N.B.: da rilasciare per ogni impresa presente sul sito (appaltatore

IOAS17 mod C dichiarazioneIE_11 11.doc
MODULO C - I.O.A.S.17
Rev
“Gestione della sicurezza relativa a lavori compiuti da
imprese esterne in regime di art 26 Dlgs 81/08 s.m.i.”
02
Data
11/2011
Emesso da : HSE Bicocca
N.B.: da rilasciare per ogni impresa presente sul sito (appaltatore principale – subappaltatore)
Alla Società:
PIRELLI .....................................................................................
Unità Operativa/organizzativa (U.O./o) : .................................................................................
di: ..................................................................................
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
DELL’IMPRESA ESTERNA/ LAVORATORE AUTONOMO
DI RICEVUTA INFORMAZIONE
RELATIVA ALLA SICUREZZA SUL LAVORO
Impresa Esterna / Lavoratore Autonomo appaltatrice/ore
Data
Si dichiara di aver ricevuto i seguenti documenti:

Rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui sono destinati ad operare e sulle misure di
prevenzione e di emergenza adottate dalla/e U.O./o. PIRELLI

Piano per la gestione delle emergenze del sito della/e U.O./o. PIRELLI

Norme per le imprese esterne o lavoratori autonomi che eseguono lavori in appalto presso
le U.O. PIRELLI in Italia
e che il personale incaricato all’esecuzione dei lavori in appalto

è stato informato / formato relativamente alla documentazione ricevuta
NOTE:
Timbro e Firma Datore di lavoro o suo Delegato in materia di sicurezza