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Ipertensione polmonare Caso Clinico Ragionato
PNEUMOTRIESTE 2011 Ipertensione polmonare Caso Clinico Ragionato Carlo Albera Università di Torino Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi Gonzaga Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie Rare Ma se ti piacciono solo quelli fondenti… cerca qualcuno a cui piacciano solo quelli al latte e la situazione migliorerà Anonimo L’approccio multispecialistico riduce le possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è: •basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale •supportato dall’esperienza •gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952 Anamnesi famigliare nulla di rilevante Anamnesi lavorativa mai occupazioni a rischio Anamnesi farmacologica non significativa Anamnesi fisiologica una gravidanza a termine menopausa chirurgica a 45 anni ½ bicchiere di vino ai pasti fumatrice (circa 10 sigarette/die) Storia clinica: 1990 (38 anni) • Fenomeno di Raynaud • Ispessimento cutaneo limitato (volto ed III distale dell’avambraccio bilateralmente+teleangectasie del volto) • Calcinosi polpastrelli + piccole ulcere acrali • MRGE, sensazione di rallentato svuotamento • Positività FAN anticentromerico Sclerosi sistemica tipo CREST Raynaud Sclerodattilia Calcinosi Teleangectasie Dismotilità Clorochina Colchicina Piascledine Esofagea per circa 2 anni poi Cicli di steroidi per os Storia clinica: 2005 (53 anni) • • • • Prosegue follow-up non regolare Segni e sintomi cutanei invariati Incremento ponderale (+19Kg in 1 anno) Prosegue terapia • Compare dispnea da sforzo (WHO II) che viene segnalata al Curante Dr F.Z. come sintomo nuovo e particolarmente fastidioso La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività fisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigaretta NON ALTRI PROVVEDIMENTI Sigra G.R. Dr F.Z. Maggio 2009 (57 anni) Dispnea ingravescente WHO IIb/ III Cardioplmo Peggioramento ulcere digitali Comparsa ulcere agli arti inferiori Viene richiesta: “ Visita collegiale immunoreumatologica e pneumologica urgente per dispnea e peggioramento lesioni cutanee in nota S. CREST ” Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO) PNEUMOLOGI Carlo Albera Elvira Rizza Silvia Vullo RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio REUMATOLOGI Renato Carignola Gilberto Calzolari Valeria Data CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa La gestione multidisciplinare dei Pazienti sclerodermici L’approccio riduce Pressomultispecialistico l’ AOU San Luigi Gonzaga possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è: le •basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale •supportato dall’esperienza •gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati PROBLEMI ATTIVI 1. 2. 3. 4. 5. Sclerodermia (CREST) nota da circa 20 anni Probabile trattamento discontinuo Peggioramento della patologia cutanea Comparsa di sintomi sistemici Assenza di follow-up regolare PAH associated with CTD is the second most prevalent type of PAH after IPAH in registries Systemic sclerosis, particularly in its limited variant (CREST syndrome), represents the main CTD associated with PAH. The prevalence of haemodynamically proven PAH in large cohorts of patients with systemic sclerosis is between 7 and 12%. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 PAH may occur in association with interstitial fibrosis or as a result of an isolated pulmonary arteriopathy. In addition, pulmonary venous hypertension from left heart disease may be present. It is imperative to determine which mechanism is operative since this dictates treatment. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 Frequency of Pulmonary Disease Involvement in Various Collagen Vascular Diseases Disease SLE * RA SSc* PM/DM* SJ* MCTD* UIP + ++ ++ ++ + ++ NSIP + + ++++ ++++ + +++ DAD ++ + + + … … COP/BOOP + … + ++ + … LIP … … … … +++ + DAH +++ … … … … … … ++ … … ++ … AIRWAY DISEASE PAH manifestazioni cliniche ...DISPNEA… ...INTOLLERANZA ALLO SFORZO… … ASTENIA… …DOLORE TORACICO… …EDEMI… …CARDIOPALMO… …VERTIGINE… …SINCOPE… …MORTE IMPROVVISA… Quali sono gli esami da richiedere in un paziente sclerodermico nel follow up? ( Non solo in questo caso specifico ) 1 Esami decisi sulla base dei sintomi riferiti dal paziente 2 Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito 3 Esami bioumorali compresi gli autoanticorpi, capillaroscopia, spirometria, Rx torace, ECG 2 Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito • Esami bioumorali di routine (compresa funzione renale) • Studio funzione respiratoria completo (DlCO, EGA) • 6min wt • ECG ed ecocardiogramma colordoppler • HRCT torace Esami bioumorali Anemia sideropenica lieve + deficit di folati; non sindrome trombofilica FVC 90% FEV1 90% DLCOAdj 33%, DLCO/VA 40% FVC/DLCO > 1.8 PFR con DLCO EGA paO2 89 mmHg 6MWD 380 m HRCT torace Non ILD, dilatazione esofago Ecocardiogramma Vsx nei limiti (FE 60%) non insufficienza diastolica Vdx dilatato, Adx di dimensioni significativamente aumentate, movimento paradosso del setto IV; PAPs 90-95 mmHg lieve versamento pericardico Ecodoppler arterioso arti inferiori Ecodoppler venoso arti inferiori negativo insufficienza venosa European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 Probabile ipertensione polmonare in SSc Completamento iter diagnostico Scintigrafia polmonare ventilo perfusoria Ecografia addome Sierologia HIV Cateterismo cardiaco destro e test di vasoreattività La paziente rifiuta il consenso al cateterismo cardiaco destro Di fronte al rifiuto della paziente di eseguire il cateterismo cardiaco destro, che cosa avreste fatto? 1 Iniziare terapia orale per PAH tanto con PAPs 90 mmHg all’ecocardiogramma… 2 Prescrivere ERA tanto la paziente è sclerodermica con le ulcere… 3 Illustrare bene il problema e attendere utilizzando il miglior trattamento possibile le linee guida… 3 Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida… ECS/ERS Guidelines 3 Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida… ECS/ERS Guidelines 2009 Terapia prescritta • antiaggreganti • inibitori di pompa protonica • iloprost ev a cadenza mensile • medicazioni locali • terapia antibiotica • supplementazione marziale + acido folico per os Intolleranza ai calcioantagonisti per ipotensione Giugno 2009 (57 anni) Sigra G.R. Peggioramento della dispnea WHO IIb-III WHO IV Dr F.Z. A giugno 2009 (57 anni) La paziente accetta il cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco destro • • • • • • • mPAP 40 mmHg PWP 5 mmHg pressione atrio destro 4 mmHg indice cardiaco 3.74 l/min/m2 resistenze polmonari totali 5.74 HRU resistenze vascolari 4.43 HRU non risposta al test di vasoreattività (NO) DIAGNOSI Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) Associata a malattia del tessuto connettivo (CREST) Classe funzionale WHO IV Non responsiva al test di vasoreattività Funzione ventricolare destra conservata ! ECS/ERS Guidelines Epoprostenol 33 La paziente rifiuta l’ Epoprostenolo ECS/ERS Guidelines 2009 A luglio 2009 (57 anni) Viene quindi impostata terapia con Bosentan (125 mg x 2) warfarin furosemide miglioramento della dispnea (WHO IV III) ECS/ERS Guidelines La paziente rifiuta il controllo e riduce l’aderenza al follow-up programmato ECS/ERS Guidelines 2009 Aprile 2010 (58 anni) Nuovo peggioramento della dispnea WHO IV Rivalutazione bioumorale e strumentale di malattia PAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mm PFR manovre di difficoltosa esecuzione EGA con pO2 62 mmHg 6MWD 300 m HRCT negativa BNP 438 ripetizione cateterismo cardiaco destro mPAP 50 mmHg IC 3.5 l/min/m2 1 2 bosentan bosentan + epoprostenolo La paziente accetta Posizionato accesso venoso centrale a permanenza (Groshong) 8-11 luglio 2010 inizio terapia in regime di ricovero training paziente e famiglia da parte del personale infermieristico Follow up: bosentan + epoprostenolo • Visita in DH ogni 7-10 giorni circa • Esami bioumorali a cadenza mensile (effetti collaterali) o per variazione dati clinici • Disponibilità medico-infermieristica 24/24h • Supporto psicologico Bosentan + epoprostenolo WHO IVIII effetti collaterali LIEVI cefalea dolore mandibolare flushing diarrea dolore arti inferiori Quali sono le possibili cause della diarrea in questa paziente? Sulla base delle informazioni fornite nel caso clinico 1 farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo 2 farmaci per PAH+sclerodermia 3 farmaci+sclerodermia 1 farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo Endocr Pract 2009;15:116-21 Effect of epoprostenol on the thyroid gland: enlargement and secretion of thyroid hormone. Chadha C, Pritzker M, Mariash CN. Epoprostenol is a medication associated with stimulation of thyroid tissue, goiter formation, and hyperthyroidism. Patients receiving this drug need to undergo close follow-up for the development of thyrotoxicosis and goiter. settembre ottobre 2010 (58 anni) peso stabile (60 kg) WHO III-IV addome globoso, non teso lieve succulenza perimalleolare diarrea riduzione della conta piastrinica bosentan epoprostenolo 260000140000100000/mm3, poi regredita spontaneamente aumento epoprostenolo lento: 10 ng/kg/min potenziata terapia diuretica per os sospesa terapia con bosentan Inizio Novembre 2010 (58 anni) ECS/ERS Guidelines 2009 iniziata terapia ambrisentan + epoprostenolo Ecografia addome ascite Ecocardiogramma versamento pericardico lievemoderato HRCT torace versamento pleurico Peggioramento della’ossiemia Ricovero ospedaliero (4 giorni) furosemide ev metilprednisolone ev miglioramento rapidissimo WHO IV-III la paziente ammette di aver assunto solo saltuariamente i diuretici prescritti a domicilio !! Novembre fine Dicembre 2010 (58 anni) adesione piena alla terapia domiciliare di supporto • • • • • • • epoprostenolo 14 ng/kg/min ambrisentan 5 mg/die furosemide 50 mg/die canrenone 200 mg/die warfarin target INR 2.5 - 3 prednisone 12.5 mg/die omeprazolo 20 mg/die Follow-up regolare da 1 a 10 ng/kg/min in 7-10 giorni ≥ 20 ng/kg/min dopo 3 mesi WHO IV II BNP 82276 pg/ml 48 Conclusioni PAH associata a sclerodermia: curve di sopravvivenza % di sopravvivenza 100 Nessun coinvolgimento degli organi interni (es. cuore) (n = 138) 80 60 Coinvolgimento polmonare (senza PAH) n = 73) 40 20 0 PAH associata a sclerodermia (n = 17) 0 2 4 6 8 10 Anni dalla diagnosi di PAH Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993 12 Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with SScPAH (March 1998-September 2002) p < 0.01 in each group D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093 The Scleroderma Spectrum of Disease Because of the high prevalence of pulmonary hypertension in these patients, as well as the availability of effective treatments, a transthoracic echocardiogram is recommended to be performed annually in patients with or without symptoms of pulmonary hypertension. Key issues in PAH management • • • • Early detection Firmly established diagnosis /staging Best therapeutic options available Control of disease progression • Control of PAP levels Reduction Stop / delay increasing The fourth level is assumed by the reference centres. These offer all therapeutic approaches, including parenteral PGI2, new drugs (in trials, compassionate use and early access programmes), atrial septostomy, (heart–)lung transplantation and pulmonary endarterectomy. The third level can be assumed by competence centres. These are large or university centres who are able to confirm the diagnosis of PAH and are allowed to prescribe oral drugs alone or in combination. The second level is the local specialist who has diagnosed pulmonary hypertension. Because of local accessibility, he will manage some of the medical problems occurring during the course of disease. The first line is assumed by the general practitioner who has detected the first symptoms of the disease, and is in charge of the fine tuning of oral anticoagulants and diuretics, and of the control of the liver function tests in case of therapy with ERA.54 Delcroix M, Naeije R. 2010 Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO) PNEUMOLOGI Carlo Albera Elvira Rizza Silvia Vullo RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio REUMATOLOGI Renato Carignola Gilberto Calzolari Valeria Data CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa