Presentazione di PowerPoint

COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
NOTA PRIMA
DELL’INTERVENTO
Anziani
ERCP
Giovani
Trattamento possibile
in laparoscopia ?
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COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
NOTA PRIMA
DELL’INTERVENTO
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Calcoli nel coledoco sono presenti nel 520 % dei pazienti portatori di colelitiasi,
specie se anziani; oltre al quadro clinico
della
colelitiasi,
possono
essere
asintomatici oppure determinare un
aggravamento
della
sintomatologia
dolorosa e la comparsa di ittero, di
colangite e di pancreatite. La comparsa
di colelitiasi con
coledocolitiasi è
comunque un’indicazione al trattamento.
COLEDOCOLITIASI
ERCP
Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni
Autori sostengono l’esecuzione di una
ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti
anziani), per procedere all’estrazione del
calcolo e poter attuare così un intervento
chirurgico più semplice (colecistectomia
laparoscopica); eccezionalmente, in anziani
e/o pazienti a rischio in cui l’ERCP abbia
avuto successo, è possibile soprassedere
alla
colecistectomia.
L’aggressione
chirurgica della via biliare sarebbe così
limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso
della ERCP.
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COLEDOCOLITIASI
ERCP
Rimozione
Anziani
a rischio
Sorveglianza
Non rimozione
Altri
pazienti
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
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COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI NOTA
PRIMA DELL’INTERVENTO
Giovani
SI
Trattamento possibile NO
in laparoscopia ?
COLECISTECTOMIA +
COLECISTECTOMIA
ESPLORAZIONE VB
LAPAROTOMICA
LAPAROSCOPICA
Bonifica VB
Non bonifica VB
ERCP
DRENAGGIO TRANSPAPILLARE
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COLEDOCOLITIASI
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COLEDOCOLITIASI NOTA
PRIMA DELL’INTERVENTO
Giovani
Trattamento possibile
in laparoscopia ?
Per altri invece la litiasi coledocica va
comunque trattata chirurgicamente
assieme alla colelitiasi (in particolare
nei
pazienti
giovani),
per
via
laparoscopica
se
si
possiede
l’attrezzatura e l’esperienza richieste,
per via laparotomica negli altri casi.
COLEDOCOLITIASI
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COLECISTECTOMIA
LAPAROTOMICA
Coledoco dilatato
Papilla pervia
Calcolo incuneato
in papilla
+ COLEDOCOTOMIA
CON TUBO DI KEHR
ERCP
PAPILLOSFINTEROPLASTICA
TRANSDUODENALE
Calcolo > 2 cm,
calcoli numerosi,
anziani
ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA
COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
RISCONTRATA
ALL’INTERVENTO
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La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può
essere una sorpresa intraoperatoria (va
ricordato che la sensibilità dell’ecografia
è molto minore per la coledocolitiasi che
per
la
colelitiasi,
50
vs
95%),
diagnosticata con la semplice palliazione
della via biliare o con una Rx
colangiografia
intraoperatoria;
una
coledoscopia (se il calibro del coledoco
lo consente) può fornire un’ulteriore
conferma.
COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
RISCONTRATA
ALL’INTERVENTO
Laparoscopico
Laparotomico
COLECISTECTOMIA +
ESPLORAZIONE VB
LAPAROSCOPICA
COLECISTECTOMIA
LAPAROTOMICA
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COLEDOCOLITIASI
COLECISTECTOMIA +
ESPLORAZIONE VB
LAPAROSCOPICA
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Se durante un intervento laparoscopico
non si riesce o non è possibile trattare la
coledocolitiasi, si può cercare di inserire
un drenaggio transpapillare ed attuare
una ERCP sulla guida di esso (intra- o
postoperatoria); oppure, in particolare se
l’ERCP
intraoperatoria
è
fallita,
convertire in laparotomia.
COLEDOCOLITIASI
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Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico :
- se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una
COLEDOCOTOMIA e all’estrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty;
con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si
termina l’intervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio
della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà l’esecuzione di una
colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli
residui
- se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa
manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA
TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori
preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita
nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia.
- infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili
da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di
confezionare un’ ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodenoanastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla
Roux).
COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
RESIDUA
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Calcoli
nel
coledoco
possono
residuare (nell’1-4% dei casi) dopo
un intervento sulla colecisti e/o sulle
vie biliari, nonostante l’esecuzione di
una Rx colangiografia o di una
coledocoscopia intraoperatorie o di
un’esplorazione chirurgica della via
biliare.
COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
RESIDUA
Con tubo di Kehr
Rimozione
Senza tubo
di Kehr
Non rimozione
ERCP
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COLEDOCOLITIASI
COLEDOCOLITIASI
RESIDUA
Con tubo di Kehr
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Se è presente un tubo di Kehr e il
calcolo è < 10-15 mm, possono
essere condotte delle manovre
attraverso il Kehr che permettono
di estrarre o di sospingere il
calcolo nel duodeno (successo nel
95% dei casi; morbilità 5%)
COLEDOCOLITIASI
ERCP
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Se le manovre falliscono o se non è
presente il tubo di Kehr (e questo è
comunque il caso di molte coledocolitiasi
che si rivelano a distanza di tempo della
colecistectomia), si eseguirà una ERCP con
sfinereotomia
la
cui
morbilità
(5%:
sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore
di quella di un reintervento; nell’80-90% dei
casi è possibile procedere all’asportazione
dei calcoli residui.
COLEDOCOLITIASI
ERCP
Rimozione
Non rimozione
PTC
Monoctanoina
ESWL
Valutazione del rischio
Accettabile
Alto
REINTERVENTO
Litolisi orale
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COLEDOCOLITIASI
PTC
Monoctanoina
ESWL
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Se l’ERCP fallisce, è possibile un
approccio
percutaneo
transepatico,
oppure tentare una perfusione con
monoctamina, potente solvente del
colesterolo (solo in pazienti con tubo di
Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti;
o ancora tentare di dissolvere i calcoli
con la litotrisia (ESWL; 85 % di
successo)
COLEDOCOLITIASI
Valutazione del rischio
Accettabile
Alto
REINTERVENTO
Litolisi orale
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Se no è possibile in alcun modo
estrarre i calcoli conviene
programmare un reintervento
(nel 60% dei pazienti non trattati
compaioni complicanze entro 18
mesi;
coliche,
colangiti,
pancreatite). Solo i pazienti in cui
l’intervento è improponibile si
ripiegherà
su
una
terapia
litolitica orale (ursodesossicolico, 10
mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico,
5 + 5 mg/Kg/die), le cui percentuali
di successo sono comunque
basse.