l`esame articolare la spalla - Università degli Studi di Urbino

Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”
Facoltà di Scienze Motorie
Corso di Laurea Magistrale in:
Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute
Biomeccanica speciale e Valutazione funzionale
L’ESAME ARTICOLARE
Prof.ssa Florence Di Muro
LA SPALLA
ARTICOLAZIONE
SCAPOLO OMERALE
Enartrosi
3 gradi di libertà
Segmenti: scapola, omero
1
Complesso articolare della spalla
1) Articolazione
scapolo-omerale
2) Articolazione
sotto-deltoidea
3) Articolazione
scapolo-toracica
4) Articolazione
acromioclavicolare
5) Articolazione
sterno-costoclavicolare
Meccanicamente
coordinate
Posizione zero
SCAPOLA
Aderente al torace, copre gli spazi dalla prima alla
ottava spinosa dorsale
Margine vertebrale verticale a 5-6 cm dalle apofisi
spinose
Sul piano orizzontale è a 30° dal piano frontale
Sul piano sagittale è inclinata in avanti per circa 10°15° per accompagnare la cifosi dorsale
OMERO
Asse longitudinale del braccio è perpendicolare a
terreno (coincide con quello verticale)
Palmo della mano che guarda il corpo
2
Posizione zero
FLESSIONE:
Porta in avanti
l’estremo inferiore
dell’omero
Movimento di grande
ampiezza: 180°
(la posizione di flessione a 180°
può essere definita come
un’abduzione a 180°)
3
Flessione
Da 0 a 50-60°: scapolo-omerale
Da 60 a 120°: entra in gioco il cingolo scapolare:
rotazione di 60° della scapola, per un movimento a
campana che orienta la glenoide in alto ed in avanti;
rotazione assiale, meccanicamente collegata, nelle
articolazioni sterno-costo-claveare e acromioclaveare, ciascuna in ragione di 30°
Da 120 a 180°: interviene il rachide
flessione monolaterale: inclinazione laterale per i
muscoli spinali del lato opposto
flessione bilaterale iperlordosi lombare
Fattori limitanti la flessione
Tensione del fascio posteriore del legamento
coracoomerale
Tensione della parte posteriore della capsula articolare
Tensione dei muscoli antagonisti estensori e rotatori
esterni della spalla (la rotazione interna dell’omero che
avviene alla fine della flessione detende i legamenti coraco e
gleno-omerale e permette una più grande ampiezza di
movimento)
Tensione dei muscoli romboidi, elevatore della scapola e
del legamento trapezoide
4
Fattori limitanti la flessione
Da 0 a 50-60°: scapolo-omerale
tensione del legamento coraco-omerale (fascio posteriore)
resistenza dei muscoli piccolo rotondo, grande rotondo e
sottospinoso
Da 60 a 120°: cingolo scapolare
resistenza offerta dal grande dorsale e dal fascio
inferiore del grande pettorale
tensione dei muscoli romboidi, elevatore della scapola e
del legamento trapezoide (sulla scapola)
Da 120 a 180°: interviene il rachide
Esame articolare flessione
Paziente supino
Scapola fissata
Perno del goniometro
laterale all’articolazione
(sotto l’acromion)
un braccio parallelo alla
linea media ascellare del
tronco (lungo il margine
vertebrale della scapola)
l’altro parallelo all’asse
longitudinale
dell’omero
Angolo reale
(angolo flessione: +15°)
5
Compensi da evitare
Estensione, rotazione del tronco
Abduzione della spalla
La difficoltà dell’esame consiste nel bloccare
la scapola che può creare movimenti di
compenso
ESTENSIONE:
Porta in alto e
indietro l’estremità
inferiore dell’omero
Ampiezza: 45-50°
6
Fattori limitanti l’estensione
Legamenti glenoomerale e coracoomerale
(tensione predominante sui fasci del
trochine)
Tensione della parte anteriore della capsula
articolare e delle fibre clavicolari del
muscolo grande pettorale
Muscoli antagonisti (deltoide anteriore,
sovraspinoso, capo lungo del bicipite,
grande pettorale)
Esame articolare estensione
Paziente prono
Scapola fissata
Perno del goniometro sotto l’acromion
un braccio parallelo alla linea media ascellare del
tronco (lungo il margine vertebrale della scapola)
l’altro lungo l’asse longitudinale dell’omero
(estensione : - 15°)
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Compensi da evitare
Distacco della spalla dal piano del letto
abduzione della spalla
inclinazione anteriore ed elevazione della
scapola
rotazione del tronco
ADDUZIONE: Avvicina l’arto superiore al tronco
8
Adduzione
Sul piano frontale partendo dalla posizione di
riferimento (adduzione assoluta), è
meccanicamente impossibile in ragione della
presenza del tronco.
A partire dalla posizione di riferimento, l’adduzione
è possibile se combinata a:
una estensione: adduzione molto modesta
una flessione: adduzione fra i 30° ed i 45°.
Partendo da una posizione qualsiasi in abduzione,
l’adduzione (adduzione relativa) è sempre possibile
sul piano frontale, fino alla posizione di riferimento.
Esame articolare adduzione
Paziente in piedi o seduto
Si porta alla massima rotazione
esterna la scapola avvicinando
e fissando il braccio al torace
Goniometro sul piano frontale,
braccio parallelo al margine
vertebrale della scapola
L’angolo che troviamo
corrisponde all’ampiezza del
movimento
9
Fattori limitanti l’adduzione
Legamento coraco-omerale
L’adduzione è possibile per 10-20° come si
può dimostrare elevando il moncone della
spalla; in questa posizione il braccio che
rimane al fianco è addotto rispetto alla
scapola che è ruotata esternamente
ABDUZIONE:
Allontana l’arto
superiore dal tronco
Ampiezza: 180°
(l’arto superiore è verticale al
di sopra del tronco)
10
Abduzione
Da 0° a 90°: a livello della scapolo-omerale
(a circa 90° la scapolo-omerale si arresta per il contatto tra
trochite e margine superiore della glenoide. La rotazione
esterna sposta il trochite posteriormente, ritardando questo
blocco meccanico così come pure una lieve flessione)
Da 90° a 150°: scapolo-toracica
movimento a campana della scapola, rotazione in senso
antiorario (per la scapola destra) che orienta la glenoide
più direttamente verso l’alto (questo movimento ha
ampiezza di 60°)
Da 150° a 180°: partecipazione del rachide
Se solo un arto, inclinazione laterale del tronco dal lato opposto
Se entrambi gli arti, iperlordosi lombare
Abduzione fisiologica
L’abduzione pura è un movimento poco
utilizzato;
l’abduzione combinata ad una certa flessione
(ovvero l’elevazione dell’arto superiore nel
piano della scapola) formando un angolo di
30° anteriormente al piano frontale, è il
movimento più utilizzato (ad esempio per
portare la mano alla nuca o alla bocca)
11
Esame articolare abduzione
Paziente supino, scapola
fissataGoniometro sul piano frontale
fulcro davanti all’articolazione
e allineato all’acromion
un braccio parallelo alla linea
media del tronco (in
corrispondenza del margine
vertebrale della scapola)
l’altro in corrispondenza
dell’asse longitudinale
dell’omero
Esame articolare abduzione
Paziente prono, scapola fissata
Goniometro sul piano frontale
fulcro all’acromion
un braccio parallelo alla linea
media del tronco (in
corrispondenza del margine
vertebrale della scapola)
l’altro in corrispondenza
dell’asse longitudinale
dell’omero
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Compensi da evitare
Inclinazione del tronco verso il lato opposto,
rotazione del tronco
elevazione della scapola
flessione della spalla
Fattori limitanti l’abduzione
Tensione dei fasci medio ed inferiore del legamento
glenoomerale (i fasci superiore ed il legamento
coraco-omerale si detendono)
Contatto trochite contro la parete superiore della
glena e del cercine glenoideo (del legamento
gleno-omerale)
Tensione della parte inferiore della capsula articolare
Tensione dei muscoli antagonisti
I movimenti della scapola sono limitati dalla
tensione dei muscoli romboidi, del muscolo
elevatore della scapola e del legamento trapezoide
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Rotazioni
L’asse longitudinale dell’omero (può coincidere con
uno dei tre assi o situarsi in posizione intermedia)
permette la rotazione esterna interna del braccio e
dell’arto superiore secondo due modalità:
Rotazione volontaria (o meglio rotazione “aggiunta”)
che utilizza il terzo grado di libertà (si può
effettuare in qualunque posizione si trovi la spalla)
Rotazione automatica (o meglio rotazione
“congiunta”) che appare senza alcuna azione
volontaria nelle rotazioni a due assi o meglio a tre
(paradosso di Codmann).
ROTAZIONI: INTERNA - ESTERNA
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Rotazione interna
Per realizzarla, bisogna necessariamente far passare
l’avambraccio dietro il tronco combinandola ad un
certo grado di estensione delle spalle.
Ampiezza da 100° a 110°.
Fattori limitanti
Tensione muscoli antagonisti (sottospinoso, piccolo
rotondo, deltoide posteriore, sovraspinoso)
Tensione parte posteriore della capsula articolare
Trochite che urta contro la coracoide
Rotazione esterna
E’ la rotazione più utilizzata
Ampiezza di 80°, non arriva mai a 90°
Fattori limitanti
Tensione di tutti e tre i fasci del legamento
glenoomerale (detesi in rotazione interna),
coracoomerale,
Tensione parte anteriore della capsula articolare
Tensione muscoli antagonisti (sottoscapolare, grande
pettorale, grande rotondo e grande dorsale)
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Rotazioni
Posizione di riferimento, (classica) detta di rotazione
esterna-interna a 0°: per misurare l’ampiezza dei
movimenti di rotazione, il gomito è
obbligatoriamente flesso a 90° (avambraccio
contenuto nel piano sagittale),
senza questa precauzione, all’ampiezza di questo
movimento si aggiungerebbe il movimento di
prono-supinazione dell’avambraccio)
posizione di riferimento fisiologica (rotazione
esterna di 30°)
Esame articolare
rotazioni
Paziente seduto
Scapola fissata
Gomito flesso sul piano sagittale e fissato al torace, avambraccio
in posizione intermedia rispetto a prono-supinazione
Goniometro sul piano orizzontale sotto il gomito
un braccio in corrispondenza all’asse longitudinale
dell’avambraccio all’inizio del movimento
l’altro alla fine del movimento
angolo effettivo
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Esame articolare rotazioni
Posizione di partenza: soggetto
supino; braccio abdotto a
90°, avambraccio
perpendicolare al pavimento
Goniometro: fulcro sull’asse
longitudinale dell’omero;
bracci paralleli alla linea media
dell’avambraccio, uno in
posizione di partenza uno
nella posizione finale
Esame articolare rotazioni
L’esame può essere eseguito anche a paziente prono
con spalla abdotta a 90° gomito flesso a 90°
avambraccio in posizione intermedia
Goniometro sul processo olecranico dell’ulna
un braccio perpendicolare al pavimento e uno
parallelo all’asse longitudinale dell’ulna
(prono rotazione interna, supino rotazione esterna)
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Compensi da evitare
Rotazione interna
Rotazione esterna
In posizione prona con
In posizione supina con spalla
spalla abdotta a 90°:
abdotta a 90°: estensione
estensione del gomito,
del gomito, abbassamento
elevazione della scapola
della scapola e adduzione
e abduzione della spalla
della spalla
In posizione seduta con
In posizione seduta con
braccio posto
braccio posto lateralmente
lateralmente sul fianco:
sul fianco: abbassamento
elevazione della scapola,
della scapola, adduzione
abduzione della spalla e
della spalla e rotazione del
rotazione del tronco
tronco
FLESSIONE ESTENSIONE ORIZZONTALE
È il movimento dell’arto superiore nel piano orizzontale
attorno ad una successione di assi verticali
I movimenti si effettuano non soltanto nella scapoloomerale ma anche nella scapolo-toracica.
Posizione di riferimento:
arto superiore in abduzione di 90° nel piano frontale
L’ampiezza totale di questi movimenti arriva fino a 180°
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Flessione orizzontale
Movimenti che combinano la flessione e l’adduzione
Ampiezza di 140°
Fattori limitanti:
tensione della parte
posteriore della capsula
articolare;
apposizione di tessuti
molli
Estensione orizzontale
Movimenti che combinano l’estensione e l’abduzione
Ampiezza da 30° a 40°
Fattori limitanti:
tensione della parte
anteriore della
capsula articolare,
del legamento
glenoomerale e delle
fibre del muscolo
grande pettorale
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Esame articolare flessione estensione orizzontale
Paziente seduto con spalla abdotta a 90° ed in
rotazione neutra
Scapola e tronco stabilizzati
Goniometro sul vertice dell’acromion,
un braccio parallelo al tronco,
l’altro parallelo all’asse longitudinale dell’omero
Movimenti sostitutivi: rotazione del tronco
Esame articolare flessione estensione orizzontale
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Circonduzione
La circonduzione
combina i
movimenti
elementari attorno
ai tre assi (cono di
circonduzione)
Articolazione sterno-costo-claveare
Articolazione a sella
Due gradi di libertà
Segmenti: sterno
clavicola
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Articolazione sterno-costo-claveare
Due assi e due gradi di libertà:
Asse 1 corrisponde alla concavità della superficie
clavicolare e permette i movimenti della clavicola nel
piano orizzontale (protrazione retrazione)
Asse 2 corrisponde alla concavità della superficie
sterno-costale e permette i movimenti della clavicola
nel piano verticale (elevazione-depressione)
Esiste anche un movimento di rotazione longitudinale
Posizione zero
La clavicola è orizzontale, forma con il piano
frontale un angolo aperto indietro di circa
25-30°
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Elevazione
Porta in alto (circa 10 cm) e un po’ indietro
l’estremo laterale della clavicola per 40-50°
Quando l’estremità laterale della clavicola si innalza,
la sua estremità mediale scivola in basso e in fuori
Fattori limitanti:
tensione del muscolo sotto-claveare
legamento costoclaveare
muscolo succlavio
fascia anteriore della capsula
Depressione
Porta in basso (circa 3 cm) e leggermente in avanti
l’estremo laterale della clavicola per 5-10°
quando la clavicola si abbassa, l’estremità mediale si eleva
Fattori limitanti
Legamento superiore
contatto della clavicola con la faccia superiore della
prima costa
fasci superiori della capsula
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Protrazione
Porta in avanti l’estremo laterale della clavicola di
20-30° (10-12 cm)
Fattori limitanti:
legamento costoclaveare posteriore,
legamento anteriore
legamento sternoclaveare posteriore
Protrazione retrazione
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Retrazione
Porta indietro l’estremo laterale della clavicola per
20-30° (circa 3 cm)
Fattori limitanti
Tensione:
legamento costoclaveare anteriore,
legamento posteriore,
sternoclaveare anteriore
Movimenti di rotazione
Esiste anche un terzo movimento, la rotazione
longitudinale della clavicola, di ampiezza pari a 30°
è una rotazione congiunta durante la rotazione attorno
a due assi,
questo movimento non avviene mai isolatamente ma
sempre combinato ad un altro movimento
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Esame articolare
Paziente seduto
Si valutano i movimenti della clavicola muovendo
passivamente il moncone della spalla
(monolateralmente e bilateralmente) verso l’alto e
il basso, avanti e indietro
(vista dall’alto sono presenti movimenti di rotazione per 30-40° che
si accompagnano alla flessione del braccio di cui incrementano
l’ampiezza)
Articolazione acromionclaveare
Artrodia
Nessun grado di libertà
Movimenti di
scivolamento
Segmenti: scapola,
clavicola
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Articolazione acromion-claveare
Il movimento di rotazione assiale
nell’articolazione acromion-claveare, (di
circa 30°) si va a sommare ai 30° di
rotazione dell’articolazione sterno-costoclaveare permettendo un’escursione di circa
60° dei movimenti a campana della scapola.
Articolazione acromionclaveare
Posizione zero
Sul piano orizzontale scapola e clavicola formano un
angolo aperto medialmente di circa 60°
Il margine vertebrale della scapola è perpendicolare
alla clavicola
Fattori limitanti:
nell’apertura dell’angolo tra clavicola e scapola,
tensione del legamento conoide
quando si riduce l’angolo fra clavicola e scapola,
tensione del legamento trapezoide
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Articolazione
scapolo-toracica
Articolazione anomala o
articolazione falsa
Segmenti: scapola, torace
In posizione anatomica le scapole si dispongono contro
il torace, approssimativamente, tra i livelli della
seconda e della settima costa; i margini mediali sono
paralleli e distano circa 10,16 cm
Angolo inferiore alla 7 o 8° spinosa dorsale
Estremità interna della spina scapolare corrisponde alla
terza spinosa dorsale
Posizione zero
Sul piano frontale i margini vertebrali sono verticali e
paralleli, a 5-6 cm dalle apofisi spinose;
Sul piano orizzontale la scapola forma con il piano
frontale un angolo di 30°;
Sul piano sagittale è inclinata in avanti di 10°-15° per
accompagnare la cifosi dorsale.
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Elevazione
Movimento di scorrimento
in cui la scapola si muove
cranialmente (verso
l’alto) per 4-6 cm ed è
accompagnata da
rotazione in fuori
Attivamente ottenuta
muovendo le spalle in
direzione craniale
Fattori limitanti elevazione
Tensione legamento costoclaveare e coracoclaveare
anteriore (o trapezoide)
Tensione della parte inferiore della capsula articolare
sterno clavicolare
Tensione del muscolo succlavio (perché vi è
associata anche l’elevazione della clavicola), delle
fibre inferiori del muscolo trapezio, delle fibre del
piccolo pettorale
29
Depressione
Movimento di scorrimento
in cui la scapola si muove
caudalmente (verso il
basso per 2-3 cm)
Attivamente ottenuta
muovendo le spalle in
direzione caudale
Fattori limitanti depressione
Tensione dei legamenti interclavicolare (perché si
associa alla depressione della clavicola) , sterno
clavicolare, coracoclaveare posteriore (o conoide
del disco articolare
Contatto osseo tra la clavicola e la parte superiore
della prima costa
Tensione delle fibre superiori del muscolo: trapezio,
elevatore della scapola
30
Esame articolare elevazione depressione
Paziente prono o seduto (possibile anche con
paziente in decubito laterale, il peso del tronco
stabilizza il torace)
Attraverso i movimenti dell’arto superiore, si porta
la scapola in elevazione o depressione,
Si misura la distanza in cm tra l’apofisi spinosa
corrispondente all’angolo inferiore della scapola
in posizione 0 (dovrebbe essere D8) e l’apofisi
spinosa corrispondente all’angolo inferiore dopo
lo spostamento in elevazione o depressione.
Abduzione
Movimento di scorrimento in
cui la scapola si allontana
dalla colonna e, seguendo il
profilo del torace, assume
una posizione posterolaterale
in abduzione completa (il
margine vertebrale della
scapola si allontana dalla
linea delle apofisi spinose
fino a 15-20cm)
Attivamente ottenuta attraverso flessione degli arti
superiori a 90°
31
Fattori limitanti abduzione
Tensione dei legamenti coracoclaveare anteriore (o
trapezoide perché si associa all’elevazione della
scapola stessa), sternoclaveare posteriore (perché è
associata alla protrazione della clavicola),
costoclaveare
Tensione del muscolo trapezio e dei romboidi
Adduzione
Movimento di scorrimento in cui
la scapola si sposta verso la
colonna vertebrale (il margine
vertebrale della scapola si
avvicina alle apofisi spinose
fino quasi a raggiungerle)
Attivamente ottenuta attraverso
spalle mosse verso la colonna
vertebrale
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Fattori limitanti adduzione
Tensione del legamento coracoclaveare (o conoide
perché si associa alla depressione della scapola),
del legamento costo clavicolare, del legamento
sterno clavicolare anteriore (perché associata alla
retrazione della clavicola)
Tensione dei muscoli piccolo pettorale e dentato
anteriore
Esame articolare abduzione adduzione
Paziente prono o seduto (possibile anche con
paziente in decubito laterale, il peso del
tronco stabilizza il torace)
Attraverso i movimenti del cingolo scapolare
si porta la scapola in abduzione e adduzione
Si misura la distanza del margine vertebrale,
in posizione finale, dalle apofisi spinose
33
Rotazione laterale
Rotazione laterale o verso l’alto:
movimento attorno all’asse sagittale
in cui l’angolo inferiore della
scapola si sposta lateralmente e la
cavità glenoidea cranialmente (verso
l’alto)
L’angolo inferiore della scapola va in fuori e in alto
Si associa all’elevazione della clavicola e alla
elevazione della stessa scapola
Attivamente ottenuta con sollevamento del braccio in
flessione o abduzione
Fattori limitanti rotazione laterale
Tensione muscolo succlavio
Tensione legamento costoclaveare,
coracoclaveare anteriore (o trapezoide)
34
Rotazione mediale
Rotazione mediale o verso il
basso: movimento attorno
all’asse sagittale in cui l’angolo
inferiore si sposta medialmente
e la cavità glenoidea
caudalmente (verso il basso)
(l’angolo inferiore della scapola va in dentro e in alto, il
margine vertebrale si inclina di 10-20° rispetto alla
verticale)
Si associa alla depressione della clavicola e della
scapola stessa
Attivamente ottenuta con estensione ed adduzione del
braccio
Fattori limitanti rotazione mediale
Tensione legamento interclaveare,
coracoclaveare posteriore (o conoide)
35
Movimenti della scapola
Inclinazione anteriore: movimento attorno
all’asse coronale in cui il processo
coracoide si muove in direzione anteriore e
caudale, mentre l’angolo inferiore si sposta
in direzione posteriore e craniale (questo
movimento si associa all’elevazione)
Esame articolare
Paziente prono o seduto (possibile anche con
paziente in decubito laterale, il peso del tronco
stabilizza il torace)
Le rotazioni in dentro e in fuori si misurano con il
goniometro, un braccio del quale coincide con il
margine vertebrale della scapola in posizione
finale e l’altro con la verticale parallela alle apofisi
spinose.
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MOVIMENTI DEL MONCONE
DELLA SPALLA
Anteposizione
Retroposizione
37