TAO - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri

RTI_0179
LA TERAPIA
ANTICOAGULANTE
ORALE
MANUALE PER IL PAZIENTE
Dr. Mario Del Fiacco
UOC PATOLOGIA CLINICA
AZIENDA COMPLESSO OSPEDALIERO
SAN FILIPPO NERI DI ROMA
Rev. 1 del 31/01/2014
Ringraziamenti
Si ringrazia il dr. Sebastiano La Rocca, Direttore UOC Patologia
Clinica - A.C.O. S. Filippo Neri, per aver permesso la stesura di
questo manuale e per la supervisione;
il dr. Francesco Pochesci, Coord. Amb. TAO S. Filippo Neri e il
dr. Michele Bertini, Coord. Amb. per lo studio della Trombofilia, per
la collaborazione; tutti i colleghi del gruppo TAO: dr. Patrizio
Avallone, dr. Domenico Piane, dr. Giampiero Poti Coord. Amb. TAO
S. Andrea, per il supporto.
Un particolare ringraziamento a FCSA per aver concesso la
pubblicazione in alcuni capitoli di questo manuale di alcune
raccomandazioni (INR target da mantenere nelle varie condizioni e
patologie citate e sulle procedure odontoiatriche) e una tabella tratte
dal prezioso volume, che è sicuramente un punto di riferimento per
gli esperti del campo: “Guida alla terapia con anticoagulanti orali”.
Raccomandazioni della Federazione dei Centri per la diagnosi della
trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (FCSA) X Edizione, 2011.
“Tante esperienze un solo obiettivo la
sicurezza del paziente”
Foto di copertina: dr. Mario Del Fiacco
Paesaggio marino
Monti dell’Uccellina - Maremma toscana
Indirizzo Email dell’autore: [email protected]
Prima Edizione Gennaio 2013
Rev. 1 Gennaio 2014
La Terapia
Anticoagulante
Orale
Manuale per il Paziente
Introduzione
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è un trattamento
medico che trova indicazione in numerose situazioni nelle quali
è necessario ridurre la capacità di coagulazione del sangue per
contrastare l’aumentata tendenza alla formazione di coaguli
(trombi) che potrebbero danneggiare vari organi e sistemi del
nostro organismo.
È una terapia che deve essere effettuata per tempi
lunghi, a volte per tutta la vita, e richiede sia un controllo
periodico della efficacia dei farmaci somministrati, sia l’attenta
collaborazione della persona alla quale viene somministrata la
terapia, in quanto vi sono molteplici fattori che possono
modificare l’assorbimento e l’effetto delle medicine che si
assumono.
Questo manuale si propone come una guida il più
possibile completa e, insieme, semplice da consultare, con il
fine di contribuire a migliorare l’efficacia del trattamento e la
salute delle persone che vi si devono sottoporre, ma, in ogni
caso, per qualsiasi dubbio sulla condotta della terapia e sulle
abitudini di vita, che questo manuale non riesca a chiarire, si
raccomanda di fare riferimento al Medico del Centro TAO
presso il quale si viene seguiti.
Colgo l’occasione per ringraziare il Dr. Mario Del Fiacco,
autore di questa guida, e gli altri Medici che hanno collaborato
alla sua stesura e alla sua revisione, per aver ideato e portato a
termine questa iniziativa che, spero e credo, potrà migliorare la
qualità di vita dei pazienti sottoposti a TAO.
Dr. Sebastiano La Rocca
Direttore della U.O. Patologia Clinica
A.C.O. S. Filippo Neri, Roma
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Scopi e indicazioni della TAO
Nozioni di base sulla Terapia
Anticoagulante Orale (TAO)
Scopi e indicazioni della TAO
La coagulazione del sangue è un fenomeno
protettivo che l’organismo mette in atto quando si verifica
una perdita di sangue in caso di lesioni dei vasi sanguigni
(vene, arterie), ad esempio quando ci procuriamo una
ferita. In condizioni normali il sangue circola nei nostri
vasi allo stato liquido. La coagulazione consiste nel
passaggio del sangue dallo stato liquido a quello solido
(formazione del coagulo): questa solidificazione permette
l’arresto dell’emorragia e la riparazione del danno
vascolare.
La coagulazione si attua con l’attivazione di numerose sostanze
presenti nel sangue, dette “fattori della coagulazione”, che,
interagendo fra loro, alla fine del processo, danno luogo alla
formazione del coagulo: una rete solida tridimensionale di
contenimento (costituita da fibrina) nella quale restano intrappolate
anche le cellule del sangue (piastine, globuli rossi e bianchi), a
livello delle zone lesionate del vaso sanguigno. Alcuni di questi
“fattori della coagulazione”, per essere funzionalmente attivi, devono
essere prodotti dalle cellule del fegato in presenza di vitamina K
(fattori vitamina K dipendenti).
La vitamina K di cui necessita il nostro organismo, deriva da due
fonti:
•
principalmente dall’alimentazione, alcuni cibi ne sono più
ricchi, come alcune verdure e la carne di fegato;
•
in piccola parte dal nostro intestino, prodotta dalla flora
batterica intestinale.
3
Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale
La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è
indicata per la cura e la prevenzione di quelle malattie in
cui si ha un’inopportuna coagulazione del sangue
all’interno dei vasi sanguigni. In queste malattie, il
processo di trasformazione del sangue da liquido a solido
avviene non come fenomeno protettivo, ma come
fenomeno dannoso detto “trombosi”.
La trombosi consiste nella formazione all’interno del cuore o dei vasi
sanguigni di coaguli, che come abbiamo visto sono delle masse solide,
detti “trombi”. I “trombi”, accrescendosi, possono dar luogo alla
formazione di veri e propri “tappi”, con conseguente blocco o
difficoltosa circolazione del sangue, o a frammenti detti “emboli”.
Questi si formano distaccandosi dalla massa del trombo o dalla parete
del vaso a cui aderiscono i trombi e migrano a distanza, lungo il
torrente circolatorio, causando l’ostruzione di altri vasi sanguigni
d’importanti organi come il polmone e il cervello (Embolia
Polmonare, Ictus Cerebrale).
Le principali patologie e condizioni per le quali è
indicata la TAO (malattie tromboemboliche) sono: la
Fibrillazione Atriale, la Trombosi Venosa Profonda,
l’Embolia Polmonare e l’impianto di Protesi Valvolari
Cardiache.
•
Fibrillazione Atriale (FA): in questa malattia del cuore le
pareti degli atri non si contraggono più in modo efficace,
come fossero paralizzate; ciò da luogo a un ristagno di
sangue che favorisce la formazione di trombi all’interno del
cuore con possibile distacco di emboli che possono arrivare
al cervello o in altri organi periferici;
•
Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare
(EP): la TVP consiste nell’ostruzione parziale o completa di
una vena profonda degli arti inferiori, da parte di un trombo.
Da quella sede si può staccare l’embolo che raggiunge i vasi
polmonari causando l’Embolia Polmonare;
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Farmaci Anticoagulanti Orali
• Protesi Valvolari Cardiache: l’impianto di protesi valvolari
cardiache (aortiche o mitraliche) predispone alla formazione
di trombi sulla loro superficie, con possibile mal
funzionamento e distacco di pericolosi emboli che possono
dar luogo a ictus cerebrali o embolie periferiche.
I farmaci Anticoagulanti Orali (AO)
I farmaci AO (principi attivi) disponibili in Italia sono:
• WARFARIN SODICO
nome commerciale COUMADIN compresse da 5 mg
• ACENOCUMAROLO
nome commerciale SINTROM compresse da 4 mg o da 1 mg
Questi farmaci, derivati dalla cumarina, agiscono
rallentando la normale velocità di coagulazione del sangue
mantenendolo fluido quando dovrebbe partire il processo
coagulativo (trombosi). Si differenziano, oltre che per la
diversa preparazione farmacologica, per la durata
dell’effetto. Il Coumadin agisce più lentamente ma ha
un’azione più prolungata (4-5 giorni), mentre il Sintrom è più
rapido nell’effetto ma ha una durata d’azione minore (1-2
giorni). Si definiscono orali perché si prendono per bocca;
esistono altri anticoagulanti come le Eparine che invece
sono somministrate per iniezione sottocutanea.
Meccanismo d’azione: inibiscono l’azione della vitamina K e di
conseguenza le cellule del fegato non sono in grado di completare la
sintesi di quei “fattori della coagulazione” che sono vitamina K
dipendenti. In questo modo deprimono la capacità del sangue di
coagulare e impediscono lo sviluppo dei fenomeni trombotici.
L’assunzione di vitamina K diminuisce l’effetto degli AO
contrastandone l’azione (antidoto).
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Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale
Dosaggio e particolarità della terapia
Gli AO non possono essere somministrati a dosi
fisse, come avviene per altri farmaci, perché il loro effetto è
molto variabile, essendo influenzato da molteplici fattori:
individuali e ambientali (genetici, alimentari,
farmacologici, stagionali, ecc.). Ogni paziente richiede una
dose personalizzata di farmaco per avere l’effetto
anticoagulante opportuno e sono possibili fluttuazioni nel
tempo nell’ambito dello stesso paziente.
Per questi motivi, per valutare l’efficacia del farmaco
e stabilire la giusta dose da assumere, è necessario
sottoporsi a controlli ripetuti nel tempo, sia di laboratorio,
sia clinico.
Inoltre, se si aumenta troppo la dose di AO si
previene la trombosi ma si rischia di avere l’effetto
opposto, cioè di provocare Emorragie.
Controllo della terapia
Per valutare l’effetto anticoagulante della terapia è
necessario sottoporsi a un test di laboratorio: il “Tempo di
Protrombina” (PT), con il risultato espresso in INR
(Rapporto Internazionale Normalizzato).
Il test, effettuato su un campione di sangue, consiste nel misurare il
tempo impiegato dal sangue a coagulare. Il risultato, è un indice
numerico che esprime la capacità del sangue del paziente di coagulare
rispetto a un sangue di controllo normale (“normalizzato”, cioè
corretto, per la sensibilità del reagente impiegato dal laboratorio,
rispetto a un reagente utilizzato come riferimento internazionale).
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Controllo della terapia
Un valore di INR uguale a 1 è nella norma, è quello
di una persona che non assume AO; chi assume questi
farmaci deve avere un valore più alto.
Un valore di INR di 2, indica che quel sangue impiega circa il
doppio del tempo a coagulare rispetto alla norma. Un INR di 3
corrisponde a tempi di coagulazione circa tre volte più lunghi e
così di seguito. Valori più elevati di INR superiori a 4,5,
conseguenti a dosi elevate di farmaco, rivelano un’eccessiva
fluidità del sangue con il rischio di eventi emorragici; valori bassi
dell’INR, al disotto di 1,5 per dose insufficiente di farmaco,
segnalano un aumento del rischio di trombosi.
Per evitare la formazione dei trombi ma non avere
rischi di emorragie, il sangue dev'essere mantenuto, a
seconda della patologia, entro un intervallo di valori
dell’INR, che viene stabilito dal Medico che prescrive l’uso
dell’anticoagulante. Quest’intervallo viene definito
“Intervallo Terapeutico”, in inglese “Range Terapeutico”.
Buona parte delle malattie tromboemboliche, come
la Fibrillazione Atriale, la Trombosi Venosa Profonda e
l’Embolia Polmonare, necessitano di un “Range
Terapeutico” che corrisponde a valori di INR compresi tra
2,0 e 3,0 con “Valore Ottimale” (in inglese “Target”) di
INR di 2,5. Si preferisce come indicazione di fare
riferimento al Target Terapeutico da raggiungere.
I portatori di Protesi Valvolari Cardiache hanno bisogno di
mantenere “INR Target” diversi secondo il tipo di valvola
impiantata (ad esempio Valvole biologiche INR 2,5 Valvole meccaniche a palla o a disco INR 3,5).
Ogni paziente deve conoscere il suo “Valore Ottimale
di INR”, il “Target Terapeutico” a lui assegnato.
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Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale
Inizio della terapia
Il medico del Centro di Sorveglianza della TAO,
accertate le condizioni cliniche del paziente e valutata
l’indicazione al trattamento, stabilirà l’INR Target da
raggiungere e la durata della terapia. Poi, effettuato il
prelievo per il PT, in base al valore dell’INR, stabilirà la dose
di farmaco da assumere (Coumadin o Sintrom), compilando
un foglio di risposta che consiste in un calendario
giornaliero, con indicate le compresse o la frazione di
compressa da assumere ogni giorno, ad esempio: una, mezza
o tre quarti, ecc., fino alla data del prossimo controllo dell’INR.
Controindicazioni alla TAO sono la gravidanza, i pazienti non
collaboranti, l’insufficienza renale grave, epatopatia grave, le
malattie biliari, lo scompenso cardiaco, l’ipertensione arteriosa
grave, le malattie gastrointestinali con sanguinamento, ictus
cerebrale recente, aneurismi cerebrali, alcune malattie ematologiche,
stato di malnutrizione con deficit di assorbimento della vitamina K.
Per eseguire il PT e valutare l’INR non è necessario il
digiuno, però si consiglia una colazione leggera (un caffè, un tè).
Nella fase iniziale della terapia, saranno necessari controlli
dell’INR ravvicinati nel tempo, anche due, tre volte a settimana, per
stabilire la dose necessaria del farmaco a mantenere la giusta
“fluidità” del sangue. Poi una volta stabilizzato l’effetto
anticoagulante, cioè quando viene raggiunto e mantenuto l’INR
Target, i controlli potranno essere fatti anche ogni tre quattro
settimane. La durata della terapia dipende dalla patologia da
trattare, deve continuare finchè c’è il rischio di trombosi ed embolie.
Per alcune patologie la terapia può essere temporanea (ad esempio la
TVP), per altre il trattamento può proseguire per tutta la vita (FA,
Protesi Valvolare Cardiaca meccanica).
È preferibile che il controllo dell’INR avvenga sempre
presso il laboratorio del nostro Centro. In situazioni particolari è
possibile effettuare il controllo anche presso altri laboratori.
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Raccomandazioni pratiche - Dose e orario di assunzione
Raccomandazioni pratiche
Uno dei fattori fondamentali per l’attuazione di
un’efficace e sicura Terapia Anticoagulante Orale è
rappresentato dalla collaborazione attiva del paziente o
della persona (familiare, conoscente, centro sociale) che
assiste il paziente non collaborante (età avanzata, non
autosufficiente, deficit mentale, tossicodipendenza ecc.) con il
Centro TAO.
È necessario attenersi ad alcune regole e abitudini
quotidiane che riguardano lo stile di vita ed è importante
sapere come reagire in determinate situazioni specifiche, per
adattarsi nel miglior modo possibile alla malattia e alla sua cura.
Ricevuto lo schema terapeutico, non basta solo
prendere le compresse ma è anche indispensabile segnalare
al Centro eventuali problemi di salute e anomalie
comportamentali (stile di vita) che dovessero presentarsi nel
tempo, per consentire al medico di rivalutare la situazione e,
nel caso, modificare il dosaggio della terapia e/o la data del
controllo INR. Tutto ciò per evitare pericolose fluttuazioni
dell’effetto anticoagulante.
Questo in sintesi è il ciclo terapeutico ottimale che
permette che la terapia abbia successo, il paziente possa
acquisire sicurezza nella sua gestione e possa vivere una vita
più equilibrata e serena.
Dose e orario di assunzione
È i m p o r t a n t e r i s p e t t a re s c r u p o l o s a m e n t e
l’assunzione della dose giornaliera prescritta e non
improvvisare con variazioni estemporanee.
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Raccomandazioni pratiche
Il farmaco va assunto in un'unica dose
giornaliera, possibilmente sempre alla stessa ora: nel
pomeriggio o la sera (ad esempio un’ora prima dei pasti).
Ciò permette di variare la dose dopo il risultato
dell’eventuale controllo INR effettuato la mattina. Non è
necessario mantenere il digiuno prima o dopo
l’assunzione.
Per chi prende il SINTROM, controllare sempre
che il dosaggio delle compresse sia quello giusto (da 1 o
da 4 milligrammi).
Per evitare dimenticanze è consigliabile fare un
segno sul proprio prospetto terapeutico giornaliero nel
momento stesso nel quale si prende la dose. Se si devono
spezzare le compresse, per ottenere le metà o i quarti, è
consigliabile che si faccia nell’orario scelto per l’assunzione;
se rimangono metà o quarti di compressa, è meglio
consumare questi frammenti il giorno seguente senza metterli
da parte.
Errori di assunzione
Se per dimenticanza non si prende la dose alla solita
ora si può ancora prendere entro la mezzanotte; invece se ci
si accorge il giorno dopo, si tralascerà e si continuerà come
da calendario (non si deve sommare la dose dimenticata a
quella del giorno successivo) annotando la dimenticanza
sulla propria scheda terapeutica.
Nel caso d'insicurezza sull’effettiva assunzione del
farmaco comportarsi come se si fosse preso per quel
10
Alimentazione
giorno e segnarlo sul proprio schema terapeutico.
Nel caso di vomito dopo l’assunzione del farmaco,
segnalare il fatto sulla scheda terapeutica e non fare altro;
il giorno successivo continuare a seguire il proprio schema
terapeutico e dopo 3-4 giorni anticipare il controllo
dell’INR.
Nel caso di assunzione di una dose doppia, il giorno
seguente è meglio avvertire il Centro.
Alimentazione
Non c’è una dieta particolare da seguire, si può
mangiare di tutto, l’importante è mantenere
un’alimentazione sana, equilibrata e soprattutto costante
nel tempo. La raccomandazione è di evitare i bruschi
cambiamenti o introduzioni improvvise di grandi quantità
di cibi non abituali, come pure si deve evitare la drastica
riduzione del cibo e il digiuno.
Per quanto riguarda le verdure, specie quelle a foglia larga
(spinaci, broccoli, cavoli, lattuga, ecc.), più ricche di vitamina K (che
riduce l’effetto degli Anticoagulanti Orali), si possono mangiare nella
quantità desiderata e del resto non devono mancare in una corretta
alimentazione e hanno il vantaggio di mantenere basso l’apporto
calorico. La raccomandazione è di evitare improvvise assunzioni di
grandi quantità di verdure che prima non venivano assunte (ad
esempio ortaggi stagionali come le fave), com’è da evitare di smettere
improvvisamente di mangiare verdure.
Si può bere un bicchiere di vino a pasto, se non
è controindicato per altri motivi; evitare l’uso di
superalcolici. Sarebbe meglio fare a meno di tisane e
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Raccomandazioni pratiche
infusi (ad esempio il tè verde) perché potrebbero avere un
effetto imprevedibile sull’INR. Tenere sotto controllo il peso
corporeo per evitare il sovrappeso. Assolutamente
sconsigliato il fumo di sigaretta.
Quando non è possibile rispettare queste condizioni,
sarà necessario aumentare la frequenza dei controlli
dell’INR per non avere pericolose oscillazioni nell’effetto
della Terapia Anticoagulante.
Assunzione di altri farmaci
Molti farmaci interferiscono con la Terapia
Anticoagulante Orale: alcuni ne potenziano l’effetto,
aumentando il rischio di emorragie, altri lo diminuiscono,
aumentando il rischio di trombosi.
Ricordare sempre al proprio Medico curante di
essere in TAO.
In ogni caso prendere nuovi farmaci o sospendere
un farmaco solo se ciò è prescritto dal curante.
Il rischio di complicanze emorragiche o
trombotiche può essere evitato segnalando al Centro e
annotando anche sulla propria scheda terapeutica qualsiasi
aggiunta di nuove medicine o variazioni del dosaggio o
sospensione di farmaci alla propria terapia, compreso
l’uso o la sospensione di prodotti omeopatici o di
erboristeria e di farmaci per uso topico (pomate, creme,
ovuli). Il Medico del Centro valuterà le opportune
modifiche alla terapia anticoagulante e/o alla data del
controllo dell’INR.
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Assunzione di altri farmaci
In ogni modo l’effetto dei farmaci non sempre è
prevedibile, quindi in questi casi ci si deve abituare ad un
intensificazione dei controlli dell’INR. L’effetto di alcuni
farmaci può persistere anche dopo la loro sospensione.
Una raccomandazione è di non utilizzare farmaci
analgesici antinfiammatori come quelli da banco a base di
aspirina: essi, oltre ad interferire con gli AO e influire sulla
funzionalità piastrinica, diminuendola, sono anche dannosi
per la mucosa dello stomaco e possono dar luogo a lesioni
facilmente sanguinanti in corso di TAO.
In caso di bisogno (febbre, stati dolorosi) possono
essere assunti in associazione agli AO i farmaci da banco
indicati nella Tabella 1.
FARMACI CONSENTITI CONTRO LA FEBBRE E IL DOLORE
• P ARACETAMOLO (es. Tachipirina, Efferalgan,
Acetamol, Panadol, Sanipirina)
• IBUPROFENE (es. Brufen, Moment, Antalgil)
È sconsigliato l’uso oltre una settimana senza consultare il
Centro o ripetere INR
TABELLA 1(DA FCSA GUIDA ALLA TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI, X EDIZIONE 2011, MODIFICATA)
La vaccinazione anti-influenzale, se necessaria, può
essere eseguita senza problemi con le preparazioni a
somministrazione intradermica.
13
Raccomandazioni pratiche
Farmaci interferenti con la TAO
Segue solo a titolo esemplificativo un elenco di
farmaci che maggiormente interferiscono con la terapia
anticoagulante orale in un senso o nell’altro (Tabella 2, 3A
e 3B); viene indicato il principio attivo e il nome di alcune
preparazioni commerciali.
FARMACI INIBENTI L’EFFETTO DEGLI AO
PRINCIPIO ATTIVO
NOME comm.le del FARMACO
ANTIINFETTIVI
GRISEOFULVINA
RIBAVIRINA
RIFAMPICINA
RITONAVIR
FULCIN, GRISOVINA FP
COPEGUS, REBETOL, VIRAZOLE
RIFADIN, RIFINAH
NORVIR, KALETRA
CARDIOVASCOLARI
ANTIINFIAMMATORI
COLESTIRAMINA
MESALAZINA
SULFASALAZINA
QUESTRAN
A SACOL , A SALEX , A SAMAX , C LAVERSAL ,
MESAFLOR, MESALAZINA, MESAZIN,
PENTACOL
SALAZOPYRIN EN
NEUROLOGICI
BARBITURICI
CARBAMAZEPINA
CLORDIAZEPOSSIDO
C OMIZIAL , D INTOINALE , GARDENALE,
LUMINALE, LUMINALETTE, METINAL IDANTOINA
TEGRETOL, CARBAMAZEPINA
LIBRIUM
MISCELLANEA
MERCAPTOPURINA
AZATIOPRINA
SUCRALFATO
VITAMINA K
PURINETHOL
AZAFOR, AZATIOPRINA, IMMUNOPRIN\
ANTEPSIN, CRAFILM, DEGASTRIL,
G ASTROGEL , S UCRALFATO , S UCRALFIN ,
SUCRAMAL, SUCRORIL, SUGAR
KONAKION
TABELLA 2
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Farmaci interferenti
FARMACI POTENZIANTI L’EFFETTO DEGLI AO
PRINCIPIO ATTIVO
Nome comm.le del FARMACO
ANTIBIOTICI
CIPROFLOXACINA
COTRIMOSSAZOLO
ERITROMICINA
ISONIAZIDE
METRONIDAZOLO
AMOXICILLINA
AZITROMICINA
CLARITROMICINA
LEVOFLOXACINA
TETRACICLINE
BATTIZER, CHINOCID, CIPERUS, CIPROFLOXACINA,
CIPROXIN, CUSPIS, EOXIN, FLONICE,
F LONTALEXIN , G ENERFLON , I BIXACIN , K INOX ,
MACAR, PROCIFLOR, SAMPER
A BACIN , B ACTRIM , C HEMITRIM , E USAPRIM ,
GANTRIM
ERITROCINA, ERITROMICINA, LAUROMICINA
NICOZID
FLAGYL, VAGILEN
A U G M E N T I N , C L AV U L I N , N E O D U P L A M O X ,
VELAMOX, ZIMOX, AMOXICILLINA AC. CLA.
AZITROCIN, AZITROMICINA, TETRIS, ZITROMAX
K LACID , M ACLADIN , M ADICLAR , S ORICLAR ,
VECLAM, WINCLAR
L E V O X A C I N , O F TA Q U I X , P R I X A R , T AVA N I C
AMBRAMICINA, PENSULVIT, TETRALYSAL
ANTIMICOTICI
FLUCONAZOLO
MICONAZOLO
(ANCHE PER USO TOPICO)
VORICONAZOLO
ALOZOF, CANACID, CANDIFLU, DIFLUCAN, DIZOLO,
ELAZOR, FLUCOMICIN, FLUCONAZOLO, LUCANDIOL
D AKTARIN , D ECODER M ICOFLOU , L ORAMYC ,
MICONAL ECOBI, MICOTEF, NIZACOL, PRILAGIN
V-FEND
CARDIOVASCOLARI
AMIODARONE
DILTIAZEM
PROPAFENONE
PROPRANOLOLO
SULFINPIRAZONE
AMIODAR, ANGORON, CORDARONE
DILTIAZEM EG, DILZENE, ALTIAZEM, TILDIEM
RYTMONORM, FENORIT,CARDIOFENONE,
PROPAFENONE
INDERAL
ENTUREN
ANTILIPEMICI
FENOFIBRATO
GEMFIBROZIL
FLUVASTATINA
SIMVASTATINA
FULCRO, LIPOFENE, LIPSIN, NOLIPAX, TILENE
F IBROCIT , G EMFIBROZIL , G EMLIPID , G ENOZIL ,
GENLIP, LIPOZID, LOPID, LIPOGEN
FLUVASTATINA, LESCOL, LIPAXAN, PRIMESIN
S IMVASTATINA , S INVALIP , A LPHEUS , G OLTOR ,
INEGY, KRUSTAT, LIPENIL, LIPONORM, MEDIPO,
SINVACOR, SINVAT, SIVASTIN, VYTORIN, ZOCOR
TABELLA 3A
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Raccomandazioni pratiche
FARMACI POTENZIANTI L’EFFETTO DEGLI AO
PRINCIPIO ATTIVO
Nome comm.le del FARMACO
ANTINFIAMMATORI
ANALGESICI
FENILBUTAZONE
PIROXICAM
AC. ACETILSALICILICO
CELECOXIB
TRAMADOLO
INDOMETACINA
KADOL
ANTIFLOG, ARTROXICAM, BREXIN, BREXIVEL,
CICLADOL, EUROXI, FELDENE, FLODOL,
LAMPOFLEX, LENOTAC, PIROXICAM, REUMAGIL,
ROXIDEN, SCANNING
A L G O P I R I N A , A L K A S E LT Z E R , A S A P I U C I ,
ASCRIPTIN, ASPIRINA, ASPIRINETTA, ASPRO,
CARDIOASPIRIN, CARIN, FLECTADOL, ISTANTAL,
N EOCIBALGINA , N EONEVRAL , N EONISIDINA ,
SALICINA, VIVIN C
ARTILOG, CELEBREX
ADAMON, CONTRAMAL, FORTRADOL, FRAXIDOL,
P R O N TA L G I N , T R A D O N A L , T R A L O D I E ,
TRAMADOLO
INDOXEN, LIONETACEN, METACEN
NEUROLOGICI
CITALOPRAM
ENTACAPONE
SERTRALINA
FLUVOXAMINA
FENITOINA
CIPRALEX, CITALOPRAM, ELOPRAM
COMTAN
SERTRALINA, TATIG, TRALISEN, ZOLOFT
DUMIROX, FEVARIN, MAVERAL
DINTOINA, DINTOINALE, METINAL IDANTOINA
MISCELLANEA
DISULFIRAM
FLUOROURACILE
TAMOXIFENE
GEMCITABINA
CIMETIDINA
OMEPRAZOLO
ORLISTAT
TOLTERODINA
ANTABUSE DISPERG, ETILTOX
EFUDIX, FLUOROURACILE
NOLVADEX, VIRTAMOX, NOMAFEN, LEDERTAM,
NOMAFEN
GEMZAR
BIOMAG 800, CIMETIDINA, ETIDEME, ULIS
ANTRA, AXAGON, ESOPRAL, LOSEC, LUCEN,
MEPRAL, NEXIUM, OMEPRAZEN
ALLI, XENICAL
DETRUSIDOL
TABELLA 3B
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Dall’Odontoiatra
Terapia iniettiva intramuscolare
Se possibile è meglio evitare terapie con iniezioni
intramuscolari perché possono causare ematomi (raccolte di
sangue) nel tessuto muscolare, anche molto dolorose. In caso
siano necessarie, può essere utile fare degli impacchi freddi,
applicando una borsa di ghiaccio cinque minuti prima e
cinque minuti dopo l’iniezione.
Dall’Odontoiatra
Informare l’Odontoiatra che si è in trattamento con
AO. Non ci sono problemi a sottoporsi a procedure come la
pulizia dei denti, cure canalari, trattamento delle carie e
biopsie del cavo orale (INR inferiore a 3).
Anche le estrazioni di uno o due denti per seduta
possono essere fatte senza sospendere la terapia, basta che
l’INR risulti inferiore a 3.
Eseguire il controllo il giorno prima della manovra.
L’intervento dovrebbe essere preceduto da un’accurata igiene orale:
rimozione del tartaro e sciacqui con antisettici locali (clorexidina
0.12%) ogni 12 ore, nei 3-4 giorni precedenti per scongiurare
l’infiammazione; dopo l’intervento per evitare il sanguinamento si
possono fare delle applicazioni locali, comprimendo con una garza
imbevuta di acido tranexanico (Ugurol, Tranex) la zona della sutura,
ma per questi trattamenti sarà necessario consultare l’Odontoiatra.
Invece in caso di estrazioni di tre o più denti,
procedure d’implantologia o interventi estesi sul palato è
necessario modificare la TAO. In questo caso informare
in tempo utile il Centro (10 giorni prima) che valuterà la
17
Raccomandazioni pratiche
riduzione o la sospensione della terapia con passaggio
temporaneo ad Eparina e predisporrà un apposito schema
terapeutico e il controllo dell’INR.
Se si è portatori di protesi valvolari cardiache,
comprese le valvole biologiche, o con storia precedente di
endocardite batterica è necessario fare la profilassi
antibiotica dell’endocardite (Amoxicillina 2 grammi in
un’unica somministrazione un’ora prima del trattamento).
Ricoveri e procedure diagnostiche
Si ricordi sempre al proprio Medico Curante e agli
Operatori di qualsiasi struttura sanitaria a cui ci si rivolge, di
essere in Terapia Anticoagulante Orale. In caso di ricoveri
ospedalieri o di accessi al Pronto Soccorso, se possibile,
mostrare il proprio schema terapeutico. Dopo l’uscita
dall’Ospedale riprendere i contatti con il Centro portando il
foglio di dimissione.
In previsione di interventi chirurgici o procedure
diagnostiche varie come esami endoscopici del tratto
gastrointestinale o urinario, trattamento di calcoli renali
(litotrissia), impianto di pace-maker, cateterismo cardiaco,
biopsie di organi interni e punture esplorative di cavità, è
necessario informare per tempo il Centro, almeno 10 giorni
prima, per l’eventuale sospensione del trattamento
anticoagulante e passaggio alla somministrazione
temporanea di Eparina.
L’Eparina è un anticoagulante diretto, perchè agisce direttamente su
alcuni fattori della coagulazione inattivandoli, non viene assorbita se
presa per bocca e dev'essere somministrata per via sottocutanea
(iniezioni sulla pancia). Si usa in casi di urgenza in quanto la sua azione
18
Complicanze
è rapida e quando è necessario sospendere gli AO come in caso
d’intervento chirurgico o nelle suddette procedure diagnostiche per
evitare emorragie. In questi casi il Centro predisporrà uno specifico
schema terapeutico per la sospensione della TAO alcuni giorni
prima e la sua sostituzione con le punture di Eparina, per far
scendere l’INR. Dopo l’intervento si ricomincerà a somministrare gli
AO insieme all’Eparina fino alla risalita dell’INR nel proprio range
terapeutico; dopo di che si sospenderà l’Eparina e si continuerà con
la normale TAO.
In previsione di una procedura di Cardioversione per
i pazienti con Fibrillazione Atriale informare il Centro
mostrando la documentazione del Cardiologo.
La Cardioversione è una procedura che consiste nel ripristino del
ritmo cardiaco in presenza di un’aritmia, può avvenire con
somministrazione di farmaci o con uso di corrente elettrica. La TAO
dovrà essere eseguita per almeno 4 settimane prima della
cardioversione, per evitare tromboembolie al momento
dell’eventuale riattivazione del normale ritmo cardiaco. Se la
procedura ha successo, si continua la TAO per altre 4 settimane, se
invece la FA persiste si deve continuare a tempo indefinito.
Complicanze
Il rischio principale della Terapia Anticoagulante
Orale è rappresentato dalla comparsa di EMORRAGIE.
Queste possono interessare varie parti del corpo e
insorgere spontaneamente o anche in seguito a traumi lievi.
Generalmente, se non ci sono altre cause
predisponenti, sono la spia di un eccesso dell’effetto
anticoagulante e si verificano con valori di INR elevati, di
solito sopra i 5. Se questo è dimostrato, sarà necessario
riportarlo velocemente ai valori target assegnati, con
la riduzione o la sospensione temporanea della
terapia; se l’INR è molto alto (sopra 6) a n c h e c o n l a
19
Raccomandazioni pratiche
somministrazione di vitamina K per bocca (Konakion).
E’ molto importante non sottovalutare le manifestazioni
emorragiche, specie se lievi, perchè se trascurate, possono
aggravarsi e diventare molto pericolose.
In tutti i casi di sanguinamento è necessario
informare prontamente il Centro TAO.
In base alla gravità si possono avere due estremi.
Per emorragie lievi che passano da sole, segnalare il
caso, appuntandolo anche sullo schema terapeutico, e venire
a fare un controllo dell’INR appena possibile.
Nel caso di emorragie gravi è necessario recarsi
immediatamente al Pronto Soccorso portando se possibile lo
schema terapeutico.
Principali evenienze emorragiche
• Ferite
Le piccole ferite superficiali non rappresentano un grave
problema, basterà avere l’accortezza di disinfettare la parte
colpita e poi comprimerla con una garza pulita per qualche
minuto. A questo proposito, per prevenire tagli accidentali, per
rasarsi o depilarsi è consigliato l’uso del rasoio elettrico,
meglio evitare la lametta. Se la ferita è di dimensioni maggiori
e non è sufficiente la sola compressione, potrà essere efficace
una fasciatura della parte colpita, ma sarà meglio recarsi dal
Medico o al Pronto Soccorso per opportuna valutazione (es.
necessità di medicazioni, punti di sutura, ecc.).
• Ecchimosi ed Ematomi
La comparsa apparentemente spontanea di macchie scure
sulla pelle, che in genere compaiono, in qualsiasi parte del
20
Principali evenienze emorragiche
corpo, in seguito a traumi anche lievi (lividi), non è
pericolosa, ma va segnalata al medico. Si può andare dalla
piccola chiazza cutanea detta ecchimosi a quella di
dimensioni maggiori detta ematoma dovuta alla fuoriuscita di
sangue da un vaso sanguigno, che può dar luogo a una
raccolta ematica.
• Emorragia Oculare
Emorragia congiuntivale. Non è pericolosa. È bene
controllare la pressione del sangue e la glicemia (diabete).
Se coesistono altri disturbi (dolore, infiammazione,
riduzione della visione) è bene consultare subito uno
specialista.
•
Sangue dal naso (Epistassi)
Questa situazione è molto frequente e può spaventare;
solitamente non è pericolosa, dipende dall’entità del
sanguinamento.
Se l’emorragia non smette da sola come prima cosa è
necessario sedersi, chinare il capo in avanti e comprimere da
fuori per 10 minuti, tra indice e pollice, le narici contro il setto
nasale. Se questo procedimento fallisce sarà necessario recarsi
al Pronto Soccorso per un tamponamento nasale.
Le cause principali sono dovute a rinite acuta (raffreddore),
ipertensione arteriosa e TAO.
• Sanguinamento dalle gengive e dalla bocca
Il sanguinamento gengivale è un’evenienza molto frequente,
solitamente dovuta a una pulizia troppo energica dei denti (il
consiglio è di spazzolare le gengive con delicatezza, senza
premere troppo), ma può essere anche spontanea e si può
trovare il cuscino sporco di sangue la mattina al risveglio.
21
Raccomandazioni pratiche
Generalmente è dovuta a patologie che interessano i denti e le
gengive. In ogni caso non è pericolosa ma sarà opportuno
avvertire il Centro.
L’emissione di sangue dalla bocca con la tosse (emottisi) non è
un evento raro; è causato dal sanguinamento delle mucose delle
vie aeree sotto lo sforzo della tosse. Di solito non è
preoccupante (espettorato striato di sangue) le principali cause
sono infiammatorie e infettive (bronchite acuta e cronica la più
frequente, presenza di bronchiectasie, tbc), ma può essere la
spia di altre patologie: neoplastiche, cardiovascolari. La TAO
può accentuare il sintomo, è meglio consultare al più presto il
Centro e fare gli opportuni accertamenti diagnostici del caso.
L’emissione di sangue dalla bocca con il vomito (ematemesi) è
dovuto a un’emorragia delle parti alte dell’intestino: esofago,
stomaco, duodeno. Può avere varie cause (gastrite, ulcera
gastroduodenale, varici esofagee, neoplasie). Informare subito
il Centro, in questi casi è consigliato il ricovero.
• Sangue nelle feci
Il reperto di feci striate di sangue è il segno di un’emorragia
delle parti basse del tubo digerente (emorroidi, rettocolite,
diverticolosi del colon); invece l’emissione di feci scure
nerastre (come i fondi del caffè) è il segno che è avvenuto un
sanguinamento nelle parti alte dell’intestino (ulcera
gastroduodenale, varici esofagee, ernia iatale). In questi casi è
necessario informare il Centro e fare il controllo dell’INR. Il
medico valuterà l’eventuale sospensione della TAO e
consiglierà le indagini diagnostiche del caso. In caso di
emorroidi gravi è opportuna una risoluzione chirurgica del
problema.
• Sangue nelle urine
Le urine si presentano rosate o rosso sangue. Questa
22
Complicanze non emorragiche
condizione in genere non è pericolosa e può essere dovuta a
diverse cause (cistite, calcolosi, nefrite) tra cui un aumento
dell’INR. Per cui è necessario informare il Centro, ed effettuare
un controllo dell’INR. Il medico consiglierà indagini mirate,
con interruzione totale o riduzione della TAO.
• Mestruazioni abbondanti
Nelle donne in età fertile, in genere, non si verificano
alterazioni del ciclo, però, se le mestruazioni dovessero durare
di più e/o essere più abbondanti del solito, ciò potrebbe essere
dovuto alla terapia, così come le eventuali emorragie uterine al
di fuori del ciclo mestruale (metrorragie). Oltre a verificare
l’INR è consigliata la visita dello specialista.
Sono considerate emorragie gravi, indipendentemente
dall’entità del sanguinamento, e impongono il ricovero
ospedaliero urgente le emorragie oculari (con riduzione del
campo visivo), delle grandi articolazioni, retroperitoneali
(caratterizzate da sintomatologia dolorosa improvvisa al
fianco, nella zona lombare, all’addome), le emorragie
neurologiche (anomalo e improvviso mal di testa, vomito).
Complicanze non emorragiche
Sono state segnalate altre complicanze della TAO comunque
più rare rispetto alle emorragie.
-
Reazioni allergiche: comparsa di dermatiti ed eritemi
cutanei
Perdita dei capelli
Osteoporosi
Raramente comparsa di necrosi cutanea nei primi
giorni di terapia.
23
Raccomandazioni pratiche
Condizioni generali di salute
In caso di stati febbrili, sindromi influenzali, mal di
testa, stati dolorosi in genere, cercare di ridurre al minimo
l’uso di farmaci antipiretici e antidolorifici. In caso di
necessità evitare l’uso di farmaci contenenti aspirina e usare
quelli consigliati nella Tabella 1 a pagina 13.
Se per prescrizione medica è necessario assumere
altri farmaci (ad esempio antibiotici, antiinfiammatori)
avvertire il Centro.
In caso di disturbi gastrointestinali con nausea e
vomito e/o diarrea, considerare che sono tutte condizioni
che compromettono il normale assorbimento dei farmaci e
dei cibi ingeriti per cui sarà necessario a breve un controllo
dell’INR (entro 2 o 3 giorni).
Nelle gastroenteriti oltre alla diminuzione dell’apporto alimentare
c’è una variazione della flora batterica intestinale che produce circa
il 20% del fabbisogno di vitamina K.
Anche la somministrazione di antibiotici causa un sovvertimento
della normale flora batterica intestinale, con riduzione della
produzione di vitamina K, in questi casi si consiglia la
somministazione di fermenti lattici per ripristinarla.
In caso d’insorgenza di malattia sono possibili
sbalzi anche importanti dell’INR, dovuti alla malattia
stessa, alla terapia di supporto, a variazioni dell’appetito e
dell’alimentazione. In questa situazione è importante
controllare l’INR. In caso d’impedimento a venire al
Centro sarà necessario fare un prelievo domiciliare tramite
la ASL di appartenenza o tramite un laboratorio privato.
24
Gravidanza - Attività fisica e Sport
Far pervenire la risposta del laboratorio al Centro per fax o
tramite un familiare insieme alla scheda terapeutica.
Gravidanza
Poiché la TAO è pericolosa nelle fasi iniziali della
gravidanza, per il rischio di malformazioni, è necessario
informare il Centro circa il desiderio di una gravidanza.
In caso di ritardo nel ciclo mestruale è bene
eseguire subito un test di gravidanza, da ripetere
eventualmente dopo 3 giorni. Se positivo è necessario
sospendere immediatamente la TAO e recarsi al Centro
dove i medici sostituiranno la terapia orale con l’Eparina
per tutta la durata della gravidanza.
Attività fisica e Sport
L’attività fisica non è controindicata, anzi va
incoraggiata, ma dev’essere adeguata alle proprie
condizioni generali.
Se si è in grado di praticare un’attività sportiva, è
meglio che non sia agonistica, e sono da evitare tutte
quelle discipline che comportano un elevato rischio di
traumi, cadute e ferite. È opportuno indossare delle
protezioni adeguate, come il casco ad esempio se si va in
bicicletta. Comunque in caso di trauma, senza apparenti
danni, è consigliabile fare un INR di controllo per evitare
possibili emorragie interne favorite da un eccesso di
effetto anticoagulante.
25
Raccomandazioni pratiche
Vacanze
Durante i periodi di vacanza si può andare dove si
desidera. Si può soggiornare sia al mare che in montagna,
se le proprie condizioni generali lo permettono; per questa
valutazione si consiglia di consultare il Medico di
Famiglia. Non sono controindicati i viaggi in aereo.
Prima della partenza è meglio avvisare per tempo il
Centro per fare una valutazione del proprio stato di salute
e il controllo INR; specificare dove si va e per quanto
tempo in modo da accordarsi per il controllo successivo,
se si prolungherà il soggiorno lontano da casa.
Fare un’adeguata scorta del farmaco anticoagulante,
portare con sé la documentazione che attesti che si è in
TAO, e si raccomanda di mantenere il più possibile le
stesse abitudini comportamentali (alimentazione,
attività fisica, terapia praticata ecc.) altrimenti sarà
necessario anticipare il controllo dell’INR che si potrà
inviare per fax al Centro. Sarebbe opportuno frequentare
località dove in caso di bisogno si possa trovare un
Medico o ci sia un Pronto Soccorso.
Considerazioni conclusive
Il rischio principale di questa terapia, come
abbiamo visto, è la tendenza a sanguinare, ma se la terapia
è gestita in modo corretto e si è bene informati sui suoi
rischi potenziali e sui comportamenti da tenere, gli eventi
emorragici sono relativamente rari.
Il Medico e gli Operatori del Centro devono essere
26
Considerazioni conclusive
un punto di riferimento per il paziente in TAO. In caso di
dubbi, perplessità o richiesta di chiarimenti non ci devono
essere remore a contattarli: essi sapranno dare spiegazioni e
consigli utili su tutto ciò che riguarda la Terapia
Anticoagulante. Il Medico potrà indirizzare il paziente o, su
richiesta, relazionarsi con altri colleghi, in caso di problemi
intercorrenti o specifiche necessità, ma non può sostituirsi
alle altre figure mediche che ruotano intorno al paziente:
Medico di Medicina Generale, i vari specialisti come
Cardiologi, Cardiochirurghi, Angiologi, Odontoiatri, ecc.
I pazienti che si rivolgono al Centro devono
rispettare le prescrizioni e gli appuntamenti che verranno
dati di volta in volta; in caso di ripetute inosservanze degli
appuntamenti i pazienti non verranno più seguiti.
Modifiche delle dosi prescritte nello schema
terapeutico, operate da altri medici o dal paziente stesso,
senza giustificato motivo (situazioni di emergenza),
possono dar luogo alla cessazione del rapporto con il
Centro.
Indirizzi Web
www.federaipa.com Il sito della Federazione Italiana delle
Associazioni Italiane dei Pazienti Anticoagulati
www.fcsa.it Il sito della Federazione dei Centri di Sorveglianza
delle terapie Antitrombotiche, contiene informazioni sui Centri
TAO aderenti FCSA presenti sul territorio nazionale.
www.ministerosalute.it Questo sito è del Ministero della Salute
www.sanfilipponeri.roma.it Questo è il sito dell’Azienda
Ospedaliera San Filippo Neri di Roma
www.trombosi.org Il sito dell’Associazione per la Lotta alla
Trombosi e alle malattie cardiovascolari (ALTOnlus)).
27
La Terapia Anticoagulante Orale - Manuale per il Paziente
Bibliografia
1. Storti E, Torelli U, Ascari E. Ematologia. Editore UTET 1992
2. Bartoccioni S. Terapia 2012. Editore La Treggia
3. Tosetto A, Castaman G. La terapia anticoagulante orale.
Manuale per il paziente
4. Coli U, Raviele A, Giada F e altri.Terapia anticoagulante orale
vademecum. Az. Ulss 12 Veneziana, giugno 2004
5. Brun F, Lardieri G, Miccio M. La terapia anticoagulante orale:
guida pratica per il paziente ed i familiari. Az Osp.
Universitaria Trieste Revisione 02 17 giugno 2011
6. Facchinetti R. Risposte alle domande dei pazienti in terapia
anticoagulante orale. Centro F.C.S.A. 186 Verona Lab. Analisi
chimico-cliniche ed emat. Osp. Civile Maggiore Verona
7. Holbrook AM,Pereira JA, Labiris R,McDonald H,Douketis JD,
Crowther M,Wells PS. Systematic overview of warfarin and its
drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005; 165(10):
1095-1106
8. Palareti G. Linee guida per il monitoraggio della terapia
anticoagulante. Riv Med Lab - JLM, vol. 2, S.1, 2001
9. Facchinetti R. La terapia anticoagulante orale: stato dell’arte ed
esperienze personali. Bioch Clin, 2008 vol. 32, n. 1
10.Autori vari, F.C.S.A. “Guida alla terapia con anticoagulanti
orali. Raccomandazioni” XII Edizione 2013
28
Per RIASSUMERE
Per RIASSUMERE
1.
La Terapia Anticoagulante Orale è una terapia che
prolunga la vita delle persone soggette a trombosi ed
embolie.
2.
I farmaci AO rallentano il meccanismo della
coagulazione del sangue, ma espongono i pazienti ai
fenomeni emorragici.
3.
I farmaci AO funzionano egregiamente ma il loro
effetto è molto variabile da paziente a paziente e
nell’ambito dello stesso paziente per cui il loro uso
obbliga a ripetuti controlli e visite nel tempo per
adeguare la dose all’effetto anticoagulante necessario.
4.
È importante la collaborazione attiva del paziente o
della persona che lo assiste con il Centro di
Sorveglianza della TAO per avere la massima
protezione dagli eventi trombotici senza complicanze
emorragiche.
5.
Assumere scrupolosamente la dose giornaliera di
farmaco prescritta in un unica somministrazione alla
stessa ora.
6.
Eseguire puntualmente le visite periodiche di
sorveglianza e i controlli INR come predisposti dal
Centro.
29
La Terapia Anticoagulante Orale - Manuale per il Paziente
7.
Non c’è una dieta per le persone che assumono AO: si
può mangiare di tutto, quello che conta è che
l’alimentazione sia sana ed equilibrata e che sia
costante nel tempo nei suoi componenti. In caso di
variazione delle abitudini alimentari sarà necessario
aumentare la frequenza dei controlli dell’INR.
8.
I farmaci possono modificare l’effetto della TAO:
alcuni lo potenziano, aumentando il rischio di
emorragie, altri lo diminuiscono, aumentando il rischio
di trombosi, altri sono meno interferenti; per questo è
opportuno segnalare al Centro qualsiasi variazione della
propria terapia; evitare se possibile di farsi prescrivere
farmaci per iniezioni intramuscolari.
9.
I farmaci omeopatici, le preparazioni di erboristeria
(infusi, tisane) e i farmaci per uso topico (pomate,
creme, ovuli) possono avere un effetto imprevedibile
sull’INR per cui vanno segnalati al Centro.
10. I n p r e v i s i o n e d ’ i n t e r v e n t i c h i r u rg i c i , c u r e
odontoiatriche, procedure diagnostiche varie informare
per tempo il Centro per l’eventuale riduzione o
sospensione della terapia con il passaggio temporaneo
alla somministrazione di Eparina.
11. In tutti i casi di sanguinamento è necessario informare
immediatamente il Centro specificando la frequenza,
l’entità e la sede dell’emorragia.
30
Per RIASSUMERE
12. In caso di stati febbrili, stati dolorosi, assumere di
propria iniziativa i farmaci permessi solo in caso di vera
necessità.
13. In caso di disturbi gastro intestinali (vomito, diarrea),
di malattia o di peggioramenti dello stato di salute sarà
necessario eseguire a breve un controllo dell’INR per
evitare pericolosi sbalzi dell’effetto anticoagulante.
14. Evitare sport o attività fisiche rischiose per traumi o
ferite.
15. In vacanza cercare di mantenere le stesse abitudini
comportamentali (alimentazione, attività fisica,
regolare assunzione dei farmaci AO e della propria
terapia ecc.) altrimenti controllare l’INR.
16. Portare sempre con se la documentazione che attesta
che si è in Terapia Anticoagulante Orale.
31
Indice
Introduzione............................................................................... 2
Nozioni di base sulla Terapia Anticoagulante Orale............... 3
Scopi e indicazioni della TAO................................................ 3
I farmaci Anticoagulanti Orali................................................ 5
Dosaggio e particolarità della terapia...................................... 6
Controllo della terapia............................................................. 6
Inizio della terapia................................................................... 8
Raccomandazioni pratiche........................................................ 9
Dose e orario di assunzione.................................................... 9
Errori di assunzione............................................................... 10
Alimentazione......................................................................... 11
Assunzione di altri farmaci.................................................... 12
Farmaci interferenti con la TAO................................... 14
Terapia iniettiva intramuscolare.................................... 17
Dall’Odontoiatra.................................................................... 17
Ricoveri e procedure diagnostiche......................................... 18
Complicanze........................................................................... 19
Principali evenienze emorragiche................................. 20
Complicanze non emorragiche..................................... 23
Condizioni generali di salute.................................................. 24
Gravidanza............................................................................. 25
Attività fisica e Sport.............................................................. 25
Vacanze.................................................................................. 26
Considerazioni conclusive........................................................ 26
Indirizzi Web............................................................................. 27
Bibliografia................................................................................ 28
Per RIASSUMERE....................................................................... 29
32
Azienda Complesso Ospedaliero
San Filippo Neri
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
Centri di
Sorveglianza
della TAO
UOC Patologia Clinica
Direttore dr. Sebastiano La Rocca
Ambulatorio per il Controllo della Terapia
Anticoagulante Orale Ospedale San Filippo Neri
Coordinatore dr. Francesco Pochesci
via G. Martinotti, 20 - 00135 Roma
Tel. 06 3306 2629
Fax 06 3306 3098
Ambulatorio per il Controllo della Terapia
Anticoagulante Orale Presidio Sant’ Andrea
Coordinatore dr. Giampiero Poti
via Cassia, 721 - 00189 Roma
Tel. 06 3306 3617
Fax 06 3306 3615