scheda adesione ACADEMY CAMP 2015

TERNI RUGBY ACADEMY CAMP
MODULO ISCRIZIONE
Cognome ____________________________
Nome ________________________________________
Luogo e Data di nascita_______________________________________________________________
Peso (kg) ______________________________________
Tessera FIR SI □
NO □
Hai mai giocato a Rugby?
Altezza (cm)________________________
n._______________
SI □ NO □
Club di appartenenza ___________________________
Categoria__________Ruolo___________________________________________________________
Eventuali altre attività sportive praticate___________________________________________________
Sai Nuotare?
SI □
NO □
Particolari Allergie e/o Intolleranze alimentari NO □ SI □
specificare_________________________
DESIDERO PARTECIPARE AL CAMP NELLA SETTIMANA:
□ dal 22.06 al 27.06.2015 – TERNI € 380,00
□ dal 29.06 al 04.07.2015 – TERNI € 380,00
giovani nati negli anni 2002 – 2003 – 2004
giovani nati negli anni 2000 - 2001
E’ previsto uno sconto di € 30,00 per ogni fratello aggiuntivo.
DATI DEL GENITORE
Cognome ____________________________________ Nome ________________________________________
Indirizzo di residenza _______________________________________________________________________
Telefono fisso_____________________________ Telefono cellulare__________________________________
E-mail___________________________________________ Codice Fiscale ___________________________
* Autorizzo al trattamento dei dati personali. * Autorizzo all’invio di informazioni tecnico/commerciali. * Autorizzo al
bagno in piscina sotto sorveglianza . * Autorizzo al trasferimento mediante mezzi trasporto
PRIVACY: Ai sensi del D. Lgs. 196/03, acconsento al trattamento dei miei dati e di quelli di mio figlio/a ai fini dello svolgimento del Camp
e per l’invio di informazioni periodiche in merito alle attività ed alle iniziative del TERNI RUGBY ASD. Il conferimento dei dati è
facoltativo, tuttavia senza riferimenti personali non sarà possibile fornire i servizi richiesti. L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art.
7 del D. Lgs. 196/03. Il titolare del trattamento dati è il TERNI RUGBY ASD che gestisce le attività di segreteria e coordinamento.
UTILIZZO IMMAGINI FOTOGRAFICHE E RIPRESE AUDIO VISIVE: Alla sottoscrizione del presente modulo consegue l’autorizzazione
all’utilizzo, ai soli fini di promozione del Camp stesso e per utilizzo di cronaca, di tutte le immagini fotografiche e di tutte le riprese
audiovisive acquisite durante lo svolgimento dei Camp anche attraverso la pubblicazione su Facebook.
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*Firma di uno dei genitori o di chi esercita la potestà genitoriale
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Data
TERNI RUGBY ACADEMY CAMP
PROCEDURA DI ISCRIZIONE
1___Compilare e firmare il MODULO DI ISCRIZIONE e inviare a:
[email protected]
Unitamente a:
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copia documento identità del partecipante;
copia tessera federale;
copia tessera sanitaria;
certificato medico di sana e robusta costituzione per lo svolgimento di attività non
agonistiche (valido nel periodo di svolgimento del camp);
eventuale dichiarazione riguardante allergie, intolleranze alimentari, assunzione di
farmaci o altri problemi fisici.
Attestazione del pagamento effettuato ( quota intera o prima trance)
Tutti i dati e documenti richiesti sono da ritenersi obbligatori ai fini del buon esito
dell’iscrizione.
2___ PAGAMENTO: La quota d’iscrizione di € 380,00 dovrà essere pagata con bonifico
Bancario con la seguente modalità:


Versamento della quota totale in un’unica soluzione all’atto dell’iscrizione;
in due soluzioni: acconto di € 180 all’iscrizione + saldo di € 200 entro 3 settimane
dall’inizio della settimana scelta
Dati Bancari del conto corrente intestato a: TERNI RUGBY ASD Viale C.Battisti, 142
05100 TERNI
c/o Cassa Risparmio Lucca Pisa Livorno Banco Popolare Sede Terni, Piazza del Mercato
IBAN: IT 41 B 05034 14400 000000002306
Indicare nella CAUSALE il nome e cognome del giovane partecipante e la settimana scelta.
3___Solo alla ricezione del pagamento della quota totale, il giovane partecipante potrà
ritenersi definitivamente ISCRITTO.
In caso di rinuncia, la quota d’iscrizione versata sarà restituita se la disdetta perverrà entro 3
settimane dall’inizio del Camp, trattenendo € 50 a titolo di spese di segreteria.
In caso di rinuncia entro il settimo giorno precedente la data d’inizio verrà trattenuto il 50%
della quota d’iscrizione.
Per Informazioni contattare :
MAURO ANTONINI:
393.9596482
ROBERTO MENICOCCI: 335.321413
[email protected]