POLIPECTOMIA: QUANDO, COME, PERCHE`…

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE
NEL TRIVENETO
- ESPERIENZE A CONFRONTO -
MANAGEMENT ENDOSCOPICO
DEI POLIPI COLO-RETTALI
Maurizio Zilli
S.O.C. Gastroenterologia
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Udine
Udine, 6 marzo 2009
IL RUOLO
DELL’ENDOSCOPISTA

SCREENING E DIAGNOSI
– Endoscopia standard + istologia
– Nuove tecniche endoscopiche

TERAPIA ENDOSCOPICA
– Polipectomia
– EMR
– ESD

FOLLOW-UP
SCREENING
“any screening test is better than
no screening test”
Winawer, BMJ 2003
SCREENING

PAZIENTI A MEDIO RISCHIO
– Popolazione normale
ASGE 2006
SCREENING

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
– Storia familiare di CCR o adenomi
– Sdr. Ereditarie
– Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc)
ASGE 2006
TERAPIA ENDOSCOPICA
…”Actually there is almost no
colorectal polyp that cannot be
removed endoscopically”…
Repici - Tech Coloproctol - 2004
PEDUNCOLATI
Peduncolo
Corto o lungo
Sottile o spesso
SESSILI
Marble-type: sferici con base stretta
Mountain-type: con base d’impianto
larga e margini distinti (di solito
polilobulati)
Clamshell: avvolti attorno alle
austrae
Carpet polyp: piatti anche molto
estesi
Extended polyps: polipi molto estesi
che hanno caratteristiche miste
ISTOLOGIA
POLIPO IPERPLASTICO
ADENOMA

PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)

POLIPO AMARTOMATOSO
SEQUENZA ADENOMA-CANCRO
Mucosa colica
normale
Iperplasia
epiteliale
Adenoma
(polipo)
Cancro
invasivo
DISTRIBUZIONE DEL CCR
10%
15%
30%
25%
20%
PERCHE’ LA COLONSCOPIA?
Visione completa del colon-retto
Esame unico per diagnosi e terapia
Gold standard diagnostico (sensibilità e
specificità elevate)
Riduce la mortalità per CCR
Previene > 80% delle neoplasie (stima)
Protegge per dieci anni
COLONSCOPIA
PRO
La piu’ sensibile tra le
metodiche disponibili

Diagnosi e trattamento in
una sola sessione

Cost-effective
(soprattutto nelle pop.
poco complianti)

Lungo intervallo di
protezione (10 aa)

Effettuata con sedazione
(alta compliance alla
ripetizione)
CONTRO
Evidenze di efficacia
indirette

Richiede preparazione
intestinale

Rischi piu’alti rispetto alle
altre strategie (perforazione
e sanguinamento)

Richiesti alti standards di
qualità sforzo organizzativo

Expertise


Evidenza (indiretta) di
prevenzione del CCR
Alti

costi
NUOVE TECNICHE
ENDOSCOPICO-BIOPTICHE
CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON
MAGNIFICAZIONE
Endoscopia con magnificazione
Blu di metilene
Indaco-carminio
Altri
FLUORESCENZA
5-ALA
Ab anti CEA marcato con fluorescina
NARROW-BAND IMAGING (NBI)
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
CROMOENDOSCOPIA CON
MAGNIFICENZA E POLIPI DEL COLON
Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di
tutti i polipi*
TUTTAVIA
Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può
sfuggire all’endoscopia tradizionale
LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL
RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA
VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN GHIANDOLARE**
* Rembacken BJ - The Lancet – 2000
** Kudo - J Clin Patol - 1994
PIT-PATTERN
CLASSIFICATION

I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn

Identificabili con l’endoscopia con magnificenza

Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta
sensibilità e specificità con il tipo istologico
PIT
PATTERNS
TIPO DI
LESIONE
I e II
Polipi
iperplastici o
pseudopolipi
IIIs IIIL e IV
adenomi
V
Carcinoma
invasivo
SENSIBILITA’
SPECIFICITA’
92%
93%
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION
TIPO I E II
PIT PATTERN TIPO I
PIT PATTERN TIPO II
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION
TIPO III
PIT PATTERN TIPO IIIL
PIT PATTERN TIPO IIIS
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN CLASSIFICATION
TIPO IV E V
PIT PATTERN TIPO IV
PIT PATTERN TIPO V
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN
CLASSIFICATION

Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza
+ indaco-carminio o blu di metilene

Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel
distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V
LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA
SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE
IN COLON INDENNI, NON PER
L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC
Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14
PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI
POLIPI DEL COLON

Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di
tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e
sottoposti a sorveglianza a seconda dell’età del
paziente e della presenza di lesioni concomitanti

Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%)

Polipi tipo IV e V vanno biopsiati  rischio di Ca
invasivo
Weston - Am J Gastroenterol – 1995
Huang - Gastrointest Endosc - 2004
ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA
+ economica
- invasiva
- morbidità
- mortalità
POLIPECTOMIA





Strumentazione
Sala endoscopica
Elettrobisturi
Argon plasma coagulator
Laser
POLIPECTOMIA
ATTREZZATURA







Anse
Endo-loop
Endo-clip
Endo-cup
Kit per legatura elastica
Aghi da infiltrazione
Resettori speciali
POLIPECTOMIA
ESPERIENZA



Abilità
Affiatamento
Esperienza
TECNICHE DI POLIPECTOMIA
A seconda delle dimensioni e delle
caratteristiche morfologiche del polipo:
Polipectomia con ansa e diatermia
Mucosectomia endoscopica dopo
infiltrazione sottomucosa di blu di
metilene
POLIPECTOMIA CON ANSA
MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT
MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT
Blu di metilene
diluito
MUCOSECTOMIA EN BLOC
MUCOSECTOMIA PIECEMEAL
(POLIPI SESSILI)
COMPLICANZE
Perforazione 0.2%
Sanguinamento 0.11%
Mortalità 0.02-0.06%
COLONSCOPIA
DIAGNOSTICA
Perforazione 0.04-0.5%
COLONSCOPIA
Sanguinamento 0.4-3.3%
OPERATIVA
Mortalità 0.04%
PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO
Endoloop (polipi sessili 1,2)
Iniezione sottomucosa di adrenalina
alla base del polipo prima della
resezione (polipi sessili 3,4)
Clippaggio: potenzialmente utile nei
peduncolati; non utile nei sessili 5
Ecografia endoscopica non si è
dimostrata utile nel prevenire il
sanguinamento6
1)Haschiu et al. Surg Endosc 1991
2)Rey et al. GE 1997
3)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 2001
4)Folwaczny et al. Endoscopy 1997
5)Shioji et al. GE 2003
6)Polkowsky et al. Endoscopy 2003
TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO
NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE
DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche)
APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI
Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o
termocoagulazione (anche in combinazione1)
Legatura elastica 2
Clips 3
Endoloop 4
Ansa (strozzatura)
Colla di fibrina (no studi disponibili)
1)Alberti-Flor et al. AJG 1992
2)Slivka et al. GE 1994
3)Parra-Blanco et al. GE 2000
4)Pfanffenbach Gastroenterol 1996
RESEZIONE INCOMPLETA
Trattamento EMR addizionale
Laser terapia1
Laser terapia + EMR
Iniezione di etanolo
Heat probe
Iniezione di etanolo + heat probe
APC2,3
1) De Palma et al. GE 1995
2) Regula et al. Endoscopy 2003
3) Zlatanic et al. GE 1999
ENDOSCOPIA O CHIRURGIA?
Mucosa colica
normale
COSA C’E’
NEL MEZZO?
Iperplasia
Adenoma
epiteliale
(polipo)
Cancro
invasivo
Mucosa
Tis
muscolare
sottomucosa
Polipo maligno
(early colorectal cancer)
Adenocarcinoma intramucoso
(neoplasia intramucosa)
Carcinoma in situ
(neoplasia Intraepiteliale
ad alto grado)
TERAPIA ENDOSCOPIA
T1N0M0
TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …
T3-4N0M0
T2N1M0
T3-4N1M0
CARCINOMA IN SITU
(neoplasia intraepiteliale ad alto grado)




Displasia d’alto grado che non supera la
membrana basale
Capacità di dare metastasi linfonodali  0%
La polipectomia endoscopica è il gold standard di
trattamento in quanto è da intendersi curativa
Sopravvivenza a 5 anni  100%
Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58.
Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336
ADENOK INTRAMUCOSO
(neoplasia intramucosa)




Displasia d’alto grado che supera la membrana
basale ed arriva alla muscularis mucosae senza
invadere la sottomucosa
Capacità di dare metastasi linfonodali  ~ 0%
La polipectomia endoscopica è il gold standard
di trattamento in quanto è da intendersi
curativa
Sopravvivenza a 5 anni  100%
Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58.
Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:328-336
POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)


Carcinoma invasivo che supera muscularis
mucosae limitandosi ad infiltrare la
sottomucosa
Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei
casi e dipendono da:
– Infiltrazione linfo-vascolare
– Grado di differenziazione
– Carcinoma invasivo prossimo ad i margini
di resezione
Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080
POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)
ALLORA SI OPERA???
POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)
CARATTERISTICHE
POLIPO A BASSO
RISCHIO
POLIPO AD ALTO
RISCHIO
METASTASI
LINFONODALI
Margine di resezione almeno a 2
mm dall’infiltrazione
Non infiltrazione linfo-vascolare
Non infiltrazione dei margini di
resezione
G1 o G2
Polipi peduncolati: 0.3%
Polipi sessili: 1.5%
Margine di resezione < 2 mm
dall’infiltrazione
Infiltrazione linfo-vascolare
Infiltrazione dei margini di
resezione
G3 (poco differenziato)
Polipi peduncolati: 8.5%
Polipi sessili: 14.4%
0.2%
MORTALITA’ OPERATORIA
PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE)
~ 2%
> 5%
QUANDO RITIRARSI?







Polipo in prossimità di cancro
Polipo degenerato in soggetto operabile
Polipo ampio in zona cieca
Polipo troppo grosso
Polipo recidivo
Piccolo cancro
Mancato lift
QUANDO RITIRARSI?
Scarsa conoscenza del terreno
 Attrezzatura incompleta
 Risorse troppo limitate
 Volontà del paziente

Ritirarsi oggi non significa non poter
ritentare domani!!!
VITTORIA FINALE!!!
Guarigione del paziente
EXERESI COMPLETA
ASSENZA DI RECIDIVA
Affidare un polipo al chirurgo
non è una sconfitta!
E’ LA VITTORIA
DELLA RAGIONE
FOLLOW-UP
LINEE GUIDA
ASGE 2006
CONCLUSIONI
La colonscopia rappresenta il gold
standard nella diagnosi e nel trattamento
della maggior parte degli adenomi del
colon
Nuove tecniche possono aumentare la
predittività endoscopica della diagnosi
istologica
CONCLUSIONI
Polipectomia endoscopica, EMR ed ESD, ove
possibili, rappresentano la metodica d’elezione
per l’asportazione degli adenomi colici
Eventuali complicanze possono essere
prevalentemente prevenute e/o trattate
endoscopicamente
L’istologia delle lesioni asportate condiziona la
successiva condotta terapeutica
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE