Diapositiva 1 - Centro Oculistico Tassinari

TRAUMI IATROGENI NELLA
CHIRURGIA DEL
CRISTALLINO
Simposio SIETO
Giovedi 24 Novembre 2011 Milano
Giorgio Tassinari
Trauma iatrogeno da anestesia
locoregionale
La perforazione del globo oculare rappresenta la piu’
frequente complicanza conseguente all’anestesia
locoregionale. L’incidenza di questa complicanza e’ molto
variabile nella letteratura: da 1 su 21000 (Teichmann and Uthoff J
Cataract Refract Surg.1994) ad 1 su 100 secondo una media della
letteratura.
La perforazione del globo oculare rappresenta una delle
maggiori cause di richiesta di danno a livello medico legale
(Wong. Lecture at the inaugural meeting of the British Ophthalmic Anesthesia Society. 1999)
Il rischio di perforazione puo’ avvenire anche in seguito ad
isolamento del muscolo retto superiore per la
stabilizzazione del movimento oculare durante la chirurgia
della cataratta
Trauma iatrogeno corneale
- del tunnel
- endoteliale
Trauma iatrogeno corneale:
Tunnel
Lunghezza troppo corta / Incisione
interna troppo posteriore :
- prolasso irideo
- mobilitazione di pigmento
- danno alla barriera emato- acqueo
- rischio di incarceramento irideo con la
tip del faco durante l’inserzione e
conseguente irido dialisi
- emorragia in C.A
- cattura dell’iride con la punta del faco
e sua asportazione
Trauma iatrogeno corneale:
Tunnel
Tunnel troppo profondo:
- Determina una prematura entrata
in CA
- Il pavimento del tunnel risulta
fragile e di facile rottura con
possibile distacco della Descemet
- Danno al corpo ciliare ( in caso di
tunnel sclero corneale)
Trauma iatrogeno corneale:
Tunnel
Tunnel troppo superficiale:
-Rottura del tetto con
conseguente perdita di fluido
dalla C.A
-Ustione del tunnel
Trauma iatrogeno corneale:
Tunnel
Tunnel troppo largo:
- Eccessiva perdita di liquido dalla C.A con maggiori
fluttuazioni della C. A ed aumentato rischio di rottura
capsulare
- Prolasso irideo
Tunnel troppo stretto:
- Difficolta’ nell’insersione della tip del faco con streching
dell’incisione corneale
- Movimento del bulbo conseguente al movimento del faco
- Riduzione del raffreddamento della tip con > rischio di
ustione del tunnel
- Riduzione della visibilita’ per distorsione corneale
- Impegno della Descemet con la tip con rischio di distacco
Descemetico
Trauma iatrogeno corneale:
Ustione del tunnel
- conseguente a tunnel troppo
stretto o troppo lungo
- conseguente a prolungato
surriscaldamento piezoelettrico
- conseguente a deficit di
irrigazione della tip ( puo’ verificarsi
se si attivano gli U.S in C.A prima
della irrigazione per reflusso
indotto dalla presenza di
viscoelastico in C.A)
Trauma iatrogeno corneale:
Endotelio
Cheratopatia striata indotta:
- dalla turbolenza di frammenti lenticolari in
C.A
- dai flussi di irrigazione diretti verso
l’endotelio corneale
- dall’utilizzo di ultrasuoni a stretto contatto
con l’endotelio corneale
-dal contatto con l’endotelio di apte della IOL
durante la sua inserzione
Trauma iatrogeno corneale:
Endotelio
Cheratopatia striata cosa fare per evitarla?
-utilizzare viscoelastici ad alto peso
molecolare per prevenire ripetuti
svuotamenti della C.A
- lavorare lontano dal piano endoteliale
- ridurre la velocita’ di flusso per minimizzare
la turbolenza dei frammenti lenticolari
- ridurre il potere degli U/S
Trauma iatrogeno corneale:
Endotelio
Rottura della Descemet
indotta:
- dall’ingresso in C.A con
tagliente poco affilato o
deviazione anteriore o
posteriore del tagliente al
termine della creazione del
tunnel
- dall’impegno con la tip del
faco
- durante l’inserzione della
IOL
- da tunnel corneale troppo
stretto
Trauma iatrogeno corneale:
Endotelio
In caso di larga rottura della
Descemet con suo distacco
parziale e’ necessario riposizionare
la membrana mediante una bolla
d’aria o di miscela aria-SF6 ( 1.5:1)
e sutura della rottura della
Descemet con punto orrizzontale.
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare /
sacco
Fuga della ressi
- puo’ compromettere la possibilita’ di
impianto della IOL ed il normale proseguo
della chirurgia (piu’ della rottura della capsula
posteriore)
- si verifica per una riduzione della pressione
sul cristallino che induce una forza centrifuga
sul lembo della ressi
- si puo’ verificare anche durante la fase di
infusione aspirazione durante la rimozione
dei residui corticali al di sotto del sito
incisionale
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Fuga della ressi
- in caso di fuga e’ bene aumentare la pressione in
C.A con sostanza viscoelastica ad alto p.m in modo
da posteriorizzare il diaframma irido lenticolare
- ridurre l’apertura del blefarostato
- esercitare un azione sul lembo contraria e
centripeta rispetta al senso della ressi
-tagliare il lembo in fuga con microforbici di Vannas
- ripartire con la ressi dal senso opposto
- se non recuperabile allargare la capsuloressi con
tecnica can- opener prima della successiva fase di
idrodissezione
Trauma iatrogeno dell’apparato
zonulare / sacco
Idrodissezione
Se la cannula viene posta sotto
l’iride anteriormente alla capsula il
fluido passa a livello dello spazio
retrolentale determinando un
abbassamento della C.A ed un
aumento dellla pressione
La corticale non viene
completamente separata dal
sacco. Pertanto durante la fase di
I/A si esecitera’ eccessiva trazione
sull’apparato zonulare
Trauma iatrogeno dell’apparato
zonulare / sacco
Idrodissezione
In caso di ressi incompleta la fase di
idrodissezione deve avvenire in
maniera delicata per evitare
l’allargamento posteriore della rottura
Trauma iatrogeno dell’apparato
zonulare / sacco
Idrodissezione
In caso di piccola ressi e cataratta
intumescente il reflusso del liquido
iniettato viene bloccato dalla capsula
anteriore. L’aumento della pressione
causa rottura della capsula posteriore
Idrodissezione incompleta. Parte del
nucleo rimane aderente alla capsula
ed il nucleo potra’ non ruotare in
maniera completa
Trauma iatrogeno dell’apparato
zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Si verifica in una percentuale variabile
dal 0.7%-16%(pre faco)
(Browning DJ, Ophthalmology 1989
Mulhern M, Br J Ophthalmol 1995)
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore: fattori predisponenti
- Cataratta ipermatura
- Cataratta polare posteriore (36%) (no
idrodissezione)
- Cataratta intumescente
- Pseudoesfoliazione (PSX)
- Diabete
- Trauma
- Cataratta congenita (no idrodissezione)
- Cataratta in esito di vvpp
- Chirurgo inesperto (5.8%)
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore: Cause
• Fuga posteriore ressi
• Azione diretta della tip U/S
durante faco (49%)
• Surge
• Azione diretta del chopper o altri strumenti
• Eccessiva aspirazione durante I/A
• Pulizia capsula posteriore
• Impianto IOL
2.8-4.0µm
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Il rapido riconoscimento e un comportamento adeguato
prevengono un ampliamento della discontinuità della CP e
riducono le possibili complicanze successive
•Aumento profondità CA
•Dilatazione pupilla (> profondità CA)
•Riduzione followability (capacita del faco di portare verso
la punta i frammenti)
•Ridotta mobilità frammenti
Vajpaayee R., Survey of Ophthalmology 2001
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Durante Faco
Durante I/A
Ialoide integra
Ialoide integra
Vitreo in CA
Vitreo in CA
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore durante Faco
Frammenti di nucleo
Prevenire la lussazione del
nucleo in CV
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore durante Faco
Ialoide integra
• Arrestare immediatamente la
facoemulsificazione
• Iniezione di viscoelastico dispersivo a
protezione della ialoide ed endotelio
• Portare il nucleo o frammenti di esso in CA
• Proseguire la Faco o asportare i frammenti
duri dalla breccia corneale
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore con vitreo in CA
(senza lussazione del nucleo)
1. Conversione ad extracapsulare + vit ant
2. Vitrectomia + Facoemulsificazione
•Ripetute iniezioni di viscoelastico nella rottura
•Rimozione frammenti nucleari
•Vitrectomia anteriore (a secco)
•Completamento I/A
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Iniezione di viscoelastico
•Dispersivo a basso peso molecolare (500.000 D)
•Prevenire lussazione nucleo in CV
•Separare materiale cortico-nucleare dal vitreo
•Protezione endotelio
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Vitrectomia anteriore
• A secco (stabilizzazione CA con
viscoelastico)
Tagli: 500-600 cpm
Vuoto: 50-100 mmHg
• Controllo spatola attraverso le porte di servizio di filamenti
vitreali in ca ed eventuale rimozione degli stessi dalle side
ports e dal tunnel
• Aria o triamcinolone a scopo diagnostico
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Rischio di caduta del nucleo in C.V
Faco
•Tentativo di portare il nucleo in CA
Extra
… se per la grande apertura della Cp la
manovra risulta controproducente
Valutare Faco
via pars plana
(Fragmaton)
Fragmaton
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore
Aspirazione della corticale
• Rimuovere il vitreo erniato in CA
• Tamponare la rottura della CP con
viscoelastico
• Regolarizzare i bordi della rottura mediante
ressi curvilinea post (pinza o vitrectomo)
• Rimozione della corticale:
- sistema bimanuale I/A
- aspirazione manuale con
cannula (secco)
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore durante I/A
Ialoide integra
• Iniezione di viscoelastico
• Continuare le manovre I/A con
irrigazione bassa + aspirazione
Prolasso di vitreo in CA
bassa
• Vitrectomia a secco
500-600 cmp
50-100 mmHg
• Tamponamento con viscoelastico
• Aspirazione corticale residua
(manuale/attiva)
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Rottura capsula posteriore durante I/A
La presenza di materiale lenticolare ritenuto determina:
- calo visivo ( se viene interessato l’asse ottico)
-restringimento campimetrico ( specie se nel settore
temporale)
- uveiti
- edema corneale
- glaucoma secondario
- EMC
Per la rimozione di residui sotto iridei e’ preferibile
utilizzare l’aspirazione manuale, o la tecnica “water
jetting”
E’ bene rimuovere I residui corticali entro 3-4 settimane
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
• La presenza di frammenti lenticolari in camera vitrea in
seguito ad estrazione del cristallino con tecnica di
facoemulsificazione varia dallo 0,3 al 1,1%.
Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996
• La lussazione del nucleo in c.v e’ l’unica complicanza
chirurgica aumentata in seguito al passaggio ECCE
FACO
Vilar
NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after phacoemulsification reverses secondary glaucoma and
restores vision acuity. Ophthalmology 1997
• Solo il 44- 69% dei pazienti sottoposti a vitrectomia via
pars plana per il recupero del materiale lenticolare
raggiungono un acuita’ visiva maggiore di 5/10
Scott I, Flynn H. Clinicals features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments.
Ophthalmology 2003.
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
Cause di lussazione del cristallino in c.v:
•
•
•
•
•
•
•
•
Trauma
Pseudoesfoliatio
Cataratta ipermatura
Pregressi interventi di chirurgia vitreoretinica (anche abexterno)
Cataratta polare posteriore
Miopia elevata
Sindrome di Marfan/ Weill Marchesiani
Omocisteinuria
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
GESTIONE
Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui
corticali non indicazione alla vitrectomia
( imbibizione acquosa con spontaneo
riassorbimento monitorizzare per valutare
l’insorgenza di vitreite facoanafilattica)
Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti
del nucleo vitrectomia (immediata o differita)
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
Nuclei morbidi/ Residui Corticali
• 23g/25g
Nuclei di media durezza
• Faco/ vpp 20g/ Fragmaton
Nuclei ad elevata durezza
• Estrazione in toto via limbare
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
In presenza di meno di ¼ di nucleo
lussato in c.v si adotta una tecnica
chop and cut mediante vitrectomo e
fibra ottica.
Se il residuo e’ maggiore di ¼ si
utilizza il facoframmentatore per
emulsificare il nucleo. In questo caso
e’ utile una bolla di PFCL per
proteggere la macula dal contatto del
nucleo e dal calore degli US.
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
Una volta ingaggiato con la sola
aspirazione attiva, il nucleo deve essere
portato nel mezzo della camera vitrea.
Quindi si attivano gli ultrasuoni e con
l’ausilio della fibra ottica emulsionare il
nucleo in maniera rotazionale senza
disinserire la fibra.
Trauma iatrogeno dell’apparato zonulare / sacco
Lussazione del cristallino
Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di
collagene del gel vitreale e pertanto in fase di
aspirazione puo’ determinare trazioni vitreo retiniche.
In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve
essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia
In caso di lussazione del cristallino
evitare qualsiasi manovra in c.v
prima di aver rimosso
completamente il vitreo in quanto
anse, getti di flusso ed ultrasuoni
determinano la comparsa di
rotture
Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007
In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di
PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare,
peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del
cristallino con ansa.
Se il PFCL non e’ disponibile e’ necessario uno
scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite
crio.