valutazione, necessita del
contributo dei vari attori dell’assistenza senza dimenticarsi del
paziente e della sua famiglia.
Michele Zani - GRG
DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE
UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA
Paziente
Organizzazione
 Assessment dei pazienti
Procedure decisionali
 Staff
 Sviluppo di protocolli per
 Percorsi graduali
situazioni cliniche definite
 Utilizzo della tecnologia
 Coinvolgimento della
Obiettivo riduzione
famiglia
non abolizione

Operatori
Presenza di un esperto
 Formazione
 Attivazione della consulenza clinica

Dott.ssa Ermellina Zanetti Trento 2008
Michele Zani - GRG
DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE
UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA
IL PAZIENTE: ASSESSMENT
La valutazione degli effetti dell’introduzione di un protocollo di
assessment standardizzato (RAI) dimostra un miglioramento
significativo della qualità delle cure fornite ai residenti. Allo
stesso tempo, questi risultati suggeriscono che occorre fare di
più per migliorare la qualità del processo. I risultati
suggeriscono che RAI è uno strumento che utile al personale,
ai terapisti, ai farmacisti consulenti, medici e può essere
utilizzato per sostenere i loro continui sforzi per fornire alta
qualità delle cure e della vita per una popolazione di 1,7
milioni di residenti casa di cura.
Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM, Nennstiel M.
The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment
Instrument: effects on process quality.
J Am Geriatr Soc. 1997 Aug;45(8):977-85
Michele Zani - GRG
DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE
UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA
IL PAZIENTE ASSESSMENT
A quattro anni (1990/1993) dall’introduzione del protocollo di
assessment standardizzato (RAI) alcune problematiche
cliniche si sono ridotte, in particolare il ricorso alla
contenzione fisica (37.4 to 28.1% (P < .001)) and e l’utilizzo del
catetere vescicale (9.8 to 7% (P < .001)).
Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM,
Nennstiel M.
The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident
Assessment Instrument: effects on process quality.
J Am Geriatr Soc. 1997 Aug;45(8):977-85
Michele Zani - GRG
DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE
UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA
Sviluppo di protocolli per situazioni cliniche definite
•
•
•
•
•
•
Rischio di caduta
Interferenza con i trattamenti terapeutici
Wandering
Agitazione
Disturbi comportamentali
Deficit cognitivo
Michele Zani - GRG
Fly UP