I farmaci e il fine vita A. Cester

Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione
Azienda ULSS 13 – Regione Veneto
[email protected]
SIGG (Società Italiana di Gerontologia e Geriatria)
GRUPPO DI STUDIO “Le cure di fine vita in Geriatria”
www.sigg.it
Appropriatezza delle cure
Intervento correlato al bisogno del
paziente, fornito nei modi e nei tempi
adeguati, sulla base di standard
scientifici riconosciuti, con un bilancio
positivo tra benefici, rischi e costi...
Cinotti et al., 2005
Ministero della Salute, 2006
Tonelli S., 2008
Il concetto di cura “appropriata”
Il concetto di salute varia con la prognosi,
l’aspettativa di vita, la qualità di vita, il
profilo e la storia del malato.
Col progredire della malattia, il principale
obiettivo delle cure è quello di migliorare
la Qualità di Vita (QdV)…
Cure appropriate ad esempio nella
demenza avanzata: quali argomenti?









La terapia farmacologica
La nutrizione artificiale
Il comportamento degli operatori
La comunicazione con i familiari
Le procedure invasive e chirurgiche
Quando ricoverare in ospedale
Disattivazione del defibrillatore-respiratore
La sedazione palliativa/terminale…
Di chi sono le scelte…
1. fornire cure efficaci
(principio:“fare il bene del paziente”)
2. rispettare il paziente come persona
autonoma
(principio:“autodeterminazione”)
3. garantire a tutti i cittadini stesse
opportunità (principio:“equità”)
Tjia J, Clin Geriatr Med 2012
The Clinical Course of Advanced Dementia
n° pz. 323
Mitchell SL, 2009
85.8%
52,6%
41,4%
18 mesi
177 decessi: 54.8%
Complicanze e cause di mortalità
(morti in RSA 93.8%)
"Abbiamo fatto quello che si poteva": una frase che dice tutto senza
dire nulla. Perché quello che, ormai da tempo, non mi e' più chiaro, e':
chi stabilisce quello che si può, che si deve o non si deve fare? Chi
traccia il confine tra quello che e' lecito fare e quello che e'
eccessivo? O, ancora, tra quello che e' troppo poco e quello che
dovrebbe essere il livello minimo accettabile di prestazione, di
competenza, di - per usare la parola più abusata in questa nostra
epoca di formiche operose - professionalita' e, osiamo dirlo, di
coinvolgimento? …
Il rischio del non coinvolgimento, della resa …
… la nostra ignoranza e limitatezza ancora può stupirsi dei miracoli e la dignità di una morte pietosa è come finire tra le sabbie mobili: e
spesso ciò che ci trascina verso il fondo delle stesse non e' una
razionale decisione scientifico-assistenziale, ma e' la voglia di fare,
versus la tentazione della pigrizia, la noia o la passione, …
Da "COSA SOGNANO I PESCI ROSSI" di Marco Venturino
LONGEVITA’ POTENZIALE: è tra i 115 ed i
130 anni (circa 6 volte “il tempo di crescita”
che va per la nostra specie ≈ da 0 a 20 anni).
Concetto per ora immodificabile
SPERANZA DI VITA: attualmente di 81,74
77,13
e
83,2
Dato in continua crescita, forse nel futuro…..
Alberto Cester
Gli anziani del futuro avranno
+ diritti
+ vita
+ voce
+ potere (gerontocrazia ???)
+ vita (???)
… mah !!!
ECCETERA, ECC.
Ageismo :
E’ un fenomeno sociale e culturale basato
sul fatto che la condizione anziana viene
quasi negata da una società ad impronta
giovanilistica con una forma di spregio
mass mediatico dell’immagine anziana,
ridotta a caricatura forviante e
discriminante o peggio a sole immagini
deteriori.
(Robert N. Butler 1960)
Why Survive? Being Old in America (1975)
Aging and Mental Health (with Myrna I. Lewis and Trey Sunderland – 1998)
The New Love & Sex After 60 (with Myrna I. Lewis – 2002)
Solo a lui forse è stata data la possibilità di scegliere …
veramente il suo futuro e la sua fine …
Forse però per un fine diverso dalla mera fine materiale …
Accanimento … della vita … ???
Rita Levi Montalcini 103 anni …
Nata a Torino il 22 aprile 1909, co-autrice de “La clessidra della vita di Rita Levi Montalcini” 2008
Accanimento … nell’esistere e … nel saper morire …
Traiettorie verso il decesso
Disabilità/gravità di malattia
Susan E et al., Hastings Center Report Special Report 35, no. 6 (2005): S26-S30.
Neoplasie
Chiara fase di declino
che precede il decesso
Scompenso cardiaco
Talvolta la morte sembra imminente
tempo
Percorso di declino
non chiaro, decesso
imprevedibile
Mort
e
L’elisir di lunga vita …
From British Medical Journal
What Happened to the Polypill?
Posted 10/09/2008
Geoff Watts
Author Information
… A single pill to prevent cardiovascular disease
sounds like a perfect solution, but little progress has
been made since the idea was first suggested. Geoff
Watts investigates why.
… the polypill comprised a statin, aspirin, three types
of blood pressure lowering drug, and folic acid -intended to lower serum homocysteine
concentrations. …
Alcuni …. Paletti !!!
Morire è un atto di normalità,
unica certezza assoluta della vita,
ciò è vero in particolare nell’età
anziana,
la vecchiaia ne è una tappa
obbligata, per quanto possa essere
lunga ...
Alberto Cester
Change in rank order of deaths
1990 Disease of injury
Ischemic heart disease
CV disease
Lower respiratory infections
Diarrheal disease
Condition arising during the
perinatal period
COPD
Tuberculosis
Measles
Road traffic accident
Trachea, bronchus and
lung cancer
Malaria
Self-inflicted injuries
Cirrhosis of the liver
Stomach cancer
Diabetes mellitus
Disease of injury 2020
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
20
21
30
Yusuf et al, EBC, 1998
Ischemic heart disease
2 CV disease
3 COPD
4 Lower respiratory
infections
5 Trachea, bronchus and lung
1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
cancers
Road traffic accidents
Tuberculosis
Stomach cancer
HIV
Self-inflicted injuries
Diarrheal disease
Cirrhosis of the liver
Liver cancer
Violence
War
16
19
27
29
Anziani a rischio di trattamento inappropriato:
la sindrome della “Morte negata”o
peggio la “Morte intubata per tutti”
5 scenari:
 accanimento terapeutico
 accanimento diagnostico
 abbreviazione della vita
 abbandono terapeutico …
 desistenza terapeutica …
Il paziente in Terapia Intensiva
La sete nel paziente terminale
 Nonostante un apporto inadeguato, il 61%
dei pazienti terminali NON manifesta sete
 I sintomi (spesso dovuti ai farmaci)
possono essere alleviati da piccole
quantità di liquidi e/o umidificazione del
cavo orale con cubetti di ghiaccio
 Un adeguata idratazione può essere fatta
con 700-800 mL di liquidi s.c.
Cofort Care for Terminally III Patients.
The Appropriate Use of Nutrition and
Hydration R. M. McCann, WJ. Hall, AG
Juncker.
JAMA 1994;272:1263-1266.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition
Support Therapy During Adult Anticancer
Treatment and in Hematopoietic Cell
Transplantation. DA August et al.
J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500.
Mortalità dei pazienti trattati con CVVHDF per HF
(follow-up a 1 anno)
N=158; età 75±8
1.0
Emodiafiltrazione VenoVenosa Continua (CVVHDF)
Sopravvivenza (%)
0.9
0.8
0.7
0.6
52.6%
0.5
0.4
0
100
200
300
400
Follow-up (giorni)
Boncinelli L, et al. Ital Heart J 2005;6:80
Il risultato della VMD in G …
Palliazione/TERAPIA !?
Fit
Frailty
MPI
A. Pilotto
Gillick M., AMDA (American Medical Directors Association) 2000
Cosa vuol dire “accanirsi” ? …
…
Confondere le cure “che bastano”
con quelle inutili … cioè quelle
che “ragionevolmente”
non modificherebbero la
prognosi …
senza tanti equilibrismi semantici …
Nell’ Evangelium Vitae, Ioannes Paolus II:
… va distinta la decisione di rinunciare al cosiddetto
«accanimento terapeutico, ossia a certi interventi medici
non più adeguati alla reale situazione del malato, perché
ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero
sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la
sua famiglia. In queste situazioni, quando la morte si
preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza
rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un
prolungamento precario e penoso della vita, senza
tuttavia interrompere le cure normali dovute
all'ammalato in simili casi» …
Evangelium vitae
Ioannes Paulus PP. II
1995 03 25
Desistenza Terapeutica
(… desistenza da terapie futili od inutili …)
non è
=
sospensione delle cure …
Non si dovranno sottovalutare aspetti quali
l’ipocrisia imperante su questi temi, alcuni veti
ideologici o schieramenti pre concetti.
… L’avere esorcizzato il significato della
morte con l’allungamento della vita,
ci ha inutilmente ancora un po’
riavvicinato al concetto di immortalità !!!
Tutto ciò associato al
pensiero forte
della medicina tecnologica e
tecnocratica (che può tutto o quasi….),
ha fatto il resto !!!
SEDAZIONE PALLIATIVA
EUTANASIA
INTENZIONE
Dare sollievo a sofferenze insopportabili
Provocare la morte
PROCEDURA
Farmaci sedativi per il controllo dei sintomi
Uso di farmaci letali
RISULTATO
Sollievo della sofferenza
Morte immediata
Riduzione di O2 e terapie EV/calorie …
EUROPEAN ASSOCIATION OF PALLIATIVE CARE Ethics Task Force, 2003
… I rianimatori italiani sono gli ultimi a
sospendere le cure ai malati terminali
senza possibili cure. ''Di fronte a un malato
terminale i rianimatori italiani sono molto
meno propensi a interrompere le cure''.
L'80% di loro, infatti, davanti a un malato
ormai senza speranza persiste nelle terapie
che lo tengono in vita, mentre il 79% dei
medici europei (in particolare il 34,3% degli
spagnoli e il 53% dei francesi) e il 90% degli
americani le sospendono. …
Fonte: http://italiasalute.leonardo.it/News.asp?ID=3624
VENTILAZIONE NON E’ ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Il Ministro Turco sul parere del CSS: … si dovrà far
convivere il diritto a rifiutare le cure con il dovere etico e
professionale dei medici a tutelare la vita umana.
Il trattamento sostitutivo della funzione ventilatoria
mediante ventilazione meccanica non configura, allo stato
attuale, il profilo dell’accanimento terapeutico.
E’ il parere espresso a larga maggioranza dal Consiglio
Superiore di Sanità oggi, sottolineando la necessità di
procedere in tempi rapidi all’emanazione di specifiche
Linee guida di riferimento per ricondurre l’accanimento
terapeutico ad una sfera di principi e valori definiti e
condivisi, delineandone gli estremi di liceità entro i quali
deve necessariamente muoversi la cura del paziente. …
La nutrizione artificiale nei malati e' un trattamento
medico e non assistenza. Lo afferma per la prima volta un
documento della Societa' Italiana di Nutrizione Artificiale
e Metabolismo (Sinpe) …
La NA è un trattamento medico. La NA è da considerarsi, a tutti gli effetti, un
trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo. La NA non è
una misura ordinaria di assistenza (come lavare o imboccare il malato non
autosufficiente).
Come tutti i trattamenti medici, la NA ha indicazioni, controindicazioni ed
effetti indesiderati. L‘attuazione della NA prevede il consenso informato del
malato o del suo delegato, secondo le norme del codice deontologico.
La NA è praticata in ospedale e anche a domicilio (NA domiciliare, o NAD), se
le condizioni cliniche e metaboliche del malato consentono la prosecuzione
del trattamento al di fuori dell’ospedale.
La NA è impiegata nell’ambito delle cure riservate a pazienti con patologie
spesso assai differenti per eziologia, patogenesi e prognosi. …
Da: PRECISAZIONI IN MERITO ALLE IMPLICAZIONI BIOETICHE
DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Documento elaborato dal Consiglio Direttivo e dalla Commissione di Bioetica della Società Italiana
di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) GENNAIO 2007
Elementi prognostici (fase avanzata della malattia)
Clinical Dementia Rating Scale (CDR 5):
Necessità di assistenza totale
Incapacità di comunicare
Allettamento
Incontinenza doppia
(Hughes CP, 1982)
Functional Assessment Stages (FAST 7c):
Demenza grave con completa dipendenza
Vocabolario limitato a una parola
Incontinenza doppia
Incapacità di deambulare
(Reisberg B, 1984)
Criteri aggiuntivi che aumentano la predittività prognostica:
perdita di peso > 10% in sei mesi, ipoalbuminemia, decubiti
3° o 4° stadio, febbri ricorrenti, polmonite.
Italia
Benzodiazepine
N° dei decessi
esaminati 43.959 (in 4 mesi)
 Midazolam (Ipnovel) 1- 5 mg in bolo + 0.03 - 0.1 mg/Kg/h
 Farmaci
di prima
scelta
BDZ 83%
(morfina19%)
 Lorazepam
2 mg
in bolo
+ 0.25
- 1 mg/h
 Nel 66% sospensione
terapie di supporto (NA, ecc.)
Ipnotici
 Nel 47% durata SP < 24 ore.
 Propofol
(Diprivan) 20-100 mg in bolo + 0.2 – 2 mg/Kg/h
 Nel 65% non accorcia la vita o la riduce <24 ore
Antistaminici
 Prometazina
(Fargan) 50 mg
in bolo + 50 mg
ogni 6-8 ore
Anno
2001
2005
Oppioidi
2.6%
1.7% (- 1200 casi)
Eutanasia
 Morfina
5-10terminale
mg in bolo + 0.01
mg/Kg/h
Sedazione
5.6%– 0.027.1%
(+ 1800 casi)
BMJ 2008;336:810-813
Altri aspetti da non trascurare:
 … solo in Italia ogni anno sono da 12 a 15
mila i medici che affrontano cause di
risarcimento avviate dai pazienti o da loro
congiunti. … + 348 % denunce …
• La Medicina Difensivistica è diventata
quindi molto diffusa …
 il nostro sapere si modifica così
rapidamente che nei prossimi 100 anni è
previsto che la scienza avanzi quanto nei
2000 anni precedenti …
Articolo 32 della Costituzione Italiana
"La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in nessun caso
violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.“
Articolo 33 della Costituzione Italiana
L'arte e la scienza sono libere e libero ne è l'insegnamento.
…
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
Art. 16
- Accanimento diagnostico-terapeutico Il medico, anche tenendo conto delle volontà del
paziente laddove espresse, deve astenersi
dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici
da cui non si possa fondatamente attendere
un beneficio per la salute del malato e/o un
miglioramento della qualità della vita.
Art. 17
- Eutanasia Il medico, anche su richiesta del malato, non deve
effettuare né favorire trattamenti finalizzati a
provocarne la morte.
Utilizzo della gastrostomia endoscopica
percutanea (PEG) nei pazienti con AD
•
•
•
•
Non previene l’aspirazione del cibo
Non migliora lo stato funzionale o la qualità della vita
Non riduce i disturbi del comportamento
Non determina aumento di peso
• Riduce il piacere derivato dal cibo
• Riduce i contatti umani
• Spesso induce l’uso di mezzi di contenzione per evitare che il paziente si
strappi la PEG
Spesso scelta perché fa risparmiare tempo al personale e riduce le
lamentele delle famiglie (legate alla malnutrizione)
Spesso viene applicata in ospedale, senza nessun successivo tentativo di
rimozione
Hurley AC, JAMA 2002 13;288(18):2324
A proposito di PEG …
1) Non è dimostrato che la PEG migliori outcome hard
come la sopravvivenza, lo stato funzionale, le lesioni da
decubito, le infezioni delle basse vie aeree.
2) Non è dimostrata in maniera conclusiva la sua utilità
nemmeno nelle indicazioni più tipiche come la disfagia
da malattia del motoneurone (Langmore S. E. et al.,
2006) e da esito cerebrovascolare (Bath P.M. et al.,
2000).
3) E’ inutile se la prognosi è limitata (inferiore a 6
mesi?).
4) La mortalità a 1, 3, 6 e 12 mesi è molto elevata nelle
casistiche di pazienti con demenza di grado severo cui
era stata inserita la PEG.
5) La disfagia mostra una elevata prevalenza nelle fasi
avanzate della demenza (Easterling C.S. e Robbins E.,
2008) e non di rado l’impossibilità ad alimentarsi per via
orale coincide con l’esordio della fase terminale.
… A proposito di PEG …
6) La diagnosi terminalità (pur con le incertezze tipiche
delle malattie non oncologiche), compete al medico ed è
responsabilità del medico che assiste il morente
(Borsellino P., 2004).
7) La comunicazione di una prognosi infausta a breve
termine influenza e contestualizza le indicazioni ai
trattamenti e le decisioni di medici e pazienti (Ellershaw
J. e Ward C., 2003).
8) Il medico non è tenuto (né per norma di legge, né per
deontologia) a prolungare la vita ad ogni costo ed in ogni
circostanza: con il progredire della malattia il sollievo e la
dignità assumono un ruolo di indiscutibile rilievo
(FNOMCeO, 2006).
9) L’inserimento della PEG è un atto invasivo e la
nutrizione per sonda è terapia e come tale ha indicazioni e
controindicazioni mediche (SINPE, 2007).
10) I pazienti decidono liberamente sulla base delle
informazioni che vengono loro messe a disposizione.
(prima della PEG !!…)
CONOSCENZE
Addensanti, ispessenti, Aqua gel,
Preparati gelificati di acqua, ecc.
PRESCRIVIBILITA’
Le nuove emergenze:
Le BP da aspirazione in portatori di PEG, per incontinenza
cardiale, per cattiva gestione assistenziale (posizione
declive, stop alla pompa durante igiene) … e per durata
eccessiva della sonda (sostituzione).
Infine alcuni luoghi comuni (la Coca Cola …, ecc.)
Ma mai dire mai …!!!
… nella malattia di Parkinson …
La nuova formulazione di levodopa, Duodopa appunto, è una
formulazione innovativa per due motivi: 1) permette di erogare la
suddetta in modo continuo, direttamente a livello del duodeno
attraverso una gastrostomia percutanea (PEG), operazione che
permette l’inserimento di una sonda a livello dello stomaco che
permette l’erogazione diretta del farmaco; 2) la nuova formulazione
consiste in una soluzione gelificata, contenuta in una cartuccia da
100 cc, con una elevata quantità di farmaco in un piccolo volume
(al contrario la levodopa è scarsamente solubile in acqua). La
cartuccia viene inserita in un sistema di infusione portatile e
maneggevole collegato alla PEG attraverso un sondino, che
consente di erogare il farmaco in modo continuo ottenendo un
netto miglioramento dei blocchi motori e dei movimenti involontari.
E' possibile anche somministrare quantità extra di farmaco, (tipo
microinfusore di insulina) qualora fosse necessaria in alcuni
momenti della giornata.
Nonostante il fatto che un terzo dei pazienti con demenza grave riceva
nutrizione con tubo enterale, non vi sono prove del fatto che questa
pratica prolunghi la sopravvivenza o migliori la qualità della vita.
Alcuni studi di fatto suggeriscono che essa possa avere un effetto
opposto a quello desiderato, incrementando morbidità e mortalità e
riducendo la qualità della vita. La nutrizione con tubo enterale viene
spesso introdotta per evitare che il paziente finisca con il morire di
fame, ma i dati disponibili su altre malattie terminali suggeriscono che
il rifiuto di cibo ed acqua non sia doloroso. …
Sono necessarie con urgenza ricerche prospettiche in materia su
campioni di dimensioni adeguate che implichino diagnosi precise,
calcolo dei fattori interferenti ed analisi di esiti importanti come la
qualità della vita. …
Cochrane Database Syst Rev online 2009, pubblicato il 14/4
Nutrizione artificiale e demenza grave
Sono stati valutati 7 studi
Inoltre si riduce il contatto con il caregiver e il
piacere del gusto del cibo…
(Volicer 2007; Evans LK 2008)
2007;83:362-363
Gli anziani con demenza in fase avanzata
non vengono percepiti come
persone in situazione terminale e
non ricevono di conseguenza
cure palliative adeguate.
IPODERMOCLISI
RIVALUTARE LA VECCHIA IPODERMOCLISI
… La ipodermoclisi è una tecnica che consiste nella somministrazione
sottocutanea di grandi quantità di liquidi ed elettroliti (soluzione salina allo 0.9% o
allo 0.45%), al fine di ricostituire il patrimonio idrosalino di pazienti modicamente
disidratati, in cui sia impossibile la somministrazione per via
orale od endovenosa. E' utile anche per la somministrazione di glucosio al 5%.
Essa risulta particolarmente indicata in pazienti con problemi di deglutizione o con
vene molto sottili e particolarmente fragili. E' meno indicata nei casi di
disidratazione severa, che necessitino di larghe quantità di fluidi o nei casi in cui il
quantitativo da somministrare deve essere esattamente calcolato, come nello
scompenso cardiaco o nella insufficienza renale.
La somministrazione va effettuata con un comune ago butterfly,
preferenzialmente in sede addominale, ascellare o toracica sottoclavicolare (con
possibilità di rotazione delle sedi), eventualmente aggiungendo l'enzima
ialuronidasi che facilita la diffusione.
Quando vengono infuse soluzioni ipertoniche rispetto al mezzo extracellulare si
verifica un richiamo di liquidi nel sottocute, con contrazione del volume circolante,
aumento dell'ematocrito, e possibili effetti emodinamici negativi. Quando la velocità
di infusione supera la perfusione ematica locale e le conseguenti possibilità di
riassorbimento, il ristagno di fluidi in sede di iniezione può essere fonte di
sofferenza ischemica. …
Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz PK.:
Barua P, Bhowmick BK :
Hypodermoclysis, a victim of historical prejudice.
Age and Ageing 2005;34:215-217
Comparison of subcutaneous and intravenous
rehydration in geriatric patients: a randomized trial
J Am Geriatr Soc 2003 Feb;51(2):155-60
… L’ago per ipodermoclisi è del tutto particolare;
presenta infatti sullo stelo una serie di forellini che
permettono il deflusso della soluzione da più punti e la
sua più facile diffusione nel sottocute nel quale è
infisso. Per l’esecuzione dell’ipodermoclisi si sceglie
di solito la faccia anteriore della coscia, dove il
sottocute presenta caratteri di particolare lassità.
L’introduzione dell’ago è facile; è sufficiente perforare
la pelle ed introdurre poi l’ago in direzione quasi
parallela alla superficie dell’arto, in modo da situarlo
nello spazio compreso fra la fascia superficiale e il
muscolo sottostante. …
PROBLEMI DI GESTIONE della TERMINALITA’ IN
GERIATRIA
• LA SINDROME DEL PING PONG O DELLA PORTA
GIREVOLE (ENTRA ED ESCE DALL’OSPEDALE …)
• LA NEGAZIONE DEL“PALLIATIVE CARE” adeguato …
• LA NEGAZIONE DELL’HOSPICE …
• LA NEGAZIONE DI UNA “VERA DIMISSIONE
PROTETTA”
…
• L’IMPREPARAZIONE culturale NOSTRA E SOCIALE …
• L’ASSENZA DI UNA VERA RETE DEI SERVIZI …
• LA MANCANZA DI TEMPO … (dialogo, vicinanza,
disponibilità, …)
• LA NOSTRA AMBIGUITA’ CULTURALE NEI CONFRONTI
DELLA DESISTENZA TERAPEUTICA …
• LA NOSTRA POCA PREPARAZIONE AL TEMA DEL
MORIRE e della comunicazione sul tema …
Come ne usciamo ???
Possiamo portarci a casa qualche
conclusione ???
Affidiamoci di più alle
COMMISSIONI DI BIO-ETICA !!!
Che non dovranno essere solo organismi
burocratici che sfornano documenti fumosi che
nessuno mai leggerà (tipo C.I.)…, ma assise di
confronto e consulenza attiva, RAPIDI …
naturalmente non si dovranno nemmeno
considerare come una sorta di II^ inquisizione …
Iniziare col porsi delle domande … e rispondere !!!
Nutrizione e/o alimentazione sono un atto medico ?
La fisiologia della via di somministrazione ha una qualche
rilevanza ?
E’ certamente diverso mangiare dall’essere nutriti per
SNG, via EV periferica, centrale o tramite PEG !
Qualità di vita residuale rispetto a ciò che decidiamo …
Il rispetto delle volontà deve essere “rispettoso” delle scelte
fatte in vita … altrimenti … “Direttive Anticipate”
Quando sospendere e/o ridurre - “attenuare” l’intensività e
le cure (desistenza terapeutica)
!!!
La beata ignoranza dell’esistere: è uno stato di grazia ?
Guido Cester
Tutto questo forse ci aiuterà a rispondere a
domande come questa:
< cosa facciamo se un paziente di 90 anni
in end stage di malattia con
scompenso cardiaco e/o BPCO, cachettico
e sarcopenico ha
una necessità di chirurgia maggiore ? >
Prima di tutto abbandoniamo il complesso
del primo della classe e…
NE PARLIAMO !...
FRAGILITA’ dell’anziano
Multimorbidità
Politerapia
Stato funzionale:
- Stato cognitivo
- Funzione fisica
- Tono dell’umore
- Stato sociale
Sd. geriatriche (incontinenza/cadute/delirium,
ecc.)
Modificazioni metabolismo
Modificazioni omeostasi
Anemia/Osteoporosi/Sarcopenia
Curare e assistere : è la Mission della Medicina …
La presa in carico : è la Mission della Geriatria …,
perché esistono:
• Complessità
• Fragilità
• Instabilità clinica
• Comorbilità
• Patologie “a cascata”
• Sociopatie … da ciò i modelli di “continuity care”
• e terminalità … spazio per narrazione, stile di vita,
desideri …
Medicina della complessità VS medicina della vicinanza!
Where to draw
the line ?
Fit
Frail
“We can be heroes, just for one day..”
La parola magica: Appropriatezza
nella Fragilità Terminale
• Valutare se il soggetto con l’indicazione riceve la
terapia indicata.
• Valutare se il soggetto senza indicazione non riceve
la terapia non indicata.
• Valutare come il soggetto con l’indicazione riceve la
terapia medica e/o chirurgica… e VMD
Nessuno spazio per eroismi o medicina dell’eccesso …
E direi in maniera un po’ partigiana …
seguendo i lavori del nostro
* Gruppo di Studio della SIGG
“La cura nella fase terminale della vita”
E magari leggendo il nostro libro
edito dalla Fondazione Alitti
< Le cure di fine vita in Geriatria >
Medici - interventi - farmaci:
EMEA, AIFA, Commissioni Regionali, Aree Vaste, Aziende ULSS, Aree
Specialistiche, Centri Hub – Spoke, Dipartimenti, U.O.C. e S. e Dip.,
Ambulatori Dedicati, DH, DS, Strutture Convenzionate, Distretti S-S,
Singoli Professionisti, MMG, Farmacie est., Farmacia Ospedaliere e
Settori Farmaceutici Territoriali, Professionals non medici, Segreterie,
ecc.,
DS, DA e DG
• Aziende farmaceutiche
• Costi
• Altri interessi …
PAZIENTI:
appropriatezza, aderenza …
Siamo dentro la complessità non vi è spazio per soluzioni
sbrigative …
Service Health for Elderly in Long TERm Care
La presenza di
politerapia (>10 farmaci)
e l’uso di farmaci
inappropriati è comune in
RSA e la presenza del
Geriatra ne riduce la
prevalenza
Onder G. J Gerontol Med Sci 2012
Si può e si deve curare la fase terminale
della vita ?…
I percorsi di morte hanno una loro cura ! E anche i
farmaci …
Esiste la carità nell’assistenza … dove non c’è più
speranza !
La morte è un momento unico e topico della malattia
terminale … !!!
Rispetto per il campo di battaglia dove si combatte …
(il corpo)
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