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A.C.
1
Rev febb 1999 - TERZA PARTE
4) mandibola : a) funzioni
b) crescita
Dia 3
Dia 4
: b1) meccanismi e luoghi
I) ruolo della cartilagine condilare Dia 8
II) ruolo del ramo e del corpo Dia 16
b2) entità e direzione
I) altezza Dia 26
II) larghezza Dia 28
III) lunghezza Dia 31
IV) rotazione Dia 37
b3) cronologia Dia 55
b4) meccanismi di compenso Dia 57
b5) riflessi su occlusione e dentizione Dia 58
c) problemi teorici
Dia 69
d) questioni cliniche
Dia 70
2
a) funzioni:
fig 94a
è l’osso più mobile di tutto il cranio,
è di importanza vitale, in quanto è coinvolto in:
- masticazione
- parola
- mimica
- mantenimento vie aeree
fig 94b
3
fig 95
b) crescita :
la mandibola è stata paragonata ad un
osso lungo incurvato così che le due
cartilagini epifisiarie si fronteggiano
( fig 95) questa zona costituisce
la parte “ basale” e circonda il fascio
vascolo nervoso.
Attorno ad essa si sviluppano una serie
di processi funzionali.
Questa teoria è ripresa da
Moss (1-5-6-7) sulla base dei
lavori di Walkhoff (1901)(56),
Washburn (1951) (57),
Symons (1951,1953)(58-59)
4
La mandibola rappresenta un’unità macroscheletrica costituita da
unità microscheletriche : basale -condilare , coronoidea , angolare , alveolare ( fig 96) .
In questo modo la crescita della mandibola è soggetta a :
- fattori intrinseci ( unità basale )
- rimodellamento dovuto alle inserzioni muscolari ( unità angolare, coronoidea)
- rimodellamento che accompagna i processi eruttivi ( unità alveolare)
Tuttavia solo una piccola
percentuale della crescita
fig 96
mandibolare è dovuta ai fattori
intrinseci (unità basale) il resto è
sotto controllo della componente
muscolare e alveolare.
Anche la cartilagine condilare ,
ritenuto in passato un centro
autonomo di crescita ,
rappresenta in realtà una
importante zona di adattamento
u. alveolare
alle forze di articolazione .
Quindi non è la crescita del
condilo che “allontana” la
mandibola dalla fossa glenoidea
ma piuttosto è l’opposto. ( vedi
ruolo della cartilagine condilare
5
dia 8)
Le unità microscheletriche corrispondono a matrici periostee specifiche (5)
- unità coronoidea = muscolo temporale (1)
- unità angolare = massetere , pterigoideo interno (2)
- unità basale = fascio vascolo nervoso del canale mandibolare (3)
- unità alveolare = denti (4)
fig 97
1
1
2
4
4
2
3
3
6
Secondo Sassuoni (60) è possibile identificare
due gruppi di forze muscolari principali che
possono essere correlate con la forma della
mandibola:
- forze di elevazione (massetere,
temporale,pterigoideo interno) che agiscono
sulla parte posteriore della mandibola
comprimendola contro il cranio
-forze di abbassamento (digastrico , geniojoideo,
milojoideo) che agiscono sulla parte anteriore in
senso opposto.
fig 98b
fig 98a
Dalla combinazione di queste forze
dipenderebbe la forma della mandibola.
Anche anatomicamente si è visto che
l’inserzione dei muscoli elevatori è spostata
più anteriormente nei soggetti ipodivergenti e
viceversa negli iperdivergenti.
7
Dia
48
b1) meccanismi e luoghi
di crescita
nella mandibola:
ROSSO = APPOSIZIONE
BLU = RIASSORBIMENTO
I) ruolo della cartilagine
condilare:
la mandibola è un osso
membranoso soggetto a
rimodellamento su tutte le
superfici (fig99), sebbene la
regione condilare si sviluppi
in seguito a una particolare
evoluzione di tipo genetico.
La crescita di compenso che si
verifica a livello del condilo è
di fondamentale importanza
per mantenere i rapporti
funzionali tra la mandibola
e la base del cranio.(61)
fig 99
8
Un argomento di discussione è se il
condilo rappresenta la forza
principale che determina lo
spostamento in basso e in avanti della
mandibola ( fig 100a)
Questo concetto , ritenuto valido per
molti anni , è controbattuto dai
sostenitori della teoria della matrice
funzionale che osservano come la
mandibola abbia una adeguata
funzione e una posizione normale
anche in assenza dei condili.
fig 100 a
Ovvero seconso questa teoria sono
i tessuti molli a determinare lo
spostamento antero-posteriore
della mandibola
mentre al condilo spetta il compito
di mantenere il contatto con la base
del cranio ( fig 100b).
( 62)
fig 100 b
9
Si è giunti a questa conclusione in quanto esperimenti
di trapianto del condilo mandibolare
non ne hanno dimostrato una capacità autonoma
di crescita ( 63-64).
La crescita dei condili mandibolari sembra essere più
simile alla crescita delle suture mascellari che
alla crescita delle cartilagini epifisiarie ( 65 )
10
Anche l’asportazione del condilo non è determinante per il normale
sviluppo della mandibola infatti in caso di frattura traumatica del
condilo in età precoce si assiste alla sua rigenerazione senza alcuna
conseguenza sulla crescita nel 80%
fig 101
dei casi ( 66-67)
3
Solo nel 20% si hanno deficit
di sviluppo mandibolare e questi
sono dovuti allo sviluppo di tessuto
cicatriziale postraumatico con
limitazione funzionale (68)
Un trauma su un lato della mandibola (1)
può fratturare il
processo condilare del lato opposto (2).
La trazione del
muscolo pterigoideo laterale (3)
distrae il frammento condilare
( cartilagine compresa) che in seguito
andrà incontro a riassorbimento
2
1
11
Esempio di frattura del condilo in soggetto femminile all’età di 9anni (fig 101a)
e spontanea risoluzione
nelle radiografie eseguite a 11 anni (fig 101b) e 13 anni (fig 101c)
fig 101 a = 9 anni
fig 101 b = 11 anni
fig 101 c = 13 anni
12
fig 101e
E’ la limitazione della funzione articolare che
influenza negativamente lo sviluppo
e non l’integrità condilare. La riprova di questo
sono gli esiti dell’ anchilosi dell’articolazione
temporo-mandibolare che comportano
sicuramente un grave danno allo sviluppo
della mandibola (per blocco funzionale)(69)
fig 101f
13
Quindi la cartilagine condilare è diversa
dalle altre cartilagini del cranio
che mostrano una capacità intrinseca di crescita dopo trapianto :
la cartilagine epifisiaria trapiantata cresce sia nella nuova sede
che in vitro ( 70 ).
la cartilagine della sincondrosi della base cranica sembra abbia un
potenziale intrinseco se trapiantate al momemto giusto (70),
la cartilagine del setto nasale cresce se trapiantata quasi come
la cartilagine epifisiaria (71)
Del resto la cartilagine condilare è una cartilagine secondaria mentre le
altre sono cartilagini primarie derivate direttamente
dalle cartilagini embrionali primitive
Una caratteristica peculiare della cartilagine condilare è la rapidità di
risposta agli stimoli e la capacità di rispondere a stimoli ormonali
( 28)
14
Concludendo:
la ricerca del “vero” meccanismo di crescita porta a
dimenticare che più meccanismi possono coesistere
e quindi è meglio parlare
di meccanismi più importanti di altri.
Probabilmente lo spostamento mandibolare è opera
sia della cartilagine condilare
che dell’attività muscolare e i due sono interscambiabili
nel caso uno venisse a mancare.
Le loro capacità di adattamento si evidenziano in pieno
nelle variazioni ambientali
(come nella terapia funzionale)
15
II) ruolo del ramo
e del corpo:
fig102a
rosso=riassorbimento blu=apposizione
La mandibola
subisce processi di
rimodellamento
( apposizione e
riassorbimento )
su tutte le superfici
( fig 102a)
che ne determinano fig102b
l’aumento in
grandezza
(fig 102b)
16
fig 103a
fig 103b
Il rimodellamento , dovuto
all’apposizione (margine
posteriore del ramo ) e
il riassorbimento ( margine
anteriore) (fig 103a),
comportano
un movimento di deriva che ,
considerato nella mandibola
presa come entità singola,
determina uno
spostamento postero-superiore
(fig 103 b).
La crescita in corrispondenza
del margine posteriore del ramo
è stata evidenziata fin dal 1778
da Hunter e confermata
dal classico esperimento di
Humphry (vedi dia successiva)
17
riassorbimento rimodellamento deriva
fig 103c
b
2
3
a
1
Nel ramo della mandibola di un giovane maiale viene praticato un foro (1)
e introdotte due anse metalliche che contornano l’una il margine anteriore (2)
e l’altra il margine posteriore (3) del ramo stesso.
Dopo un certo tempo si può constatare che l’ansa anteriore deborda dal
margine anteriore del ramo (a) , mentre l’ansa posteriore provoca
un solco nel margine posteriore (b).
18
Nella
rappresentazione
della mandibola
in sezione orizzontale
si evidenzia
la crescita posteriore
con aumento
-soprattuttodella distanza
intercondilare
fig 104
19
Oltre che il rimodellamento la mandibola
subisce anche uno spostamento in toto ,
sia primario (dislocazione primaria)
che secondario (dislocazione secondaria)
20
DISLOCAZIONE PRIMARIA DELLA MANDIBOLA:
in seguito ai processi di apposizione ossea sul margine posteriore del ramo e di
riassorbimento sull’anteriore, si ha un allungamento del corpo
mentre il ramo mantiene la sua larghezza originaria ( fig 105a).
Contemporaneamente la mandibola è dislocata anteriormente (fig 105b).
Il condilo svolge il ruolo di crescita (teoria dell’attività autonoma di crescita del condilo)
ovvero cresce secondariamente allo spostamento per mantenere il rapporto con la base
cranica (teoria della matrice funzionale)
fig 105a
fig 105b
21
dislocazione
DISLOCAZIONE SECONDARIA DELLA MANDIBOLA:
in seguito all’espansione della fossa cranica media (fig 106a) , la mandibola viene
spostata in direzione anteroinferiore (fig 106 b).
Dato che la crescita della fossa cranica media è localizzata soprattutto anteriormente
ai condili , la dislocazione secondaria della mandibola non raggiunge l’entità di quella
del mascellare.
fig 106a
fig 106b
22
dislocazione
A
B
Dalla posizione iniziale (a)l’intera mandibola si sposta, in
seguito alla crescita dei tessuti molli in direzione
anteroinferiore“allontanandosi” dalle giunzioni articolari(b)
(D.primaria).
Il rimodellamento del ramo e la crescita a livello del condilo (c) si
verificano contemporaneamente allo spostamento (b).La crescita a
livello della base cranica determina un’ulteriore spostamento in
direzione anteroinferiore (d) (D. secondaria).Tale combinazione di
modifiche porta alla situazione finale. (2)
DISLOCAZIONE E CRESCITA OSSEA:
fig 107-1A
C
D
fig 107-2A
23
Gli spostamenti dovuti alla crescita risultano correlati a quelli del mascellare ,
lo scopo principale dello spostamento del corpo mandibolare è di mantenere in continua
giustapposizione l’arcata dentoalveolare infeiore con quella superiore
(Questo aspetto verrà esaminato nello sviluppo della dentizione).
fig 108
La crescita del complesso
sfeno-occipitale ( M,K)
costituisce l’equivalente di
crescita del nasofaringe (P) e
del ramo mandibolare (D).
Il ramo cresce in direzione
dorsale (G) e la mandibola
viene dislocata
anteriormente (Z)
In questo modo si ripristina il
rapporto sagittale tra arco
mandibolare e complesso
nasomascellare dopo
l’avanzamento di questo (f).
24
Anche la crescita in altezza è correlata con lo sviluppo
della base cranica e del complesso naso-mascellare (fig 108)
fig 109
Lo sviluppo verticale del
clivo e del ramo
mandibolare (b+d)
costituisce l’equivalente
di crescita dello sviluppo
verticale del complesso
nasomascellare (c)
Quest’ultimo è
determinato da processi
di crescita nasali ( na) e
maxilloalveolari (av).
Il ramo cresce in
direzione
posterosuperiore (G) e si
sposta in direzione
inferiore (Y)
25
b2) entità e direzione di crescita: : I ) ALTEZZA
Come precedentemente visto la crescita in altezza dipende dalla crescita del ramo
con direzione postero-superiore e dall’accrescimento dei processi alveolari
che sarà a sua volta influenzato dal tipo facciale ( ipo-iperdivergente) (fig 109ab)
L’importanza del regolare sviluppo dei processi alveolari nella crescita verticale
dei mascellari è dimostrato dagli effetti dell’anchilosi dei decidui.
fig109a
fig109b
26
Per quanto riguarda la crescita in direzione postero-superiore
bisogna precisare che questa
non avviene secondo una linea retta come generalmente indicato ma
piuttosto con una linea a zigzag ad indicare successivi cambiamenti di direzione
di crescita con alternanza di prevalenza posteriore e verticale (fig 110) (72)
fig110
27
fig111a
fig111b
II) larghezza:
La crescita in larghezza è
dovuta alla naturale
divergenza dei rami e quindi
alla loro
crescita(fig 111ab) e in parte
alla quota di apposizione
sulla superficie
esterna del ramo (fig 112).
rosso= riassorbimento
blu=apposizione
fig112
28
Si verifica quindi un aumento della distanza intercondilare e goniaca mentre l’ampiezza
dell’arcata dentale varia poco (fig113)
fig 113
A
B
C
D
A: alla nascita la mandibola è relativamente piccola e presenta una struttura cartilaginea
in corrispondenza della sinfisi che permette una rapida crescita trasversale
B:a 12 mesi la parte anteriore presenta gli incisivi decidui erotti e ha già raggiunto una
dimensione simile a quella dell’adulto
C:a 10 anni il corpo della mandibola è diventato più lungo così da rendere disponibile
lo spazio per l’eruzione dei molari
D: ad eruzione completa - in condizioni ideali - la crescita dorsale del corpo ha permesso
la normale eruzione di tutti i denti.
29
vedi grafici dia succ.
fig 115a
A
B
C
fig115b
fig 115c
30
III) lunghezza:
fig 116
L’aumento in lunghezza
è correlato
alla crescita del ramo.
Si distinguono :
- LUNGHEZZA TOTALE tra
condilion e gnation anatomico :
Co- Gn
( punto di intersezione tra l’asse
facciale e
il contorno del mento )
- LUNGHEZZA DEL CORPO
tra gonion anatomico e
pogonion : Go - Pg .
Co
Go
Pg
Gn
31
vedi grafici dia succ.
fig 117a
fig 116-1
M
F
Co
Sna
A
fig 107a=variazione della lunghezza di Co-Pg da
6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine = rosso)
fig117b
M
Me
Gn
F
fig 107b=variazione della lunghezza di Go-Pg da
6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine rosso)
La lunghezza della mandibola (Co-Gn) è
correlata con la lunghezza del mascellare
superiore (Co-A) e l’altezza facciale (Me-Sna).
Queste misure sono utilizzate nell’analisi
cefalometrica di McNamara
32
E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente.
La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura”
del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola
( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)
lunghezza terzo medio in mm
100
maschio
adulto
(faccia grande)
95
femmina
adulta
(faccia media)
90 --
85
dentatura
mista
(faccia piccola)
80 -l
100
altezza
facciale
anteriore
inferiore
l
110
60
122
130
67
70
lunghezza
mandibola
in mm
33
Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un
profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola.
Ad esempio, se la mandibola è ruotata in basso ed all’indietro , in concomitanza con un incremento di 15 mm. dell’altezza facciale anteriore
inferiore(A), la punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si
muove in direzione posteriore di 13 mm. in seguito alla rotazione. Se si accorcia l’altezza facciale anteriore di 15 mm.(B), l’automatica rotazione
della mandibola sposterà la punta del mento di 15 mm. in avanti.
N
Co
N
Co
100
100
SnA
SnA
A
A
55
70
70
85
130
A
130
0
B
+15
0
-13
Se si aumenta l’altezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce l’altezza facciale anteriore inferiore, la
mandibola sembrerà più prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore maschererà un simile
incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione che il mento mantenga lo stesso rapporto
antero-posteriore con le strutture della base cranica.
34
Anche se l’aumento in lunghezza è correlato
ai processi di crescita del ramo (fig 118) , tuttavia la lunghezza
del corpo è strettamente correlata ai processi di apposizione e
riassorbimento che sono alla base del meccanismo di
aumento dello spazio disponibile per l’eruzione del secondo e
terzo molare inferiore ( fig 119)
fig 118
fig 119
35
fig119a
36
IV) rotazione :
fig 120a
fig 120b
I classici studi di Bjork hanno dimostrato che la mandibola durante la crescita può subire una rotazione
anteriore o posteriore. Si parla di crescita con rotazione posteriore ( o rotazione oraria) quando la
dimensione verticale anteriore supera di molto quella posteriore ( fig 120b) .
Al contrario , quando prevale l’altezza facciale posteriore, si parla di rotazione anteriore
( o rotazione antioraria) (fig 120a). ( 73 )
37
( vedi anche previsione della rotazione dia 42)
La rotazione totale della mandibola è data da
due tipi distinti di rotazione , indicati da Bjork
rispettivamente come rotazione intramatrice
e rotazione della matrice. (74-75-76).
La valutazione delle variazioni è stata effettuata
sia con impianti che utilizzando alcune
strutture anatomiche ( canale mandibolare,
corticale interna della sinfisi)
38
R. DELLA MATRICE = è una rotazione a pendolo di tutta la mandibola
attorno al condilo.Tale rotazione potrà essere anteriore o posteriore. (Fig 121a)
FIG 121A
39
FIG 121B
R. INTRAMATRICE =
è dovuta ai processi di apposizione
e riassorbimento che variano
in relazione al verso della
rotazione..
In fig 121b le sedi di apposizione e
riassorbimento in caso di
rotazione anteriore
In fig 121c le sedi di apposizione e
riassorbimento in caso di
rotazione posterire
FIG 121C
40
In un soggetto normale predomina la rotazione intramatrice
sulla rotazione della matrice con un valore percentuale
di 75% e 25% rispettivamente.
Questi due tipi di rotazione si verificano in tutti i soggetti ma con
notevoli variazioni tra i soggetti iperdivergenti e ipodivergenti.
Quindi il temine “rotazione” può risultare ingannevole in quanto
gran parte di ciò che viene attribuito alla rotazione mandibolare
è un processo di rimodellamento regionale (intramatrix) che
compensa la traslocazione del corpo della mandibola.
In oltre questo tipo di rotazione è difficilmente descrivibile e
quantificabile con la cefalometria convenzionale. ( 77 )
41
PREVISIONE DI ROTAZIONE
Si può effettuare una previsione di rotazione con tre metodi
1) longitudinale
2) metrico
3)strutturale
42
1)LONGITUDINALE : prevede il confronto di radiogrammi successivi dello stesso paziente.
Sono stati proposte numerose tecniche, in particolare sono da menzionare quello di PETROVIC
(78) e di SOLOW (79). Queto metodo è limitato soprattutto nella valutazione dei cambiamenti
verticali. Infatti mentre il rimodellamento delle superfici anteriori dei mascellari non è
particolarmente accentuato , al contrario le superfici orizzontali di riferimento subiscono
radicali cambiamenti durante lo sviluppo.
Quindi per migliorare la
valutazione dei cambiamanti
verticali è utile effettuare
le sovrapposizioni su
strutture di riferimento
naturali della mandibola
come indicato da Bjork (73).
1)estremità del mento
2)corticale interna sinfisi
3)canale mandibolare
4)germe di un molare
La rotazione subita dalla
mandibola sarà evidenziata
dall’angolo
tra nasion - sella delle
fig 121d
sovrapposizioni
43
In caso di rotazione anteriore - crescita del condilo anteriore *- si avrà un
innalzamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121e)
* La direzione di crescita
più comune del condilo è
quella verticale con qualche
componente anteriore, non
sono rare crescite più
accentuate in avanti e in alto.
Meno frequente la crescita
del condilo a prevalenza
posteriore
fig 121e
44
In caso di
rotazione posteriore
- crescita del condilo
posteriore- si avrà un
abbassamento del punto S
rispetto al punto N
( fig 121f)
fig 121f
45
2) METODO METRICO: tra questi ricordiamo l’asse facciale utilizzato da Rickets e
ripreso da McNamara.
L’asse facciale si costruisce congiungendo la fessura pterigomascellare (punto PTM) con il gnation
geometrico (intersezione tra il piano facciale -N/Pg- e il piano mandibolare -Go/Me-).
L’ANGOLO FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn , nell’analisi di McNamara i valori si ottengono
sottraendo dalla misura fatta 90 gradi , da cui per valori negativi si avrà crescita posteriore e viceversa
fig121g
46
3) METODO STRUTTURALE :
consiste nel riconoscere caratteristiche strutturali specifiche che si sviluppano come
conseguenza del rimodellamento nello specifico tipo di rotazione. La previsione dello
sviluppo è valida presupponendo un andamento di crescita costante.
Per definire il tipo di rotazione
della mandibola è necessario
localizzare il centro di
rotazione che può trovarsi sia
alle estremità della mandibola
come in un qualsiasi punto
intermedio e in questo caso la
rotazione delle estremità sarà
in opposte direzioni.
Bjork (80) con il metodo degli
impianti ha distinto tre tipi di
rotazione anteriore e due tipi di
rotazione posteriore.
Si è in oltre visto che la
rotazione anteriore è
nettamente più frequente della
posteriore.
fig121h
47
ANTE-ROTAZIONE di PRIMO TIPO: è il più comune , la rotazione avviene a livello
articolare. E’ tipico dei morsi profondi con i denti dell’arcata inferiore sospinti verso la
superiore e ridotto sviluppo dell’altezza facciale anteriore.
All’origine si può ipotizzare una potente azione muscolare ( vedi dia 7) oppure può essere
secondario a perdita di denti dei settori posteriori.( fig 121i)
fig 121i
Dia 7
fig 121i
48
ANTE-ROTAZIONE di SECONDO TIPO: in questo caso l’ante rotazione avviene con
centro a livello degli incisivi inferiori. E’ la combinazione di un notevole sviluppo dell’altezza
facciale posteriore e di un normale sviluppo di quella anteriore.
Perchè si verifichi un
incremento dell’altezza
facciale posteriore si devono
verificare :
- abbassamento della fossa
cranica media rispetto
all’anteriore con conseguente
abbassamento delle fosse
condilari.
- aumento in altezza del ramo
che è il fattore più rilevante.
La direzione di crescita
verticale del condilo
determina un maggiore
abbassamento rispetto
all’avanzamento
della mandibola.
fig 121l
49
ANTE-ROTAZIONE di TERZO TIPO : si verifica quando il fulcro di rotazione è
spostato a livello dei premolari. In questa situazione la rotazione anteriore è caratterizzata
da un aumento della dimensione verticale posteriore e riduzione dell’anteriore
fig121m
50
POST-ROTAZIONE di PRIMO TIPO : il centro della rotazione è a livello del condilo.
E’ determinata da alterazioni della intercuspidazione a livello anteriore, sia desiderata
(p.e. mezzi ortodontici) , sia indesiderata ( p.e. interposizione lingua).( fig 121n)
Può essere responsabile
di questo tipo di
rotazione anche un
appiattimento della
base cranica che
implica di riflesso una
posizione più alta della
fossa cranica media
rispetto
all’anteriore. In sintesi
si avrà uno sviluppo
ridotto dell’altezza
facciale posteriore che
porta alla postrotazione con
sovrasviluppo
dell’altezza facciale
anteriore.
fig 121n
51
POST-ROTAZIONE di SECONDO TIPO : il centro della post-rotazione è a livello dei
molari associato a crescita sagittale del condilo. Data la posizione del centro di rotazione
si avrà una rotazione posteriore della sinfisi con posizione più bassa e arretrata del
mento . La crescita sagittale del condilo determina uno sviluppo della mandibola più in
direzione anteriore che verso il basso.( fig 121o)
fig 121o
52
ELEMENTI STRUTTURALI CHE CARATTERIZZANO LA ROTAZIONE
Dal punto di vista clinico
è utile riconoscere i casi
di estrema rotazione.
Sono state identificate da Bjork ( 73)
sette caratteristiche strutturali
indicanti una rotazione estrema:
53
fig 121p
1) inclinazione testa condilo
2) curvatura canale mandibolare
3) forma bordo inferiore mandibola
( incisura antigoniale)
4) inclinazione sinfisi
5) angolo interincisivo
6) angolo intermolare
7) altezza terzo inferiore
fig 121q
54
b3) cronologia:
Anche nella mandibola esiste una sequenza definita
di completamento della crescita nei tre piani dello spazio.
Prima la crescita si completa in larghezza poi in lunghezza infine in altezza.
La crescita in ampiezza dell’ arcata dentale si completa
prima del picco di crescita .
La distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni ,
la distanza intermolare e intercondilare si modificano poco
durante la crescita in lunghezza.
La crescita in lunghezza si arresta quasi completamente
nelle femmine 2-3 anni dopo il menarca
mentre nei maschi non prima dei 18 anni.
La crescita in altezza continua più a lungo e non termina prima
dei 17-18 anni nelle femmine e non prima dei 20 nei maschi
55
Vedi tabelle dia succ
mm
fig 122
A: DISTANZA INTERMOLARE
fig 123a
44
M
42
A
B
F
40
38
6
mm
28
fig 123b
A: DISTANZA INTERCANINA
M
26
24
F
22
20
2
4
6
8
10
12
14
16
8
10
12
14
16
18 anni
Nella mandibola , a differenza che nel
mascellare , l’ampiezza intermolare
presenta solo lievi incrementi durante
la crescita in lunghezza.
L’ampiezza intercanina si stabilizza
prima con minime variazioni
dopo i 12 anni
(E’ opportuno ricordare che esistono
eccezioni a questa regola)
18 anni
56
b4) meccanismi di compenso :
fig 124a
Le aree di inserzione muscolare e i
processi alveolari sono le regioni più
adattabili infatti la forma del processo
coronoideo , la struttura dei processi
alveolari , l’angolo goniaco sono molto
diversi nel morso profondo scheletrico e
nel morso aperto scheletrico.(fig124ab)
La capacità di adattamento dei processi
alveolari è alla base del trattamento
ortodontico mediante apparecchiature
fisse o mobili.
L’ortodonzia funzionale influisce
sull’azione modellante esercitata dai
muscoli nelle zone di inserzione e ,
guidando l’eruzione,
modifica i processi alveolari.
In oltre determinando una nuova posizione
della mandibola può influire sull’entità e
sulla direzione della crescita condilare
(13).
fig 124b
57
b5) Riflessi su dentizione e occlusione :
Si è visto come l’aumento in larghezza della
mandibola termini prima rispetto all’aumento in
lunghezza e in altezza (V. cronologia dia 55) Del resto la sutura
mentoniera si ossifica prima della nascita limitando così
possibili cospiqui aumenti in larghezza. Di conseguenza i meccanismi per
ottenere il corretto allineamento dei denti sono essenzialmente basati , nei
settori laterali, sulla diversa misura dei denti
permanenti rispetto ai decidui ( Lee-way più favorevole
nell’arcata inferiore rispeto alla superiore) , alla crescita
dorsale e al rimodellamento. ( fig 125 abcd)
58
a
b
a= alla nascita la mandibola è relativamente
piccola e presenta una zona cartilaginea
mediana che permette rapide variazioni in
larghezza. Tale struttura si ossifica in
breve tempo.
b= all’età di un anno la zona anteriore ,
dove sono erotti gli incisivi decidui, ha una
misura simili a quella dell’adulto
c
c= all’età di 10 anni, in seguito all’aumento
in direzione dorsale, si è creato lo spazio
per i primi e secondi molari permanenti
d=l’ulteriore aumento dorsale permetterà il
corretto allineamento dell’ottavo.
d
fig125
59
Si assiste ad una prima cospiqua crescita dalla nascita fino verso l’ottavo mese
prima che la sinfisi mandibolare si calcifichi completamente
Infatti prima della nascita i germi dei denti decidui sono “affollati” nello spazio
apicale fino a risultare , al completamento della dentatura decidua , normalmente
allineati o spesso spaziati ( solo raramente affollati) ( fig 126). In questa fase si ha la
massima crescita in larghezza e inizia la crescita in direzione dorsale
fig 126
Fig 126 :
in rosa alla nascita ,
in rosso al completamento
della dentizione decidua
( circa 2 anni ).
60
Nella successiva prima fase di permuta (incisivi) e crescita del primo molare
l’aumento in larghezza è limitato.( fig 127)
Si verifica un aumento della distanza intercanina in concomitanza con l’eruzione
degli incisivi permanenti che a differenza del mascellare tendono ad erompere
lingualmente per poi giungere in una posizione leggermente più vestibolare di quella
dei corrispondenti decidui. In “ profondità “continua la crescita dorsale
fig 127
fig 127:
in rosso dentatura
decidua completa
( 2 anni) , in blu
dentatura mista,
dopo permuta incisivi
ed eruzione primo
molare ( circa 8 anni)
61
Nella seconda fase di permuta ( canini ,premolari) i premolari erompono
sulla stessa linea dei loro predecessori , i primi molari permanenti mesializzano
e si ha un ulteriore ridotto allargamento nella zona intermolare.
La crescita in direzione dorsale ha fornito lo spazio per
il corretto allineamento dei molari permanenti
fig 128
Fig 128
in rosso la
dentatura alla fine
della prima fase di
permuta in blu a
permuta ultimata
62
Anche il tipo di rotazione (anteriore o posteriore )
avrà specifici effetti sullo sviluppo
della dentizione
63
Nel caso di crescita con
fig129
rotazione posteriore
e conseguente sviluppo
di un morso
aperto scheletrico si
avrà crescita sagittale
dei condili ,
la rotazione posteriore
della mandibola
determina una
progressiva retrusione
del mento.
Il tragitto di eruzione di
denti è essenzialmente
verticale (da canino
verso i molari) ,
gli incisivi mostrano
una direzione di
crescita linguale
( fig 129)
10 anni + 6 mesi
15 anni + 6 mesi
64
Nel caso di crescita con
fig130
rotazione anteriore
e conseguente sviluppo
di un morso
profondo scheletrico si
avrà crescita
verticale -anteriore
dei condili , la rotazione
posteriore
della mandibola
determina una
progressiva protrusione
del mento.
Il tragitto di eruzione
dei denti è diretto
mesialmente , anche
gli incisivi mostrano una
direzione di crescita
vestibolare che tuttavia
sarà contrastata
dagli incisivi superiori
( fig 130)
11 anni + 7 mesi
17 anni + 7 mesi
65
Anche l’entità del riassorbimento varia nei due tipi di rotazione con possibili
ripercussioni a livello dei molari.
fig131
12 anni
20 anni
Nel caso di rotazione posteriore con crescita sagittale del condilo si avrà
ampio riassorbimento del bordo anteriore del ramo con la formazione di uno
spazio ampio per i terzi molari (fig 131)
66
fig 132
12 anni
20 anni
Nel caso di rotazione anteriore con crescita verticale del condilo si avrà ridotto
riassorbimento del bordo anteriore del ramo con conseguente scarsa
formazione di spazio per i terzi molari (fig 132)
67
Non bisogna dimenticare che
la crescita anteriore o posteriore
esaminate precedentemente
rappresentano delle condizioni limite
mentre nella maggior parte dei soggetti si ha
uno sviluppo intermedio (81)
68
c) problemi teorici: due argomenti di interesse:
1) ruolo della cartilagine condilare
nell’accrescimento mandibolare
2) fonte degli spostamenti mandibolari
durante la crescita
Riguardo questo secondo punto esistono due correnti dei pensiero:
- la prima ritiene che la fonte sia rappresentata
dai tessuti molli circostanti ( funzionalisti)
- la seconda che sia localizzata nella capacità di crescita condilare
69
d) questioni cliniche:
E’ possibile intervenire terapeuticamente sulla morfologia mandibolare (82) ?.
Alla luce delle numerose ricerche sperimentali e cliniche non sembra accettabile il
concetto di mandibola geneticamente determinata.( 82-83-85-86-20-94)
In particolare sono numerosi gli studi che dimostrano la possibilità di stimolare la
crescita della mandibola ( 84-87-88-89-90-91-92) , pochi al contrario i lavori che
evidenziano la possibilità di ridurre le dimensioni della mandibola (95-96).
In oltre si è visto che la stabilità del trattamento è influenzata da una buona
intercuspidazione in caso contrario si assisterà ad una variazione di crescita condilare
fino al raggiungimento di un equilibrio occlusale (93)
Gli studi sperimentali hanno formato le basi per il controllo terapeutico.
Gli studi clinici sono più difficili da realizzare e meno chiari nei risultati anche se portano
alle stesse conclusioni degli studi sperimentali.
Studi clinici che tendono a dimostrare l’impossibilità del controllo terapeutico sono in
contrasto con gli studi sperimentali.
Quindi non bisogna entusiasmarsi troppo sulle reali possibilità di controllo
e allo stesso tempo negare ogni possibilità terapeutica.
Probabilmente è possibile controllare adeguatamente la mandibola
ma semplicemente si deve ancora imparare come.
70
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