Modulo Iscrizione Dipendenti SEA In Camp Linate 2016

CODICE CLIENTE (spazio per la segreteria)
MODULO D’ISCRIZIONE IN CAMP 2016 - NoiSea
COGNOME E NOME________________________________________________________________
NATO A
______________________________________________ IL ________________________
RESIDENTE A _____________________________________________C.A.P.________________ IN
VIA____________________________________________________________________ N. ______
TELEFONO_______________________________________________________________________
E-MAIL
Il sottoscritto Sig./Sig.ra____________________________________________________________, nato/a
il_________________________a______________________________________________ e residente
a________________________________ via___________________________________, dichiara sotto la sua
responsabilità, sia civile che penale, ai sensi degli artt. 46 e seguenti del DPR 445/2000 e succ.mod. di essere il
genitore (padre/madre) e/o tutore, esercente la patria potestà del minore iscritto, oppure di essere stato
autorizzato/a, come da delega allegata e copia del documento d’identità in corso di validità, dal genitore/tutore
Sig./Sig.ra______________________
___________________________________________________________per far iscrivere il minore.
Data ______________________
Firma______________________________________________
Nell’anno scolastico 2015-2016 ha frequentato:
scuola materna
I e II elementare
III, IV e V elementare
scuole medie
SETTIMANE IN CAMP:
0° settimana
1° settimana
2° settimana
3° settimana
4° settimana
5° settimana
6° settimana
7° settimana
8° settimana
9° settimana
10° settimana
11° settimana
12° settimana
13° settimana
14° settimana
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
09/06 al 10/06
13/06 al 17/06
20/06 al 24/06
27/06 al 01/07
04/07 al 08/07
11/07 al 15/07
18/07 al 22/07
25/07 al 29/07
01/08 al 05/08
08/08 al 12/08
15/08 al 19/08
22/08 al 26/08
29/08 al 02/09
05/09 al 09/09
Area riservata a segreteria
CERTIFICATO MEDICO CONSEGNATO
ASSICURAZIONE
ALTERNATIVA
Totale pagato
Operatore
Note ____________________________________
__________________________________________
(* minimo 20 iscritti per lo svolgimento)
RICHIESTA PRE CAMP (ingresso dalle 7.45) / POST CAMP (uscita entro 18.30):
Indicare il numero della settimana in cui è richiesto il pre/post camp
n°........
n°........
n°........
pre
pre
pre
post
post
post
n°........
n°........
n°........
pre
pre
pre
post
post
post
n°........
n°........
n°........
pre
pre
pre
post
post
post
n°........
n°........
n°........
pre
pre
pre
post
post
post
DOCUMENTI NECESSARI PER L’ISCRIZIONE:
CERTIFICATO DI IDONEITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA secondo quanto previsto dal DM 24.04.2013 del
Ministero della Salute.
RECAPITI - INFORMAZIONI UTILI
MAMMA (nome e cognome) ………………………………………………………………. tel. ....…………………………………....
PAPA’ (nome e cognome)
……………………….…………….………………………. tel. …...…………….………………………
Codice Fiscale di chi effettua detrazione …..…………………………………………………………………………………...
ALTRO RECAPITO (nome e cognome) ……………………………………………………….. tel. ..………..……………………
(indicare il grado di parentela o il ruolo) ……………………………………………………………………..………………………..
INDICAZIONI DIETETICHE PER ALLERGIE / INTOLLERANZE ALIMENTARI
NESSUNA
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..
INDICAZIONI PER ALLERGIE DIVERSE O ALTRO DA RIPORTARE
NESSUNA
…………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
AUTORIZZAZIONI
Io sottoscritto_________________________, nato a________________________ il____/___/_____
genitore di _________________________________________________________________________
RITIRO DEL BAMBINO
AUTORIZZO lo Staff di “In Camp” ad affidare mio figlio al termine della giornata
sportiva alle seguenti persone maggiorenni:
COGNOME
NOME
………………………………………………
in
qualità
di
………………………………..
tel…………………………….
COGNOME
NOME
………………………………………………
in
qualità
di
……………………………….. tel……………………………. COGNOME NOME ……………………………………………… in
qualità
di
………………………………..
tel…………………………….
COGNOME
NOME
……………………………………………... in qualità di ……………………………….. tel…………………………….
USCITA DALL’ INCAMP E RIENTRO A CASA SENZA ACCOMPAGNAMENTO
AUTORIZZO il responsabile della struttura a far uscire da solo mio figlio dal centro estivo
senza attendere l’arrivo di famigliari.
ASSICURAZIONE INFORTUNI ALTERNATIVA
DICHIARO di volermi avvalere della copertura assicurativa Allianz Ras, proposta in
alternativa a quella indicata nel seguente regolamento, versando per ciascuna settimana
la somma di 5,00 € in aggiunta alla tariffa base (condizioni di polizza disponibili presso la
segreteria).
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 PER I CLIENTI
La informiamo che ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) di seguito Le forniamo le seguenti informazioni, conformemente alla normativa sopra indicata,
avvisando che il trattamento dei Suoi dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
1) I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità:
a) Obblighi legali per fatturazione, scritture e registrazioni contabili obbligatorie e simili;
b) Obblighi contrattuali, quindi registrazioni inerenti l’iscrizione ai corsi/abbonamenti e i relativi appelli
nonché delle relative modifiche ed integrazioni;
c) Comunicazioni inerenti ai corsi e nostre offerte o ns. indagini di mercato.
2) Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali ed informatiche.
3) I dati saranno comunicati a soggetti terzi per adempiere ad obblighi legali, fiscali e contrattuali
4) Il consenso scritto della presente è obbligatorio solo per il trattamento dei dati sensibili.
5) Il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio al fine di adempiere agli obblighi derivanti dal
Contratto, dai Regolamenti e in generale dagli adempimenti di legge.
6) Il titolare del trattamento è: IN SPORT s.r.l. SSD, in persona del rappresentante legale pro tempore, con
sede in Vimercate – CAP 20871 - Vicolo Vismara nr. 7.
7) In caso di mancato conferimento del consenso al trattamento dei Suoi dati personali impedirà il
perfezionamento degli obblighi contrattuali.
8) In ogni momento Lei potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. 7 del D.lgs. 196/2003.
Io sottoscritto__________________________________________________________________________,
nato a _________________________________________________________il______/_____/_________
Dichiaro di aver ricevuto, letto e compreso la completa informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003 e
sono stato reso edotto dei miei diritti previsti all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e pertanto esprimo liberamente il
mio consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati per il trattamento descritto dell’informativa.
Per effetto dell’informativa sopra riportata dichiaro: di esprimere il consenso previsto dagli artt. 23 e 26 del
d.lgs. 196/03 che reca disposizione a "tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati
personali/sensibili”, di prendere atto, ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/2003 che i dati, compreso immagini
filmate e fotografiche, forniti o comunque ottenuti formeranno oggetto di trattamento per eseguire obblighi
di legge, adempiere a quanto disposto dagli organi di vigilanza ed esigenze di tipo gestionale comprese
assicurazioni, tesseramenti a Federazioni Sportive Nazionali ed Enti di promozione sportiva riconosciuti CONI
(vedi elenco affisso), pubblicità aziendale, ecc. per le quali può essere necessario il trasferimento a terzi dei
dati, rinunciando a qualsiasi pretesa economica a riguardo. Di essere a conoscenza delle facoltà
relativamente ai dati archiviati, di esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del citato d.lgs. 196/2003. In caso
di mancato conferimento del consenso al trattamento dei Suoi dati personali impedirà il perfezionamento
degli obblighi contrattuali.
DO IL CONSENSO SI
NO
Dichiaro, inoltre, di aver letto ed accettato integralmente il Regolamento del Centro Sportivo esposto e il
sottostante regolamento speciale in base alla attività sportiva che verrà svolta.
Data _________________________
Firma________________________________________________
Ed in particolare gli articoli numero 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 del regolamento sottostante
Data ______________________
Firma_____________________________________________
REGOLAMENTO
Art.1
In Camp ha inizio dal 06/06/2016 e ha durata come da calendario sopra indicato. Possono iscriversi
a In Camp ragazzi/e a partire dai 3 anni compiuti alla data di iscrizione.
Art.2 Alla domanda d'iscrizione dovrà essere allegato un certificato medico in originale ai sensi
del
DM 24.04.2013 del Ministero della Salute.
Art.3 La quota d'iscrizione e di frequenza (personali e non cedibili) alle attività dovranno
essere
versate anticipatamente. Il rinnovo dovrà essere regolarizzato entro le scadenze
prefissate
dalla
Direzione, pena la perdita del posto.
Art.4 Il palinsesto delle attività settimanali In Camp si svolgerà conformemente a quanto stabilito all’atto
d’iscrizione; tuttavia la Direzione si riserva la facoltà di apportare modifiche al palinsesto.
Art.5 Ritardi ed assenze non potranno essere recuperati o rimborsati in nessun caso.
In caso di rinuncia per certificata non idoneità o inabilità temporanea sarà rimborsato il 70%
dell’importo versato (il 30% verrà trattenuto a titolo di rimborso spese di Segreteria).
Art. 6 In caso di inagibilità dell’impianto per cause di forza maggiore o eventi naturali per almeno 2
giornate della medesima settimana, le stesse potranno essere recuperate entro la data di fine In
Camp.
Art.7 L'allievo dovrà essere munito di idonea attrezzatura ed abbigliamento e deve essere autosufficiente.
Gli eventuali accompagnatori per accedere agli spazi sportivi devono essere autorizzati dalla
Direzione e muniti di idonea calzatura.
Art.8 Fanno parte integrante del presente regolamento le norme d'uso generali del centro sportivo e le
eventuali integrazioni o variazioni apportate con avvisi affissi nel centro sportivo.
Art.9 La Direzione non gestisce il servizio di custodia di beni o valori e pertanto non risponde per
la
sottrazione, perdita o deterioramento di qualsiasi oggetto introdotto nel Centro Sportivo, ed in ogni
caso non assume la custodia delle cose che non siano a lui
direttamente affidate e neppure se
riposte negli appositi armadietti o nelle apposite
cassette.
Art.10 Con l'iscrizione il sottoscritto rimane vincolato al rispetto del regolamento per la corrente
stagione sportiva ed in caso di rinnovo anche per le successive. L'allievo dichiara di essere
stato dettagliatamente informato sul programma del corso.