La spalla - Scienza Chiropratica

Pubblicazione anno 2010 nel mese di Luglio da parte del
Dr. Massimo Iannaccone D.C. U.S.A.
LA SPALLA
Per poter meglio comprendere le cause di dolore alla spalla, è necessario avere
alcune semplici nozioni di come è costituita la spalla stessa.
La spalla consiste in realtà di tre articolazioni distinte:
l’articolazione gleno-omerale (scapoloomerale), o articolazione della spalla
propriamente detta, che è interposta tra il braccio e il tronco;
l’articolazione acromio-clavicolare, una piccola articolazione posta all’estremità
della clavicola sulla sommità della spalla;
l’articolazione scapolo-toracica, che si trova posteriormente alla spalla.
L’articolazione della spalla è circondata da un gruppo di muscoli, detti “muscoli della
cuffia dei rotatori” o semplicemente “cuffia dei rotatori” , tali muscoli hanno un
ruolo importante nel consentire una serie di movimenti, quali l’abduzione (il
sollevamento laterale), l’elevazione e la rotazione del braccio. Tra la cuffia dei
rotatori, in basso, e l’articolazione acromio-clavicolare, in alto, si trova una piccola
borsa, detta borsa sottoacromio-deltoidea o borsa sottoacromiale, che
interponendosi tra i tendini e il tetto osseo riduce l’attrito tra queste strutture
durante i movimenti della spalla. Infine, anteriormente alla spalla, il muscolo bicipite
del braccio si prolunga in un tendine, parte del quale passa attraverso l’articolazione
della spalla prima di inserirsi sull’osso: esso è detto “capo lungo del bicipite” e può
talora
andare
incontro
ad
infiammazione.
L'articolazione principale e quella scapolo omerale che si realizza tra l'omero e la
scapola. Poi esiste una articolazione tra la scapola e la clavicola che viene detta
acromion-claveare in quanto la clavicola si articola con una sporgenza della scapola
detta acromion; un’articolazione sterno-claveare e cioè tra la clavicola e lo sterno,
una scapolo toracica che non è una vera e propria articolazione ma è semplicemente
lo scorrimento della scapola sulla parte posteriore del torace. Un’articolazione
sottoacromiale che anche questa è una falsa articolazione in quanto consiste nello
scorrimento della cuffia dei rotatori al di sotto dell'acromion.
Per quanto riguarda le strutture miotendinee ricordiamo principalmente i muscoli
propri della spalla che sono i muscoli della cuffia dei rotatori, che svolgono la
funzione di rotazione dell'arto e iniziano il movimento di elevazione; il muscolo
deltoide che prosegue il movimento di elevazione dell'arto. C'è poi il bicipite
brachiale che contribuisce ai movimenti della spalla con i suoi due tendini detti
“capo lungo” che entra a far parte dell'articolazione scapolo-omerale e “capo breve”
che si inserisce in una protuberanza della scapola detta coracoide.
La muscolatura ha subito nel corso dell'evoluzione modifiche funzionali con profondi
mutamenti, come l’aumento della forma, del volume e della funzione del deltoide
(muscolo elevatore) e la contestuale regressione del trofismo del sovraspinato e del
bicipite,
divenuto
più
anteriore.
Il movimento della spalla avviene per merito di una azione coordinata di gruppi
muscolari diversi (che potremmo definire “sinergismo antagonista”),
fondamentalmente costituiti dagli elevatori (deltoide, capo breve bicipitale e
coraco-brachiale) e dai depressori (sovra e sottospinato, piccolo rotondo,
sottoscapolare e capo lungo bicipitale) tendenti a garantire il centramento
spontaneo della testa omerale ed evitando in tal modo la risalita della testa omerale
e il suo “conflitto” con l'acromion .
La spalla dolorosa
La spalla dolorosa rappresenta una patologia complessa e ancora oggi oggetto di
studio.
La complessità biomeccanica dell'articolazione gleno - omerale può determinare una
molteplicità di patologie con espressioni dolorose diverse che non sempre trovano
un nesso causale con l'evento che le determina.
La spalla dell’uomo appare particolarmente esposta a patologie dolorose per le
modificazioni che si sono verificate a causa dell'evoluzione della specie,e per
l'aumentare progressivo delle esigenze funzionali di un arto divenuto prensile e non
più deputato alla semplice locomozione.
Charles Neer nei primi anni 70 ha evidenziato come causa principale di dolore alla
spalla la patologia degenerativa a carico delle strutture tendinee della spalla.
Precedentemente questi quadri sintomatologici venivano genericamente definiti
“periartrite scapolo omerale”secondo l’antica definizione di Duplay.
La spalla dolorosa è un disturbo molto comune che nella maggior parte dei casi non
è dovuto ad una malattia grave.
Qual è la causa più frequente di spalla dolorosa
Charles Neer nei primi anni 70 ha evidenziato come causa principale di dolore alla
spalla la patologia degenerativa a carico delle strutture tendinee della spalla.
Precedentemente questi quadri sintomatologici venivano genericamente definiti
“periartrite scapolo omerale”secondo l’antica definizione di Duplay.
Oggi si preferisce parlare di “sindrome da conflitto(od attrito) subacromiale”, con la
quale
però
si
intendono
indicare una serie di affezioni a carattere regressivo delle strutture comprese fra la
volta
acromion-coracoidea
e
la
testa
omerale.
Tra le cause più frequenti di spalla dolorosa troviamo le patologie a carico dello
spazio sub-acromiale e quindi dei muscoli della cuffia dei rotatori.
La cuffia dei rotatori è un gruppo muscoli con i rispettivi tendini che si fondono tra
loro ed avvolgono la superficie anteriore, posteriore e superiore dell'articolazione
della
spalla
come
appunto
una
cuffia
aderente.
Le lesioni della cuffia dei rotatori che sono spesso determinate da una riduzione
dello
spazio
subacromiale
(impingement).
Questa
riduzione
può
essere
dovuta
a:
-una patologia ligamentosa (ipertrofia del legamento
coracoacromiale)
-una causa ossea (acromion di terzo tipo, osteofitosi acromiale o acromionclaveare).
-una discrepanza tra i muscoli agonisti e antagonisti della spalla
I muscoli della cuffia sono quindi sottoposti ad “attrito” continuo con le superfici
ossee e questo determina a lungo termine una tendinopatia cronica con una usura
che può comportare la rottura spontanea o come conseguenza di piccolo traumi dei
tendini.
Da dove origina il dolore della spalla
Dolore originante dall’articolazione gleno-omerale o articolazione della spalla
Il dolore della “spalla” prende origine solo in una minoranza di casi dall’articolazione
della spalla vera e propria (cioè dall’articolazione gleno-omerale).
Il dolore che origina in questa articolazione è avvertito in genere anteriormente e
lateralmente (nella parte superiore del braccio) e può essere dovuto a diverse
cause:
L’artrosi dell’articolazione della spalla è rara; in genere si manifesta con
dolore al movimento e con un grado variabile di limitazione dei movimenti. La
diagnosi si pone in base all’anamnesi (la storia clinica), l’esame del paziente e
la radiografia articolare.
Diversi tipi di artrite possono interessare le articolazioni gleno-omerali, fra cui
in particolare l’artrite reumatoide. In genere, in questi casi, oltre alle spalle
sono interessate anche altre articolazioni. Il dolore infiammatorio peggiora
tipicamente la notte e il mattino presto; si associa a una rigidità mattutina di
durata prolungata, spesso superiore ad un’ora.
In alcuni casi, si può avere un interessamento della capsula che circonda
l’articolazione glenoomerale.
Tale patologia è nota come capsulite adesiva o spalla congelata ed è
caratterizzata
inizialmente da dolore infiammatorio, simile a quello
dell’artrite; a differenza dell’artrite, però, solitamente è colpita una spalla
soltanto. Alla fase iniziale dolorosa fa quindi seguito quella della rigidità
progressiva della spalla, mentre il dolore si attenua a poco a poco. La diagnosi
di capsulite
adesiva nella fase iniziale della malattia viene posta
essenzialmente in base alla storia clinica; talora può essere difficile porre una
diagnosi corretta sin dall’inizio perché non vi sono test diagnostici specifici.
Il decorso della capsulite adesiva è variabile; per lo più la durata della malattia è di
alcuni mesi fino a un paio d’anni. La prognosi è benigna, ma in alcuni casi può
residuare un certo grado di limitazione dei movimenti della spalla.
Dolore originante dall’articolazione acromio-clavicolare:
Il dolore localizzato avvertito alla parte superiore della spalla origina in genere
dall’articolazione acromio-clavicolare ed è quasi sempre dovuto ad artrosi di questa
articolazione. L’artrosi dell’articolazione acromio-clavicolare si diagnostica in base
alla storia clinica, all’esame del paziente e con l’ausilio della radiologia.
Dolore originante dai tessuti molli della spalla:
In numerosi casi il dolore della spalla prende origine dai cosiddetti “tessuti molli”
che si trovano in questa sede, cioè dai tendini (cuffia dei rotatori e capo lungo del
bicipite) e dalla borsa sottoacromiale. Il dolore viene avvertito per lo più nella parte
superiore ed esterna del braccio e talora anteriormente alla spalla; viene aggravato
da alcuni movimenti della spalla (quale il sollevamento del braccio) e anche dal
dormire sul fianco interessato. Il dolore che origina dal capo lungo del bicipite
presenta caratteristiche un po’ diverse da quelle su descritte perché viene avvertito
principalmente nella regione anteriore della spalla e viene aggravato dalla flessione
del gomito.
La tendinite della cuffia dei rotatori e l’infiammazione della borsa sottoacromiale
(“borsite”) vengono talora chiamate “periartrite di spalla”; se i raggi X mostrano
calcificazioni in sede tendinea o a livello della borsa sottoacromiale, la periartrite
viene detta “calcifica”.
La diagnosi di periartrite di spalla si basa sulla storia clinica e sull’esame del paziente; talora però si
può fare ricorso ad alcune indagine strumentali. Le indagini strumentali hanno diversi fini: sono
utili per confermare la diagnosi, per determinare il grado di gravità della malattia (in particolare per
stabilire se vi è solo infiammazione dei tendini oppure anche una rottura, parziale o
totale, dei tendini stessi) e per escludere altre malattie.
La radiologia non consente di visualizzare direttamente i tendini e la borsa; essa può
però mostrare eventuali calcificazioni e stabilire se lo spazio ove decorrono i tendini
è normale o ridotto (uno spazio ridotto può determinare una lesione da
schiacciamento dei tendini). I tessuti molli, compresi i tendini e la borsa, sono invece
ben visualizzabili sia con l’ecografia che con la risonanza magnetica nucleare.
Tendinopatie della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme dei tendini sottoscapolare,
sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo, uniti tra loro a mo di calotta che
ricopre la testa omerale. Questi tendini, collegati ai rispettivi muscoli, sono quelli
che determinano i movimenti rotatori della spalla, ma hanno anche una importante
funzione di elevazione, abduzione e soprattutto stabilizzazione dell’articolazione
gleno-omerale.
Nei giovani sportivi, se si eccede con i carichi (numero e durata degli allenamenti,
pesi eccessivi, ripetizione continua del gesto sportivo), questi tendini possono
andare incontro a fenomeni di natura infiammatoria (tendiniti), che si manifestano
con un dolore, non molto forte, durante l’esecuzione di alcuni gesti caratteristici .
Ma i casi più frequenti di spalla dolorosa , sono quelli dello sportivo adulto (30-40
anni), in cui l’aver sollecitato per tanti anni questi tendini, ha determinato dei quadri
di vera e propria degenerazione del tendine (tendinosi) che può portare anche ad
una rottura parziale. In questi casi il dolore è spesso presente anche a riposo, a volte
è notturno, in qualche caso scompare paradossalmente durante l’attività sportiva. Il
tendine più spesso interessato è il sovraspinoso.
La spalla congelata, o capsulite adesiva
La spalla congelata, o capsulite adesiva, è una condizione dolorosa che affligge
questa importante articolazione. I pazienti che ne soffrono lamentano rigidità
articolare dolore e limitazione nei movimenti. Le cause di origine non sono ancora
state completamente chiarite e spesso la patologia insorge senza alcuna causa
apparente.
La spalla congelata colpisce la capsula che circonda l'omonima articolazione
ispessendo e cicatrizzando i tessuti che la compongono.
La capsula articolare è un manicotto di tessuto connettivo denso che avvolge
l'articolazione sostenendo e stabilizzando i due capi ossei che la formano.
In condizioni normali l'articolazione della spalla, grazie alla sua particolare
conformazione anatomica, permette di compiere un'ampia gamma di movimenti.
Quando un paziente sviluppa la spalla congelata però, inspiegabilmente, la capsula
che la avvolge diventa rigida e forma delle adesioni. La perdita di elasticità e la
compromissione di alcune strutture anatomiche con cui prende contatto causa il
dolore e la limitazione dei movimenti tipici della malattia.
In particolare, quando si soffre di spalla congelata diminuisce la possibilità di
movimento sia attivo che passivo. In altri termini tale limitazione è presente sia
quando il paziente tenta di muovere attivamente il braccio, sia quando questo viene
mosso dal medico o dal terapista. La diminuzione del movimento passivo è una delle
caratteristiche che distingue la spalla congelata da altre patologie che affiggono
questa articolazione, come la lesione della cuffia dei rotatori.
I sintomi dolorosi della spalla sono, infatti, spesso confusi con altre patologie come
la tendinopatia calcifica, la rottura della cuffia dei rotatori, l’artrite o la tendinite. Un
altra caratteristica di questa patologia è che la limitazione articolare si registra su
tutti i piani del movimento e soprattutto in rotazione esterna.
Sintomi della spalla congelata
Una spalla congelata causa un tipico insieme di sintomi che già ad un esame clinico
possono orientare il medico verso la diagnosi della malattia. Il sintomo più
importante è la limitazione del movimento associata a dolore. Tale sintomatologia,
come abbiamo visto, è però comune ad altre malattie che colpiscono la spalla.
Anche per questo motivo è molto importante rivolgersi ad un medico alla comparsa
di uno o più dei seguenti sintomi:
limitazione del movimento della spalla: stranamente questa malattia colpisce con
più facilità la spalla dell'arto non dominante; talvolta colpisce contemporaneamente
entrambe
le
spalle
(solo
nel
10%
dei
casi).
Dolore alla spalla: si tratta di un dolore solitamente acuto e piuttosto intenso,
talvolta associato a gonfiore e localizzato soprattutto nella parte superiore esterna
della spalla.
Dolore e impossibilità di svolgere normali gesti quotidiani come radersi, allacciarsi il
reggiseno o spazzolarsi i capelli .Dolore che si intensifica durante il riposo notturno,
soprattutto se ci si addormenta appoggiandosi sul fianco e sulla spalla dolente.
La sintomatologia e l'evoluzione della patologia possono essere classificate in tre fasi
distinte:
Fase di raffreddamento:
è la fase iniziale e più dolorosa della patologia; il dolore è ingravescente nel tempo e
mano a mano che questo peggiora il paziente tende a limitare sempre più il suo
utilizzo. In questa fase i movimenti sono limitati ma la spalla conserva ancora buona
parte della sua mobilità perdendola poco a poco; questa fase dura generalmente
6-12 settimane.
Fase di congelamento:
si assiste ad un aumento della rigidità articolare mentre il dolore tende ad alleviarsi;
questa fase può durare 4-6 mesi
Fase di scongelamento:
si caratterizza per un graduale miglioramento della condizione che può durare anche
più di un anno
Lo studio della sintomatologia abbinato all'anamnesi del paziente e ad alcuni test
specifici consente, normalmente, la diagnosi clinica della patologia.
Il medico può però decidere di svolgere ulteriori indagini diagnostiche(come i raggi
X) per accertarsi che non vi siano ulteriori lesioni specifiche o segni di artrosi.
Difficilmente viene utilizzata la che costituisce l'esame più sensibile nel valutare altri
tipi di patologie come la lesione della cuffia dei rotatori. Altri esami, come quelli
ematici, possono essere effettuati per valutare la presenza di malattie predisponenti
come l'ipercolesterolemia, il diabete e le disfunzioni tiroidee.
La spalla dolorosa nello sport
Negli sport che comportano un impegno gravoso degli arti superiori, non è rara
l’insorgenza di sindromi dolorose riferite alla spalla. La spalla colpita è quella del lato
dominante nel caso di sport asimmetrici (tennis, volley, pallanuoto e sport di lancio
in genere), mentre entrambe lo possono essere nei cosiddetti sport simmetrici
(nuoto,
body
building,
sollevamento
pesi,
etc.).
Le sindromi dolorose possono insorgere in maniera acuta, più raramente, e sono
dovute generalmente a lesioni muscolari (vedi articolo relativo) per svolgimento di
esercizi a freddo o per eccessivo affaticamento durante una seduta di allenamento o
lo
svolgimento
di
una
partita.
Le sindromi dolorose più frequenti però, sono quelle che insorgono in maniera
subdola, progressiva, tipiche dello sportivo non molto giovane (30-40 anni) e che
permettono nelle fasi iniziali di continuare lo sport, portando lentamente ad un
progressivo peggioramento . Distinguiamo 2 grandi famiglie di queste cosiddette
sindromi
da
“over
use”:
Sindromi da instabilità acquisita.
Sintomi della spalla dolorosa nello sport
La spalla dolorosa è una sindrome che si manifesta con dolore a riposo e/o ai
movimenti qualche volta irradiato al braccio e che comporta in genere limitazioni
funzionali dell'arto superiore.
A seconda degli elementi della cuffia danneggiati, ci saranno delle limitazioni in uno
o più di questi movimenti.
Il primo sintomo è il dolore; esso appare generalmente in modo progressivo.
All'inizio il dolore si manifesta nei movimenti estremi della spalla, soprattutto nelle
rotazioni, allargamento del braccio ed elevazione della spalla, che risultano molto
difficoltosi .Nelle fasi più avanzate il dolore si manifesta anche nel sonno, al minimo
movimento della spalla. Il paziente, per sentire meno dolore, tende a muovere l'arto
sempre di meno. Con questo meccanismo "vizioso" la spalla tenderà a bloccarsi
progressivamente, tanto che, in assenza di una terapia adeguata, si arriverà alla
cosiddetta "spalla congelata": la fase in cui il dolore scompare quasi
completamente, lasciando però una spalla invalida nei movimenti.
Fondamentale è la diagnosi precisa: questa verrà posta dal medico grazie ad una
visita medica accurata e alla risonanza magnetica, se necessaria.
Attenzione alle cause interne
La sola diagnosi "ortopedica" non è a volte sufficiente. Infatti la sofferenza della
spalla può essere la "foglia", ovvero la manifestazione "esterna" di patologie
profonde! La diagnosi in agopuntura ci permette di riscontrare molte cause interne
che possono manifestarsi a livello della spalla, causando tutte le lesioni suddette:
malattie croniche dell'intestino;
malattie cardiache;
malattie croniche polmonari,
malattie renali
Solo per citare quelle più frequenti. Dunque la diagnosi deve essere: sia ortopedica
che internistica, specie nei casi in cui non si evidenzino cause traumatiche evidenti.
Se non curiamo la causa profonda avremo poche possibilità di risolvere il problema
specifico della spalla.
DIAGNOSI E TERAPIA CLASSICA
La diagnosi clinica di spalla dolorosa si fa attraverso la raccolta della storia clinica
(anamnesi)
e
l'esecuzione
di
test
specifici
.
Il dolore ha delle caratteristiche particolari: può presentarsi in forma acuta o
cronica, si localizza alla spalla e spesso si irradia alla superficie esterna del braccio
comportando una compromissione della funzione articolare. Peggiora tipicamente
di notte (clinostatismo) e con attività fisica ripetitiva a braccio abdotto. Può essere
secondario
a
trauma
diretto
o
indiretto
anche
minore.
Indubbiamente più complessa è la identificazione della patologia responsabile della
sindrome
clinica.
La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione una serie di patologie non
legate
alla
spalla:
Patologie cardiovascolari (infarto miocardico), patologie polmonari, radicoliti
cervicali e le brachialgie di natura virale, irritativa o compressiva.
L'esame clinico in genere evidenzia un dolore spontaneo alla spalla, peggiorato dai
movimenti di abduzione e rotazione, che spesso si associa a riduzione del
movimento
attivo.
Esistono dei tests specifici che ci permettono di valutare le strutture della spalla
coinvolte nel processo patologico e ci consentono di effettuare una diagnosi
presuntiva che dovrà essere corredata da esami strumentali.
Quali sono gli accertamenti
La
Radiografia
standard
è
l'esame
più
utilizzato.
Consente di evidenziare la presenza di calcificazioni periarticolari, le alterazioni dello
spazio
subacromiale,
l’artrosi
gleno-omerale.
Si possono effettuare proiezioni particolari radiografiche per evidenziare lo spazio di
scorrimento
della
cuffia
dei
rotatori.(outlet
view)
L'Ecografia
è
un
esame
a
bassa
invasività.
Consente di evidenziare la patologia dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa
subacromiale, le alterazioni ossee del trachite omerale, la presenza di versamento
articolare.
La Risonanza Magnetica Nucleare è l'esame attualmente più richiesto anche se non
sempre
a
ragione.
Consente lo studio di dettaglio di tutti gli elementi della spalla, inclusi i legamenti, la
cartilagine articolare, il cercine glenoideo ed i muscoli della cuffia dei rotatori. Con
l’utilizzo di mezzo di contrasto per via endoarticolare (Artro RM) si può avere una
completa
visione
dell’apparato
capsulolegamentoso.
L'integrarsi di tutti questi risultati permette di formulare una diagnosi molto precisa.
Risonanza MagneticaVisione Spalla Anteriore
La terapia classica
Se è stata diagnosticata una condizione di conflitto tra cuffia ed acromion o una
tendinite dei tendini della cuffia senza rotture della stessa sarà opportuno un
periodo di riposo supportato da alcuni farmaci e terapia fisica.
I farmaci più usati sono gli anti infiammatori non steroidei per via orale o per
applicazione
locale.
L'applicazione locale di ghiaccio tre o quattro volte al di per 15 minuti può aiutare a
ridurre
l'intensità
del
dolore.
In alcuni casi selezionati un’iniezione di anti infiammatori cortisonici nello spazio
della borsa sotto acromiale può essere utile a ridurre l'infiammazione ed il dolore
anche se sarebbe meglio evitare di introdurre farmaci in questa zona soprattutto nei
soggetti
giovani.
La terapia fisica poi dovrebbe riequilibrare le forze dei muscoli agonisti con gli
antagonisti.
Le attività che destavano dolore potranno essere ricominciate solo alla risoluzione di
questo.
Molto spesso attraverso questi trattamenti si riesce a ridurre l'infiammazione locale
e ripristinare una buona funzionalità della spalla con un ritorno alle condizioni
preesistenti.
Qualora ci sia un acromion ispessito o una protuberanza ossea sull'estremità
dell'acromion che determina conflitto, può essere rimosso mediante tecnica
chirurgica artroscopica, eseguita in regime di ricovero, che deve poi essere seguita
da più o meno tutte le procedure esposte precedentemente.
Quando la cuffia dei rotatori è rotta il tendine deve molto spesso essere
riparato
.
La scelta di riparare o meno la lesione dipende dalla richiesta funzionale della spalla
e
dall'età
del
soggetto
.
In giovani attivi si consiglia in generale la riparazione del tendine.
In alcuni individui più anziani per i quali non sia necessaria un’attività
dell'articolazione al di sopra della testa e la lesione sia molto ampia la riparazione
chirurgica può non essere cosi' fondamentale in alcuni casi è sufficiente eseguire
una pulizia dello spazio sotto acromiale sempre con la chirurgia artroscopica.
Oggi si preferisce riparare le lesioni della cuffia dei rotatori attraverso una chirurgia
endoscopica (artroscopia) che consente una bassa invasività chirurgica e una più
rapida ripresa funzionale anche se la classica riparazione a cielo aperto e cioè con
l'incisione chirurgica viene da molti chirurghi ancora utilizzata.
La Terapia Chiropratica
Il Chiropratico può essere molto utile nel trattamento delle problematiche della
spalla doloroso o della periartrite ; lo scopo del Chiropratico è quello di ristabilire la
mobilità dei diversi sistemi del corpo e migliorare la loro integrazione e regolazione,
aumentando la capacità del corpo di ripristinarsi. La mobilizzazione e manipolazione
Chiropratica rispetta in pieno la fisiologia articolare senza creare danni e
conseguenze, e senza, soprattutto, dover subire una narcosi. Con il sapiente e dolce
lavoro delle mani del Chiropratico l’articolazione riprende il suo naturale movimento
in tempi ridotti, liberando così il paziente dal feroce dolore che lo accompagnava da
tempo; il tutto seguito da esercizi condotti a casa da soli.
Vi sono casi in cui il paziente sente un dolore nell’articolazione della spalla, che
s’irradia dal collo, anche se i movimenti sono agevoli; in questi casi la soluzione è nel
collo e non nella spalla; la manipolazione Chiropratica del tratto cervicale basso dà,
in queste manifestazioni patologiche, un risultato spettacolare confermando, così, la
diagnosi. Ricordiamo che, comunque, il dolore alla spalla può anche essere causato
da problemi all’addome ed al torace.
Intervento sulla colonna vertebrale nel trattamento della spalla dolorosa
Il concetto generale che di solito il pubblico ha della Chiropratica è associato a
problemi vertebrali quali: il mal di schiena, dolori cervicali, ernie discali ecc.
E’ meno risaputo che la Chiropratica è molto efficace nel risolvere il dolore della
spalla.
Per la maggioranza dei Chiropratici la spalla è una delle articolazioni più complesse,
perchè?
Non
esiste
nessun’altra
articolazione
mobile
quanto
la
spalla.
La
mobilità
si
ottiene
a
scapito
della
stabilità.
E’
in
effetti
errato
parlare
di
una
articolazione.
Ciascun movimento del braccio è accompagnato da movimenti sincronizzati della
scapola
e
della
clavicola.
Biomeccanicamente ci sono cinque articolazioni tra il tronco, la scapola, la clavicola
e
l’omero.
Ventitrè
muscoli
muovono
queste
cinque
articolazioni.
Più di 1/3 di questi 23 muscoli si inseriscono direttamente sulla colonna vertebrale.
Alterazioni biomeccaniche della colonna (sublussazioni vertebrali) a loro volta
influiscono sul funzionamento di questi muscoli in modo diretto (attraverso riflessi
neurologici).
Dolori di origine biomeccanica, alla spalla, in genere iniziano con ripetuti
microtraumi
o
macrotraumi
(es.
cadute,
colpi,
ecc.).
Microtraumi ricorrenti sono causati da una attività muscolare non coordinata,
questo sposta la testa dell’omero dalla sua posizione ottimale (centrica).
Questo movimento alterato, fuori dalla “centrica”, crea irritazione meccanica dei
tessuti (cuffia rotatoria dell’omero, borsiti, capsuliti, tendiniti ecc.) creando
inizialmente infiammazioni non acute (subcliniche), in seguito situazioni acute con
dolore.
Il corpo cerca di reagire a queste irritazioni e infiammazioni di alcune sue parti.
L’infiammazione di per se è già un modo di reagire, una autoguarigione del nostro
organismo.
Le docce gessate, le fasciature (per aumentare stabilità) sono un modo per
prevenire microtraumi e quindi accelerare la guarigione, ma allo stesso tempo
contribuiscono ad una attività muscolare scoordinata innescando un ciclo vizioso.
Depositi di calcio nei tessuti molli cronicamente infiammati (borse sinoviali, cuffia
rotatoria) possono accentuare i sintomi nella fase acuta. (Si vedono molti pazienti
con calcificazioni nei tessuti della spalla totalmente privi di sintomi).
La pratica medica usuale è mirata a diminuire l’infiammazione con analgesici,
cortisone,
elettroterapie
ecc.
Noi, come Chiropratici, cerchiamo di capire le cause dell’infiammazione.
Come descritto precedentemente, si trovano delle alterazioni biomeccaniche nel
movimento
della
spalla.
Come ora sappiamo più di 1/3 dei muscoli della spalla si inserisce direttamente sulla
colonna e i restanti sono comunque indirettamente dipendenti dal suo
funzionamento.
Ogni disfunzione meccanica della colonna (chiamata da noi Chiropratici
sublussazione vertebrale) ha un effetto molto rilevante sull’attività dei muscoli,
questa è spesso la causa della disfunzione muscolare iniziale.
Aggiustando specificamente queste sublussazioni, in genere si normalizza l’attività
muscolare e si interrompe il circolo vizioso di cui si parlava in precedenza.
In questo modo si riducono gli spasmi/tensioni muscolari e l’infiammazione.
Innumerevoli strutture nel muscolo (microcircolazione, circolazione linfatica, fasce
muscolari ecc.) possono alterarsi e quindi cambiare il funzionamento stesso del
muscolo.
Qui interviene di nuovo il Chiropratico che, con tecniche specifiche, può
normalizzare la funzionalità di queste strutture e dell’articolazione e in questo modo
diminuire
l’infiammazione.
In altre parole l’infiammazione è il risultato della “disfunzione”.
Normalizzare il funzionamento di una zona bloccata equivale a diminuire
l’infiammazione
e
il
dolore.
Molto spesso strutture distanti come la bocca (mal occlusione ecc.), il gomito, il
polso, possono avere un ruolo saliente nel risolvere problemi alla spalla.
Traumi di grossa entità possono causare fratture di strutture ossee e lacerazioni dei
tessuti molli (legamenti ecc.) che necessitano dell’intervento di altri specialisti.
Lo stesso dicasi per dolori riflessi da organi come il cuore o dalla colecisti o da altre
più
rare
patologie.
Il Chiropratico è in grado di riconoscere queste altre cause di problemi e indirizzare il
paziente subito ad un altro specialista indicato per il tipo di patologia.
Comunque tante cause di disfunzione della spalla hanno un’origine biomeccanica.
Spesso solo dopo aver provato tutti i tipi di terapia tradizionale (e aver sofferto a
lungo inutilmente) il paziente finisce nello studio di un Chiropratico e risolve i suoi
problemi.
Patologia – Diagnosi
Basta che si ammali una sola struttura della spalla ed il funzionamento della stessa
in una determinata direzione rimane disturbato, di regola con un restringimento dei
movimenti o addirittura con un blocco. Osservando e testando le funzioni precise di
tutti i muscoli, tendini, fasce e borse, si scopre la parte difettosa. Da questo punto
non siamo più lontani alla diagnosi esatta. Infiammazioni, gonfiori, calcificazioni,
rotture legamentose o tendinee sono le affezioni più frequenti riscontrate alla spalla
. L'artrosi degenerativa, che troviamo sovente nelle articolazioni della colonna
vertebrale o nelle anche, costituisce l'eccezione nella spalla, perchè essa non è una
struttura portante del peso corporeo ma e piuttosto da considerare come
un'appendice al tronco. Oltre alle disfunzioni locali della spalla esistono sintomi
dolorosi che vengono proiettati nella muscolatura o sulla pelle sovrastante,
provenienti dalla vicina colonna cervicale. Si manifestano in forma di dolori, spasmi
muscolari di riflesso oppure ipo o ipersensibilità cutanee. I dermatomeri delle radici
nervose C4 e C5 si estendono sopra la spalla e coprono esattamente la regione
interessata dalle tante altre patologie locali. Riflessi dolorosi remoti dall'origine, per
esempio della cistifellea (infiammazione, calcoli), possono manifestarsi nella regione
della scapola destra e far sembrare che ci siano disturbi nelle strutture locali. Dolori
irradiati invece verso la spalla sinistra, potrebbero significare disturbi al cuore.
L'esame clinico comprende la ricerca della zona malata che si rileva dalla
localizzazione del punto o dei punti dolenti sulla spalla. Un altro metodo è di
osservare l'equilibrio, I'armonia e l'estensione dei movimenti del braccio in
questione e di testare la forza muscolare dei singoli muscoli che sostengono e
muovono il braccio. L'esame radiografico informa sull'integrità ossea e l'eventuale
presenza di alterazioni degenerative o calcificazioni.
L'artrografia con contrasto ci informa sull'integrità delle borse. L'esame sonografico
ci informa sull'integrità dei tendini, borse e capsule articolari e infine la risonanza
magnetica ci presenta tutti i tessuti molli sulla lastra. L'artroscopia permette di
visualizzare direttamente, tramite una sonda. introdotta nell'articolazione, le
strutture articolari in questione e di fare piccole riparazioni chirurgiche. L'esame di
laboratorio serve per l'esclusione o la conferma d'infiammazioni, infezioni o forme
reumatiche
o
metaboliche.
Da queste considerazioni risulta evidente che per una cura efficace ci vogliono
almeno due prerequisiti:
1. una diagnostica accurata (generale e locale) che detta la terapia
2. un arsenale terapeutico adeguato per far fronte alla moltitudine di affezioni.
La terapia si dirige, secondo la diagnosi, verso la parte malata senza perdere
d'occhio il quadro generale e tutti i fattori che possono influenzare la
sintomatologia. Così, se si tratta di una malattia metabolica come la gotta, viene
naturalmente trattata questa prima di tutto. Dove la colonna cervicale sia in causa,
la stessa dev'essere trattata con manipolazioni chiropratiche e quando si tratta di un
riflesso da un organo remoto, viene trattato l'organo malato, p.es.il fegato o il cuore
.
Se abbiamo un trauma acuto, una parte gonfia, infiammata o calda, si procede in
ognuno di questi casi con l'applicazione del freddo. A casa si applica il ghiaccio per
10 minuti o l'argilla (terra curativa) per I ora. In alternativa si possono applicare
anche il fango freddo, medicamenti a base di erbe o uno spray raffreddante contro
gli strappi muscolari degli sportivi, delle pomate o dei gel rinfrescanti. L'intento è di
produrre una vasocostrizione locale con
interruzione dell'afflusso di sangue e lo
sgonfiamento dei tessuti, un riassorbimento dei
liquidi interstiziali, processo coadiuvato dalla
vasodilatazione reattiva, ben controllata dal
proprio sistema nervoso, nella fase successiva al
raffreddamento.
Nell'ambulatorio, questo principio potrà essere
potenziato, con l'applicazione dell'aria surgelata
di -25° C (crioterapia), con un'efficacia
sorprendente: non solo sgonfia e disinfiamma la parte lesa in fretta, ma la rende
leggermente anestetizzata, cioè toglie il dolore acuto con un mezzo naturale
termico. Questo trattamento viene effettuato con un gettito d'aria surgelata che
dura 1-2 minuti: più a lungo non si resisterebbe a questa temperatura bassa sulla
pelle. Nel maggior numero dei casi quando non si tratta di un'immobilizzazione a
causa di una rottura ossea, uno strappo legamentoso o tendineo, e quando un
intento ortopedico o artroscopico non sia indicato, il passo terapeutico successivo è
la mobilizzazione passiva della spalla. Per questa fase si richiede la massima
collaborazione del paziente, perchè potrà sentire dolori anche considerevoli, a causa
della prolungata rigidità della giuntura, I cui componenti hanno perso elasticità e si
sono per così dire "arrugginiti. Tecniche di riflessologia sui punti neuromuscolari, di
rilassamento e rinforzo muscolare, di chinesiologia appliccata, di stretching
muscolo-legamentoso, di aggiustamento articolare, vengono usate per ristabilire
l'integrità della funzione della spalla. Ci sono inoltre a disposizione l'agopuntura
tradizionale cinese, la terapia neurale secondo Hunecke con l'iniezione della
procaina, le infiltrazioni con diversi medicinali nelle borse, articolazioni, guaine
tendinee etc. Ci sono però casi eccezionali, in cui il dolore è troppo forte da
sopportare o il blocco è progredito al punto di non poter procedere in modo efficace
con i tradizionali esercizi mobilizzanti. In questi casi rimane la possibilità di eseguire
queste manovre sotto una minianestesia generale di 2-3 minuti, con l'aggiunta di un
miorilassante nell'iniezione anestetica. Durante il periodo della narcosi, la
muscolatura della spalla si rilassa completamente e viene manipolata negli estremi
di movimento, con lo strappo delle adesioni fibrotiche dalla capsula articolare. Il
dolore post-operatorio deve essere calmato con medicamenti per via orale, rettale o
per iniezioni.
Superata la fase di mobilizzazione e di flogosi, con effetto benefico sia con sedativo
che analgesico, si procede alla riabilitazione attiva o ginnastica. il paziente impara ad
eseguire gli esercizi relativi alla sua patologia come: movimenti liberi, autostretching, tecniche di rilassamento e rinforzo muscolare. Gli esercizi, dopo averli
imparati correttamente in palestra, vengono eseguiti giornalmente a casa. Dopo un
corretto trattamento, la spalla diventa meno dolente e i movimenti di giorno in
giorno più liberi. Dopo di che si potrebbe procedere all'abbandono dell'applicazione
del l'argilla e di finire le cure ambulatoriali. Nella fase post-terapeutica si consiglia
alcune procedure profilo-terapeutiche come evitare lo sforzo all'arto interessato, o
effettuare lavori che impegnano molto l’arto riabilitato.
Esercizi di rieducazione della spalla "dolorosa"
La rieducazione della spalla comprende
una serie di procedure integrate e
finalizzate alla ripresa globale della
funzionalità dell'arto superiore; per
semplicità è possibile suddividerla in
alcuni tempi terapeutici che consentono
tra l'altro, la valutazione dei progressi
compiuti dal paziente alla fine di ogni
fase.
In questa fase possono essere prescritte
contrazioni isometriche per i muscoli del
polso e della mano da eseguire
utilizzando il braccio sano come mezzo
di resistenza alla contrazione dei muscoli del gomito o del polso dell'estremità
lesionata; si possono effettuare anche esercizi di prensione con la mano,
schiacciando una palla morbida di gomma.
Non appena si è realizzato un efficace controllo del dolore, è possibile iniziare un
programma di condizionamento generale per il mantenimento della capacità
aerobiche del paziente. Per esempio, nel caso in cui l'arto lesionato sia ancora
temporaneamente immobilizzato, è possibile lavorare con la cyclette o con il nastro
trasportatore eseguendo esercizi di estensibilità e potenziamento degli arti inferiori,
del tronco e dell'estremità superiore sana.
Pertanto, durante la mobilizzazione, va evitata qualunque manovra aggressiva che,
oltre a rivelarsi inappropriata, potrebbe causare una esacerbazione della
sintomatologia dolorosa.
SI possono utilizzare tecniche di stretching passivo ed assistito o di facilitazione
neuromuscolare propriocettiva (PNF), allo scopo di migliorare l'estensibilità
muscolare.
Nel corso di questa fase il terapista può fare riferimento alla mobilità della spalla
sana, quale standard di paragone per la valutazione dei progressi realizzati nel corso
della terapia.
L'obiettivo finale dovrebbe essere quello di ottenere un range articolare sia passivo
che attivo il più possibile simmetrico in tutti i piani di movimento della spalla.
Tuttavia, in relazione ad una specifica lesione o al tipo di intervento chirurgico
subito, dopo una temporanea limitazione nel movimento di rotazione esterna,
potrebbe residuare una difficoltà nel movimento della spalla ed ulteriori instabilità.
Inoltre, occorre ricordare che negli atleti che praticano sport di lancio, è possibile
rilevare una eccessiva rotazione esterna della spalla dominante ed una
concomitante limitazione della rotazione interna quale espressione di un fenomeno
adattativo, tutt'altro che patologico.
L'apparato propriocettivo della spalla, esattamente come quello del ginocchio,
subisce delle alterazioni del controllo neuromuscolare dopo un trauma di una certa
entità e dopo microtraumatismi ripetuti nel tempo. Pertanto è necessario inserire
nel programma riabilitativo esercitazioni per il ripristino del senso cenestesico e per
una stabilizzazione dinamica articolare.
Nel corso di un programma riabilitativo, vanno tenute in considerazione le influenze
che i segmenti anatomici adiacenti, in condizioni di alterata postura, possono
esercitare sulla funzione della spalla.
Risulta difficile poter risolvere un problema di sovraccarico della cuffia dei rotatori
qualora l'esame statico e dinamico posturale riveli una rigidità del tratto cervicale,
spalle anteriorizzate, scapole anteposte ed elevate o un piccolo pettorale contratto,
senza apportare una adeguata correzione posturale.
Dopo il raggiungimento di una soddisfacente articolarità , se , si tratta di un atleta,
egli passa alla terza fase del programma riabilitativo che prevede un progressivo
ripristino della forza dei vari muscoli assieme ad un ricondizionamento specifico al
gesto sportivo.
La specificità e il sovraccarico sono i principi su cui deve basarsi il potenziamento. La
specificità si riferisce sia agli esercizi che stimolano particolari muscoli o gruppi
muscolari che al tipo di movimento necessario per lo svolgimento della attività
specifica.
Vanno quindi considerati: il tipo di sforzo richiesto (aerobico o anaerobico), il tipo di
contrazione (concentrica, eccentrica, isometrica) e gli angoli articolari ai quali si
sviluppa l'azione muscolare.
Il sovraccarico si riferisce ai metodi impiegati per migliorare le caratteristiche
fisiologiche del muscolo considerato, basandosi sulla frequenza, durata e intensità
dell'esercizio. Al fine di incrementare adeguatamente la forza di un muscolo, lo
stesso va gradualmente sovraccaricato.
Si eseguono prima esercizi isometrici e successivamente isotonici a bassa resistenza
e numerose ripetizioni con pesi o resistenze elastiche.
Man mano che i livelli di forza migliorano con il potenziamento isotonico, si può
introdurre anche l'esercizio isocinetico che consente sia alle basse che alle alte
velocità angolari una stimolazione massimale delle fibre muscolari per tutto l'arco
del movimento. Si inizia con i movimenti di intra ed extrarotazione della spalla, con
l'arto in lieve abduzione, aumentando successivamente il grado di abduzione
dell'arto superiore per poi passare ai piani di movimento diagonali; lo schema
prevede l'utilizzo di programmi concentrici, eccentrici o combinati.
Durante il periodo del potenziamento isocinetico, l'atleta deve alternare
esercitazioni con resistenze elastiche allo scopo di riprodurre il gesto specifico della
propria disciplina sportiva.
In questa ultima fase l'atleta può riprendere gradualmente ad allenarsi, ma sotto
uno stretto monitoraggio, attraverso dei test di forza e potenza con dinamometri
isotonici che consentono l'incremento progressivo dell'attività sulla base dei
miglioramenti clinici e strumentali.
Riabilitazione delle patologie della cuffia dei rotatori ,con questo termine si
identificano condizioni patologiche quali le tendinopatie della cuffia e le sindromi
conflittuali.
Gli aspetti fondamentali cui deve mirare il trattamento di queste forme sono
rappresentati oltre che dalla risoluzione della sintomatologia dolorosa, dal recupero
della mobilità articolare e dal ripristino dell'equilibrio funzionale e propriocettivo dei
vari gruppi muscolari della spalla.
Per i tendini della cuffia dei rotatori e dei tessuti molli adiacenti E' bene cominciare
con esercizi di allungamento per i muscoli del rachide cervicale, rivolti
prevalentemente allo sternocleidomastoideo ed agli scaleni .
Nella fase successiva si potranno eseguire quelli per la muscolatura intrinseca della
spalla, avendo cura di evitare i movimenti che provocano dolore. Sono
particolarmente indicati gli esercizi di allungamento per i gruppi muscolari
posteriori che determinano benefici sulla porzione posteriore della capsula,
frequentemente caratterizzata da scarsa estensibilità in quasi tutti i processi
patologici; altrettanto importanti sono quelli per la catena muscolare antero-interna
(muscolo grande dorsale, grande e piccolo pettorale).
Nell'ambito della catena cinetica globale non vanno trascurati gli esercizi di
stretching per i muscoli rotatori del tronco e dell'anca.
In una notevole percentuale di soggetti affetti da patologie della cuffia dei rotatori si
possono constatare atteggiamenti posturali errati del tronco, della spalla patologica
o di entrambe, anteroversione o lateralizzazione della scapola, cifosi dorsale o
rigidità del tratto cervicale, che rendono utile un intervento selettivo e assistito da
parte del terapista.
Una volta raggiunta un'articolarità comparabile con l'arto sano si possono iniziare gli
esercizi isometrici. Si devono effettuare un numero variabile di ripetizioni per ogni
esercizio mantenendo la tensione per 10-12 secondi e dosando opportunamente lo
sforzo. E' sufficiente compiere gli esercizi due volte al giorno, utilizzando un'intensità
sub-massimale nelle fasi iniziali e massimale in seguito. Vanno curati gli adduttori
della scapola, i muscoli rotatori e i flessori del braccio.
Il potenziamento con pesi va intrapreso solo alla remissione della sintomatologia
dolorosa e dopo aver raggiunto un soddisfacente livello di estensibilità a carico dei
più importanti gruppi muscolari, per non arrecare ulteriori sovraccarichi al distretto
muscolare lesionato.
In fase iniziale si utilizzano basse resistenze ed alto numero di ripetizioni con un
incremento progressivo del carico in funzione delle condizioni dell'atleta.
Va curato soprattutto il potenziamento dei muscoli che regolano l'equilibrio della
scapola sul piano toracico: i romboidi, il gran dentato, l'elevatore della scapola.
Successivamente andranno potenziati i muscoli della cuffia dei rotatori, utilizzando il
piano della scapola che numerosi Autori definiscono come il piano di movimento più
fisiologico e che determina meno tensioni nocive sull'apparato di stabilizzazione
capsulo-legamentoso gleno-omerale. Gli esercizi, con un numero variabile di serie e
di ripetizioni, riguardano in un primo momento gli extrarotatori, limitando
opportunamente l'escursione articolare in presenza di dolore e successivamente gli
intrarotatori. Accanto al potenziamento dei muscoli rotatori, va curato il rinforzo dei
depressori della testa omerale, quali il grande pettorale, il gran dorsale, il grande
rotondo e soprattutto il bicipite brachiale che riveste un ruolo di primaria
importanza nella fase decelerativa dei lanci.
E' bene integrare nel programma, soprattutto in fase finale, gli esercizi di
facilitazione neuromuscolare propriocettiva o PNF.
Questi esercizi, che riproducono in maniera fisiologica i movimenti che si realizzano
nella vita quotidiana o durante l'attività sportiva, sono compiuti con l'aiuto del
terapista in fase iniziale e successivamente con pesi, o elastici e, laddove possibile,
con apparecchiature isocinetiche. Essi vengono effettuati secondo schemi di
movimento combinati per permettere al singolo muscolo di contrarsi dallo stato di
massimo allungamento a quello di massimo accorciamento e attivare nel contempo
l'intera catena cinetica coinvolta in quel determinato schema d'azione.
Per la spalla, l'esercizio viene effettuato su piani diagonali compresi tra i tre piani
cardinali di movimento, frontale, sagittale e trasversale. In un primo tempo al
movimento di adduzione della spalla si associa l'intrarotazione dell'omero, la
pronazione dell'avambraccio e la flessione del gomito, cui segue in un secondo
tempo l'abduzione della spalla, l'extrarotazione dell'omero, la supinazione
dell'avambraccio e l'estensione del gomito . L'esercizio isocinetico può essere
introdotto in una fase avanzata ponendo particolare attenzione all'intensità e alla
quantità di lavoro eseguito, dal momento che un eccessivo carico potrebbe
scatenare una sintomatologia dolorosa. Il rinforzo isocinetico dei muscoli
intrarotatori ed extrarotatori va eseguito a velocità differenziate di 150°-180°/sec in
extrarotazione, 270°-300°/sec in intrarotazione abbassando le velocità di lavoro di
30° ogni 4-5 sedute senza arrivare mai a valori inferiori ai 60°/sec; l'atleta è
posizionato in ortostatismo con il gomito flesso a 90° e il braccio abdotto e
anteposto di 45°.
In extrarotazione l'arco di movimento va limitato in presenza di dolore;
successivamente gli stessi gruppi muscolari vanno esercitati a 90° di abduzione, in
posizione seduta sia in modalità concentrica che eccentrica. Quando l'atleta è in
grado di allenarsi tranquillamente in questa posizione si introduce l'esercizio
isocinetico su piani diagonali. Le velocità utilizzate in questo caso sono
preferibilmente quelle alte con il seguente andamento 300°, 270°, 240°,270°,
300°/sec. E' da sottolineare che uno dei limiti dell'isocinetica è che la velocità
angolare raggiunta da questi dispositivi è di gran lunga inferiore a quella prodotta in
gesti esplosivi come i lanci, e che la spalla posizionata su apposite leve, non è
completamente libera ed è costretta ad eseguire solo archi di movimento limitati.
Prima della dimissione dell'atleta vanno inseriti esercizi speciali per migliorare le
doti di coordinazione consentendo l'esecuzione fine e precisa di gesti complessi. Gli
esercizi speciali possono essere di tipo generale per incrementare le caratteristiche
fisiologiche proprie dell'attività sportiva praticata, e di tipo specifico con esercizi a
secco mediante elastici ad impegno progressivo .
Il trattamento della spalla dolorosa si pone come obiettivi principali la riduzione del
dolore ed il riacquisto della mobilità perduta. Spesso il paziente trova sollievo e
percepisce dei chiari miglioramenti dopo qualche settimana, semplicemente
seguendo questi consigli.
Esercizi di allungamento e mobilizzazione: per migliorare il range di movimento della
spalla e per minimizzare la perdita di tessuto muscolare. Questi esercizi vanno
eseguiti più volte al giorno (almeno tre), senza sforzare i movimenti, inizialmente
sotto la supervisione di un terapista, poi anche in completa autonomia .
Il Calore, può contribuire ad allentare il blocco articolare grazie all'aumentata
vasodilatazione locale. Particolarmente utile risulta l'applicazione di calore umido
(fanghi, paraffina, bagni o impacchi) per dieci minuti prima di iniziare gli esercizi di
allungamento. Se si ha la possibilità sarebbe molto utile svolgere gli esercizi di
mobilizzazione attiva/passiva in una vasca di acqua calda (35-36°C), proprio per
sfruttare a pieno l'effetto benefico di calore e movimento.