Haik Zarian

La frattura è la soluzione di continuità
di un segmento osseo
Fratture
Classificazione
in base all’integrità della cute
chiuse
esposte
Fratture esposte
CLASSIFICAZIONE SEC. GUSTILO
Tipo 1° : tessuti molli danneggiati per meno di 1 cm.
Tipo 2° : tessuti molli danneggiati per più di 1 cm.
Tipo 3° : tessuti molli estesamente danneggiati
GUSTILO II : tessuti molli
danneggiati per più di 1 cm.
GUSTILO III a
GUSTILO III b
GUSTILO IIIc
Classificazione in base alla sede
Fratture
articolari= epifisarie
extra-articolari= diafisarie (metafisarie)
Tibia prossimale
Tibia distale
diafisi
Classificazione
Fratture
• traumatiche: da trauma diretto o indiretto
su osso normale
• patologiche: da trauma modesto
su osso patologico
• da durata: da sollecitazioni
meccaniche iterative
Fr. scafoide
da stress
Fr. Metastatica
da K. polmonare
Esempi
a legno verde
infrazione
infossamento
Esempi
trasversa
obliqua
spiroide
bifocale
comminuta
Spostamento dei monconi di frattura
c
Laterale
Angolare
Longitudinale
d
Rotatorio
Segni clinici delle fratture
• Dolore
• Tumefazione
• Pretermotilità
• Scroscio osseo
• Impotenza funzionale
• Emartro e goccioline di grasso nelle fratture articolari
fratture
Guarigione
consolidazione ossea dei monconi (callo osseo)
con ripristino del normale asse meccanico (fr. diafisarie)
con ripristino della superficie articolare (fr. articolari)
sono necessari
• congruenza delle superfici di frattura
• stabilità dei frammenti ossei
• adeguata vascolarizzazione
Callo osseo
1. formazione e organizzazione ematoma
2. callo osseo provvisorio
3. callo osseo definitivo
4. rimodellamento del callo osseo
Callo osseo
1. formazione e organizzazione ematoma
primi 20 giorni dopo la frattura
• emorragia (da rottura vasi periostali, endostali, muscolari)
• invasione del coagulo da parte del tessuto di granulazione (cellule
staminali, fattori di crescita)
• callo fibroso a manicotto ben vascolarizzato
2. callo osseo provvisorio
30 giorni dopo la frattura
• le cellule staminali diventano osteoblasti
• altri osteoblasti giungono da endostio e periostio
• deposizione di matrice proteica e fibrille collagene
• callo osseo provvisorio (endostale e periostale)
Callo osseo
Callo osseo
3. callo osseo definitivo
dopo 2 mesi
• si forma osso maturo lamellare
• callo periostale a manicotto
• canale midollare occluso da callo endostale
• inizia deposiz di sali di Ca
Callo osseo
4. rimodellamento del callo
dopo 6 mesi
• il callo osseo si rimodella
• osteoblasti producono osso secondo linee di carico
• osteoclasti riassorbono il callo e riaprono il canale midoll.
• l’osso riacquista la sua morfologia originaria
Fratture
Trattamento
a. Riduzione nelle fr. scomposte
b. Immobilizzazione
c. Sostituzione protesica
nelle fr. articolari comminute dell’anziano
d. Rieducazione funzionale
Fratture
Trattamento
Apparecchio gessato
In P.S.
Trazione transscheletrica
ricovero
Apparecchio gessato (nei bambini)
Osteosintesi interna o esterna
Trattamento
Apparecchio gessato in P.S.
• Fratture composte
Spec. Mano e polso, Piede e caviglia
In Pronto soccorso
Trazione transscheletrica
Staffa
Zuppinger
a. Riduzione
Incruenta
Cruenta
b. Immobilizzazione
Fratture
• apparecchio gessato
fr di bambini ed adolescenti
fr ossa del polso, mano, piede senza scomposizione
dei frammenti
fr vertebrali senza danni neurologici (ev.tutore)
• osteosintesi
fr.articolari, fr. ossa lunghe,
fr. irriducibili ed instabili
consente
mobilizzazione precoce delle articolazioni viciniori
Apparecchio gessato
• garze amidate impregnate di polvere di gesso (solfato di calcio idrato)
• presa dopo impastamento con acqua
• protezione cutanea con maglie tubulari e cotone
Complicanze
• perdita riduzione e allineamento osseo
• ulcere cutanee
• ipotrofia muscolare
• rigidità articolare
Apparecchio gessato
Gessi funzionali (Sarmiento)
Stabilizzazione dei frammenti
• Fissazione esterna
Placca e viti
• Osteosintesi interna
Chiodo endomidollare
Fissazione esterna
Nei monconi di frattura elementi di presa percutanei che
vengono connessi ad un dispositivo esterno di sostegno
Fissazione esterna
Fissatore monolaterale
Fissazione esterna
Fissatore circolare
Fissazione esterna
Fissatore ibrido
Indicazioni alla fissazione esterna
•Fratture esposte
•Politraumatismi e/o ustionati
• Fratture del bacino
Caratteristiche della fissazione esterna
• velocità di applicazione
• montaggi modificabili nel tempo
• rispetto del focolaio di frattura
• facilità di accesso chirurgico per interventi successivi
• medicazioni ripetute
• ingombro dell’impianto
Osteosintesi interna
Mezzi di sintesi al di sotto dei piani cutanei e fasciali,
Può essere:
1. Rigida in compressione (placca e viti): non permette alcun
movimento fra i frammenti. Guarigione ossea diretta (primaria)
2.
Elastica (Inchiodamento): permette un grado variabile di
movimento fra i frammenti: guarigione ossea con callo periostale
Osteosintesi con placca e viti
Tecnica chirurgica con cui si riducono e si stabilizzano
i monconi di una frattura per ottenere consolidazione
diretta e precoce mobilizzazione articolare
Osteosintesi interna rigida
viti interframmentarie in compressione
consentono l’affrontamento e la compressione dei monconi di frattura
filetto da spongiosa
filetto da corticale
Osteosintesi interna rigida
Indicazioni all’impianto di viti interframmentarie
fratture articolari
fratture diafisarie spiroidi
(ossa lunghe di mano e piede)
La sintesi con placca in compressione interframmentaria
Obiettivo
Assoluta stabilità dopo riduzione della frattura
Guarigione diretta (primary) della frattura
Guarigione diretta senza callo visibile periostale
Placca in compressione
COMPRESSIONE , quando?
unica
• Rima di frattura
trasversale o poco obliqua
• Richiede una placca perfettamente aderente
Compressione interframmentaria con la placca
Compressione con tenditore di placca
Compressione dinamica (DC)
con placca autocompressiva
Tenditore di placca
Inconvenienti
tenditore di placca
Incisioni più estese rispetto alla compressione con viti
Placca autocompressiva DCP (a compressione dinamica)
La compressione è ottenuta grazie alla geometria
dei fori della placca
Placca a compressione dinamica (DCP)
La vite introdotta e poi serrata provoca uno scivolamento fino a 1mm.
del moncone osseo verso il moncone contrapposto
Caratteristiche della fissazione interna rigida
• riduzione anatomica dei frammenti di frattura
• mobilizzazione precoce dell’arto operato
• esposizione e deperiosteizzazione del focolaio di frattura
• rimozione dell’impianto (frequente)
Tecnica e biologia della fissazione della placca
La rete capillare periostale é compromessa nella zona di appoggio
della placca con minor perfusione corticale e porosi sotto la placca
DCP (1969)
(dynamic compression plate)
DISEGNO DELLA PLACCA
LC – DCP:
Placca a compressione dinamica a contatto limitato
Il danno sarà minore quanto più piccola sarà l’impronta della placca
DCP (Dynamic Compression Plate)
LC (Limited Contact )
OGGI
La graduale evolutione del disegno della placca
(contatto limitato) ha ridotto gli effetti dannosi sull’osso
DCP
LC-DCP
PC-Fix
Viti vincolate alla placca
Compressione
possibile
Aderenza placca minima o assente
Placca LISS
Less Invasive Stabilisation System
Placca Liss
Fratture extraarticolari
Fratture intraarticolari
Placca Liss
Placca Liss
1
2
3
4
Placca Liss
Placca Liss
Placca Liss
Placca Liss
Placca Liss
Placca Liss
Osteosintesi interna elastica
INCHIODAMENTO ENDOMIDOLLARE
stabilizzazione dei monconi di frattura lungo le loro linee di forza
quasi sempre “a cielo chiuso”
1940 -1960
Küntscher G.
1962
1970
1980
Kempf I.,Grosse A.
1978
inchiodamento endomidollare
Indicazioni
Fratture diafisarie ( terzo medio con chiodi non bloccati,
3/5 intermedi con chiodi bloccati)
Sedi : femore, tibia, omero
2005
PFN
Proximal
Femoral
Nail
PHN
Proximal
Humeral
Nail
UHN
Caratteristiche dell’inchiodamento endomidollare
• Quasi sempre “a cielo chiuso”
• Alesati o non alesati
• carico e mobilizzazione precoce
• chiodi in titanio
c. Sostituzione protesica
• fratture articolari comminute
• paziente anziano con esigenze di precoce rieducazione
alla deambulazione
d. Rieducazione funzionale
• recupero del trofismo muscolare
• ripristino del movimento articolare
• mantenimento della corretta postura
• prevenzione delle flebotrombosi
• rieducazione alla deambulazione
Complicanze
GENERALI
anemizzazione, shock,
embolia grassosa, tvp, tetano
LOCALI
precoci: lesioni arteriose
lesioni nervose periferiche
lesioni viscerali
tardive: malconsolidazioni
pseudoartrosi
rigidità articolare
osteonecrosi
osteomielite
fratture
Callo patologico
Malconsolidazione =Callo vizioso
Guarigione con deformità
Callo patologico
Pseudoartrosi
mancata consolidazione
Ipertrofica
Atrofica
Complicanze da osteosintesi
• Intraoperatorie: lesione di vasi o tronchi nervosi
• Postoperatorie:
infezione
• A distanza: pseudoartrosi