Vighi

“REAZIONI AVVERSE A FARMACI (ADR) COME
CAUSA DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO”
Le Reazioni Avverse in Pronto Soccorso:
l'esperienza Lombarda
Giuseppe Vighi
Direttore Qualità, Privacy e Rischio Clinico
Responsabile Farmacovigilanza e Farmacologia Clinica
A.O. Ospedale Niguarda, Milano
Centro Regionale di Farmacovigilanza
della regione Lombardia
Progetto MEREAFaPS
Obiettivo del progetto:
Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi
avversi evitabili da farmaci (ADE) in 8 AA.OO lombarde in un arco di
tempo di 18 mesi (ott.06 - mar.08).
Obiettivi specifici (indicatori)
Determinare:
• la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE
• la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute
• quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente
coinvolte
• tipo e frequenza di ADR e ADE osservate
• tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie
concomitanti)
• quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi evitabili
• le ricadute economiche di ADR e ADE
Progetto MEREAFaPS
Obiettivi secondari
•
Aumentare la sensibilità negli operatori del PS (medici e infermieri)
affinché aumentino le segnalazioni di ADR/ADE provenienti da
questa area
•
Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle
strutture ospedaliere;
•
Avviare una informazione/formazione dell’utenza (pazienti!) sul
rischio da farmaci;
•
Informazione ai medici di base
Cronogramma MEREAFaPS: realizzazione al 31 maggio 2009
1. preparazione di strumenti di rilevazione
a. scheda di rilevazione ADR e ADE
2. preparazione di strumenti di rilevazione
b. software gestione dati/acquisizione hardware
3. sensibilizzazione e formazione operatori
4. rilevazione dati
5. analisi intermedie e riprogettazione
6. elaborazione e analisi definitiva dei dati
7. stesura finale dei report e pubblicazione dati
8. convegno per presentazione dei dati
programmato
realizzato
Punti di forza:
→ formazione (iniziale e successiva) a tutti i professionisti di PS
→ scheda informatizzata e gestionale web based
→ restituzione analisi a tutti i professionisti di PS
apr-09
mag-09
feb-09
mar-09
dic-08
gen-09
ott-08
nov-08
set-08
ago-08
lug-08
giu-08
apr-08
mag-08
mar-08
feb-08
gen-08
dic-07
nov-07
ott-07
set-07
lug-07
ago-07
giu-07
mag-07
apr-07
mar-07
feb-07
gen-07
dic-06
nov-06
ott-06
set-06
lug-06
Fasi del progetto / mesi
ago-06
giu-06
Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaci in Pronto Soccorso
Database OMS – VigiBase (2007)
2006
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
Andamento delle segnalazioni di ADR
in Lombardia ed in Italia dal 2001 al 2013
Numero di segnalazioni
Anno
Lombardia
(% gravi)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Italia
(% gravi)
691 (40%)
4.350(33%)
1.491(35%)
8.824(32%)
1.101(35%)
6.193(33%)
1.393(36,7%)
6.459(33%)
1.286(35,2%) 5.701(32,8%)
1.784(34,4%) 6.539(32,7%)
3.526(25,1%) 9.801(27,5%)
3.921(23,8%) 11.592(26,5%)
5.651 (31%)
14.542(29%)
8.592 (44%)
20.173(33%)
9.170 (35%) 21.463 (31%)
11639 (32%) 29.036 (28%)
13456 (37%) 40898 (30%)
11676 (41%) 36961 (30%)
Rapporto %
Lombardia/Italia
15,8%
16,8%
17,7%
21,8%
22,1%
28,3%
35,9%
33,8%
38,8%
42,6%
42,7%
40,1%
32,9%
31,6%
Tasso di
segnalazione
annuo
(per milione di abitanti)
Lombardia
76
165
122
154
142
204
368
426
605
874
924
1184
1347
1558
Italia
73
147
103
107
100
111
160
187
243
334
354
479
673
810
Giuseppe Vighi, 11 ottobre 2014
Progetto MEREAFAPS
1° fase (giugno’06 – maggio’09) 15 PS lombardi:
5563 segnalazioni
2° fase (giugno’09 – maggio’11) 45 PS (33 lombardi, 12 altre regioni)
11531 segnalazioni
3° fase (giugno’11 – maggio’14):
49 PS lombardi (su 75) + numerosi PS di:
Piemonte (tutti), Emilia Romagna (tutti), Toscana (5), Marche (4), Abruzzo (4),
Campania (3 PS)
28239 segnalazioni (al 31 maggio 2014)
Totale in 8 anni: 45333 segnalazioni
AVVIO ALTRI PROGETTI
LOMBARDIA
ITALIA
AVVIO MEREAFaPS
GOLD STANDARD OMS
1347
(Italia 673)
Lombardia
140
199
357
412
601
874
935
anno
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1184
1347
ANNO
2013
2012
2013
LOMBARDIA
PIEMONTE
EMILIA-ROMAGNA
MARCHE
TOSCANA
ABRUZZO
CAMPANIA
ITALIA
(2006-2011)
ITALIA
(2004-2009)
232
152
Active ICSRs in the WHO global database
per million inhabitants and year
March 2008 – March 2013 (mean per million inhabitants)
LOMBARDIA
(2008-2013)
716
ITALIA
436
Tasso di segnalazione 2009 (nazionale e regionale)
Gold Standard
ITALIA
241
LOMBARDIA
575
TOSCANA
454
MOLISE
GIF
GIF
387
BASILICATA
324
P.A. TRENTO
292
EMILIA ROMAGNA
GIF
GIF
GIF
277
VENETO
266
P.A. BOLZANO
262
FRIULI V. GIULIA
262
MARCHE
212
188
VALLE D'AOSTA
LIGURIA
183
SICILIA
124
PIEMONTE
123
UMBRIA
GIF
117
111 GIF
CAMPANIA
ABRUZZO
107
PUGLIA
82
SARDEGNA
82
LAZIO
74
CALABRIA
43
0
100
200
300
400
500
600
Tasso di segnalazione 2013 per milione di abitanti
Gold Standard
Italia
Lombardia
Toscana
Piemonte
Campania
Emilia Romagna
Veneto
Calabria
Friuli
Basilicata
Marche
Sicilia
Lazio
Puglia
Liguria
Sardegna
Trento
Valle D'Aosta
Bolzano
Abruzzo
Umbria
Molise
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
PROGETTO MEREAFaPS
STRUMENTI
1. SCHEDA CARTACEA
2. APPLICATIVO INFORMATICO
3. MONITOR
4. MATERIALE DIVULGATIVO
Materiale
divulgativo:
poster
Progetto MEREAFaPS
Obiettivo del progetto:
Analizzare gli accessi al PS attribuibili a reazioni avverse (ADR) e eventi avversi
evitabili da farmaci (ADE) in 8 AA.OO lombarde in un arco di tempo di 18
mesi (ott.06 - mar.08).
Obiettivi specifici (indicatori)
Determinare:
• la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR e ADE
• la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR e ADE acute
• quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente coinvolte
• tipo e frequenza di ADR e ADE osservate
• tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie
concomitanti)
• quante di queste ADR e ADE sono prevedibili e quindi
evitabili
• le ricadute economiche di ADR e ADE
Algoritmo per stabilire se una reazione avversa è evitabile.
Modificato da: Schumock GT, Thornton JP. Hosp Pharm 1992; 27:538
Sezione A
Rispondere “SI" a una o più delle seguenti domande implica una ADR sicuramente evitabile
1. Era presente una anamnesi di allergia o di precedenti reazioni al farmaco?
2. ll farmaco coinvolto era inappropriato per la condizione clinica del paziente?
3. La dose, la via di somministrazione, la frequenza di somministrazione erano inappropriate per l'età,
il peso o il tipo di patologia dl paziente?
Se le risposte sono tutte negative passare alle domande della sezione B
Sezione B
Rispondere “SI" a una o più delle seguenti domande implica una ADR probabilmente evitabile
1. Non sono stati effettuati il necessario monitoraggio plasmatico del farmaco o altri tests di
laboratorio necessari?
2. Era coinvolta nell'ADR una documentata interazione tra farmaci?
3. Era una scarsa compliance coinvolta nell'ADR?
4. Esisteva una misura di prevenzione non applicata al paziente?
5. Se una misura di prevenzione era stata applicata, era inadeguata o non appropriata?
Se le risposte sono tutte negative l’ADR NON era evitabile
Ann Pharmacother 2003; 37:303-304
Dettaglio decessi
Centro Regionae di
Farmacovigilanza
Evitabilità in ADR con decesso
non definite 10%
probabilmente
evitabile 29%
non evitabile
50%
evitabile 11%
MEREAFAPS: 214 decessi da ADR
(giugno 2006 - giugno 2014)
DECESSI
PERIODO
14
giugno 2006 - maggio 2009
83
giugno 2009 - marzo 2012
117
aprile 2012 - giugno 2014
214
TOTALE
Progetto MEREAFaPS
Obiettivi secondari
• Aumentare la sensibilità negli operatori del PS
(medici e infermieri) affinché aumentino le
segnalazioni di ADR/ADE provenienti da questa
area
•
Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle
strutture ospedaliere;
•
Avviare una informazione/formazione dell’utenza (pazienti!) sul
rischio da farmaci;
•
Informazione ai medici di base
6 settembre 2014, ore 8 PS Niguarda
• FC, uomo di 74 anni, diabetico, con cardiopatia
ischemica, arriva per dispnea ingravescente da 3
giorni, insorta in concomitanza con inizio di terapia
con Algix (etoricoxib) 1 cp/die
• H 8 PA 190/95, saturazione O2 94 in AA, edemi declivi
• Negativi enzimi cardiaci e ECG ripetuti
• Trattato con Lasix ev
• H 12 PA 160/70, saturazione O2 98 in AA,
asintomatico
• Diagnosi di dimissione: scompenso cardiaco e
ipertensione arteriosa, verosimile reazione avversa
da etoricoxib (controindicato in ipertensione e
coronaropatia!!!!)
QUANDO CURARE IL DOLORE
MINACCIA IL CUORE
Le segnalazioni AIFA
Giuseppe Vighi
AIFA - Nota Informativa Importante su
Diclofenac (15/07/2013)
• L’Agenzia Italiana del Farmaco, rende disponibile
nuove ed importanti informazioni sui medicinali
contenenti diclofenac (formulazioni sistemiche):
restrizioni d’uso, a seguito del completamento di
una revisione a livello europeo della sicurezza
cardiovascolare, che ha mostrato un aumento del
rischio di trombosi arteriosa associato all’uso di
diclofenac, simile a quello degli inibitori selettivi
della COX-2.
dal 2002 a agosto 2014 nel DB AIFA
ADR da FANS/antidolorifici: 26020
decessi:
gravi:
ADR cardiologiche:
decessi:
gravi:
303 (1,2%)
9852 (37,9%)
730 (2,8% delle ADR totali)
76 (10,4%, ma 25% dei
320 (43%)
Diagnosi nei decessi da antidolorifici
Arresto cardiaco
28
Insufficienza cardiaca acuta
2
Ischemia miocardica
6
Infarto miocardico acuto
2
Insufficienza cardiaca
6
Infarto miocardico
2
Bradicardia
6
Fibrillazione ventricolare
2
Fibrillazione atriale
4
Cianosi
2
Arresto cardio-respiratorio
3
Tachicardia ventricolare
1
Tachicardia
2
Miocardite
1
Patologia cardiaca
2
Edema del miocardio
1
Ipertrofia del ventricolo sinistro
2
Cardiomiopatia
1
Insufficienza cardiopolmonare
2
Arresto cardiaco neonatale
1
Antidolorifici e causa di decessi
TRAMADOLO
PARACETAMOLO
KETOPROFENE
Arresto cardiaco
16
AC.ACETILSALICILICO
Arresto cardiaco
3
Bradicardia
6
Tachicardia
1
Fibrillazione atriale
3
Infarto miocardico acuto
1
Patologia cardiaca
2
Insufficienza cardiaca
1
Cardiomiopatia
1
KETOROLAC
Arresto cardiaco
4
Infarto miocardico
1
DICLOFENAC
Arresto cardiaco
3
Insufficienza cardiopolmonare
1
Cianosi
1
Ischemia miocardica
6
ETORICOXIB
Infarto miocardico acuto
2
Arresto cardiaco
2
CELECOXIB
Infarto miocardico
1
Tachicardia
1
Insufficienza cardiaca
1
Arresto cardiaco neonatale
1
Arresto cardiaco
1
Fibrillazione atriale
1
Cianosi
1
Fibrillazione ventricolare
1
Cianosi
1
Insufficienza cardiaca
1
Insufficienza cardiaca
1
Insufficienza cardiaca acuta
1
FENTANIL CITRATO
Arresto cardio-respiratorio
1
Tachicardia ventricolare
1
IBUPROFENE
Arresto cardio-respiratorio
1
Insufficienza cardiaca
6
MELOXICAM
Edema del miocardio
1
Ipertrofia del ventricolo sinistro
2
MORFINA
Insufficienza cardiaca acuta
2
Miocardite
1
OXICODONE
Arresto cardio-respiratorio
1
Arresto cardiaco
1
Insufficienza cardiopolmonare
1
NIMESULIDE
FLURBIPROFENE
Antidolorifici causa di ADR
cardiologiche gravi
KETOPROFENE
55
ACIDO ACETILSALICILICO
43
INDOMETACINA
33
IBUPROFENE
30
DICLOFENAC IDROSSIETILPIRROLIDINA
26
PARACETAMOLO
IDROMORFONE CLORIDRATO
4
MELOXICAM
4
IDROMORFONE CLORIDRATO
3
LORNOXICAM
3
24
PIROXICAM
3
TRAMADOLO CLORIDRATO
22
PARACETAMOLO/ACIDO
ASCORBICO/FENILEFRINA CLORIDRATO
2
CELECOXIB
18
PARACETAMOLO/PROPIFENAZON/CAFFEINA
2
NIMESULIDE
18
ETORICOXIB
13
PARACETAMOLO/PSEUDOEFEDRINA
CLORIDRATO
2
KETOROLAC TROMETAMOLO
13
FLURBIPROFENE
10
PSEUDOEFEDRINA/TRIPROLIDINA/PARACETA
MOLO
2
PARACETAMOLO/CODEINA
9
PARACETAMOLO/ASA/CAFFEINA
1
OXICODONE CLORIDRATO
8
PARACETAMOLO/ACIDO ASCORBICO
1
FENTANIL CITRATO
6
MORFINA
6
PARACETAMOLO/FENILPROPANOLAMINA/CL
ORFENAMINA
1
NAPROXENE
6
PROPIFENAZONE/PARACETAMOLO
1
PARACETAMOLO/CLORFENAMINA MALEATO
6
TENOXICAM
1
Progetto MEREAFaPS
Obiettivi secondari
•
Aumentare la sensibilità negli operatori del PS (medici e infermieri)
affinché aumentino le segnalazioni di ADR/ADE provenienti da
questa area
•
Creare un osservatorio su ADR/ADE che causano il ricorso alle
strutture ospedaliere;
• Avviare una informazione/formazione
dell’utenza (pazienti!) sul rischio da farmaci;
•
Informazione ai medici di base
Fondi regionali: le proposte del Centro Regionale di
Farmacovigilanza della Lombardia
Progetti proposti nel 2014
•
•
•
•
•
•
•
•
MEREAFAPS 5.0
PROGETTI
FARVICAV
MULTIREGIONALI
REACT
MEAP
FARMACI ONCOLOGICI
RISCHIO CLINICO
ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI
CARCERI
RISCHIO CLINICO
Integrazione
tra
le
attività
di
farmacovigilanza e le attività di risk
management per la gestione degli
effetti nocivi da farmaci in applicazione
della Direttiva europea 2010/84/UE
ASSOCIAZIONI DI PAZIENTI
OBIETTIVO PRIMARIO: promuovere l’attiva e consapevole
partecipazione del paziente alla gestione sicura del farmaco
OBIETTIVI SECONDARI:
•
Sviluppare un rapporto collaborativo con le Associazioni dei
pazienti, al fine di incentivare la segnalazione spontanea di ADR da
parte dei pazienti e migliorare l’educazione al buon uso del farmaco
•
Aumentare le conoscenze sulle interazioni tra farmaci, tra farmaci
ed alimenti, tra farmaci e prodotti officinali
•
Raccogliere, in modo più esteso e tempestivo, informazioni relative
alle tipologie di reazione avversa a farmaco e l’impatto sulla qualità
di vita dei pazienti
MEREAFAPS 5.0
•
•
•
•
•
MEREAFAPS
FARMAMONITO
FARMAONCO
FARMAREL
FARMAMICO
1. A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda,
Milano, Centro coordinatore del progetto
2. A.O. Sant’Antonio Abate, Gallarate, Centro
coordinatore del progetto
3. A.O. Fatebenefratelli Oftalmico, Milano,
Centro coordinatore del progetto
4. A.O. Ospedali Civili di Brescia, Centro
coordinatore del progetto
+ 34 ALTRI OSPEDALI LOMBARDI
POPOLAZIONI IN STUDIO
Pazienti afferenti a PS
Pazienti ricoverati in ospedali per acuti
Pazienti oncologici e oncoematologici in chemioterapia
Pazienti in TAO
MEREAFAPS 5.0
OBIETTIVO DEL PROGETTO
Coinvolgere tutti gli ospedali lombardi già aderenti ai diversi progetti
nella raccolta e nell’analisi:
1. delle ADR domiciliari che causano il ricorso al PS (MEREAFAPS),
2. delle ADR insorte durante la degenza (FARMAMONITO),
3. delle
ADR
in
pazienti
in
chemioterapia
(FARMAREL,
FARMAONCO) o
4. in TAO (FARMAMICO).
Sviluppare strategie di farmacovigilanza proattiva partendo dalle
informazioni recuperate attraverso la raccolta delle ADR evitabili dai
diversi progetti, così da poter prevenire in buona misura tali reazioni.
MEREAFAPS 5.0
Obiettivi specifici (indicatori)
Determinare:
• la percentuale di visite in PS dovuta ad ADR
• la percentuale di ricoveri ospedalieri dovuta a ADR
• la percentuale di pazienti che incorrono in una ADR durante il
ricovero, durante una chemioterapia e durante TAO
• quali classi farmacologiche (o quali farmaci) sono maggiormente
responsabili di queste ADR
• tipo e frequenza di ADR osservate
• tipologia della popolazione coinvolta (età, sesso, etnia, patologie
concomitanti)
• percentuale di ADR evitabili
• tipologia di errori fonte di ADR evitabili con analisi delle cause
• le strategie per prevenire le ADR evitabili
• le ricadute economiche di ADR, evitabili e non
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
PUNTI DI FORZA
1. Messa in rete di clinici coinvolti in formazione specifica di FV
2. Arruolamento di un numero importante di professionisti sanitari
che acquisiscono conoscenze persistenti specifiche di FV
3. Elevato numero di segnalazioni
4. Identificazione di categorie di farmaci/ pazienti/quadri clinici a
maggior rischio
5. Identificazioni di reazioni evitabili
Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
LIMITI
1. Crescita concentrata nelle realtà ospedaliere e
non in modo omogeneo
2. Mancato coinvolgimento di MMG e farmacisti
territoriali
3. Prevalenza di segnalazioni da progetti di FV
attiva (90%)
4. Rischio di “crollo” delle segnalazioni alla
chiusura dei progetti
Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
I “segreti” del successo dei progetti di FV lombardi
1.
Una rete di clinici integrata tra di loro e con la rete dei responsabili
di Farmacovigilanza (più di 300 sanitari!)
2.
Un intenso programma di formazione / informazione /
partecipazione a meeting (globalmente 186 eventi in meno di 4
anni)
3.
La creazione di un applicativo web based specifico per ogni
progetto per la segnalazione delle ADR con la restituzione in
tempo reale di elaborazioni statistiche
Giuseppe Vighi, 11 Ottobre 2014
Centro Regionale per la Farmacovigilanza
In conclusione abbiamo realizzato quanto suggerito dall’OMS per la
quale “Un sistema efficace di segnalazione spontanea deve
prevedere:
… un progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete
permanente di farmacovigilanza con rapida messa a disposizione dei
risultati
del
sistema.”
Ma la chiave di volta è aver compreso che i segnalatori spesso sono
già una rete di clinici e che partendo da queste reti già esistenti
l’adesione letteralmente esplodeva!
Giuseppe Vighi, 4 giugno 2013
In poche parole abbiamo liberato energia
già naturalmente presente!
Grazie per l’attenzione!!