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COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Anziani ERCP Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? 1 COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO 2 Calcoli nel coledoco sono presenti nel 520 % dei pazienti portatori di colelitiasi, specie se anziani; oltre al quadro clinico della colelitiasi, possono essere asintomatici oppure determinare un aggravamento della sintomatologia dolorosa e la comparsa di ittero, di colangite e di pancreatite. La comparsa di colelitiasi con coledocolitiasi è comunque un’indicazione al trattamento. COLEDOCOLITIASI ERCP Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni Autori sostengono l’esecuzione di una ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti anziani), per procedere all’estrazione del calcolo e poter attuare così un intervento chirurgico più semplice (colecistectomia laparoscopica); eccezionalmente, in anziani e/o pazienti a rischio in cui l’ERCP abbia avuto successo, è possibile soprassedere alla colecistectomia. L’aggressione chirurgica della via biliare sarebbe così limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso della ERCP. 3 COLEDOCOLITIASI ERCP Rimozione Anziani a rischio Sorveglianza Non rimozione Altri pazienti COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA 4 COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Giovani SI Trattamento possibile NO in laparoscopia ? COLECISTECTOMIA + COLECISTECTOMIA ESPLORAZIONE VB LAPAROTOMICA LAPAROSCOPICA Bonifica VB Non bonifica VB ERCP DRENAGGIO TRANSPAPILLARE 5 COLEDOCOLITIASI 6 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? Per altri invece la litiasi coledocica va comunque trattata chirurgicamente assieme alla colelitiasi (in particolare nei pazienti giovani), per via laparoscopica se si possiede l’attrezzatura e l’esperienza richieste, per via laparotomica negli altri casi. COLEDOCOLITIASI 7 COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Coledoco dilatato Papilla pervia Calcolo incuneato in papilla + COLEDOCOTOMIA CON TUBO DI KEHR ERCP PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE Calcolo > 2 cm, calcoli numerosi, anziani ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO 8 La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può essere una sorpresa intraoperatoria (va ricordato che la sensibilità dell’ecografia è molto minore per la coledocolitiasi che per la colelitiasi, 50 vs 95%), diagnosticata con la semplice palliazione della via biliare o con una Rx colangiografia intraoperatoria; una coledoscopia (se il calibro del coledoco lo consente) può fornire un’ulteriore conferma. COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO Laparoscopico Laparotomico COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA 9 COLEDOCOLITIASI COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA 10 Se durante un intervento laparoscopico non si riesce o non è possibile trattare la coledocolitiasi, si può cercare di inserire un drenaggio transpapillare ed attuare una ERCP sulla guida di esso (intra- o postoperatoria); oppure, in particolare se l’ERCP intraoperatoria è fallita, convertire in laparotomia. COLEDOCOLITIASI 11 Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico : - se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una COLEDOCOTOMIA e all’estrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty; con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si termina l’intervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà l’esecuzione di una colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli residui - se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia. - infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di confezionare un’ ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodenoanastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla Roux). COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI RESIDUA 12 Calcoli nel coledoco possono residuare (nell’1-4% dei casi) dopo un intervento sulla colecisti e/o sulle vie biliari, nonostante l’esecuzione di una Rx colangiografia o di una coledocoscopia intraoperatorie o di un’esplorazione chirurgica della via biliare. COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr Rimozione Senza tubo di Kehr Non rimozione ERCP 13 COLEDOCOLITIASI COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr 14 Se è presente un tubo di Kehr e il calcolo è < 10-15 mm, possono essere condotte delle manovre attraverso il Kehr che permettono di estrarre o di sospingere il calcolo nel duodeno (successo nel 95% dei casi; morbilità 5%) COLEDOCOLITIASI ERCP 15 Se le manovre falliscono o se non è presente il tubo di Kehr (e questo è comunque il caso di molte coledocolitiasi che si rivelano a distanza di tempo della colecistectomia), si eseguirà una ERCP con sfinereotomia la cui morbilità (5%: sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore di quella di un reintervento; nell’80-90% dei casi è possibile procedere all’asportazione dei calcoli residui. COLEDOCOLITIASI ERCP Rimozione Non rimozione PTC Monoctanoina ESWL Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale 16 COLEDOCOLITIASI PTC Monoctanoina ESWL 17 Se l’ERCP fallisce, è possibile un approccio percutaneo transepatico, oppure tentare una perfusione con monoctamina, potente solvente del colesterolo (solo in pazienti con tubo di Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti; o ancora tentare di dissolvere i calcoli con la litotrisia (ESWL; 85 % di successo) COLEDOCOLITIASI Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale 18 Se no è possibile in alcun modo estrarre i calcoli conviene programmare un reintervento (nel 60% dei pazienti non trattati compaioni complicanze entro 18 mesi; coliche, colangiti, pancreatite). Solo i pazienti in cui l’intervento è improponibile si ripiegherà su una terapia litolitica orale (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico, 5 + 5 mg/Kg/die), le cui percentuali di successo sono comunque basse.