La spalla dolorosa - Specializzandi in Medicina Generale

PROBLEMI
REUMATOLOGICI IN
MEDICINA GENERALE
LA SPALLA DOLOROSA
Donato Zocchi MMG
“La spalla … ha il grande merito di
essere onesta e curabile: quando il
movimento è limitato o
doloroso è sempre rivelatore
di un potenziale problema
a livello anatomico”
(Cyriax)
Valutazione Del Paziente
♦ Accurata anamnesi
♦ Attivita’ lavorativa
♦ Presenza di malattie sistemiche
♦ Terapie Farmacologiche (es. gardenale)
Esame della motilità attiva della spalla
♦ Alzare entrambe le braccia lateralmente sino a
congiungere le mani sopra la testa poi abbassarle e
incrociarle al davanti del corpo abduzione ed
adduzione
♦ Alzare le braccia anteriormente sino a congiungere le
mani sopra la testa quindi riportarle sul fianco e
estenderle posteriormente flessione ed estensione
♦ Portare entrambe le mani sopra la testa
extrarotazione e dietro la schiena più in alto possibile
intrarotazione
♦ Portare le spalle avanti e indietro in alto e in basso (fare
“spallucce”) per valutare le articolazioni
sternoclaveari e acromioclaveari
Motilità attiva
Periartrite scapolo-omerale
Il termine periartrite scapolo-omerale si
riferisce ad un quadro di spalla dolorosa
assai caratteristico che comunemente viene
esteso a diverse evenienze patogenetiche ma
che nella maggior parte dei casi risulta
essere secondario ad una entesopatia a volte
calcifica della cuffia dei rotatori alla sua
inserzione sul trochite omerale
Periartrite di spalla quadri clinici
♦ Spalla dolorosa semplice
♦ Spalla acuta iperalgica
♦ Spalla pseudoparalitica
♦ Spalla congelata
Lesioni responsabili della PSO
♦ Tendinite della cuffia dei rotatori( più frequente
♦
♦
♦
♦
sovraspinato) Spalla dolorosa semplice raramente spalla
acuta iperalgica
Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite (spalla
dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica
Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea
(spalla acuta iperalgica spalla dolorosa semplice)
Rottura completa della cuffia dei rotatori
(spalla pseudoparalitica)
Capsulite adesiva
(spalla congelata)
Tendinite del sovraspinato
Quadro tipico del dolore
♦ Sede:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
spalla e margine esterno del braccio al di sopra
dell’inserzione del deltoide
Irradiazione:al gomito
Qualità: dolore di tipo pulsante
Frequenza:costante
Inizio:
forzando la spalla (tenendo il cane al
guinzaglio lavando la macchina cadendo a
braccia tese)
Fine:
mai
Aggravanti:il caldo indossare una maglia accudire alla
propria persona coricarsi sulla spalla
Sollievo: solo analgesici
Tendinite del sovraspinato
Quadro tipico del dolore
Caratteristiche
associate:
trigger point sull’origine del sovraspinato
Esame obiettivo
♦ Dolorosa abduzione contrastata
♦ Arco doloroso fra i 70° e i 110°
♦ Dolorabilità alla rotazione esterna in resistenza
♦ positività del test dell’urto
Test di Jobe
Sovra e Sottospinoso
+ Dolore
- Dolore
Test di Jobe
Sovra e Sottospinoso
+ Dolore
- Dolore
ERLS (External Rotation Lag Sign)
Sovra e Sottospinoso
Specificità alta
Test di Patte a 0° e 90° abd.
Sottospinoso e Piccolo Rotondo
Obiettivi del trattamento
♦ Ridurre il dolore
♦ Mantenere il funzionamento della spalla
♦ Prevenire le complicanze (capsulite adesiva
algodistrofia)
♦ Riabilitazione precoce
Test di conflitto Acr-Om.
Test di Hawkins
Test di Neer
Tendinite o rottura del CLB
Quadro tipico del dolore
♦ Sede:
♦ Irradiazione:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
nella porzione anteriore della spalla
superficie anteriore del braccio lungo il
ventre muscolare del bicipite
Tipo:
dolore intenso soprattutto per alcuni
movimenti sordo
Frequenza:
quotidiana dopo attività
Comparsa:
eventualmente dopo attività quali
pitturare e applicare carta da parati
Scomparsa:
a riposo
Fattori aggravanti:lavori domestici tennis nuoto
Fattori allevianti: riposo
Tendinite o rottura del CLB
Esame obiettivo
♦ Extrarotazione dolorosa
♦ Flessione contrastata del gomito dolorosa
♦ Test di Yergason positivo
♦ Test di Speed positivo
3. Tendinopatia CLB
Palm up test
Capo Lungo del Bicipite
Borsite calcifica subacromiale
Quadro tipico del dolore
♦ Sede:
del
♦ Irradiazione:
♦ Tipo:
♦ Frequenza:
♦ Comparsa:
♦ Fattori aggravanti:
♦ Fattori allevianti:
margine esterno della spalla e
braccio
all’esterno e alla porzione
superiore dell’avambraccio del
gomito
dolore intenso
costante
spontanea o dopo lavoro
inconsueto
caldo spazzolamento dei capelli
numerose attività
forti analgesici
2. Tendinopatia calcifica
2. Tendinopatia calcifica
Borsite calcifica subacromiale
Esame obiettivo
♦ Spalla bloccata
♦ Difficoltà a vestirsi e svestirsi
♦ Marcata dolorabilità sotto l’acromion e
sopra il deltoide
♦ Limitazione di tutti i movimenti e dolore
Trattamento
♦ Forti analgesici quali paracetamolo e la codeina
♦ Infiltrazione locale con 5-8 ml d’anestetico locale dentro e
intorno alla borsa seguita da 1 ml di steroide a lunga durata
Tecnica
Il paziente deve essere seduto con il braccio a penzoloni.
Il punto dell’iniezione si colloca a 1 cm sotto il margine
inferiore dell’acromion sulla superficie esterna del
moncone della spalla
Il pecorso dell’ago è leggermente obliquo verso l’alto e in
avanti tra il trochite e la superficie inferiore dell’acromion
Spalla Pseudoparalitica
(Rottura Della Cuffia Dei Rotatori)
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Sede:
Irradiazione
Qualità:
Frequenza:
Durata:
Inizio:
♦ Fine:
♦ Aggravanti:
♦ Sollievo:
spalla e margine esterno del braccio
al di sopra del gomito
dolore acuto con spasmo muscolare
costante notte e giorno
costante
trauma diretto persistenza del dolore
dopo 6-8 settimane da una diagnosi di
periartrite
mai
accudire alla propria persona indossare
una maglia
solo analgesici
Spalla Pseudoparalitica
Esame obiettivo
♦ Dolorosa abduzione contrastata
♦ Positività del braccio cadente
♦ Arco doloroso fra 70° e 90°
Trattamento
♦ Chirurgico nelle lesioni complete più
precocemente possibile
♦ Nelle lesioni parziali:infiltrazioni +FKT
Capsulite Adesiva
Quadro Tipico Del Dolore
♦ Sede:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
intorno alla spalla e margine esterno
del braccio
Irradiazione
al gomito
Tipo:
dolore profondo pulsante
Durata:
costante
Comparsa:
dopo piccoli traumi sulla spalla per
esempio urtare contro una parete
sveglia il paziente durante il sonno
Fattori aggravanti:attività vestirsi pettinarsi calore
Fattori allevianti: analgesici (sollievo parziale)
Sintomi associati: rigidità del braccio che può essere
bloccato
Capsulite Adesiva
Esame obiettivo
♦ Spalla bloccata
♦ Limitazione e dolore in tutti i movimenti
attivi e passivi
♦ Movimenti contrastati non dolorosi
Capsulite Adesiva
Trattamento
♦ Graduale recupero dell’attività motoria
della spalla
♦ Cicli di analgesici e FANS
♦ Infiltrazioni locali di steroidi intrarticolari
per favorire la FKT
♦ Provvedimenti chirurgici
Altre cause di spalla dolorosa
♦ Fibromialgia
♦ Artriti (artrite reumatoide a. microcristalline)
♦ Artrosi ed altre forme degenerative
♦ Lesioni traumatiche (fratture lussazioni)
♦ Cervico brachialgie
♦ Stato depressivo e posture scorrette
♦ Tumori
♦ Polimialgia reumatica
♦ Algodistrofia riflessa
♦ Dolore viscero-somatico e riferito(k.polmonare
patologie pleuriche e della colecisti infarto del
miocardio)
Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici
( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)
♦ Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico
♦ Rigidità mattutina
♦ Durata dei sintomi > 2 mesi
♦ VES > 40 mm
♦ Età > 50 anni
♦ Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie
♦ Assenza di segni obiettivi di miopatia
♦ Risposta drammatica ai corticosteroidi
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Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis 1990;49:521
Indagini Strumentali
♦ Radiografia standard
♦ Ecografia
♦ Artrografia (artro-TC)
♦ Tomografia assiale computerizzata
♦ Risonanza magnetica nucleare
Esami non indispensabili per l’accertamento diagnostico
di PSO ma utili nella diagnosi differenziale
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Indici di flogosi (VES PCR)
Ratest
Emocromo
Protidemia elettroforesi
CK LDH
Uricemia
Rx torace
Rx colonna cervicale (3proiezioni)
ECG
EMG
Eco addome
Scintigrafia ossea
PSO:linee generali di trattamento
Fase acuta
♦ Riposo
♦ Antinfiammatori non steroidei
♦ Terapia infiltrativa locale
♦ Analgesici
♦ crioterapia
PSO:linee generali di trattamento
Fase post acuta:
♦ Mobilizzazione passiva precoce
♦ FANS o analgesici
♦ Terapia infiltrativa locale
♦ Ultrasuoni
♦ Cinesiterapia attiva e attiva contro
resistenza
♦ Onde d’urto
Infiltrazioni locali nella PSO
♦ Solitamente periarticolari
♦ Viene usato anestetico locale associato a basse dosi di steroide 25
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mg di idrocortisone)preferibilmente ad azione pronta per evitare
atrofie sottocutanee
Asepsi rigorosa sempre e comunque!
Distanziare le infiltrazioni di almeno 7 gg
Controindicazioni assolute
infezioni in atto
diabete mellito(per le intrarticolari)
Controindicazioni relative
alterazioni coagulative
stati di immunodeficienza
diabete mellito