Università degli Studi di Roma - Dipartimento di Scienze della

Dott.ssa Antonella De Luca
Psicologa – Psicoterapeuta – Phd in Psicologia e Clinica dello Sviluppo
Docente di Psicopatologia dello Sviluppo
Università degli Studi di Roma TRE
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Disturbo d'Ansia
L’ansia è un’emozione, una risorsa che nel
corso dell’evoluzione il cervello ha sviluppato
ed
affinato
nell’intento
di
proteggere
l’individuo dalle minacce che il mondo sterno
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può sollecitare
E’ un sistema difensivo, la sua funzione
principale è di allertare una serie di circuiti
che si sono andati perfezionando nei secoli, e
di consentirci di reagire in modo appropriato
Il sistema
molto
e prevede
Fate èclic
percomplesso
aggiungere
testo una
reazione che è contemporaneamente fisica
e psicologica
Recentemente le neuroscienze hanno permesso
di “vedere dentro” il cervello e sono stati
identificate,
anche
se
ancora
in
modo
impreciso, aree cerebrali, circuiti nervosi e
biochimici che sovrintendono a questa delicata
funzione
E’ assolutamente certo che l’essere umano
erediti
geneticamente
gli
strumenti
che
permettono al cervello, durante la vita fetale, di
sviluppare in modo perfetto i sistemi di difesa
che costituiscono la base biologica dell’ansia
Naturalmente questi sistemi di difesa non
predispongono
patologica,
allo
ma
sviluppo
dell’ansia
esclusivamente
alla
salvaguardia dell’individuo dagli attacchi
del mondo esterno che potrebbero mettere
a repentaglio la nostra vita
Nell’ansia patologica, specie per quanto
riguarda il disturbo da attacchi di panico e il
disturbo ossessivo compulsivo, non si esclude
che
si
possa
ereditare
la
cosiddetta
“propensione al disturbo”, vale a dire
imperfezioni nel corretto funzionamento di
alcuni
sistemi
serotonina)
biologici
(specie
della
Significa che non si eredita il disturbo: il
cervello è un sistema plastico fortemente
adattabile, e si possono creare nel corso
della vita situazioni educative, ambientali
sociali o culturali che attivano, in chi è
predisposto, i sintomi dei disturbi d’ansia
Il
cosiddetto
“tratto
ansioso”
è
una
caratteristica della personalità di alcuni
soggetti i quali tendono ad avere il sistema
di
difesa
dell’ansia
particolarmente
marcato, tanto da vivere la maggior parte
delle esperienze in modo preoccupato,
agitato, inquieto, ansioso, appunto.
Costoro, in circostanze di maggiore rilievo
emotivo, corrono quindi il rischio di
rispondere con comportamenti esagerati,
dispendiosi
e
spesso
inutili
alle
sollecitazioni che vengono dall’esterno.
In questo caso si parlerà di “stato di ansia”
L'ansia è una risposta sostanzialmente
fisiologica ad una sollecitazione interna o
esterna che il cervello riceve.
La percezione che normalmente si ha
dell'ansia è, nel linguaggio comune, di
qualcosa di fastidioso, che procura disagio o
addirittura sofferenza nell'individuo.
Non potremmo vivere senza ansia:
immaginiamoci ad attraversare la strada, a
guidare, a prepararci per un esame.
Bisogna effettuare una sostanziale divisione
tra ansia fisiologica o normale e ansia
patologica
La differenza fondamentale tra la normalità e
la
malattia
dell'ansia
consiste
nella
percezione di disagio che proviamo quando
siamo
di
fronte
alla
tensione,
alla
preoccupazione, al malessere che sentiamo in
assenza di stimoli esterni o interni.
Andiamo incontro ad un'integrazione, in cui
dovremo accettare che anche i disturbi
psicologici, come quelli fisici sono il risultato
di una d'integrazione tra il nostro corpo e la
nostra mente.
disturbi d’ansia (DSM IV)
DISTURBO
D’ANSIA
generalizzato
DISTURBO
D’ANSIA indotto
da SOSTANZE
DISTURBO
D’ANSIA
non altrimenti
specificato
DISTURBO
DI PANICO senza
AGORAFOBIA
DISTURBO
DI PANICO con
AGORAFOBIA
FOBIA
SPECIFICA
FOBIA SOCIALE
DISTURBO
OSSESSIVOCOMPULSIVO
DISTURBO
post-traumatico
da STRESS
DISTURBO
acuto
da STRESS
AGORAFOBIA
DIAGNOSTIC and STATISTICAL MANUAL of MENTAL DISORDERS DSM- IV
Il
Disturbi
da
ansia
generalizzata
(DAG/GAD) è caratterizzato da un costante, e
peraltro
ingiustificato,
senso
di
preoccupazione verso qualsiasi evento che
raggiunge una tale gravità da causare una
sintomatologia che persiste per almeno sei
mesi.
disturbo d’ansia generalizzata
Criteri diagnostici
A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si
manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a
riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni
lavorative o scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nei controllare la preoccupazione.
C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei
sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior
parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto
solo un item.
1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle
2) facile affaticabilità
3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4) irritabilità
5) tensione muscolare
6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere
il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).
disturbo d’ansia generalizzata
D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle
caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la
preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come
nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella
Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo OssessivoCompulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel
Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come
nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel
Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come
nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano
esclusivamente durante un Disturbo Post-Traumatico da Stress.
E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio
clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti.
F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una
condizione medica generale (per es. ipertiroidismo), e non si
manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un
Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
Caratteristiche principali:
ansia
ad
esordio
graduale
e
andamento cronico-persistente, di
intensità moderata
• preoccupazione eccessiva, difficile
da controllare, più duratura delle
abituali preoccupazioni dei soggetti
sani. E’ un preoccuparsi per gli altri
•
• Le tematiche dei soggetti con DAG
vertono intorno alla vulnerabilità
• Iperattività del sistema nervoso
autonomo: sudorazione, palpitazioni,
bocca secca, vertigini, malessere
gastrico
Altri sintomi psichici:
irritabilità, difficoltà di concentrazione,
rumori, disturbi della memoria
ipersensibilità
ai
Altri sintomi motori:
tensione motoria: irrequietezza, tremore, incapacità a
rilassarsi, cefalea (abitualmente bilaterale, gravativa,
frontale o occipitale, a cerchio o a casco)
Altri sintomi autonomici:
Gastrointestinali: bocca secca, difficoltà ad ingoiare,
borborigmi, spasmi addominali
Respiratori: sensazione di costrizione toracica, difficoltà ad
inspirare, e conseguente iperventilazione
Cardiovascolari:
sensazione
di
malessere
precordiale,
palpitazioni, sensazioni di battiti mancanti
Genitourinari: minzione frequente e impellente, impotenza
erigendi, mancanza del desiderio sessuale, malessere
perimestruale
Sistema nervoso: sensazione di offuscamento della vista,
instabilità nella marcia e nella postura, insonnia (difficoltà
nell’addormentamento, risvegli frequenti e terrori notturni ),
sintomi depressivi
Epidemiologia:
Epidemiological Catchment Area (ECA) Study:
Prevalenza annuale: 3.8%
Prevalenza lifetime: 4.1% - 6%
Rapporto uomini: donne = 1: 2
età di insorgenza: 20-40 anni
Etiologia:
Fattori Individuali predisponenti:
genetici:
disturbi d’ansia sono più frequenti tra i familiari di
pazienti con DAG che nella popolazione generale
nei gemelli monozigoti la concordanza per disturbi
d’ansia e del 41%, mentre nei dizigoti è soltanto
del 4%.
Personologici:
Eventi di vita stressanti precipitanti: possono scatenare o
favorire la cronicità
Teorie cognitive:
Il filtro cognitivo di “ alta vulnerabilità”
interviene sistematicamente
minimizzando esperienze ad esito
positivo e selezionando quelle negative
, anche se rare, in modo da
confermare il modello distorto.
E’ attiva in questi soggetti una sorta di
memoria selettiva che fissa eventi
negativi, capitati a sé o ad altri, li
sopravvaluta e minimizza i segnali di
rassicurazione provenienti dall’ambiente
Fattori neurobiologici
Numerosi studi hanno dimostrato un
coinvolgimento
dei
sistemi
neurotrasmettitoriali:
Noradrenergico
Serotoninergico
Sistema recettoriale GABA/BZ
Decorso e Prognosi:
tende facilmente alla cronicizzazione e/o all’evoluzione
verso un DAP (circa 4 su 10 pz sono sintomatici dopo 5
anni
se curato adeguatamente, migliora nell’arco di pochi mesi
Trattamento:
Psicoterapia cognitivo-comportamentale: correggere
distorsioni cognitive e i comportamenti aberranti
Psicoterapia analitica
Psicofarmacoterapia
le
TERAPIA FARMACOLOGICA A BREVE TERMINE
– provata efficacia delle benzodiazepine
– il 35% dei pazienti mostra un miglioramento marcato, il 40%
un miglioramento moderato, il 25% non risponde
– Predittori di risposta positiva:
• insorgenza acuta dei sintomi
• ansia somatica marcata
• presenza di stress precipitanti
• assenza di depressione e di problemi interpersonali
• assenza di terapie precedenti
– usare i dosaggi più bassi possibili, titolazione lenta,
continuazione del trattamento per 4-8 settimane;
rivalutazione clinica; sospensione graduale (20-30% della
dose per settimana)
TERAPIA FARMACOLOGICA A LUNGO TERMINE
•
BENZODIAZEPINE
– l’uso cronico di benzodiazepine è necessario solo in un numero limitati
di casi
– molti pazienti non smettono la benzodiazepina per dipendenza e non
per necessità terapeutica
– si raccomanda di non eccedere le 4-6 settimane di trattamento
•
ANTIDEPRESSIVI
– triciclici e SSRI (in dosi antidepressive) , venlafaxina (in dosi più
basse): efficacia pari e anche superiore alle benzodiazepine
– azione soprattutto sui sintomi psichici
– periodo di latenza di circa una settimana
BETA BLOCCANTI
– sintomi somatici periferici
•
Sintomi Fisici
Tachicardia
Alterazione della pressione sanguigna
Crisi lipotimiche
Tics
Pallore o rossore
Sudorazione
Tremore
Acidità di stomaco
Crampi all'addome
Problemi respiratori
Stipsi
Diarrea
Vertigini
Cefalea
Sintomi Psicologici
Disturbi del sonno
Paura
Irrequietezza
Facile affaticamento
Difficoltà di concentrazione
Vuoti mentali
Senso di tensione muscolare
Questo disturbo può compromettere la qualità
di vita delle persone che ne sono affette
poiché esse vivono in uno stato di tensione
continua
La naturale conseguenza è un progressivo
isolamento, prima dagli amici, poi dal lavoro,
riducendo al minimo le proprie attività.
Alcuni sviluppano un episodio di depressione
maggiore per cui si rivolgono allo specialista,
altri, preoccupati per la loro salute, iniziano
iter diagnostici e terapeutici dispendiosi e del
tutto inutili.
La diagnosi di ansia generalizzata viene dal
fatto che non c'è nessuno dei sintomi comuni
agli altri disturbi d'ansia.
Non deve stupire il fatto che manchi una
causa o un elemento scatenante, perché
questo disturbo ha, come anche altri, la
caratteristica di non poter riconoscere un
motivo esterno che lo giustifichi.
Ed è questa spesso la causa di maggiore
preoccupazione per chi ne è affetto.
Attacco di Panico
Caratteristiche
• La caratteristica essenziale è un periodo preciso
di intensa paura o disagio accompagnato da una
serie di sintomi
• L'attacco ha un inizio improvviso, raggiunge
rapidamente l'apice (di solito in 10 minuti o
meno), ed è spesso accompagnato da un senso
di pericolo o di catastrofe imminente e da
urgenza di allontanarsi
Caratteristiche
• Chi ne soffre descrive solitamente la paura
come intensa e riferisce di avere pensato
di essere in procinto di morire, di poter
perdere il controllo, di avere un infarto del
miocardio o un ictus, o di "impazzire“
• Spesso sperimenta il desiderio di
scappare dal luogo nel quale è insorto
l’attacco
Caratteristiche
10 min
60 min
Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile)
Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti
sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10
minuti:
1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia
2) sudorazione
3) tremori fini o a grandi scosse
4) dispnea o sensazione di soffocamento
5) sensazione di asfissia
6) dolore o fastidio al petto
7) nausea o disturbi addominali
8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, dì testa leggera o di svenimento
9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati
da se stessi)
10) paura di perdere il controllo o di impazzire
11) paura di morire
12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
13) brividi o vampate di calore.
Ricordiamo che un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile di per sè, dato che
deve essere codificato con una diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta,
per esempio Disturbo di Panico Con Agorafobia. Attacchi di panico si manifestano
infatti nell'ambito di molti disturbi di ansia
Caratteristiche
• Vengono codificati tre tipi di attacco in
relazione alla causa di scatenamento:
 Inaspettati (non provocati)
 Sensibili alla situazione (provocati)
 Causati dalla situazione
Agorafobia
Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile)
A. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante)
allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico
inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano
tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli; l’essere in mezzo
alla folla o in coda; l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nota Prendere
in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se l’evitamento è limitato a una o solo a poche
situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.
B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto
disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la
presenza di un compagno.
C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come
Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato),
Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori),
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di
contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con
un grave fattore stressante), o Disturbo d’Ansia di Separazione (per es., evitamento della
separazione dalla casa o dai familiari).
La diagnosi differeziale per distinguere l’agorafobia dalla fobia sociale o specifica e dal disturbo
d’ansia di separazione grave può essere difficoltosa, poiché tutte queste condizioni sono
caratterizzate dall’evitamento di situazioni specifiche.
Se l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche vedere Fobia Specifica. Se
l'evitamento è limitato alle situazioni sociali vedere Fobia Sociale
agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
Criteri diagnostici
A. Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo
panico (per es., vertigini o diarrea).
B. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico.
C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco), o di una condizione medica generale.
D. Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio
A è chiaramente in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la
condizione.
L’evitamento nell’agorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi
umiliati o inabilitati a causa di sintomi improvvisi. La diagnosi di disturbo di
panico con agorafobia rimane appropriata nei casi in cui gli attacchi di panico
vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.
Caratteristiche
• Ansia relativa all'essere in luoghi o
situazioni dai quali può essere difficile (o
imbarazzante) allontanarsi, o nei quali può
non essere disponibile aiuto in caso di
Attacco di Panico o sintomi tipo panico
• L'ansia determina tipicamente l'evitamento
pervasivo di una varietà di situazioni che
possono includere lo stare fuori casa da
soli o lo stare a casa da soli; l'essere in
mezzo alla folla; viaggiare in automobile,
autobus o aereoplano; oppure l'essere su
un ponte o in ascensore
• In ambiente clinico quasi tutti gli individui (oltre il 95%)
che presentano Agorafobia hanno anche una diagnosi
attuale (o un'anamnesi) di Disturbo di Panico
 Introdotto per la prima volta nel DSM-III
(1980), come categoria diagnostica distinta dal
disturbo d’ansia generalizzata
 DSM-IV:
 disturbo di panico con agorafobia
 disturbo di panico senza agorafobia
disturbo di panico senza agorafobia
Criteri diagnostici
A. Entrambi 1) e 2):
1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti.
2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno
(o più) dei seguenti sintomi:
a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi;
b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o delle sue
conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco,
“impazzire”);
c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.
B. Assenza di Agorafobia.
C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti
di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una
condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro
disturbo mentale.
disturbo di panico con agorafobia
Criteri diagnostici
A. Entrambi 1) e 2):
1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti.
2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di
uno (o più) dei seguenti sintomi:
a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi;
b) b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dell’attacco o
delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un
attacco cardiaco, “impazzire”);
c) c) significativa alterazione del comportamento correlata agli
attacchi.
B. Presenza di Agorafobia.
C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
farmaco) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro
Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC/OCD)
Le ossessioni sono idee fisse, irrazionali che si
presentano ripetutamente nella mente di un
individuo.
Le compulsioni sono, invece, rituali, gesti
ripetitivi che una persona non può fare a meno
di non compiere.
Lo scopo di questi comportamenti è quello di
alleviare uno stato d'ansia o prevenire
situazioni temute.
Le
compulsioni
sollievo
che
conferiscono
realizzazione
è
tuttavia
solo
né
producono
momentaneo
soddisfazione
un
non
né
Oltre il 90% dei pazienti affetti da DOC
manifesta
sia
ossessioni
che
compulsioni,
nonostante qualcuno sia più tormentato dall'uno
che dall'altro. Colpisce dal 2 a 3% della
popolazione mondiale ed esordisce generalmente
durante l'adolescenza.
Per questo disturbo, più che per altri, è possibile
mettere in evidenza l'origine biologica e la
predisposizione
genetica:
c'è,
infatti,
una
alterazione dei gangli della base per cui questi
pazienti tendono a diffidare del proprio sapere e
della propria conoscenza. Questo dubbio –i
francesi li definiscono malattia del dubbio- li
spinge a controllare e/o ripetere le stesse azioni
continuamente.
Per alcuni il disturbo diventa talmente presente
da interferire con il normale svolgimento della
vita di tutti i giorni.
Purtroppo
specialista
questi soggetti
quando
i
sintomi
contattano lo
sono
ormai
strutturati e, di solito, causa di un altro
problema, come ansia, depressione, dap…,
ritenuto più grave ed importante.
Le fobie specifiche
Un tempo venivano denominate fobie semplici,
costituiscono il disturbo d'ansia più comune.
Sono paure fuori dall'ordinario, irrazionali,
intense e persistenti nei confronti di oggetti o
situazioni particolari.
Nel corso della propria vita il 12.5% dei pazienti
sviluppa una paura talmente grande da ricorrere
ad estremi rimedi per evitare la situazione
ansiogena.
E' presente di solito un'ansia anticipatoria che
accompagna il soggetto anche solo all'idea di
dover affrontare la causa dei propri terrori.
Anche
per
le
fobie
esiste
una
predisposizione genetica: parenti di primo
grado
di
fobici
hanno
un'elevata
probabilità di sviluppare lo stesso tipo di
problema.
I sintomi, di fronte all'oggetto che scatena la
paura, sono gli stessi d altri disturbi ansiosi:
sudorazione, tachicardia, difficoltà del respiro.
Qualora la causa di una fobia specifica possa
essere facilmente evitata, questa può non
interferire in modo determinante con la vita di
chi è affetto da questo disturbo.
Se non è possibile evitare la situazione o
l'incontro con l'oggetto ansiogeno, inizialmente
sono presenti solo ansia e stress ma
successivamente questi individui si troveranno a
limitare la propria vita sociale e lavorativa solo
per evitare la situazione temuta.
Al fobico basta immaginare come pensiero
o come fatto di entrare in contatto con ciò
che teme per manifestare le reazioni tipiche
che potrebbe avere di fronte all'oggetto
della propria fobia.
La fobia sociale
Chiamata anche disturbo d'ansia sociale è
una paura marcata e persistente che
riguarda le situazioni sociali o prestazionali
che possono essere di imbarazzo
Le persone affette questo disturbo - circa il
13% della popolazione mondiale - cercano di
evitare le situazioni in ci debbono fare
qualcosa davanti agli altri, ad es. mangiare,
parlare, fare la propria firma.
Nei casi di ansia da prestazione, un tipo di
fobia sociale, i soggetti temono, oltre il
normale, la prova per cui devono essere
giudicati, ad es. cantare, fare un esame,
gareggiare, ecc.