tipo A di Magerl - lerat

Fratture
Dorsali e Lombari
Fratture del rachide
Frequenza: 64 per 100.000 abitanti
Rachide lombare : 46 %
con disturbi neurologici : 7 %
(mortalità 4 %)
Localizzazione delle fratture del
rachide
•
•
•
•
•
C1-C2 :
8%
C3 - C7 : 13 %
D1 - D10 : 7 %
D10 - L2 : 55 %
L3 - L5 : 17 %
Circonstanze
Caduta da un luogo elevato
Incidente stradale
Incidente sul lavoro
• Più frequenti sono le fratture con affossamento
(stabili)
• Instabilità in caso di :
–
–
–
–
–
Rottura dei legamenti posteriori
Fratture delle apofisi spinose
Fratture di una faccetta
Frattura di un peduncolo
Frattura comminuta del corpo
La prognosi dipende da disturbi
statici e neurologici associati
Immagini
Radiografie semplici
RMN da richiedere in caso di discordanze radio-cliniche
Lesioni delle parti molli
Ematoma peridurale
Contusione del midollo
Compressione discale
Lesioni disco-legamentose
Mielografia e TAC se la RMN non é disponible
Analisi radiologica
Lesioni da COMPRESSIONE
(tipo A di Magerl)
Lesioni anteriori isolate
Affossamento cuneiforme (A1)
Separazione (A2)
Scoppio (A3)
± lesioni associate
Fratture delle lamine
Sublussazione delle articolari
Aumento spazio inter-peduncolare
Lesioni da COMPRESSIONE
(tipo A di Magerl)
Lesioni anteriori isolate
Analisi radiologica
Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE
(tipo B di Magerl)
Lesioni legamentose : (B1)
aumento dello spazio inter-spinoso
sublussazione delle articolari
Lesioni ossee : (B2)
# orizzontale delle lame e dell’istmo
aumento muro vertebrale post.
Spondilolistesi pura
traumatica
Analisi radiologica
Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE
(tipo B di Magerl)
Lesioni legamentose : (B1)
aumento dello spazio inter-spinoso
sublussazione delle articolari
Lesioni ossee : (B2)
# orizzontale delle lame e dell’istmo
aumento muro vertebrale post.
Esempi di lussazione, dove il meccanismo principale é stato
una distrazione
Analisi radiologica
Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE
(tipo B di Magerl)
Lesioni legamentose : (B1)
Instabilità discale anteriore
Aumento dello spazio inter-somatico
Lesioni ossee :(B2)
Lesioni del corpo vertebrale aperte in avanti
± traslazione posteriore
Tear drop
Analisi radiologica
Lesione da ROTAZIONE
(tipo C di Magerl)
Scivolamento delle spinose
Lussazione articolare unilaterale
Deformità rotatoria dei corpi vertebrali
(asimmetria)
Lesioni gravi legate ad un trauma violento e complesso dove si
uniscono rotazione, compressione e distrazione
Trattamento delle fratture da
affossamento
Affossamento anteriore con
muro posteriore integro
Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura
stabile da affossamento anteriore semplice lombare del 20% ?
Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura
stabile da affosssamento anteriore semplice lombare del 20% ?
Riposo a letto, per qualche settimana con
analgesici e con cuscino
lordosizzante.
Ortostatismo progressivo senza
contenzione.
Rieducazione vertebrale con rinforzo
dei muscoli para vertebrali in
estensione
Corsetto termo-deformabile in lordosi
(3 mesi) con ortostatismo progressivo
e rieducazione
Rinforzo dei muscoli
Trattamento delle fratture lombari con
affossamento maggiore di 20°
Riduzione in lordosi su tavolo o su quadrato speciale
poi confezione di un corsetto gessato
Metodica di BÖHLER
Metodica di BÖHLER
Confezione di un corsetto gessato
Confezione di un corsetto gessato con 3 punti di
appoggio : sternale, pubico e lombare
Guarigione abituale delle fratture da affossamento
•
•
•
•
Protezione con corsetto per 3-4 mesi
Rieducazione muscolare con corsetto e
dopo la rimozionne
Consolidazione costante con residuo
affossamento
Lombalgie
Esempio di affossamento
residuo ben tollerato
Trattamento per le fratture dorso-lombari
Aspetti degli esiti
L2
D9
D8
Cambra laterale
Cambra ant.
Affossamento semplice
Una frattura affossamento anteriore del 30 % del corpo di L3 in un
soggetto giovane, senza disturbi neurologici, come con dovrà essere
trattata ?
A
B
C
D
D
Stabilizzazione chirurgica
Riduzione ortopedica di Boehler
Semplice immobilizzazione a letto
Corsetto senza riduzione
Nessuna risposta é esatta
Una frattura affossamento anteriore del 30 % del corpo di L3 in un
soggetto giovane, senza disturbi neurologici, come con dovrà essere
trattata ?
A Stabilizzazione chirurgica
B Riduzione ortopedica di Boehler
C Semplice immobilizzazione a letto
D Corsetto senza riduzione
D Nessuna risposta é esatta
Deformazione del canale rachideo
= rischi evolutivi neurologici
con lussazione monolaterale articolare
con restringimento del canale e compressione midollare
con deformazione del muro post. > 50%
Trattamento delle fratture comminute
Modificazione del calbro del canale midollare con dei frammenti
ossei provenienti sia dal corpo sia dall’arco post.
Fratture comminute senza deformià
del muro post.
Consolidazione con perdita di
altezza e cifosi
Consolidazione senza cifosi
Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi
L2
D7
Consolidazione ottenuta con perdita di altezza e cifosi
Esiti frequenti di
fratture comminute: cifosi
Esiti di fratture comminute trattate ortopedicamente
Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi e
restringimento del canale
TAC
Il trattamento delle fratture comminute con disturbi
neurologici é chirurgico
Compressione con dei frammenti ossei
In questo esempio c’é il disco espulso
indietro che comprime il midollo
Fratture comminute
Elementi compressivi del canale
midollare ben evidenziati con TAC e
RMN
Lussazione
Fratture comminute
Elementi compressivi del canale midollare
ben evidenziati con TAC e RMN
Disturbi neurologici
Classificazione ASIA
Motricità
L2 : flessione dell’anca
L3 : estensione del ginocchio
L4 : estensione della caviglia
L5 : estensione delle dita
S1 : flessione plantare
Zona ano-perineale
Controllo della vescica
•
•
•
Delle fibre automatiche controllano il detrusore e lo sfintere passando da
S2 e da S3
La replezione vescicale e la minzione sono trasmessi dal cervello ai centri
sacrali
Se il midollo é sezionato al di sopra S2 il controllo volontario é perduto ma
la funzione vesicale persiste grazie ai centri sacrali
Trattamento chirurgico
Indicato, a volte, con un triplo scopo :
Liberare il canale midollare in caso di disturbi neurologici
Ridurre le deformazioni della colonna vertebrale
Stabilizzare le fratture
Trattamento chirurgico
1° opzione : Tempo posteriore
Riduzione della deformazione
Liberazione del canale rachideo con LAMINECTOMIA
Stabilizzazione
OSTEOSINTESI
± TRAPIANTO OSSEO
Trattamento chirurgico
2° opzione: Tempo anteriore
Riduzione delle deformazioni
Liberazione del canale rachideo ant. quando c’é
comminuzione importante
migliore correzione
migliore recupero neurologico
ma gesto chirurgico più pericoloso
Stabilizzazione
OSTEOSINTESI anteriore
± TRAPIANTO OSSEO
Tempo anteriore isolato o dopo tempo posteriore
Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura
dell’arco post. Compressione midollare visibile con
mielografia : Paraplegia
Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura
dell’arco post. Compressione midollare visibile con
mielografia : Paraplegia
Decompressione post. e osteosintesi con 2 placche (Roy Camille)
Riduzione di una lussazione L5-S1 e osteosinresi con 2 placche
+ artrodesi intersomatica realizzata con la stessa via
Compressione della
cauda equina
Lussazione L4-L5 trattata con osteosintesi con 2 placche post. ma
senza artrodesi
Recidiva di spostamento dopo scarico poi ablazione del materiale
Barre di Harrington permettono una distrazione e una riduzione dei grandi
spostamenti, ma inducono un effetto cifosizzante
Placche di Roy-Camille
+ trapianto osseo anteriore
Artrodesi realizzata per una frattura lussazione in « tear drop »
di L5 su S1 : Artrodesi intersomatica posteriore
Osteosintesi con compressione posteriore per le lesioni in
distrazione posteriore
Diversi sistemi di osteosintesi con
avvitamento dei peduncoli
Stabilizzatore di Cotrel-Dubousset
Diversi sistemi di osteosintesi con
avvitamento dei peduncoli
Stabilizzatore di Kluger
Diversi sistemi di osteosintesi con
avvitamento dei peduncoli
Stabilizzatore dell’Ospedale
Tenon
Correzine dei calli viziosi evolutivi in cifosi con
stenosi del canalle midollare
Vertebrectomia anteriore e trapianto
osseo dopo distrazione
Indicazioni terapeutiche
Per 100 Fratture lombari trattate
•
•
•
•
•
Chinesi : 14
Corsetti + chinesi: 8
Riduzione + chinesi: 53
Osteosintesi posteriori : 11
Decompressione ant + trapianto
osseo: 11